status khusus ba unsrat manado omphalocele

2
Nama MRS Tanggal Lahir Umur Nama Ayah Umur Nama Ibu Umur Cara Bayar Telepon Keluhan Utama : G P A : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU Status Pasien Omphalocele (Q72.2) No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam: Jam: WIB : Jenis Kelamin I. Identitas Pasien : Medrec : : L / P : Pekerjaan : : Pekerjaan : Alamat Lengkap RT: RW: Kelurahan: Kecamatan: Kabupaten: Propinsi: II. Anamnesis Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TM Rujukan dari: Riwayat Kehamilan Gravida, Partus, Aborsi Ante Natal Care Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah Menggunakan obat-obatan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan: Menggunakan jamu-jamuan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan: Tidak / Tidak Tahu / Ya Informasi dari: Di: Spesialis/Dokter/Bidan Penyakit yang pernah diderita selama hamil Tidak / Ya Sebutkan: Merokok selama hamil Tidak / Ya Jenis: Kretek / Filter, Jumlah: <1 / >1 bungkus/hari Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah Sakit Persalinan ditolong oleh siapa Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / Spesialis Minum minuman beralkohol selama hamil Tidak / Ya Kadar alkohol: <5% / >5%, Jumlah: <0.5L / >0.5L Hasil Pemeriksaan USG saat hamil Normal / Abnormal, Kelainannya: Peningkatan jumlah cairan amnion Apakah sudah diberikan vit K saat lahir? Tidak / Tidak Tahu / Ya Informasi dari: Presentasi janin saat lahir Peningkatan serum α-fetoprotein maternal Tidak / Ya Nilainya: Tanggal: <28 mgg / 28-32 mgg / 32-36 mgg / 36-40 mgg / >40 mgg Persalinan berlangsung di mana Proses persalinan berlangsung Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi / Forceps / Sectio Cesarea Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu / Bokong / Kaki Berat Badan waktu lahir gram < 1 kg / 1 - 2.5 kg / 2.5 - 4 kg / > 4 kg Langsung menangis atau tidak Tidak / Ya Apgar Score 1", 5", 15": , , Riwayat Keluarga Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya? Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya? Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran, Kelainannya: Riwayat Persalinan Usia kehamilan saat melahirkan III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemah Heart Rate (x permenit) x/menit <120 / 120 - 160 / >160 x permenit Suara Jantung dan adakah bising jantung Normal / Abnormal, Bising + / - Respiratory Rate (x permenit) x/menit >60 / 60 - 20 / <20 x permenit Tanda-tanda respiratory distress Tachypnea + / - napas cuping hidung + / - Chest wall retraction + / - Suhu (derajat Celsius) º C < 36,5 º C / 36,5 - 37,2 º C / > 37,2 º C gram Kelainan kongenital lainnya yang menyertai Macroglosia + / - Tanda-tanda Dehidrasi : UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / - Digital rectal Examination Anus + / - Meconium + / - < 2,5 kg / 2,5 - 4 kg / > 4 kg Berat Badan saat diperiksa Sejak lahir ada benjolan di perut Keadaan ekstermitas Hangat / dingin Capilary refill <2" / >2" Jumlah jari normal / abnormal

Upload: randy-nicholas-lesiasel

Post on 17-Dec-2015

220 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

mantep pokokny

TRANSCRIPT

  • Nama MRSTanggal Lahir UmurNama Ayah UmurNama Ibu Umur

    Cara BayarTelepon

    Keluhan Utama

    : G P A:

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

    STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOUStatus Pasien Omphalocele (Q72.2)

    No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam:

    Jam: WIB : Jenis Kelamin

    I. Identitas Pasien: Medrec :

    : L / P: Pekerjaan :: Pekerjaan :

    Alamat LengkapRT: RW: Kelurahan:

    Kecamatan: Kabupaten: Propinsi:

    II. Anamnesis

    Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TMRujukan dari:

    Riwayat Kehamilan

    Gravida, Partus, AborsiAnte Natal Care Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah

    Menggunakan obat-obatan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:Menggunakan jamu-jamuan selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:

    Tidak / Tidak Tahu / Ya Informasi dari:

    Di: Spesialis/Dokter/BidanPenyakit yang pernah diderita selama hamil Tidak / Ya Sebutkan:

    Merokok selama hamil Tidak / Ya Jenis: Kretek / Filter, Jumlah: 1 bungkus/hari

    Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah SakitPersalinan ditolong oleh siapa Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / Spesialis

    Minum minuman beralkohol selama hamil Tidak / Ya Kadar alkohol: 5%, Jumlah: 0.5LHasil Pemeriksaan USG saat hamil Normal / Abnormal, Kelainannya:Peningkatan jumlah cairan amnion

    Apakah sudah diberikan vit K saat lahir? Tidak / Tidak Tahu / Ya Informasi dari:

    Presentasi janin saat lahir

    Peningkatan serum -fetoprotein maternal Tidak / Ya Nilainya: Tanggal:

    40 mggPersalinan berlangsung di mana

    Proses persalinan berlangsung Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi / Forceps / Sectio CesareaKepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu / Bokong / Kaki

    Berat Badan waktu lahir gram < 1 kg / 1 - 2.5 kg / 2.5 - 4 kg / > 4 kg

    Langsung menangis atau tidak Tidak / Ya Apgar Score 1", 5", 15": , ,

    Riwayat Keluarga

    Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

    Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran

    Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

    Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran, Kelainannya:

    Riwayat Persalinan

    Usia kehamilan saat melahirkan

    III. Pemeriksaan Fisik

    Status Generalis

    Keadaan Umum Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemahHeart Rate (x permenit) x/menit 160 x permenitSuara Jantung dan adakah bising jantung Normal / Abnormal, Bising + / - Respiratory Rate (x permenit) x/menit >60 / 60 - 20 / 37,2 C

    gram

    Kelainan kongenital lainnya yang menyertai Macroglosia + / -

    Tanda-tanda Dehidrasi : UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -

    Digital rectal Examination Anus + / - Meconium + / -

    < 2,5 kg / 2,5 - 4 kg / > 4 kgBerat Badan saat diperiksa

    Sejak lahir ada benjolan di perut

    Keadaan ekstermitas Hangat / dingin Capilary refill

  • ::

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    JamPT : Ht Bil Dir : :INR : WB SGOT : :APTT : Plt SGPT : :Hb : Bil Tot Ureum : :

    Jam

    V. Diagnosis

    NGT: WO:

    Dosis:

    DO:

    Status Lokalis

    Ukuran diameter defek cm < 4 cm / > 4 cmDi mana posisi umbilical cord di kiri bawah defek / di kanan bawah defek / di atas kantongAdakah selaput yang membungkus

    Intak / Ruptur Ukuran ruptur: cmBila selaput ruptur sudah berapa jam lamanya

    Tidak ada / Ada

    Isi organ di dalam kantung selaput Hepar / Lien / Gaster / duodenum / Jejenum / Ileum / Colon / Bagian usus yang terexpose Hepar / Lien / Gaster / duodenum / Jejenum / Ileum / Colon /

    Intak atau tidak selaput yang membungkusjam Penyebab:

    Keadaan muskulatur dinding perut Normal / Abnormal

    Adakah Peel, edema, nekrosis, perforasi? Jika ada di mana lokasinya? :

    Peel + / - Edema + / - Nekrosis + / - Laserasi + / - Perforasi + / -Lokasi:

    Adakah Intestinal Atresia Tidak ada / Ada Lokasi:

    Diff Count Basofil: Eosinofil: Mielosit: Metamielosit: Batang: Segmen: Limfosit: Monosit:

    IV. Pemeriksaan Penunjang

    Laboratorium

    Hari / Tanggal: : Pemeriksaan Lab lainnya: Creat.

    : Na: Kalium

    : GDS

    Morfologi Darah Tepi

    Eritrosit :Leukosit :Trombosit:

    Abdomen

    Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole / Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas

    Radiologis

    Jenis Pemeriksaan Tanggal HasilThorax

    USG traktus urinarius

    Dekompresi Efektif / Tidak Efektif Efektif / Tidak Efektif

    Cairan Intra VenaJenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl / Jumlah Cairan (24 jam):

    Jumlah (mEq & mL):

    Tekanan Intra Vesica: cm H2O Tekanan NGT: cm H2O

    Perawatan Omphalocele

    Tanggal Operasi: Dilakukan: jam / hari setelah MRS Operator:

    Transfusi PRC / FFP / Trombosit / Jumlah (mL):Pasang Silastic Silo Tidak / Ya Jenis: Silastic Silo / Urine Bag / Blood Bag / Jam: Anestesi: Lokal / Umum

    Tutup PrimerJenis operasi:

    Wound dehisence Penatalaksanaan:

    VII. KomplikasiSepsis Penatalaksanaan:

    Anestesi: Lokal / Umum

    Burst abdomen Penatalaksanaan:

    Lama perawatan di NICU hari Lama pemberian TPN

    Lainnya (sebutkan) Penatalaksanaan:

    POD ke Waktu tercapainya full oral feedinghari

    VIII. OutcomeMeninggal / Hidup Tanggal kematian:

    hari Jam:

    Omphalocele Diagnosis tambahan:

    Bahan yang dioleskan pada omphalocele (lainnya sebutkan): Silversulfadiazine (Burnazine) /

    Antibiotik IV

    VI. Penatalaksanaan

    Echocardiografi

    POD ke

    Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilatorPenyebab kematian:

    Waktu mulai oral feeding pertama kali