status bangsal cimahi

28
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT JIWA PROV. JABAR NOMOR REKAM MEDIS : xxxxxxx Nama Pasien : Ibu Ati Nama dokter yang merawat : dr. Susi Wijayanti Sp.KJ Masuk RS pada tanggal : 14 Mei 2014 Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dibawa Keluarga Riwayat Perawatan : Rawat jalan di RSJ Prov Jabar tahun 2008 Nama : Ameer Ridhwan Bin Osman Tanda Tangan NIM : 11 2013 051

Upload: abuuwais90

Post on 07-Feb-2016

34 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

mmmm

TRANSCRIPT

Page 1: Status Bangsal Cimahi

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROV. JABAR

NOMOR REKAM MEDIS : xxxxxxx

Nama Pasien : Ibu Ati

Nama dokter yang merawat : dr. Susi Wijayanti Sp.KJ

Masuk RS pada tanggal : 14 Mei 2014

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Dibawa Keluarga

Riwayat Perawatan : Rawat jalan di RSJ Prov Jabar tahun 2008

Rawat jalan di RSJ Prov Jabar tahun 2011-2013

Rawat inap di RSJ Prov Jabar tahun 2013

Nama : Ameer Ridhwan Bin Osman Tanda Tangan

NIM : 11 2013 051

Dr. Pembimbing : dr. Hj Meutia Laksminigrum Sp.KJ

Page 2: Status Bangsal Cimahi

I. IDENTITAS PASIEN :

Nama (inisal) : Ibu A

Tempat & tanggal lahir : Bandung, 1Mei 1983

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Ibu rumahtangga, pernah menjadi pembantu

Status perkawinan : Bercerai

Alamat : Kampung Sempih, Taman Jaya, Bandung

II. RIWAYAT PSIKATRIK

Autoanamnesis di ruang Gelatik tanggal 15 Mei 2014, Jam 08.30 WIB

Alloanamnesis di ruang IGD tanggal 14 Mei 2014, Jam 19.00 WIB

Alloanamnesis via telefon, tanggal 16 Mei 2014, Jam 16.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA

Pasien mengamuk ( aggresivitas motorik ) dan mudah tersinggung ( irritable )

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pada tahun 2011, pasien berobat ke RSJ Cimahi selepas karena pasien kelihatan parah 5

bulan SMRS. Pasien mula bicara kasar pada anggota keluarganya dan tetangga

( aggresivitas verbal ), kurang tidur ( insomnia ) dan banyak bicara sendiri ( pikiran

autistic ). Pasien juga mula BAB dan BAK sesuka hati di mana saja. Pasien juga menjadi

mudah tersinggung ( irritable ), marah, merusak alatan rumah tangga ( aggresivitas

motorik ) dan menjadi curiga terhadap suaminya. Pasien juga pernah menyatakan

keinginannya untuk bunuh diri ( suicidal idea ) namun tidak dilaporkan sebarang usaha

dari pasien untuk membunuh diri oleh keluarga. Pasien kemudian dirawat dan sering

kontrol ke RSJ Cimahi untuk mengambil obat. Kontrol terakhir pasien adalah pada

tanggal 10 April 2013, dan sesudah itu, keluarga pasien tidak lagi membawa pasien untuk

kontrol ke RS karena menyangka kondisi pasien sudah pulih karena pasien sudah tidak

sering marah walaupun masih sering sendirian di dalam kamar ( disosial ).

Page 3: Status Bangsal Cimahi

3 bulan SMRS, pasien mula mengamuk dengan merusak alatan rumah tangga di rumah

( aggresivitas motorik ). Pasien menjadi begitu sewaktu keluarga sedang mengadakan

majelis kesyukuran di rumahnya. Pasien menjadi marah-marah sewaktu melihat ramai

orang yang datang ke rumahnya untuk kesyukuran (fobia social). Sebelumnya, pasien

sering bersendirian di rumah dan sering bicara dan tertawa sendiri di kamarnya ( pikiran

autistic ). Keluarga pasien tidak membenarkan pasien untuk keluar dari rumah karena

sifat pasien yang mudah tersinggung dan sering marah-marah ( irritable ).

