Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOUStatus Pasien Tumor Wilms (C64)

No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam:

Nama MRSTanggal Lahir UmurNama Ayah UmurNama Ibu Umur

I. Identitas Pasien: Medrec :: Jenis Kelamin : L / P: Pekerjaan :: Pekerjaan :

Alamat LengkapRT: RW: Kelurahan:

Cara BayarTelepon

Keluhan Utama

:

Alamat LengkapKecamatan: Kabupaten: Propinsi:

Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TMRujukan dari:

II. Anamnesis

Benjolan di Pinggang Kiri / Kanan, Benjolan di Perut

Benjolan diketahui sejak lahir Tidak / Ya Bila Tidak, sejak kapan:::

:

:

:

:

Benjolan diketahui sejak lahir Tidak / Ya Bila Tidak, sejak kapan:

Ukuran benjolan saat pertama kali diketahui x..x..cm, sebesar kelereng, telur ayam, ..Ukuran benjolan saat ini x..x..cm, sebesar kelereng, telur ayam, ..Perubahan ukuran benjolan dari waktu ke waktu Cepat membesar, membesar perlahan-lahan, ukuran benjolan tetapJika benjolan juga muncul di lokasi tubuh yang lain deskripsikan

Lokasi benjolan saat diketahui pertama kali Pinggang kiri / kanan,

:

:

:

:

:

:

:

Deskripsi Keluhan Utama

dan Keluhan Tambahan

BAK Merah (No drugs), Nyeri BAK, Keluhan Buang Air Besar (BAB) Tidak / Ya Sukar BAB,

Keluhan Nyeri (Kepala, Perut, Tulang) Tidak / Ya Sejak kapan:Keluhan disertai Demam Tidak / Ya Sejak kapan:

Riwayat trauma sebelumnya di lokasi benjolan Tidak / Ya Kapan:Riwayat penurunan Berat Badan (BB) Tidak / Ya Jumlah penurunan BB:kg

Keluhan disertai Sesak Napas / Batuk Tidak / Ya Sejak kapan:

Keluhan Buang Air Kecil (BAK) Tidak / Ya:

:

Keluhan Buang Air Besar (BAB) Tidak / Ya Sukar BAB,

Riwayat Penyakit/Kelainan yang pernah atau sedang diderita

Kelainan pada mata, Retardasi Mental, Kelainan pada genital (Hipospadia, Psudohermaphroditism, UDT, Varicocele, dll.), Omphalocele, Ukuran Lidah yang besar, Kadar gula darah rendah, Lainnya sebutkan:

Keluhan Tambahan Lainnya uraikan

Nama Obat / Jenis Dosis & Cara Kapan, Lama Terapi &

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Jenis Pengobatan Nama Obat / Jenis RadiotherapyDosis & Cara Pemberian

Kapan, Lama Terapi & Jumlah Siklus Terapi Dimana & Oleh Siapa

Chemotherapy

Radiotherapy

Riwayat Tindakan /

Operasi Sebelumnya

Jenis Tindakan / Operasi Sebelumnya Kapan dan Dimana dilakukan Operator Hasil / DO

FNAB pada Massa

Open Biopsi pada Massa

Bone Marrow Punction (BMP)

SebelumnyaNephroureterectomy / Partial Nephrectomy

Open Biopsi pada Massa

: G P A:

:

:

:

:

Riwayat Kehamilan

Gravida, Partus, AborsiAnte Natal Care Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah Di: Spesialis/Dokter/BidanPenyakit yang pernah diderita selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:Menggunakan obat-obatan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:Menggunakan jamu-jamuan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:Usia kehamilan saat melahirkan 40 mgg

:

:

:

:

:

:

Riwayat Persalinan

Persalinan berlangsung di mana Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah SakitPersalinan ditolong oleh siapa Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / SpesialisProses persalinan berlangsung Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi /Forceps /Sectio CesareaPresentasi janin saat lahir Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu /Bokong /KakiBerat Badan waktu lahir gram < 1 kg / 1 - 2.5 kg / 2.5 - 4 kg / > 4 kgLangsung menangis atau tidak Tidak / Ya Apgar Score 1", 5", 15": , ,Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu /

: 160 x permenit

Riwayat Keluarga

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran, Kelainannya:

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemahCM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -

Heart Rate (x permenit) x/menit ::

:

:

:

:

:

160 x permenit

Suara Jantung dan adakah bising jantung Normal / Abnormal, Bising + / - Respiratory Rate (x permenit) x/menit >60 / 60 - 20 / 37,2 CSuara Pernapasan hemithoraks kiri dan kanan VBS kiri = kanan, Rhonci ./., Wheezing ./.,

Tekanan Darah (mmHg) .../.. mmHg Kesan: Normal / Hipertensi / HipotensiHeart Rate (x permenit) x/menit

:

:

:

:

Suhu (derajat Celsius) C < 36,5 C / 36,5 - 37,2 C / > 37,2 CBerat Badan saat diperiksa kg < 2,5 kg / 2,5 - 4 kg / > 4 kg

Tanda-tanda Dehidrasi : UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -

Keadaan abdomenDistensi + / - Venektasi + / - Hiperemis + / - Tegang / Lembut Bising Usus + / / / - Metalic sound + / - Visible bowel movement + / - visible bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / - Hepar teraba / tidak .cm BAC, tepi tajam / tumpul, kenyal / keras,

Keadaan ekstermitas Hangat / dingin Capilary refill

JamPT : Ht Bil Dir : :INR : WB SGOT : :APTT : Plt SGPT : :Hb : Bil Tot Ureum : :

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hari / Tanggal: : Pemeriksaan Lab lainnya: Creat. Urinalisis: eritrosit (microscopic hematuria + / - ): GDS: Na: Kalium

