FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL.Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF OBSTETRI

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Yoseph Renaldy Ndapa Tanda tangan

NIM : 11-2014-259

Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim Sp.OG

Masuk Rumah Sakit : Tangga 31 Maret 2015 jam 11.00

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.S Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 28 tahun Suku bangsa : Sunda

Status perkawinan :Menikah Agama : Islam

Pekerjaan :Ibu rumah tangga Pendidikan:SMA

Alamat : Duku Indah G2 P1 A0

IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. MY

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Duku Indah

ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 31 Maret 2015 pukul 11.30

Keluhan Utama:Nyeri pada saat berkemih sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita hamil berusia 28 tahun datang ke Rumah Sakit diantar oleh suaminya dengan

keluhan keluar nyeri saat berkemih sejak 2 hari SMRS. Awalnya nyeri saat berkemih yang dirasakan

pasien hilang timbul, dan semakin lama bertambah nyeri.Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri

pada perut bagian bawah dan frekuensi untuk berkemih menjadi meningkat.Keluhan nyeri kepala, mual,

muntah disangkal pasien. Pasien G2P1A0 dengan usia kehamilan 25 minggu 10 hari.

Pasien juga mengaku rutin mengontrol kandungannya ke dokter Spesialis Kandungan di RS

Family Medical Center hampir setiap bulan, pasien juga rajin mengonsumsi vitamin. Pasien mengaku

tidak melakukan aktivitas ataupun pekerjaan berat dan memiliki waktu istirahat yang cukup selama

kehamilan.Pasien mengaku tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan, merokok maupun konsumsi alkohol.

Pasien mengaku tinggal dengan suami. Pasien memiliki riwayat penggunaan pil KB untuk menunda

kehamilan.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Sal. Kemih

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan

(-) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Campak

(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut

(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis

(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu

Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(tahun)

Jenis

Kelamin

Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek - L Meninggal -

(dr Ayah)

Kakek

(dr Ibu)

- L Meninggal -

Nenek

(dr Ayah )

- P Meninggal -

Nenek

(dr Ibu)

80 P Sehat -

Ayah 60 L Sehat -

Ibu 57 P Sehat -

Saudara 26 P Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - - -

Asma - - -

Tuberkulosis - - -

HIV - - -

Hepatitis B - - -

Hepatitis C - - -

Hipertensi - - -

Cacat bawaan - - -

Lain-lain - - -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

(+) Lain-lain, striae gravidarum

Katanemia

(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain

Haid

Haid terakhir 28 Oktober 2014. Jumlah normal (3-4 kali ganti softex dalam sehari), lamanya 5 hari,

teratur dan tidak nyeri.

Menarche : Usia 13 tahun

Taksiran partus : 5 agustus 2015

Kehamilan

Kehamilan ke 2

Komplikasi kehamilan terdahulu : -

Abortus : -

Persalinan

Persalinan : Persalinan yang pertama yang pertama normal via vaginal

Kontrasepsi

(+) Pil KB, 1 tahun (-) Suntikan (-) Susuk KB

(-) IUD (-) Lain-lain

Saluran Kemih / Alat kelamin

(+) Disuria (-) Kencing nanah

(-) Stranguria (-) Kolik

(+) Poliuria (-) Oliguria

(+) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

Berat Badan

Berat badan rata-rata (Kg) : 55 kg

Berat tertinggi (Kg) : 63 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 75 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap ( ) Turun (+) Naik

Pendidikan

(-) SD (-) SMP (+) SMA

(-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (-) Universitas

(-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 75 kg

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36 º C

Keadaan gizi : Baik

Sianosis : Tidak ada

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : Normal

Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar

Alam perasaan : Gembira

Proses pikir : Wajar

Kulit

Warna : Kuning langsat

Jaringan parut : Tidak ditemukan

Pertumbuhan rambut : Tidak mudah dicabut, warna hitam, tidak kusam

Pembuluh darah : Tidak ditemukan varises dan pelebaran pembuluh darah

Suhu raba : Sama dengan pemeriksa

Keringat : Umum

Lapisan lemak : Merata

Effloresensi : Tidak ditemukan

Pigmentasi : Tidak ditemukan

Kelembaban : Lembab

Turgor : Baik

Ikterus : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Lain-lain : Striae gravidarum di daerah abdomen secara merata

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar

Supraklavikula : Tidak membesar

Leher : Tidak membesar

Ketiak : Tidak membesar

Lipat paha : Tidak membesar

Dada

Bentuk : Normal, simetris, tidak tampak adanya retraksi ataupun pelebaran sela

iga

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Buah dada : Hiperpigmentasi pada areola mammae, tampak membesar,

simetris kiri dan kanan

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Retraksi (-) Retraksi (-)