2 minggu SMRS, kondisi emosi pasien semakin memburuk. Pasien memukul orang

tuanya karena ditegur karena memecahkan jendela ( aggresivitas motorik ). Pasien

menyangkal bahwa dia memecahkan jendela dan mendakwa dia hanya bermain

mengetuk-ngetuk jendela dan jendela yang dimaksudkan tidak pecah sama sekali

( denial ).

Pasien tetap di kamarnya, dan apabila pasien keluar dari kamarnya, pasien cuma mundar-

mandir di dalam rumah tanpa tujuan yang jelas. Sesudah pasien mundar-mandir di dalam

rumah, pasien akan masuk ke kamarnya dan berbicara serta tertawa sendiri di kamarnya.

Pasien dilaporkan masih dapat melakukan rutinitas normal seperti makan, mandi dan

solat.

2 hari SMRS, pasien melihat suami dan adiknya dalam keadaan telanjang pada waktu

malam ketika suaminya baru pulang dari bekerja ( halusinasi visual ). Pasien mendakwa

suaminya berselingkuh dengan adiknya dan mendakwa ‘teman-teman curhatnya’

berbicara kepadanya mengiyakan bahwa suaminya berselingkuh bersama adiknya

( halusinasi dengar). Pasien melihat suami dan adiknya dalam keadaan telanjang

sebanyak 2 kali, 2 hari berturut-turut ( halusinasi visual ). Pasien juga mendakwa ada

orang yang ingin menyakitinya dan dia diguna-guna dan ada suara supaya dia berhati-hati

karena ada yang ingin menyakitinya.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikatrik

Pada tahun 2008, pasien pernah berobat di RSJ Cimahi dengan diagnosa depresi. 3

bulan SMRS, pasien menjadi seorang yang tidak mahu bicara ( mutism ), sering

Page 4: Status Bangsal Cimahi

mengelamun ( autistic ) dan curiga bahwa ada orang yang ingin menyakitinya

( paranoid ). Pasien juga pernah memukul anggota keluarganya ( aggresivitas motorik

) dan juga melupakan anaknya. Faktor pencetus depresi pasien adalah pasien ingin

melakukan akikah kambing untuk anak keduanya yang baru lahir namun tidak

diizinkan suaminya karena tidak punya biaya. Pasien hanya diberikan obat depresi

dan tidak rawat inap. Pasien dinyatakan sembuh oleh keluarga pasien dan tidak

kontrol lagi.

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada riwayat gangguan medik yang dilaporkan pasien mahupun keluarga pasien.

Riwayat trauma, operasi atau kejang disangkal oleh pasien dan keluarga pasien.

Pasien juga tidak pernah menderita sakit seperti asma, diabetis mellitus, sebarang

penyakit neurologis. Pasien juga dilaporkan tidak mempunyai sebarang kelainan

congenital.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan sebarang zat psikoaktif. Riwayat penggunaan

alcohol dan merokok juga disangkal oleh pasien dan keluarga pasien.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

Pasien lahir secara normal di bidan dan tidak ada sebarang komplikasi prenatal pada saat

di dalam kandungan. Sebarang keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan disangkal

2008 2011 2013 20142012

Page 5: Status Bangsal Cimahi

baik oleh pasien mahupun keluarganya. Pada waktu kecil juga, pasien tidak pernah

mengalami sebarang gangguan medik yang mencacatkan pertumbuhan dan

perkembangan pasien.

2. Riwayat perkembangan keperibadian

a. Masa kanak-kanak

Pasien berperilaku sama seperti anak-anak lainnya. Pada waktu SD, pasien

mengaku mempunyai ramai teman dan suka bermain bersama teman-temannya di

sekolah.

b. Masa remaja

Pasien mempunyai banyak teman selesai SD. Pasien mengaku sering bertemu

teman-temannya di tempat mengaji dan bergaul dengan anak-anak tetangga

lainnya.

c. Masa dewasa

Sebelum berkahwin, pasien adalah seorang yang senang bergaul dan disenangi

oleh tetangganya. Namun, setelah bernikah, pasien mula sering berasa khawatir

terhadap masa depannya karena menganggap tanggungjawab sebagai seorang istri

adalah berat dan mula menjadi lebih pendiam berbanding sebelum bernikah.

Pasien mula menjadi pendiam, mudah marah setelah mendapat anak kedua.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien hanya mendapat pendidikan sampai selesai SD. Pasien mengaku tidak

melanjutkan pelajaran karena mahu membantu keluarganya untuk menyara adik-

adiknya. Pasien juga mengaku pernah belajar di pesantren selama setahun mendalami

ilmu-ilmu agama.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah menjadi pembantu rumah tangga selama kurang lebih 2 tahun sebelum

mendapat anak kedua. Pasien dan keluarga pasien tidak dapat menyatakan seccara

pasti tahun di mana pasien bekerja sebagai pembantu dan berapa lama karena pasien

bekerja berpidah-pindah majikan. Setelah kelahiran anak kedua, pasien hanya

menjadi ibu rumah tangga.

5. Kehidupan beragama

Page 6: Status Bangsal Cimahi

Pasien adalah seorang yang taat pada agama karena latar belakang ibunya yang

pernah belajar di pesantren. Pasien menunaikan solat lima waktu setiap hari dan suka

berdoa untuk mengatasi emosi marahnya.

6. Kehidupan sosial dan perkahwinan

Pasien pernah menikah sebanyak dua kali. Pada pernikahan pertama ( sekitar 1999),

pasien tidak mendapat anak dan diceraikan suaminya. Faktor penceraian pernikahan

pertama tidak dinyatakan oleh keluarga dan diri pasien. Pada perkahwinan kedua

( tahun 2002 ), pasien mendapat dua orang anak, yang sekarang berusia 10 dan 5

tahun. Pasien diceraikan oleh suami kedua pada tahun 2010 karena gejala-gejala yang

timbul pada pasien setelah mendapat anak kedua. Pasien memberitahu sebab

penceraian adalah karena merasa tidak cocok dan suaminya bukan jodohnya yang

sebenar. Pasien sebelum sakit adalah seorang yang senang bergaul dan sering

mengikuti acara keramaian dan senang bersosial sesama tetangga dan teman-

temannya yang lain.

E. RIWAYAT KELUARGA

Penjelasan :

Pasien

Pasien sudah bernikah 2 kali dan juga bercerai 2 kali. Dengan suami kedua, pasien

mendapat dua orang anak.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Page 7: Status Bangsal Cimahi

Pasien tinggal bersama orang tuanya. Pasien mengaku anak-anaknya juga tinggal

bersamanya di rumah orang tuanya namun kenyataan pasien disangkal oleh keluarganya

karena anak-anak pasien dijaga dan tinggal bersama adik pasien setelah pasien

menunjukkan gejala jiwa pada tahun 2011, dan hanya dibawa menemui pasien cuma

beberapa kali dalam seminggu. Pasien dijaga orang tuanya dan tidak dibenarkan keluar

rumah sejak gangguan jiwanya menjadi parah pada tahun 2011 oleh orang tua pasien

karena khawatir pasien akan menyakiti tetangga-tetangganya, namun menurut pasien dia

sering bersosial bersama tetangganya dan teman-temannya yang lain. Pasien juga

kadang-kadang menemui bekas suaminya karena bekas suaminya sering datang

menjenguknya di rumah. Pasien sering berbicara dan tertawa sendiri dan mundar-mandir

di dalam rumah tanpa tujuan yang jelas.

G. STATUS MENTAL

Alloanamnesi pada tanggal 15 Mei 2014, Jam 0830, Ruang Gelatik

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien tampak sesuai usianya, berambut hitam, berkulit sawo matang dan

menjaga kebersihannya. Rambut pasien tersisir dan terikat. Pasien terlihat tenang

pada awal pembicaraannya, namun kadang-kadang berubah gelisah di tengah-

tengah pembicaraan. Suara pasien berubah-rubah dari tenang, kadang-kadang

sedih dan kadang-kadang tegang. Pasien memakai seragam hijau RSJ Provinsi

Jawa Barat, dan pakaian pasien rapi dan dipakai secara benar.

2. Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologis : Compos mentis

Kesadaran psikiatrik : Tampak Tidak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang, merasa senang ketika dikeluarkan

dari kamarnya.

Selama wawancara : Pasien duduk tenang, menyambut baik salam yang

diberikan oleh pemeriksa, kontak pasien baik namun

kadang-kadang dialihkan apabila membicarakan tentang

topik yang sedih, bibir pasien kelihatan gementar dan

Page 8: Status Bangsal Cimahi

pasien sering bermain dengan rambutnya dengan mengikat

kemudian melepas kemudian mengikat kembali rambutnya.

Pasien beberapa kali menghalang pemeriksa dari menulis

beberapa topik yang dibicarakan. Nada pasien sering

berubah-ubah, dan pasien sering mengubah topik

pembicaraan ( flight of ideas).

Sesudah wawancara : Pasien tampak sedih sewaktu dihantar kembali ke kamar.

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien baik dan kooperatif, rapport adekuat.

5. Pembicaraan

a. Cara Berbicara : Jelas, kadang-kadang sukar dimengerti, kata-kata baik.

b. Gangguan Berbicara : Lancar dan tidak ada gangguan.

B. Alam Perasaan

1. Suasana perasaan (mood) : Mood eutimik

2. Afek Ekspresi Afektif

Arus : Cepat

Stabilitas : Labil

Kedalaman : Dalam

Skala Diferensiasi : Luas

Keserasian : Tidak serasi

Pengendalian : Lemah

Ekspresi : Wajar

Dramatisasi : Tidak ada

Empati : Tidak dapat dinilai

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Auditorik, pasien mendengar suara-suara didakwa teman

curhatnya

Visual, pasien menyatakan sering melihat hantu di rumah

seperti pocong dan ular besar

Visual, melihat suaminya dan adiknya dalam keadaan

telanjang.

Page 9: Status Bangsal Cimahi

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : Tamat SD

2. Pengetahuan Umum : Kurang ( Hanya mengetahui presiden Indonesia

adalah Sukarno dan Habibie )

3. Kecerdasan : Rata-rata

4. Konsentrasi : Baik

5. Orientasi

Waktu : Baik (Mengetahui jam wawancara)

Tempat : Baik (Tahu sedang di RSJ )

Orang : Baik (Mengenali dokter muda )

Situasi : Baik (Mengetahui ruangan sedang penuh)

6. Daya Ingat

a. Tingkat

- Jangka Panjang : Baik ( Mengingat nama bekas suami pertamanya )

- Jangka pendek : Baik (Mengingat makanan untuk makan pagi)

- Segera : Baik (Mengingat nama pemeriksa)

b. Gangguan: tidak terdapat ada gangguan

7. Pikiran Abstraktif : Baik (Mengetahui gelatik dan elang adalah burung)

8. Visuospatial : Baik (Pasien menggambar jam 1500)

9. Bakat kreatif : Tidak dinilai

10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat mandi, makan

sendiri tanpa bantuan orang lain)

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Flight of ideas, pasien bicara spontan

b. Kontinuitas Pikiran : Asosiasi longgar

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

Page 10: Status Bangsal Cimahi

a. Preokupasi : Pasien rindukan anaknya dan ingin pulang

b. Waham :

Waham cemburu :

Mencurigai suaminya berselingkuh dengan adiknya

Waham curiga :

Mencurigai ada orang yang ingin menyakitinya dan diguna-guna.

Waham kebesaran :

Pasien mengaku mempunyai 20 orang pacar dan bergaji besar sewaktu bekerja

sebagai pembantu

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan Rujukan : tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Merasa dirinya diguna-guna

F. Pengendalian Impuls

Kurang baik karena pasien sering bermain dengan rambutnya.

G. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial : Baik ( Menyatakan tidak boleh memukul orang walau

ketika marah )

2. Uji Daya Nilai : Baik ( Pasien akan memberikan makanan jika bertemu

dengan orang yang sedang lapar )

3. Daya Nilai Reabilitas : Terganggu karena pasien memiliki waham curiga, waham

cemburu dan mempunyai halusinasi lihat dan dengar.

H. Tilikan

Derajat 3, pasien merasakan dirinya sakit karena diguna-guna dan ada yang bermusuh

dengannya.

I. Realibilitas

Buruk

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan Umum : Baik

Page 11: Status Bangsal Cimahi

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : 120/80 mmHg

4. Nadi : 90 x/menit

5. Suhu : 37˚C

6. Pernafasan : 20 x/menit

7. Bentuk tubuh : Tidak dilakukan

8. Sistem Kardiovaskular : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem Respiratorius : Suara nafas vesikuler,wheezing(-),ronkhi(-)

10.Sistem Gastrointestinal : Bising usus (+) normal

11.Sistem Muskuloskeletal : Deformitas (-), simetris, eutropi

12.Sistem Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

13. Status Neurologis

1. Saraf

a. Kranial I : Pasien dapat mencium bau makanan

b. Kranial II : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Kranial III :Gerak bola mata keatas dan kebawah dalam

batas normal

d. Kranial IV : Gerak bola mata kearah nasal normal

e. Kranial V : Tidak dilakukan pemeriksaan

f. Kranial VI : Gerak bola mata kearah lateral normal

g. Kranial VII :Tersenyum, mengerutkan dahi

h. Kranial VIII : Pasien dapat mendengar dengan jelas

i. Kranial IX : Tidak dilakukan pemeriksaan

j. Kranial X : Tidak ada kesulitan menelan

k. Kranial XI : Tidak dilakukan pemeriksaan

l. Kranial XII : Tidak ada deviasi lidah

2. Gejala ragsang meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

4. Pupil : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Motorik : Tidak ada keterbatasan gerak

Page 12: Status Bangsal Cimahi

7. Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Sistim saraf vegetative : Tidak dilakukan pemeriksaan

9. Fungsi luhur : Tidak dilakukan pemeriksaan

10. Gangguan khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab hematologi

Hb : 12, 4

Leukosit : 5,400

SGOT : 20,1 IU/I

SGPT : 42 IU/I

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien perempuan berusia 30 tahun dibawa ke rumah sakit dengan

keluhan mengamuk, marah-marah, merusak alatan rumah tangga, mundar-mandir dan

sering berbicara dan tertawa sendirian. Dari hasil anamnesis bersama anggota

keluarga pasien, gejala gangguan jiwa pasien mula timbul sejak tahun 2011, dan

kemudian membaik sehingga timbul kembali 3 bulan SMRS. Pasien mula

menunjukkan emosi yang tidak terkendali dengan sering marah-marah, mengamuk,

memecah alatan rumah tangga dan memukul kedua orang tuanya. Pasien juga

mengaku melihat suaminya dan adiknya dalam keadaan telanjang sebanyak 2 kali 2

hari SMRS. Pasien dari dulu mencurigai suaminya berselingkuh bersama adiknya

walaupun kenyataan itu disangkal oleh anggota keluarga yang lain. Pasien juga

menyatakan dirinya telah diguna-guna sehingga masuk ke RS. Gejala marah-marah

pasien mula kelihatan sewaktu ada majelis kesyukuran di rumahnya dan pasien

marah-marah pabila melihat ramai orang di rumahnya.

Sebelum ini, pasien pernah berobat di RSJ Prov Jabar pada tahun 2008, kemudian

pada tahun 2011 hingga bulan April 2013. Selepas habis obat pada kunjungan kontrol

terakhir, pasien tidak lagi kontrol karena keluarga pasien melihat keadaan pasien yang

sudah membaik, namun kini kambuh kembali.

Pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan laboratorium,

tidak ditemukan sebarang kelainan, dan pasien juga tidak pernah mempunyai riwayat

gangguan medik.

Page 13: Status Bangsal Cimahi

Pada pemeriksaan psikiatrik, ditemukan afek labil, flight of ideas, hallusinasi lihat

dan dengar, waham curiga dan waham cemburu pada pasien.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien ini termasuk dalam gangguan mental non organic psikosis karena :

1. Tidak ada riwayat gangguan neurologis

2. Tidak ada gangguan kesadaran

3. Tidak ada gangguan ingat

4. Tidak ada gangguan organic yang diduga menyangkut dengan penyakit kejiwaan.

5. Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat aktif dan obat terlarang.

6. Terdapat waham curiga, halusinasi dengar dan visual

Aksis I :

Pasien ini dapat digolongkan dalam kriteria Skizofrenia menurut PPDGJ-III karena :

a. Waham cemburu yang menetap, pasien mencurigai bekas suaminya

berselingkuh walaupun disangkal oleh anggota keluarganya

b. Waham curiga, pasien mencurigai ada orang yang ingin menyakitinya dan dia

diguna-guna oleh musuhnya.

c. Pasien mempunyai halusinasi auditorik yang sering menjadi teman curhat

pasien dan meyakinkan pasien bahwa suaminya berselingkuh.

Termasuk skizofrenia tipe paranoid karena memenuhi criteria:

a. Waham curiga yang menonjol

b. Waham cemburu yang menonjol

c. Halusinasi pendengaran yang menonjol

Aksis II :

Tidak ditemukan sebarang gangguan kondisi medik umum.

Aksis III :

Tidak ditemukan adanya gangguan keperibadian

Aksis IV :

a. Pasien sudah lama tidak mengontrol gangguan jiwanya ke rumah sakit karena

keluarga melihat gejalanya yang sudah membaik dan berhenti mengambil obat

b. Pasien dipisahkan dari anaknya karena gangguan jiwa yang dialaminya.

Page 14: Status Bangsal Cimahi

c. Penceraian oleh suaminya karena gangguan jiwa yang timbul.

Aksis V :

Global Assessment Functional 60-51 = gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis.

Aksis IV : Putus Obat, Perkahwinan, Keluarga

Aksis V : GAF = 60-51

DD :

Mania dengan gejala psikosis

VIII. PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi prognosis:

a. Faktor yang mendukung prognosis baik:

Pasien dapat menolong diri; mandi, makan dan solat

Pasien menunjukkan pembaikan sewaktu dirawat dan pengobatan

Keluarga pasien memberikan dukungan terhadap pasien

Pasien patuh dalam meminum obat dan kooperatif terhadapa semua petugas

kesehatan

b. Faktor yang mendukung prognosis buruk:

Pasien telah bercerai dengan suaminya

Pasien jarang bertemu dengan anak-anaknya

Pasien menyalahkan orangnya lain karena sakitnya ( Tilikan 3 )

Gejala pasien sudah berlangsung lama

Pasien dikurung di dalam rumahnya dan tidak dibenarkan untuk bersosial

Prognosis buruk akibat adanya upaya untuk bunuh diri yang dilakukan oleh

pasien,

Ad vitam : Ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanatorium : Dubia ad malam

Page 15: Status Bangsal Cimahi

IX. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologi:

Hiper dopaminergik

2. Psikiatri / psikologi:

Waham curiga, waham cemburu, halusinasi dengar, halusinasi visual, afek labil

3. Sosial / keluarga:

Pasien telah bercerai, jarang bertemu anak.

X. TERAPI

Medika mentosa:

Risperidone 3x2 mg per hari PO ( pagi dan malam )

Diazepam 1 x 4 mg per hari PO ( malam )

Psikoterapi:

1. Menjelaskan keadaan pasien dan bagaimana kondisinya bisa disembuhkan

2. Mendorong untuk melakukan aktivitas rehabilitasi di rumah sakit

3. Menasihati pasien agar makan obat teratur

4. Memberitahu kepada pasien yang dia bisa berkongsi masalah-masalah yang ada

dalam pikirannya kepada petugas kesehatan.

