Nama MRSTanggal Lahir UmurNama Ayah UmurNama Ibu Umur

Cara BayarTelepon

Keluhan Utama

: G P A:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOUStatus Pasien Omphalocele (Q72.2)

No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam:

Jam: WIB : Jenis Kelamin

I. Identitas Pasien: Medrec :

: L / P: Pekerjaan :: Pekerjaan :

Alamat LengkapRT: RW: Kelurahan:

Kecamatan: Kabupaten: Propinsi:

II. Anamnesis

Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TMRujukan dari:

Riwayat Kehamilan

Gravida, Partus, AborsiAnte Natal Care Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah

Menggunakan obat-obatan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:Menggunakan jamu-jamuan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:

Tidak / Tidak Tahu / Ya Informasi dari:

Di: Spesialis/Dokter/BidanPenyakit yang pernah diderita selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:

Merokok selama hamil Tidak / Ya Jenis: Kretek / Filter, Jumlah: 1 bungkus/hari

Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah SakitPersalinan ditolong oleh siapa Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / Spesialis

Minum minuman beralkohol selama hamil Tidak / Ya Kadar alkohol: 5%, Jumlah: 0.5LHasil Pemeriksaan USG saat hamil Normal / Abnormal, Kelainannya:Peningkatan jumlah cairan amnion

Apakah sudah diberikan vit K saat lahir? Tidak / Tidak Tahu / Ya Informasi dari:

Presentasi janin saat lahir

Peningkatan serum -fetoprotein maternal Tidak / Ya Nilainya: Tanggal:

40 mggPersalinan berlangsung di mana

Proses persalinan berlangsung Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi / Forceps / Sectio CesareaKepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu / Bokong / Kaki

Berat Badan waktu lahir gram < 1 kg / 1 - 2.5 kg / 2.5 - 4 kg / > 4 kg

Langsung menangis atau tidak Tidak / Ya Apgar Score 1", 5", 15": , ,

Riwayat Keluarga

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran, Kelainannya:

Riwayat Persalinan

Usia kehamilan saat melahirkan

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemahHeart Rate (x permenit) x/menit 160 x permenitSuara Jantung dan adakah bising jantung Normal / Abnormal, Bising + / - Respiratory Rate (x permenit) x/menit >60 / 60 - 20 / 37,2 C

gram

Kelainan kongenital lainnya yang menyertai Macroglosia + / -

Tanda-tanda Dehidrasi : UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -

Digital rectal Examination Anus + / - Meconium + / -

< 2,5 kg / 2,5 - 4 kg / > 4 kgBerat Badan saat diperiksa

Sejak lahir ada benjolan di perut

Keadaan ekstermitas Hangat / dingin Capilary refill

::

:

:

:

:

:

:

:

JamPT : Ht Bil Dir : :INR : WB SGOT : :APTT : Plt SGPT : :Hb : Bil Tot Ureum : :

Jam

V. Diagnosis

NGT: WO:

Dosis:

DO:

Status Lokalis

Ukuran diameter defek cm < 4 cm / > 4 cmDi mana posisi umbilical cord di kiri bawah defek / di kanan bawah defek / di atas kantongAdakah selaput yang membungkus

Intak / Ruptur Ukuran ruptur: cmBila selaput ruptur sudah berapa jam lamanya

Tidak ada / Ada

Isi organ di dalam kantung selaput Hepar / Lien / Gaster / duodenum / Jejenum / Ileum / Colon / Bagian usus yang terexpose Hepar / Lien / Gaster / duodenum / Jejenum / Ileum / Colon /

Intak atau tidak selaput yang membungkusjam Penyebab:

Keadaan muskulatur dinding perut Normal / Abnormal

Adakah Peel, edema, nekrosis, perforasi? Jika ada di mana lokasinya? :

Peel + / - Edema + / - Nekrosis + / - Laserasi + / - Perforasi + / -Lokasi:

Adakah Intestinal Atresia Tidak ada / Ada Lokasi:

Diff Count Basofil: Eosinofil: Mielosit: Metamielosit: Batang: Segmen: Limfosit: Monosit:

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hari / Tanggal: : Pemeriksaan Lab lainnya: Creat.

: Na: Kalium

: GDS

Morfologi Darah Tepi

Eritrosit :Leukosit :Trombosit:

Abdomen

Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole / Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas

Radiologis

Jenis Pemeriksaan Tanggal HasilThorax

USG traktus urinarius

Dekompresi Efektif / Tidak Efektif Efektif / Tidak Efektif

Cairan Intra VenaJenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl / Jumlah Cairan (24 jam):

Jumlah (mEq & mL):

Tekanan Intra Vesica: cm H2O Tekanan NGT: cm H2O

Perawatan Omphalocele

Tanggal Operasi: Dilakukan: jam / hari setelah MRS Operator:

Transfusi PRC / FFP / Trombosit / Jumlah (mL):Pasang Silastic Silo Tidak / Ya Jenis: Silastic Silo / Urine Bag / Blood Bag / Jam: Anestesi: Lokal / Umum

Tutup PrimerJenis operasi:

Wound dehisence Penatalaksanaan:

VII. KomplikasiSepsis Penatalaksanaan:

Anestesi: Lokal / Umum

Burst abdomen Penatalaksanaan:

Lama perawatan di NICU hari Lama pemberian TPN

Lainnya (sebutkan) Penatalaksanaan:

POD ke Waktu tercapainya full oral feedinghari

VIII. OutcomeMeninggal / Hidup Tanggal kematian:

hari Jam:

Omphalocele Diagnosis tambahan:

Bahan yang dioleskan pada omphalocele (lainnya sebutkan): Silversulfadiazine (Burnazine) /

Antibiotik IV

VI. Penatalaksanaan

Echocardiografi

POD ke

Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilatorPenyebab kematian:

Waktu mulai oral feeding pertama kali