Stenosis Mitral

Stenosis Mitral

Yesi Nur Widyastuti121 0221 015PRESENTASI KASUSIdentitas PasienNama : Ny SNo.CM:428751Tanggal lahir: 6 Januari 1969 (45 tahun)Jenis kelamin: WanitaStatus: MenikahPekerjaan: PNSAgama : IslamAlamat: Cileungsi, BogorMasuk rumah sakit: 30 Desember 2013AnamnesaAutoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 20 Januari 2014 pukul 14.00 WIB di ruang perawatan jantungKeluhan Utama : Sesak napas

Keluhan Tambahan : mudah lelah, berdebar-debar, kaki bengkak, perut membesar3Riwayat Penyakit Sekarang Pasien rujukan dari RS Thamrin Cileungsi dengan diagnosis Heart Failure et causa Atrial Fibrilation dan Acute Kidney Injury. Sesak napas sejak 1 bulan SMRS, semakin memberat 2 minggu SMRS, terutama saat beraktivitas, dipengaruhi oleh posisi, lebih nyaman dengan posisi duduk, tidak dipengaruhi cuaca, dan terdapat riwayat bangun malam hari karena sesakKeluhan mudah lelah sejak 2 bulan SMRS, pasien merasa sangat lelah saat naik tangga hingga harus berhenti ditengah tangga terlebih dahulu untuk melanjutkan ke atas. Sering berdebar-debar dirasakan sejak 1 bulan SMRS, terasa sangat kuat saat beraktivitas dan mereda saat istirahat.RPSkedua kaki membengkak dan perutnya membesar kira-kira 3 minggu yang lalu. Saat ini pasien merasa lemah, terkadang terasa mual, tidak nafsu makan dan sering kali muntah. Buang air kecil sedikit. Buang air besar jarang.Pasien menyangkal adanya keluhan batuk, pilek, batuk berdarah, nyeri dada.RPD :Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit rheumatik, penyakit jantung rheumatik atau penyakit jantung bawaan (-)Hipertensi (-), diabetes melitus (-), tuberkulosis paru (-), asma (-), atau epilepsi (-).

RPK (-)PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan umum/ Kesadaran : Tampak sakit berat / Compos mentisTanda-tanda vitalTekanan Darah:90/60 mmHgNadi : 118x/menit, reguler, isi cukupDenyut Jantung: 120x/menitPernafasan : 32x/menitSuhu: 37o CVAS : -

PFKepala dan rambut : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut dan tidak rontok.Wajah: tidak ditemukan kelainan.Mata : Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor ODS, diameter pupil ODS 3 mm.Telinga: Normotia, liang telinga lapang, discharge tidak ada, serumen (-/-)Hidung: bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-)Gigi dan mulut: mukosa oral tampak lembabTenggorokan: Faring tidak hiperemis, tonsil TI TI tenang, uvula ditengah, disfagia (-), odinofagia (-)Leher: Simetris, JVP 5+4 cm, trakea lurus ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening tidak teraba membesar

PF Thorax Paru Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, jejas (-)Palpasi: Fremitus taktil kanan dan kiri simetrisPerkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas dasar vesikuler pada kedua lapang paru, ronkhi pada sepertiga lapang paru (+/+), wheezing (-/-)

PF ThoraxJantungInspeksi: Iktus Cordis tidak tampakPalpasi: Iktus Cordis tidak kuat angkat, teraba pada sela iga ke V Linea Midclavicula Sinistra. Diastolic thrill teraba d area mitral.Perkusi: Batas kanan jantung pada sela iga ke V linea parasternalis dextra. Batas kiri jantung pada sela iga ke V linea midclavicula sinistra. Batas pinggang jantung pada sela iga ke III linea sternalis sinistraAuskultasi: Bunyi jantung 1 : pendek, tajamBunyi jantung 2 : terdengarBunyi jantung 3 : terdengar nyaring di area pulmoner, terdengar opening snap setelah S2. Terdengar rumbling murmur bernada rendah intensitas IV/IV pada pertengahan diastolik. PF AbdomenInspeksi: cembung, massa (-), sikatriks (-), jejas (-)Auskultasi: bising usus tidak dapat didengarPalpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae dan lien tidak teraba, ballotement tidak teraba, turgor kulit baik. Tes undulasi (+).Perkusi: redup pada seluruh regio abdomenPunggung: Ballotement ginjal kanan (-), Ballotement ginjal kiri (-), Nyeri ketok costovertebrae kanan (-), Nyeri ketok costovertebrae kiri (-)Genitalia: Tidak ditemukan kelainanEkstremitas:SuperiorDextra dan Sinisitra : Edema (+), sianosis (-), CRT