Pergerakan dada simetris Pergerakan dada simetris

Palpasi Nyeri (-) Nyeri (-)

Sela iga (n) Sela iga (n)

Vocal fremitus (simetris) Vocal fremitus (simetris)

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Vesikuler

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, ± 2 cm, reguler

Perkusi : Batas atas pada intercostal ± 2 linea sternalis kiri

Batas kanan pada intercostal ± 5 linea sternalis kanan

Batas pinggang pada intercostal ± 3 linea parasternalis kiri

Batas bawah pada intercostal ± 6 linea midclavikularis kiri

Auskultasi : Katup mitral BJ 1 > BJ 2, murni regular, murmur (-) gallop (-)

Tricuspid BJ 1 > BJ 2, murni regular, murmur (-) gallop (-)

Pulmonal BJ 2 > BJ 1, murni regular, murmur (-) gallop (-)

Aorta BJ 2 > BJ 1, murni regular, murmur (-) gallop (-)

Perut

Inspeksi : Striae (+)

Palpasi : Tinggi fundus 3 jari di bawah proccecus xyphoideus

Letak anak presentasi kepala

Letak punggung kanan

Auskultasi : Denyut jantung janin 140x/ menit, frekuensi reguler, teratur

Genitalia

Inspeksi : Tidak dapat dinilai

Colok vagina

Tidak dilakukan

Tungkai dan kaki

Luka : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium rutin ( 09 Maret 2015, pukul 14.30)

Darah Hemoglobin : 11,4 g/dl

Leukosit :12.000/mm3

Hitung jenis neutrofil :79 %

Limfosit :17 %

Monosit : 3%

Eosinofil : 1%

Basofil :0%

LED 1 jam : 42 mm/jam

Hematokrit : 35,4 %

Indeks Eritrosit

MCV :88,2 fl

MCH : 28 pg

MCHC : 32,2 g/dl

Hemostasis

Bleeding time :2 menit

Clotting time :13 menit

Trombosit : 277.000 ribu/µL

Golongan darah : B rhesus positif

Anti HBsAg(elisa) :Negatif

Gula darah sewaktu : 89 mg/dl

Urine lengkap

Warna : Kuning

Kejernihan : Agak keruh

pH : 7,0

Berat Jenis : 1,005

Protein : -

Glukosa : -

Urobilinogen : 0,2

Bilirubin : -

Keton : -

Darah samar : -

Nitrit : -

Sedimen eritrosit : 0-1/LPB

Leukosit : 4-9/LPB

Epitel : +4 LPB

Kristal : -

Silinder : -

Bakteri : >100.000 koloni/dl

Fungsi hati SGOT : 11

SGPT : 15

Fungsi ginjal Ureum : 20 mg/dl

Kreatinin : 0,63 mg/dl

RESUME

Pasien 28 tahun, G2P1A0, sedang hamil 25 minggu 10 hari datang dengan keluhan nyeri saat

berkemih sejak 2 hari SMRS . Satu hari sebelum masuk Rumah Sakit,pasien juga mengeluhkan

adanya nyeri pada perut bagian bawah dan frekuensi untuk berkemih menjadi meningkat. Riwayat

menstruasi sebelum kehamilan teratur dan mengalami menstruasi pertama kali pada usia 13

tahun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 36,0C , nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit

dan tekanan darah 130/90 mmHg. Denyut jantung janin: 140x/menit.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Wanita G2P1A0,hamil dengan sistitis ,janin tunggal,hidup intra uterin

Dasar diagnosis

Dari hasil anamnesis ditemukan pasien mengandung anak ke-2, sudah pernah partus 1 kali dan

belum pernah abortus.Pasien juga mengeluhkan bahwa ia merasa nyeri pada saat berkemih.Dan

selain itu pasien juga merasa nyeri pada perut bagian bawah dan frekuensi untuk berkemih menjadi

meningkat. . Pada pemeriksaan fisik ditemukan perut membuncit, tinggi fundus uteri 2 jari di

bawah processus xyphoideus. Denyut jantung janin normal reguler.Pada pemeriksaan urinalisis

dengan urin aliran tengah didapatkan adanya sel leukosit,sel silinder dan peningkatan jumlah

bakteri > 100.000 koloni/dl.

DIAGNOSIS BANDING

P ielonefritis akut

Dasar diagnosis deferensial:Terdapat demam,mual dan muntah,dan nyeri saat berkemih.

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam