status khusus ba unsrat manado wilm's tumor

5
Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU Status Pasien Tumor Wilms (C64) No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam: Nama MRS Tanggal Lahir Umur Nama Ayah Umur Nama Ibu Umur I. Identitas Pasien : Medrec : : Jenis Kelamin : L / P : Pekerjaan : : Pekerjaan : Alamat Lengkap RT: RW: Kelurahan: Cara Bayar Telepon Keluhan Utama : Alamat Lengkap Kecamatan: Kabupaten: Propinsi: Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TM Rujukan dari: II. Anamnesis Benjolan di Pinggang Kiri / Kanan, Benjolan di Perut Benjolan diketahui sejak lahir Tidak / Ya Bila Tidak, sejak kapan: : : : : : : Benjolan diketahui sejak lahir Tidak / Ya Bila Tidak, sejak kapan: Ukuran benjolan saat pertama kali diketahui ………x……..x……..cm, sebesar kelereng, telur ayam, …………….. Ukuran benjolan saat ini ………x……..x……..cm, sebesar kelereng, telur ayam, …………….. Perubahan ukuran benjolan dari waktu ke waktu Cepat membesar, membesar perlahan-lahan, ukuran benjolan tetap Jika benjolan juga muncul di lokasi tubuh yang lain deskripsikan Lokasi benjolan saat diketahui pertama kali Pinggang kiri / kanan, : : : : : : : Deskripsi Keluhan Utama dan Keluhan Tambahan BAK Merah (No drugs), Nyeri BAK, Keluhan Buang Air Besar (BAB) Tidak / Ya Sukar BAB, Keluhan Nyeri (Kepala, Perut, Tulang) Tidak / Ya Sejak kapan: Keluhan disertai Demam Tidak / Ya Sejak kapan: Riwayat trauma sebelumnya di lokasi benjolan Tidak / Ya Kapan: Riwayat penurunan Berat Badan (BB) Tidak / Ya Jumlah penurunan BB:………kg Keluhan disertai Sesak Napas / Batuk Tidak / Ya Sejak kapan: Keluhan Buang Air Kecil (BAK) Tidak / Ya : : Keluhan Buang Air Besar (BAB) Tidak / Ya Sukar BAB, Riwayat Penyakit/Kelainan yang pernah atau sedang diderita Kelainan pada mata, Retardasi Mental, Kelainan pada genital (Hipospadia, Psudohermaphroditism, UDT, Varicocele, dll.), Omphalocele, Ukuran Lidah yang besar, Kadar gula darah rendah, Lainnya sebutkan: Keluhan Tambahan Lainnya uraikan Nama Obat / Jenis Dosis & Cara Kapan, Lama Terapi & Riwayat Pengobatan Sebelumnya Jenis Pengobatan Nama Obat / Jenis Radiotherapy Dosis & Cara Pemberian Kapan, Lama Terapi & Jumlah Siklus Terapi Dimana & Oleh Siapa Chemotherapy Radiotherapy Riwayat Tindakan / Operasi Sebelumnya Jenis Tindakan / Operasi Sebelumnya Kapan dan Dimana dilakukan Operator Hasil / DO FNAB pada Massa Open Biopsi pada Massa Bone Marrow Punction (BMP) Sebelumnya Nephroureterectomy / Partial Nephrectomy Open Biopsi pada Massa

Upload: randy-nicholas-lesiasel

Post on 06-Nov-2015

220 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

yg ini mantep pasti

TRANSCRIPT

  • Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

    STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOUStatus Pasien Tumor Wilms (C64)

    No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam:

    Nama MRSTanggal Lahir UmurNama Ayah UmurNama Ibu Umur

    I. Identitas Pasien: Medrec :: Jenis Kelamin : L / P: Pekerjaan :: Pekerjaan :

    Alamat LengkapRT: RW: Kelurahan:

    Cara BayarTelepon

    Keluhan Utama

    :

    Alamat LengkapKecamatan: Kabupaten: Propinsi:

    Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TMRujukan dari:

    II. Anamnesis

    Benjolan di Pinggang Kiri / Kanan, Benjolan di Perut

    Benjolan diketahui sejak lahir Tidak / Ya Bila Tidak, sejak kapan:::

    :

    :

    :

    :

    Benjolan diketahui sejak lahir Tidak / Ya Bila Tidak, sejak kapan:

    Ukuran benjolan saat pertama kali diketahui x..x..cm, sebesar kelereng, telur ayam, ..Ukuran benjolan saat ini x..x..cm, sebesar kelereng, telur ayam, ..Perubahan ukuran benjolan dari waktu ke waktu Cepat membesar, membesar perlahan-lahan, ukuran benjolan tetapJika benjolan juga muncul di lokasi tubuh yang lain deskripsikan

    Lokasi benjolan saat diketahui pertama kali Pinggang kiri / kanan,

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    Deskripsi Keluhan Utama

    dan Keluhan Tambahan

    BAK Merah (No drugs), Nyeri BAK, Keluhan Buang Air Besar (BAB) Tidak / Ya Sukar BAB,

    Keluhan Nyeri (Kepala, Perut, Tulang) Tidak / Ya Sejak kapan:Keluhan disertai Demam Tidak / Ya Sejak kapan:

    Riwayat trauma sebelumnya di lokasi benjolan Tidak / Ya Kapan:Riwayat penurunan Berat Badan (BB) Tidak / Ya Jumlah penurunan BB:kg

    Keluhan disertai Sesak Napas / Batuk Tidak / Ya Sejak kapan:

    Keluhan Buang Air Kecil (BAK) Tidak / Ya:

    :

    Keluhan Buang Air Besar (BAB) Tidak / Ya Sukar BAB,

    Riwayat Penyakit/Kelainan yang pernah atau sedang diderita

    Kelainan pada mata, Retardasi Mental, Kelainan pada genital (Hipospadia, Psudohermaphroditism, UDT, Varicocele, dll.), Omphalocele, Ukuran Lidah yang besar, Kadar gula darah rendah, Lainnya sebutkan:

    Keluhan Tambahan Lainnya uraikan

    Nama Obat / Jenis Dosis & Cara Kapan, Lama Terapi &

    Riwayat Pengobatan Sebelumnya

    Jenis Pengobatan Nama Obat / Jenis RadiotherapyDosis & Cara Pemberian

    Kapan, Lama Terapi & Jumlah Siklus Terapi Dimana & Oleh Siapa

    Chemotherapy

    Radiotherapy

    Riwayat Tindakan /

    Operasi Sebelumnya

    Jenis Tindakan / Operasi Sebelumnya Kapan dan Dimana dilakukan Operator Hasil / DO

    FNAB pada Massa

    Open Biopsi pada Massa

    Bone Marrow Punction (BMP)

    SebelumnyaNephroureterectomy / Partial Nephrectomy

    Open Biopsi pada Massa

  • : G P A:

    :

    :

    :

    :

    Riwayat Kehamilan

    Gravida, Partus, AborsiAnte Natal Care Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah Di: Spesialis/Dokter/BidanPenyakit yang pernah diderita selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:Menggunakan obat-obatan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:Menggunakan jamu-jamuan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:Usia kehamilan saat melahirkan 40 mgg

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    Riwayat Persalinan

    Persalinan berlangsung di mana Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah SakitPersalinan ditolong oleh siapa Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / SpesialisProses persalinan berlangsung Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi /Forceps /Sectio CesareaPresentasi janin saat lahir Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu /Bokong /KakiBerat Badan waktu lahir gram < 1 kg / 1 - 2.5 kg / 2.5 - 4 kg / > 4 kgLangsung menangis atau tidak Tidak / Ya Apgar Score 1", 5", 15": , ,Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu /

    : 160 x permenit

    Riwayat Keluarga

    Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

    Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran

    Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

    Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran, Kelainannya:

    III. Pemeriksaan Fisik

    Keadaan Umum :Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemahCM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -

    Heart Rate (x permenit) x/menit ::

    :

    :

    :

    :

    :

    160 x permenit

    Suara Jantung dan adakah bising jantung Normal / Abnormal, Bising + / - Respiratory Rate (x permenit) x/menit >60 / 60 - 20 / 37,2 CSuara Pernapasan hemithoraks kiri dan kanan VBS kiri = kanan, Rhonci ./., Wheezing ./.,

    Tekanan Darah (mmHg) .../.. mmHg Kesan: Normal / Hipertensi / HipotensiHeart Rate (x permenit) x/menit

    :

    :

    :

    :

    Suhu (derajat Celsius) C < 36,5 C / 36,5 - 37,2 C / > 37,2 CBerat Badan saat diperiksa kg < 2,5 kg / 2,5 - 4 kg / > 4 kg

    Tanda-tanda Dehidrasi : UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -

    Keadaan abdomenDistensi + / - Venektasi + / - Hiperemis + / - Tegang / Lembut Bising Usus + / / / - Metalic sound + / - Visible bowel movement + / - visible bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / - Hepar teraba / tidak .cm BAC, tepi tajam / tumpul, kenyal / keras,

    Keadaan ekstermitas Hangat / dingin Capilary refill

  • JamPT : Ht Bil Dir : :INR : WB SGOT : :APTT : Plt SGPT : :Hb : Bil Tot Ureum : :

    IV. Pemeriksaan Penunjang

    Laboratorium

    Hari / Tanggal: : Pemeriksaan Lab lainnya: Creat. Urinalisis: eritrosit (microscopic hematuria + / - ): GDS: Na: Kalium

    Diff Count Basofil: Eosinofil: Mielosit: Metamielosit: Batang: Segmen: Limfosit: Monosit:

    Morfologi Darah Tepi

    Eritrosit :Leukosit :Trombosit:

    Jenis Pemeriksaan Tanggal

    Foto Thorax

    Hasil

    USGRadiologis

    Foto Abdomen

    CT-Scan IV Kontras

    MRI

    BNO - IVP

    Post Nephroureterectomy / Partial Nephrectomy

    Patologi Anatomi

    MRI

    Jenis Pemeriksaan Tanggal No. PA

    Open Biopsi

    BMP

    HasilFNAB

    Partial Nephrectomy The classic Wilms' tumor is composed of the three components seen in normal kidney differentiation: blastema, tubules, and stroma. These components are believed to recapitulate the differentiation of the normal nephron unit. Classic Wilms' tumors are known to be heterogeneous with respect to component proportions and to exhibit aberrant adipose tissue, skeletal muscle, cartilage, and bone. Wilms' tumors may also contain only one of these components (monophasic Wilms' tumors); such tumors can be difficult to distinguish from other childhood tumors.

    V. Staging

    VI. Diagnosis

    Tumor Wilms (Nephroblastoma) (C64) Stadium I / II / III / IV / V dengan Metastase Paru / Hepar / Tulang / Otak /

    Diagnosis Tambahan:

  • Partial nephrectomy is generally not indicated in patients with unilateral Wilms' tumor. Exceptions include children with synchronous or metachronous bilateral disease or solitary kidneys. The recommended approach for these patients is initial biopsy followed by combination chemotherapy before definitive surgical resection. Surgical criteria for partial resection included tumor confined to one pole of the kidney and occupying less than a third of the kidney, no invasion of the renal vein or collecting system, and clear margins around the tumor. If the tumor is considered nonresectable, an open biopsy furnishes an adequate sample of the tumor and allows intra-abdominal staging. Radical en bloc resection of nonessential structures (eg. tail of the pancreas, segment of diaphragm) should be undertaken only if the

    Jenis Operasi: Nephroureterectomy / Partial Nephrectomy / Open Biopsi / Radical en bloc resection

    VII. Penatalaksanaan

    Tanggal Operasi: Operator: Lama operasi:jam..menit

    allows intra-abdominal staging. Radical en bloc resection of nonessential structures (eg. tail of the pancreas, segment of diaphragm) should be undertaken only if the surgeon is sure that all disease can be completely removed.

    Trombus Tumor di atas / di bawah level Vena HepatikInvasi ke Vena Renalis dextra / sinistra / Vena Cava Inferior

    Diangkat bersama tumor / Tidak

    Surgical Staging (determine the intra-

    abdominal stage)

    Biopsi: Ya / Tidak

    Biopsi: Ya / TidakBiopsi: Ya / Tidak

    Invasi ke KGB Regional / Para-Aorta / Iliaca / Celiaca / Kontralateral

    Invasi ke Liver / Organ viscera lainnya:Invasi ke Ginjal kontralateral

    Invasi ke Adrenal Gland Ya / Tidak

    Operatif

    Peritoneal soilage No / Soiled "Soiled" if there has been a biopsy, there is tumor spill, or the tumor has ruptured.

    Trombus Tumor di atas / di bawah level Vena Hepatikabdominal stage)

    Pemasangan titanium clips Ya / Tidak

    DO:

    Intraoperative tumor spillage Ya / Tidak Akibat: Manipulasi / Biopsi pre-op / intra-op

    Jumlah Siklus

    Mulai POD

    Dosis dan Cara PemberianNama Obat

    Chemotherapy Pre-operative / Post-operative

    Jenis Regimen

    Frekuensi Pemberian

    Interval Pemberian

    Terapi diberikan oleh

    Mulai POD

    Radiotherapy Pre-operative / Post-operative

    Jenis Radiotherapy Total Dosis Iradiasi Jumlah FraksiInterval & Lama

    PemberianLokasi (Tumor Bed / Total Abdominal /

    Pelvis / Infradiafragma / dll.)

    Post-operative

    Jumlah (mEq & mL):Lama Pemberian:.hari

    Cairan Intravena

    Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl / Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca GluconasJumlah Cairan (24 jam):

    Jumlah Urine perjam:mL

    IVAmpicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

    OralAmoxycillin / Ampicillin / Ciprofloxacine / Cefixime / Dosis: Lama Pemberian:.hari

    Perawatan Post Operatif Paracetamol / Ibuprofen / Mefenamic acid / Tramadol / Pronalgest /

    AntibiotikIV

    Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

    Dosis: Lama Pemberian:.hari

    Analgetik

    IVPetidine / Ketorolac / Tramadol / Antrain /Dosis: Lama Pemberian:.hari

    OralOperatifDosis: Lama Pemberian:.hari

    Supp

    Dosis: Lama Pemberian:.hari

    Analgetik Oral

    Paracetamol / Kaltrofen / Pronalgest /Dosis: Lama Pemberian:.hari

    Medikasi Lainnya

    IV

    Oral

    Transfusi PRC / FFP / Trombosit / Jumlah (mL):

    Dosis: Lama Pemberian:.hari

  • VIII. Komplikasi (meliputi komplikasi dini pasca operasi, pasca chemotherapy dan pasca radiotherapy)

    Jenis KomplikasiMuncul

    pada POD ke..

    Keterangan (Deskripsikan kelainan yang ditemukan seperti lokasi, ukuran, jumlah, keluhan,

    gejala dan tanda dsb.)Penatalaksanaan

    IX. OutcomeMeninggal / Hidup Tanggal kematian: Jam: Penyebab kematian:Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilator hari Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilator hari Lama perawatan di NICU/PICU hari Lama pemberian TPN hari Waktu mulai oral feeding pertama kali POD ke Waktu tercapainya full oral feeding POD ke

    Keterangan Lainnya