status orang sakit psmba

13
BAB IV LAPORAN KASUS STATUS ORANG SAKIT ANAMNESA PRIBADI Nama : Syafrudin Umur : 56 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status Kawin : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Pringgan DSN 6 Helvetia Kab. Deli Serdang, Sumatera Utara Suku : Melayu ANAMNESA PENYAKIT Keluhan Utama : Muntah darah Telaah : - Hal ini dialami os ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 3-4 x/hari dengan volume ¾ aqua gelas. Sebelumnya os sudah pernah dirawat di RS lain dengan gejala yang sama. - Muntah darah disertai dengan nyeri ulu hati ± 2 bulan ini, nyeri tiak menjalar ke tempat lain, nyeri berlangsung ± selama 30 menit, nyeri sifatnya hilang timbul dan bila nyeri timbul dapat mengganggu aktivitas - Demam tidak dijumpai, batuk tidak dijumpai, sesak nafas tidak dijumpai,

Upload: jeffy-marta

Post on 07-Sep-2015

28 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Status orang sakit mengenai PSMBA

TRANSCRIPT

BAB IVLAPORAN KASUSSTATUS ORANG SAKITANAMNESA PRIBADINama: SyafrudinUmur: 56 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus Kawin: MenikahAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaAlamat: Jl. Pringgan DSN 6 Helvetia Kab. Deli Serdang, Sumatera UtaraSuku: Melayu

ANAMNESA PENYAKITKeluhan Utama: Muntah darahTelaah: Hal ini dialami os 3 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 3-4 x/hari dengan volume aqua gelas. Sebelumnya os sudah pernah dirawat di RS lain dengan gejala yang sama. Muntah darah disertai dengan nyeri ulu hati 2 bulan ini, nyeri tiak menjalar ke tempat lain, nyeri berlangsung selama 30 menit, nyeri sifatnya hilang timbul dan bila nyeri timbul dapat mengganggu aktivitas Demam tidak dijumpai, batuk tidak dijumpai, sesak nafas tidak dijumpai, BAK seperti cucian daging tidak dijumpai. BAK sedikit disangkal oleh os. BAK keruh dijumpai 3 hari ini, BAK nyeri tidak dijumpai, BAK keluar batu tidak dijumpai, BAK berdarah tidak dijumpai. Muntah darah disertai dengan BAB berwarna hitam yang juga dialami 3 hari ini. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan 4 tahun ini. Riwayat sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri 4 tahun ini. Os mengaku sudah sudah menderita sakit gula dalam 1 bulan ini dengan KGD tertinggi 300 mg/dl dan os mengaku tidak minum obat secara teratur.RPT: Tidak jelas RPO: Tidak jelas

VITAL SIGN (STATUS PRESENS)Keadaan Umum: Compos MentisTekanan Darah: 130/60 mmHgNadi: 100 x/iPernapasan: 22 x/iSuhu: 37,0 CIkterus: (-/-)Anemis: (+/+)Sianosis: (-/-)Dyspnoe: (-/-)Oedema: (-/-)BB: 60 kgTB: 160 kgIMT: 23,4 kg/m2Kesan: NormoweightPEMERIKSAAN FISIKKepala Mata: Konjungtiva palperbra inferior anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor 3 cm T/H/M: Dalam batas normal Leher: Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2OThoraks Depan Inspeksi: Normochest, simetris fusiformis Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : SP: Vesikuler ; ST: - Batas Paru Hati Batas paru hepar relative: ICR V Batas paru hepar absolute: ICR IV Batas Jantung Batas jantung atas: ICR III Sinistra Batas jantung kanan: linea parasternalis dextra Batas jantung kiri: ICR V, 1 cm medial LMCS Jantung: HR: 76 x/i, regular, gallop (-), murmur (-), suara katup M1>M2, P2>P1, A2>A1, A2>P2Thoraks Belakang Inspeksi: Normochest, simetris fusiformis Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi: SP: Vesikuler ; ST: -Abdomen Inspeksi: Simetris Palpasi: Soepel, H/L/R tidak teraba, nyeri tekan (+) pada epigastrium Perkusi: Tymphany Auskultasi : Peristaltik (+) Meningkat Pinggang: Tapping pain (-/-)Inguinal: Pembesaran KGB (-)Genitalia : Tidak dijumpai kelainanEkstremitas Superior: Oedema (-)Ekstremitas Inferior : Oedema (-)PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD Tanggal 12 Februari 2015PemeriksaanHasilNilai Normal

WBC85004000-10000 uL

RBC1,384-5 10^6/uL

HGB4,1012-14 gr/dl

HCT12,1036,0-42,0 %

MCV87,7080,0-97,0 fL

MCH29,7027,0-33,7 pg

MCHC33,9031,5-35,0 dL

PLT163000150000-400000 uL

RDW-CV17,3010,0-15,0 %

Glukosa Adrandom121