Sosioterapi:

1. Menasihati pasien agar lebih bergaul dengan orang lain

2. Mengikutsertakan pasien dalam aktivitas sosial yang ada di rumah sakit.

Terapi Keluarga:

1. Memberitahu kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien, dan bagaimana

keluarga bisa ikut membantu dalam memulihkan pasien

2. Menyarankan keluarga untuk selalu mengunjungi pasien agar mempermudah

proses penyembuhan.

LAMPIRAN

Follow up tanggal 18 Mei 2014, 0830 WIB

Page 16: Status Bangsal Cimahi

Penampilan : Tidak rapi, rambut tidak terurus, pasien kelihatan gembira

Kesadaran : CM

Pembicaraan : Biasa, spontanitas

Mood : Euforia

Arus cepat dan stabil, dalam

Ekspresi wajar

Persepsi : Halusinasi auditorik ( mendengar banyak suara ajak ngobrol )

Halusinasi visual ( lihat ular besar )

Pikiran : Arus fikir flight of ideas, coherent, relevan

Isi pikir : Waham kebesaran ( mempunyai pacar 20 )

Waham cemburu ( curiga suaminya selingkuh )

Waham curiga ( merasa diguna-guna )

Cuplikan wawancara 15 Mei 2014, Jam 08.30

P : Selamat siang ibu ati, saya dokter muda, dokter Ameer, mau ngobrol sama ibu, bisa?

A : Selamat siang pak dokter, ya boleh, kita ngobrolnya di luar aja yah?

Pasien dibawa di meja wawancara di ruang tengah gelatik.

P : Sudah makan siang bu?

A : Sudah dok, tadi makan nasi sama ikan ( ibu mula bermain dengan rambutnya )

P : Ok, jadi yang dirasakan ibu hari ini apa?

A : Hari ini ya dok? Ya deg degan dok

P : Kenapa begitu?

A : Ga tau, deg degan aja, saya kangen juga sama anak saya dok. ( Muka menjadi sedih )

P : Oh, anak-anaknya ada di mana?

A : Di rumah dok, mau pulang saya dok.

P : Ya, jadi ibu tahu sekarang ibu lagi di mana?

A : Oh ya, di rumah sakit dok

P : Rumah sakit apa bu?

A : Rumah sakit hassan sadikin dok

Page 17: Status Bangsal Cimahi

P : Kalau di bandung, ada rumah sakit apa aja bu?

A : Yang saya tahu, kalau di bandung, hanya ada rumah sakit hasan sadikin aja pak dokter. Anak-anak saya kira-kira datang da doc hari ini?

P : Jadi ibu tahu kenapa ibu dibawa di sini?

A : Ga tahu, kemarin saya dibawa adik saya ke sini.

P : Jadi ibu tidak merasakan sakit apa-apa?

A : Oh ya, saya sakit dokter. Katanya kemarin kurang darah. Saya juga muntah paku, diguna-guna orang dok.Kenapa ya kalau orang baik pasti ada yang iri? ( Nada menjadi tegang )

P :Diguna-guna sama siapa bu?

A : Ada, saya kurang tahu, tapi ada dari dulu teman-teman saya sering bilang begitu…

P : Teman-teman yang mana ibu? Namanya siapa?

A tidak menjawab sambil melihat bawah.

P : Ibu punya berapa orang adik?

A : Oh, siti rohmah kakak saya, kadang-kadang saya berantam sama dia..

P : Berantem karena apa bu?

A : Ya, dia katanya mau nikah sama orang arab saudi, tapi saya tau cowoknya bukan dari saudi

P : Jadi selain siti rohmah, ibu punya adik ga?

A : Oh, saya yang paling kecil, yang pertama itu siti rohmah, yang kedua opie

P : Jadi ibu yang paling kecil?

A : Iya, tapi kadang-kadang kepala saya sakit banyak mikir dok

P : Mikirin apa bu?

A : Mikirin pacar saya, pacar saya 20 orang dok. Dok, jangan ditulis dok, nanti ketahuan ama orang lain.

P : 20 orang bu, jadi ibu belum bernikah?

A : Sudah tapi sekarang sudah cerai, yang pertama namanya Aman, yang kedua namanya Mus

P : Cerainya karena apa bu?