Diff Count Basofil: Eosinofil: Mielosit: Metamielosit: Batang: Segmen: Limfosit: Monosit:

Morfologi Darah Tepi

Eritrosit :Leukosit :Trombosit:

Jenis Pemeriksaan Tanggal

Foto Thorax

Hasil

USGRadiologis

Foto Abdomen

CT-Scan IV Kontras

MRI

BNO - IVP

Post Nephroureterectomy / Partial Nephrectomy

Patologi Anatomi

MRI

Jenis Pemeriksaan Tanggal No. PA

Open Biopsi

BMP

HasilFNAB

Partial Nephrectomy The classic Wilms' tumor is composed of the three components seen in normal kidney differentiation: blastema, tubules, and stroma. These components are believed to recapitulate the differentiation of the normal nephron unit. Classic Wilms' tumors are known to be heterogeneous with respect to component proportions and to exhibit aberrant adipose tissue, skeletal muscle, cartilage, and bone. Wilms' tumors may also contain only one of these components (monophasic Wilms' tumors); such tumors can be difficult to distinguish from other childhood tumors.

V. Staging

VI. Diagnosis

Tumor Wilms (Nephroblastoma) (C64) Stadium I / II / III / IV / V dengan Metastase Paru / Hepar / Tulang / Otak /

Diagnosis Tambahan:

Partial nephrectomy is generally not indicated in patients with unilateral Wilms' tumor. Exceptions include children with synchronous or metachronous bilateral disease or solitary kidneys. The recommended approach for these patients is initial biopsy followed by combination chemotherapy before definitive surgical resection. Surgical criteria for partial resection included tumor confined to one pole of the kidney and occupying less than a third of the kidney, no invasion of the renal vein or collecting system, and clear margins around the tumor. If the tumor is considered nonresectable, an open biopsy furnishes an adequate sample of the tumor and allows intra-abdominal staging. Radical en bloc resection of nonessential structures (eg. tail of the pancreas, segment of diaphragm) should be undertaken only if the

Jenis Operasi: Nephroureterectomy / Partial Nephrectomy / Open Biopsi / Radical en bloc resection

VII. Penatalaksanaan

Tanggal Operasi: Operator: Lama operasi:jam..menit

allows intra-abdominal staging. Radical en bloc resection of nonessential structures (eg. tail of the pancreas, segment of diaphragm) should be undertaken only if the surgeon is sure that all disease can be completely removed.

Trombus Tumor di atas / di bawah level Vena HepatikInvasi ke Vena Renalis dextra / sinistra / Vena Cava Inferior

Diangkat bersama tumor / Tidak

Surgical Staging (determine the intra-

abdominal stage)

Biopsi: Ya / Tidak

Biopsi: Ya / TidakBiopsi: Ya / Tidak

Invasi ke KGB Regional / Para-Aorta / Iliaca / Celiaca / Kontralateral

Invasi ke Liver / Organ viscera lainnya:Invasi ke Ginjal kontralateral

Invasi ke Adrenal Gland Ya / Tidak

Operatif

Peritoneal soilage No / Soiled "Soiled" if there has been a biopsy, there is tumor spill, or the tumor has ruptured.

Trombus Tumor di atas / di bawah level Vena Hepatikabdominal stage)

Pemasangan titanium clips Ya / Tidak

DO:

Intraoperative tumor spillage Ya / Tidak Akibat: Manipulasi / Biopsi pre-op / intra-op

Jumlah Siklus

Mulai POD

Dosis dan Cara PemberianNama Obat

Chemotherapy Pre-operative / Post-operative

Jenis Regimen

Frekuensi Pemberian

Interval Pemberian

Terapi diberikan oleh

Mulai POD

Radiotherapy Pre-operative / Post-operative

Jenis Radiotherapy Total Dosis Iradiasi Jumlah FraksiInterval & Lama

PemberianLokasi (Tumor Bed / Total Abdominal /

Pelvis / Infradiafragma / dll.)

Post-operative

Jumlah (mEq & mL):Lama Pemberian:.hari

Cairan Intravena

Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl / Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca GluconasJumlah Cairan (24 jam):

Jumlah Urine perjam:mL

IVAmpicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

OralAmoxycillin / Ampicillin / Ciprofloxacine / Cefixime / Dosis: Lama Pemberian:.hari

Perawatan Post Operatif Paracetamol / Ibuprofen / Mefenamic acid / Tramadol / Pronalgest /

AntibiotikIV

Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

Dosis: Lama Pemberian:.hari

Analgetik

IVPetidine / Ketorolac / Tramadol / Antrain /Dosis: Lama Pemberian:.hari

OralOperatifDosis: Lama Pemberian:.hari

Supp

Dosis: Lama Pemberian:.hari

Analgetik Oral

Paracetamol / Kaltrofen / Pronalgest /Dosis: Lama Pemberian:.hari

Medikasi Lainnya

IV

Oral

Transfusi PRC / FFP / Trombosit / Jumlah (mL):

Dosis: Lama Pemberian:.hari

VIII. Komplikasi (meliputi komplikasi dini pasca operasi, pasca chemotherapy dan pasca radiotherapy)

Jenis KomplikasiMuncul

pada POD ke..

Keterangan (Deskripsikan kelainan yang ditemukan seperti lokasi, ukuran, jumlah, keluhan,

gejala dan tanda dsb.)Penatalaksanaan

IX. OutcomeMeninggal / Hidup Tanggal kematian: Jam: Penyebab kematian:Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilator hari Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilator hari Lama perawatan di NICU/PICU hari Lama pemberian TPN hari Waktu mulai oral feeding pertama kali POD ke Waktu tercapainya full oral feeding POD ke

Keterangan Lainnya