STATUS OBSTETRI

Tanggal masuk : 21 Oktober 2014

Pukul : 20.09 WIB

Anamnesis

I. Identifikasi

Nama : Ny. V

Umur : 44 tahun

Agama : Islam

Alamat : Karang Rejo

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pekerjaan suami : Wiraswasta

II. Keluhan

Utama : Nyeri perut bagian kanan bawah

Tambahan : Nyeri saat haid, dan keputihan yang berbau

III.Riwayat haid

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : 28 hari

Jumlah : 3 kali ganti pembalut

Lamanya : 5 hari

IV. Riwayat perkawinan

Pernikahan pertama berlangsung selama 5 tahun dan pernikahan kedua berlangsung sejak

tahun 2009 sampai dengan sekarang.

V. Riwayat kehamilan sekarang

Pasien dating dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 1 bulan SMRS.

Selain itu pasien mengeluhkan nyeri saat haid dan mengalami keputihan seperti susu serta

berbau tidak seperti biasanya. Pasien juga mengeluhkan BAK yang sulit serta terasa ada

benjolan di daerah perut kanan bawah.

Pasien dinyatakan memiliki penyakit kista di luar rahim sejak 3 tahun yang lalu

berdasarkan hasil USG dengan ukuran kista sebesar kacang. Namun pasien tidak pernah

pergi kontrol kembali hingga timbul keluhan yang membawa pasien ke Rumah Sakit ini.

Pasien mengatakan terjadi penurunan berat badan yang cukup besar, yaitu sekitar 20 kg

sejak 3 tahun yang lalu.

Selain keluhan tersebut, pasien juga mengeluhkan nyeri dan terkadang

mengeluarkan darah setelah bersenggama.

Riwayat kehamilan – persalinan – nifas terdahulu

Anak 1 : Laki-laki, lahir spontan (normal), ditolong oleh bidan, BB lahir 3200 gr,

cukup keluar sehat.

VI. Riwayat penyakit terdahulu

Pasien tidak menderita penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma

dan kencing manis.

VII. Riwayat penyakit keluarga

Pada pernikahan pasien yang pertama antara 1989 sampai dengan 1994, suami

pasien meninggal dikarenakan penyakit hati. Suami pasien yang pertama bekerja sebagai

supir angkot dan merupakan pengonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.

Pada pernikahan pasien yang kedua, sejak tahun 2009 sampai dengan sekarang,

suami pasien bekerja sebagai wiraswasta dibidang perbengkelan dan tidak memiliki

riwayat penyakit tertentu.

VII. Riwayat kontrasepsi

Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat menggunakan KB

VIII. Riwayat imunisasi selama hamil

Tidak pernah mendapat suntikan imunisasi selama maupun diluar kehamilan

Pemeriksaan Fisik

I. Status Present

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 100/70 mmhg

Nadi : 88 x/m

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7ºC

II. Status Generalis

Kulit : Chloasma gravidarum (+)

Mata : Konjungtiva anemis (+/+)

Gigi / mulut : Karies (-)

Thoraks : Mammae dalam batas normal.

Jantung : Bunyi jantung I-II, regular, murmur (-), gallop (-), HR 88

x/mnt

Paru : sonor, vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : Perut tampak tegang

Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) dextra bagian bawah

Perkusi : Timpani (+)

Auskultasi : Bising usus (+)

Extremitas : Edema (+/+)

III.Status Ginekologis

a. Pemeriksaan luar

Rambut pubis (+), vulva tidak ada kelainan, perineum normal, introitus vaginam

normal, orifisium uretra normal, KGB inguinal tidak ada pembesaran, TFU sulit

dinilai, tanda cairan bebas (+), nyeri tekan (+) seluruh abdomen.

b. Pemeriksaan Dalam

In spekulo :

Dinding vagina licin, portio livide, OUE tertutup, cavum Douglas menonjol,

fluxus (-), perdarahan tidak aktif.

Vaginal toucher :

Portio lunak, nyeri goyang portio (+), cavum Douglas menonjol, nyeri tekan (+),

Uterus sulit dinilai, tegang dan terasa nyeri. Parametrium tegang.

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Tanggal 21 Oktober 2014 pukul 20.14:

- Hb : 5,3 gr/dl

- Ht : 16,8 %

- Leukosit : 9.000/mm3

- Trombosit : 582.000/mm3

- Ureum : 315 mg/dL

- Creatinin : 15,66 mg/dL

- GDS : 134 mg/dL

Tanggal 22 Oktober 2014 pukul 11.18 :

- Hb : 5,3 gr/dl

- Ht : 15,9 %

- Leukosit : 7.400/mm3

- Trombosit : 365.000/mm3

- HbsAg : Non Reaktif

Diagnosis awal

Ca Cervix Stadium III

Diagnosis banding

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam