STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Tina Saragih

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Kristen

Alamat : Jl. Rawacangkuk IV No 22 GG medan denai

Tanggal Masuk : 01/06/2013

MR : 88.51.00

Keluhan Utama : Mencret

Telaah :

- Hal ini di alami os sejak ± 1 tahun, memberat dalam 1 minggu ini, frekuensi

3-4x/hari, air lebih banyak dari ampas, lendir (+), darah (-)

- Mual (+), muntah (-)

- Nyeri perut kiri bawah (+)

- Demam dialami ± 1 minggu ini bersifat naik turun dan turun dengan obat

penurun panas

- Penurunan BB ± 20 kg dalam 1 tahun ini

- Riwayat operasi rahim tumor rahim 4 tahun yang lalu dan harus di

kemoterapi.

- BAK (+) normal

RPT : Tumor rahim

RPO : Paracetamol

Status Praisens

Sensorium : Compos mentis Anemis (+)

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Ikterik (-)

Nadi : 76 x/i, reg, T/V cukup Dyspnoe (-)

Pernapasan : 24 x/i Cyanosis (-)

Suhu : 37,3 °C Oedem (-)

KU/KP/KG : Sedang/ Sedang/ kurang

Pancaran wajah : Lemah BB : 40 kg

Sikap paksa : (-) TB : 150 cm

Refleks fisiologis : (+)/(+) IMT : 17,8 kg/m2

Refleks patologis : (-)/(-) Kesan : Gizi kurang

Pemeriksaan Fisik

Kepala

Mata : Konj.palp.inf.pucat (+/+), Sklera ikterik (-), RC (+/+), pupil

isokor ø 3mm

Telinga/Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Leher : TVJ R-2cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial.

Thorax Depan

Inspeksi : simetris fusiformis

Palpasi : SF ka= ki

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : SP : vesikuler pada kedua lapangan paru

ST : -

Jantung : HR 76 x / menit, reguler, desah (-), murmur (-)

Bunyi jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

Thorax Belakang

Inspeksi : simetris fusiformis

Palpasi : SF ka= ki

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : SP : vesikuler pada kedua lapangan paru

ST : -

Abdomen

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel. H/L/R tidak teraba, teraba massa D= 10 cm di region ilika sinistra,

immobile, konsistensi keras.

Perkusi : Tympani, redup di region iliaca sinistra

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Pinggang

Tapping pain : (-/-)

Genitalia : Perempuan (dbn)

Ekstremitas

Superior : dalam batas normal

Inferior : dalam batas normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 01/06/2013

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

WBC 9200/uL 4000-11000/uL

RBC 3.87x 106 uL 4,50-6,50 x 106 uL

HGB 8,8 gr/dl 13-16 gr/dl

HCT 26 % 39-54%

MCV 88,4/fl 80-97/fl

MCH 29,9/pg 26,5-33,5/pg

MCHC 33,8/dl 31,5-35,0/dl

PLT 238000/uL 150000-450000/uL

Kimia Klinik Hasil Nilai Normal

KGD AdRandom 100 < 126 mg/dl

Ureum 21 15-50 mg/dl

Creatinine 0,56 0,6-1,2 mg/dl

Uric Acid 5,3 3,5-7,0 mg/dl

Troponin T Negatif <0,03: negatif

Elektrolit Hasil Nilai Normal

Natrium 136 136-155 mmol/dL

Kalium 3,2 3,5-5,5 mmol/dL

Chlorida 103 95-103 mmo/dL

Urinalisa Ruangan :

Warna : Kuning Jernih; Protein : (-); Glukosa : (-); Bilirubin : (-); Urobilinogen : (-).

RESUME

Mencret dialami os sejak ± 1 tahun, memberat dalam 1 minggu ini, frekuensi

3-4x/hari, air lebih banyak dari ampas, lendir (+), darah (-). Mual dijumpai, muntah (-). Os

juga mengeluh nyeri perut kiri bawah (+). Demam dialami ± 1 minggu ini bersifat naik turun

dan turun dengan obat penurun panas. Penurunan BB ± 20 kg dalam 1 tahun ini. Riwayat

operasi rahim tumor rahim 4 tahun yang lalu dan harus di kemoterapi. BAK (+) normal.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan conjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), teraba

massa D = 10 cm di region ilika sinistra, immobile, konsistensi keras. Pada pemeriksaan

darah rutin ditemukan RBC 3.87x 106 uL dan Hb 8,8 gr/dl kesan anemia.