A : Ya mungkin sudah ga cocok, bukan jodoh saya kali. Saya juga kangen ama anak saya. Mau menyusui

P : Oh, berapa orang anaknya bu?

Page 18: Status Bangsal Cimahi

A : 2 orang, satu sudah sekolah, juara satu dia waktu ujian. Satu lagi masih menyusui.

P : Anak-anaknya tinggal sama ibu ya?

A : Ga, dijagai oleh ibu saya. Saya tinggal sama ak Mus. Tapi kemarin waktu malam, ak Mus pulang udah malam, ga tahu dia dari mana. Terus saya keluar kamar, saya lihat dia selingkuh sama adik saya.

P : Ibu lihat dia selingkuh?

A : Iya, langsung saya tampar suami saya.

P : Tapi kan ibu bilang sudah bercerai?

A : Iya, dia selingkuh, teman saya juga ngomong gitu. Jangan ditulis dok!

P : Teman yang mana bu?

A : Ada malam itu, waktu lihat suami saya selingkuh, saya langsung ketemu teman saya di kamar

P : Belum tidur temannya tu?

A : Ga tau saya

P : Ibu di sini baik-baik aja ya, ga ada yang gangguin?

A : Ya di sini ga ada, kalau di rumah itu, waktu siang, saya lihat ada hantu

P : Hantu di mana

A : Di sawah, ada pocong, ada ular besar

P : Jadi di sini ga ada?

A : Ga, adem-adem aja.

P : Kalau suara-suara berbisik ada bu

A : Oh ga ada, tapi kadang sebelum tidur, kadang saya ngobrol-ngobrol dulu sama teman saya di kamar. Tapi semalam ga datang ke sini dia. Cuma nyetel radio aja saya

P : Temannya rupanya gimana?

A : Saya ga lihat, cuma dengar-dengar aja dia bilang apa

A : Oh ya dok, semalam kakak saya si Opie nelpon saya nanya kabar. Ibu juga nelpon.

P : Oh, ibu ada telepon di sini?

A : Ada saya taruh di bawah bantal, tapi hari ini hilang, ada yang ngambil.

P : Oh, ibu di rumah hubungannya baik ga sama orang tua?

Page 19: Status Bangsal Cimahi

A : Baik dok

P : Tinggalnya sama orang tua?

A : Iya, saya sama anak saya tinggal dengan orang tua. Tapi adik saya tu katanya mahu ke saudi jadi pembantu di sana. Sudah ga mau tinggal dengan orang tua. Saya bilang kalau mau pergi, pergi aja, tapi jangan lupa pulang. Saya kan pernah juga ke arab saudi jadi pembantu

P : Jadi adiknya tinggal di mana sekarang?

A : Ada, rumahnya kira-kira beda 6 rumah dari rumah ibu. Lantainya merah, yang punya banyak bunga-bunga itu. Jadi sekarang sudah tidak kerja, saya di rumah nonton tv aja, sudah lama ga main ke rumah dia. Kalau dulu, waktu jadi pembantu saya sering main ke rumahnya.

P : Jadi ibu pernah bekerja sebagai pembantu?

A : Pernah doc. Di pabrik sepatu, sama tetangga juga. Gajinya tinggi. Saya rumah punya 2, mobil satu.

P : Enak ya

A : Ya, tapi kemarin saya dimarahin orang tua saya karena dibilang mecahin jendela. Saya cuma main-main di jendela, ga mecahin apa-apa kok.

P : Selesai dimarahin, ibu ngapain

A : (Tidak ada jawaban dan wajahnya menjadi tegang )

P : Ibu orangnya mudah tersinggung ya?

A : Ya, mudah sekali. Kalau udah marah itu, saya lempar aja barang di rumah.

P : Kenapa begitu bu?

A : Tidak ada jawaban dan melihat ke bawah

P : Ya, saya rasa sudah cukup untuk hari ini ya bu, nanti besok saya datang lagi ya

A : Masih diam dan berjalan kembali ke kamarnya