status khusus ba unsrat manado wilm's tumor
DESCRIPTION
yg ini mantep pastiTRANSCRIPT
-
Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado
STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOUStatus Pasien Tumor Wilms (C64)
No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam:
Nama MRSTanggal Lahir UmurNama Ayah UmurNama Ibu Umur
I. Identitas Pasien: Medrec :: Jenis Kelamin : L / P: Pekerjaan :: Pekerjaan :
Alamat LengkapRT: RW: Kelurahan:
Cara BayarTelepon
Keluhan Utama
:
Alamat LengkapKecamatan: Kabupaten: Propinsi:
Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TMRujukan dari:
II. Anamnesis
Benjolan di Pinggang Kiri / Kanan, Benjolan di Perut
Benjolan diketahui sejak lahir Tidak / Ya Bila Tidak, sejak kapan:::
:
:
:
:
Benjolan diketahui sejak lahir Tidak / Ya Bila Tidak, sejak kapan:
Ukuran benjolan saat pertama kali diketahui x..x..cm, sebesar kelereng, telur ayam, ..Ukuran benjolan saat ini x..x..cm, sebesar kelereng, telur ayam, ..Perubahan ukuran benjolan dari waktu ke waktu Cepat membesar, membesar perlahan-lahan, ukuran benjolan tetapJika benjolan juga muncul di lokasi tubuh yang lain deskripsikan
Lokasi benjolan saat diketahui pertama kali Pinggang kiri / kanan,
:
:
:
:
:
:
:
Deskripsi Keluhan Utama
dan Keluhan Tambahan
BAK Merah (No drugs), Nyeri BAK, Keluhan Buang Air Besar (BAB) Tidak / Ya Sukar BAB,
Keluhan Nyeri (Kepala, Perut, Tulang) Tidak / Ya Sejak kapan:Keluhan disertai Demam Tidak / Ya Sejak kapan:
Riwayat trauma sebelumnya di lokasi benjolan Tidak / Ya Kapan:Riwayat penurunan Berat Badan (BB) Tidak / Ya Jumlah penurunan BB:kg
Keluhan disertai Sesak Napas / Batuk Tidak / Ya Sejak kapan:
Keluhan Buang Air Kecil (BAK) Tidak / Ya:
:
Keluhan Buang Air Besar (BAB) Tidak / Ya Sukar BAB,
Riwayat Penyakit/Kelainan yang pernah atau sedang diderita
Kelainan pada mata, Retardasi Mental, Kelainan pada genital (Hipospadia, Psudohermaphroditism, UDT, Varicocele, dll.), Omphalocele, Ukuran Lidah yang besar, Kadar gula darah rendah, Lainnya sebutkan:
Keluhan Tambahan Lainnya uraikan
Nama Obat / Jenis Dosis & Cara Kapan, Lama Terapi &
Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Jenis Pengobatan Nama Obat / Jenis RadiotherapyDosis & Cara Pemberian
Kapan, Lama Terapi & Jumlah Siklus Terapi Dimana & Oleh Siapa
Chemotherapy
Radiotherapy
Riwayat Tindakan /
Operasi Sebelumnya
Jenis Tindakan / Operasi Sebelumnya Kapan dan Dimana dilakukan Operator Hasil / DO
FNAB pada Massa
Open Biopsi pada Massa
Bone Marrow Punction (BMP)
SebelumnyaNephroureterectomy / Partial Nephrectomy
Open Biopsi pada Massa
-
: G P A:
:
:
:
:
Riwayat Kehamilan
Gravida, Partus, AborsiAnte Natal Care Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah Di: Spesialis/Dokter/BidanPenyakit yang pernah diderita selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:Menggunakan obat-obatan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:Menggunakan jamu-jamuan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:Usia kehamilan saat melahirkan 40 mgg
:
:
:
:
:
:
Riwayat Persalinan
Persalinan berlangsung di mana Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah SakitPersalinan ditolong oleh siapa Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / SpesialisProses persalinan berlangsung Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi /Forceps /Sectio CesareaPresentasi janin saat lahir Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu /Bokong /KakiBerat Badan waktu lahir gram < 1 kg / 1 - 2.5 kg / 2.5 - 4 kg / > 4 kgLangsung menangis atau tidak Tidak / Ya Apgar Score 1", 5", 15": , ,Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu /
: 160 x permenit
Riwayat Keluarga
Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?
Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran
Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?
Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran, Kelainannya:
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemahCM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -
Heart Rate (x permenit) x/menit ::
:
:
:
:
:
160 x permenit
Suara Jantung dan adakah bising jantung Normal / Abnormal, Bising + / - Respiratory Rate (x permenit) x/menit >60 / 60 - 20 / 37,2 CSuara Pernapasan hemithoraks kiri dan kanan VBS kiri = kanan, Rhonci ./., Wheezing ./.,
Tekanan Darah (mmHg) .../.. mmHg Kesan: Normal / Hipertensi / HipotensiHeart Rate (x permenit) x/menit
:
:
:
:
Suhu (derajat Celsius) C < 36,5 C / 36,5 - 37,2 C / > 37,2 CBerat Badan saat diperiksa kg < 2,5 kg / 2,5 - 4 kg / > 4 kg
Tanda-tanda Dehidrasi : UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -
Keadaan abdomenDistensi + / - Venektasi + / - Hiperemis + / - Tegang / Lembut Bising Usus + / / / - Metalic sound + / - Visible bowel movement + / - visible bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / - Hepar teraba / tidak .cm BAC, tepi tajam / tumpul, kenyal / keras,
Keadaan ekstermitas Hangat / dingin Capilary refill
-
JamPT : Ht Bil Dir : :INR : WB SGOT : :APTT : Plt SGPT : :Hb : Bil Tot Ureum : :
IV. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hari / Tanggal: : Pemeriksaan Lab lainnya: Creat. Urinalisis: eritrosit (microscopic hematuria + / - ): GDS: Na: Kalium
Diff Count Basofil: Eosinofil: Mielosit: Metamielosit: Batang: Segmen: Limfosit: Monosit:
Morfologi Darah Tepi
Eritrosit :Leukosit :Trombosit:
Jenis Pemeriksaan Tanggal
Foto Thorax
Hasil
USGRadiologis
Foto Abdomen
CT-Scan IV Kontras
MRI
BNO - IVP
Post Nephroureterectomy / Partial Nephrectomy
Patologi Anatomi
MRI
Jenis Pemeriksaan Tanggal No. PA
Open Biopsi
BMP
HasilFNAB
Partial Nephrectomy The classic Wilms' tumor is composed of the three components seen in normal kidney differentiation: blastema, tubules, and stroma. These components are believed to recapitulate the differentiation of the normal nephron unit. Classic Wilms' tumors are known to be heterogeneous with respect to component proportions and to exhibit aberrant adipose tissue, skeletal muscle, cartilage, and bone. Wilms' tumors may also contain only one of these components (monophasic Wilms' tumors); such tumors can be difficult to distinguish from other childhood tumors.
V. Staging
VI. Diagnosis
Tumor Wilms (Nephroblastoma) (C64) Stadium I / II / III / IV / V dengan Metastase Paru / Hepar / Tulang / Otak /
Diagnosis Tambahan:
-
Partial nephrectomy is generally not indicated in patients with unilateral Wilms' tumor. Exceptions include children with synchronous or metachronous bilateral disease or solitary kidneys. The recommended approach for these patients is initial biopsy followed by combination chemotherapy before definitive surgical resection. Surgical criteria for partial resection included tumor confined to one pole of the kidney and occupying less than a third of the kidney, no invasion of the renal vein or collecting system, and clear margins around the tumor. If the tumor is considered nonresectable, an open biopsy furnishes an adequate sample of the tumor and allows intra-abdominal staging. Radical en bloc resection of nonessential structures (eg. tail of the pancreas, segment of diaphragm) should be undertaken only if the
Jenis Operasi: Nephroureterectomy / Partial Nephrectomy / Open Biopsi / Radical en bloc resection
VII. Penatalaksanaan
Tanggal Operasi: Operator: Lama operasi:jam..menit
allows intra-abdominal staging. Radical en bloc resection of nonessential structures (eg. tail of the pancreas, segment of diaphragm) should be undertaken only if the surgeon is sure that all disease can be completely removed.
Trombus Tumor di atas / di bawah level Vena HepatikInvasi ke Vena Renalis dextra / sinistra / Vena Cava Inferior
Diangkat bersama tumor / Tidak
Surgical Staging (determine the intra-
abdominal stage)
Biopsi: Ya / Tidak
Biopsi: Ya / TidakBiopsi: Ya / Tidak
Invasi ke KGB Regional / Para-Aorta / Iliaca / Celiaca / Kontralateral
Invasi ke Liver / Organ viscera lainnya:Invasi ke Ginjal kontralateral
Invasi ke Adrenal Gland Ya / Tidak
Operatif
Peritoneal soilage No / Soiled "Soiled" if there has been a biopsy, there is tumor spill, or the tumor has ruptured.
Trombus Tumor di atas / di bawah level Vena Hepatikabdominal stage)
Pemasangan titanium clips Ya / Tidak
DO:
Intraoperative tumor spillage Ya / Tidak Akibat: Manipulasi / Biopsi pre-op / intra-op
Jumlah Siklus
Mulai POD
Dosis dan Cara PemberianNama Obat
Chemotherapy Pre-operative / Post-operative
Jenis Regimen
Frekuensi Pemberian
Interval Pemberian
Terapi diberikan oleh
Mulai POD
Radiotherapy Pre-operative / Post-operative
Jenis Radiotherapy Total Dosis Iradiasi Jumlah FraksiInterval & Lama
PemberianLokasi (Tumor Bed / Total Abdominal /
Pelvis / Infradiafragma / dll.)
Post-operative
Jumlah (mEq & mL):Lama Pemberian:.hari
Cairan Intravena
Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl / Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca GluconasJumlah Cairan (24 jam):
Jumlah Urine perjam:mL
IVAmpicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /
OralAmoxycillin / Ampicillin / Ciprofloxacine / Cefixime / Dosis: Lama Pemberian:.hari
Perawatan Post Operatif Paracetamol / Ibuprofen / Mefenamic acid / Tramadol / Pronalgest /
AntibiotikIV
Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /
Dosis: Lama Pemberian:.hari
Analgetik
IVPetidine / Ketorolac / Tramadol / Antrain /Dosis: Lama Pemberian:.hari
OralOperatifDosis: Lama Pemberian:.hari
Supp
Dosis: Lama Pemberian:.hari
Analgetik Oral
Paracetamol / Kaltrofen / Pronalgest /Dosis: Lama Pemberian:.hari
Medikasi Lainnya
IV
Oral
Transfusi PRC / FFP / Trombosit / Jumlah (mL):
Dosis: Lama Pemberian:.hari
-
VIII. Komplikasi (meliputi komplikasi dini pasca operasi, pasca chemotherapy dan pasca radiotherapy)
Jenis KomplikasiMuncul
pada POD ke..
Keterangan (Deskripsikan kelainan yang ditemukan seperti lokasi, ukuran, jumlah, keluhan,
gejala dan tanda dsb.)Penatalaksanaan
IX. OutcomeMeninggal / Hidup Tanggal kematian: Jam: Penyebab kematian:Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilator hari Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilator hari Lama perawatan di NICU/PICU hari Lama pemberian TPN hari Waktu mulai oral feeding pertama kali POD ke Waktu tercapainya full oral feeding POD ke
Keterangan Lainnya