Diagnosis banding :

Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis

- Ca recti - Defisiensi Fe

- Colitis TB

Diagnosis sementara :

Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis

Terapi :

Tirah baring

Diet M II

IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

New diatab 2 tab awal, selanjutnya 1 tab/x mencret, max 8 tab/hari

Anjuran :

- Urinalisa/ feces rutin

- Kultur Feses

- Darah Lengkap

- Elektrolit

- USG abdomen

- Kolonoskopi

- Konsul GEH

- Konsul PTI

- SI / TIBC / Feritin Serum

- Morfologi darah tepi

Follow Up tanggal 2 Juni 2013

S : Mencret > 5x / hari, lendir (+)

O : Sens : Composmentis

TD : 110/80 mmHg

Pols : 78 x/menit, reguler, T/V cukup

RR : 24 x/menit

Temp : 36,8 oC

PD :

Thorax : Kesan normal

Abdomen : teraba massa di region ilika sinistra

Eks. Inferior : dalam batas normal

DD : Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis

- Ca recti - Defisiensi Fe

- Colitis TB

Th :

Tirah baring

Diet M II

IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

New diatab 2 tab awal, selanjutnya 1 tab/x mencret, max 8 tab/hari

Anjuran :

- SI / TIBC

- Pemeriksaan Imunologi

- Urinalisa

Follow up tanggal 3 Juni 2013

S : Mencret > 4x / hari, lendir (+)

O : Sens : Composmentis

TD : 100/80 mmHg

Pols : 80 x/menit, reguler, T/V cukup

RR : 24 x/menit

Temp : 36,5 oC

PD :

Thorax : Kesan normal

Abdomen : teraba massa di region ilika sinistra

Eks. Inferior : dalam batas normal

DD : Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis

- Ca recti - Defisiensi Fe

- Colitis TB

Th :

Tirah baring

Diet M II

IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

New diatab tab 3 x 2

Hasil Pemeriksaan :

SI : 23

TIBC : 156

CEA : 1,5

Ca 125 : > 6000

Hasil Pemeriksaan Urin ( 02/06/2013) :

Urin Rutin Hasil Nilai Normal

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Keruh Jernih

Protein (-) Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Sedimen – Eritrosit 0 < 3 /lpb

Sedimen – Leukosit 10 – 20 /lpb < 5 /lpb

Sedimen – Renal Epitel Negatif Negatif

Sedimen – Blass Epitel Negatif Negatif

Sedimen – Vag/Urethr. Ep 5 – 10 /lpb < 5 /lpb

Kristal – Ca Oxalat Negatif Negatif

Kristal – T. Phospat Negatif Negatif

Kristal – Cystin Negatif Negatif

Kristal – Urat Negatif Negatif

Silinder Granula 2 – 4 /lpb Negatif

Urobillin Negatif Negatif

Billirubin Negatif Negatif

Urobillinogen Positif Positif

pH 6 4,6 – 8,0

Berat Jenis 1.005 1.001 – 1.035

Rencana Penjajakan

Follow Up Tanggal 04 Juni 2013

S : Mencret 4x / hari, lendir (+)

O : Sens : Composmentis

TD : 110/70 mmHg

Pols : 80 x/menit, reguler, T/V cukup

RR : 20 x/menit

Temp : 36,5 oC

PD :

Thorax : Kesan normal

Abdomen : teraba massa di region ilika sinistra

Eks. Inferior : dalam batas normal

DD : Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis

- Ca recti - Defisiensi Fe

Th :

Tirah baring

Diet M II

IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

New diatab tab 3 x 2

Anjuran :

Darah Rutin

Elektrolit

Follow Up Tanggal 05 Juni 2013

S : Mencret 4 x / hari, lendir (+)

O : Sens : Composmentis

TD : 12/80 mmHg

Pols : 80 x/menit, reguler, T/V cukup

RR : 24 x/menit

Temp : 36,7 oC

PD :

Thorax : Kesan normal

Abdomen : teraba massa di region ilika sinistra

Eks. Inferior : dalam batas normal

DD : Daire Kronis ec - Ca Colon + Anemia e - Penyakit Kronis

- Ca recti - Defisiensi Fe

Th :

Tirah baring

Diet M II

IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

New diatab tab 3 x 2

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 05/06/2013

Darah Rutin Hasil Nilai Normal

WBC 12300/uL 4000-11000/uL

RBC 4,45 x 106 uL 4,50-6,50 x 106 uL

HGB 10,3 gr/dl 13-16 gr/dl

HCT 28,8 % 39-54%

MCV 85,2/fl 80-97/fl

MCH 30,5/pg 26,5-33,5/pg

MCHC 35,8/dl 31,5-35,0/dl

PLT 264000/uL 150000-450000/uL

Elektrolit Hasil Nilai Normal

Natrium 126 136-155 mmol/dL

Kalium 3,1 3,5-5,5 mmol/dL

Chlorida 101 95-103 mmo/dL

Pasien PAPS pada tanggal 6 Juni 2013

Atas perhatian nya kami ucap kan terimakasih