standar praktik keperawatan perioperatif

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dilingkungan kerja perioperatif membutuhkan dokumentasi yang tepat

waktu, singkat, dan tepat format yang digunakan untuk mengumpulkan semua

informasi yang dibutuhkan harus mudah digunakan, konsiten, dan

komperehensif.

Tes pramasuk serta penyukuhan pasien dan keluarga untuk pembedahan

elektif biasanya terjadi dalam waktu satu atau dua minggu sebelum

pembedahan. Joint Commission mengharuskan dibuatnya rencana

keperawatan dan pendokumentasiannya harus terdapat dalam catatan pasien

sebelum pelaksanaan prosedur. Pasien bedah darurat harus menerima

pengkajian dan interfensi keperawatan yang sama dengan pasien yang

menjalani pembedahan elektif. Proses pramasuk sering dimulai dengan

wawancara paien yang dirancang untuk mengumpulkan informasi yang

berkaitan dengan kondisi pasien, pengetehuan pasien tentang kondisinya,

system pendukung pasien, dan rencana untuk periode pemulihan.

Penyuluhan pasien dan keluarga harus memeggang peranan penting dalam

pemulihan kesehatan pasien, pengetahuan pasien tentang obat-obatan terakhir

dan pembedahan harus didokumentasikan disertai dengan kemungkinan

adanya interaksi makanan atau obat.

Diskusikan harapan pasien terhadap periode prabedah dan pascabedah

untuk menyiapkan pasien terhadap perawatan, aktifitas yang diperbolehkan

pasca bedah, dan kebutuhan terhadap alat atau orang pendukung. Pada hari

pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami antisipasi dan stress yang

sangat berat.

Kecemasan pasien, tuntutan keluarga, dan komitmen lain

mengharuskan perawat yang menerima pasien mengklasifikasi bahwa sudah

dilakukan semua instruksi yang dilakukan. Hal-hal dasar yang diperhatikan

seperti memverifikasi informasi gelang identitas, memastikan bahwa pasien

sudah dipuasakan, mempastikan informed consent sudah ditandatangani,

1

melakukan persiapan pembedahan, dan mengamankan barang berharga yang

dibawa ke rumah sakit.

Jika daftar periksa cepat pra bedah sudah diselesaikan, pasien kemudian

dipindahkan kearea pembedahan untuk pengkajian pra bedah oleh perawat

perioperatif. Dokumentasi keperawatan perioperatif harus mencerminkan

rencana perawatan pasien, termasuk pengkajian, diagnosis, identifikasi hasil,

perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Proses keperawatan harus terlihat

dari mulai masuk sampai waktu pemulangan.

B. TUJUAN PENULISAN

Tujuan dari penulisan makalah ini adalah :

1. Mengetahui dan memahami Dokumentasi Pada Pelayanan Khusus

“Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif”

2. Meningkatkan pemahaman tentang Dokumentasi Pada Pelayanan

Khusus “Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif”

3. Memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

C. RUANG LINGKUP PENULISAN

Dalam makalah, penulis ini hanya membahas tentang Dokumentasi

Pada Pelayanan Khusus “Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif”

D. METODE PENULISAN

Penulisan ini menggunakan metode deskriptif yaitu dengan

menggambarkan tentang Apa pengertian Dokumentasi Pada Pelayanan

Khusus “Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif” dengan studi literatur

yang diperoleh dari buku-buku perpustakaan, internet dan hasil dari diskusi

kelompok yang disajikan dalam bentuk makalah.

2

E. SISTEMATIKA PENULISAN

Tulisan ini terdiri dari 3 (tiga) bab, yaitu :

BAB I Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan,

metode penulisan, Ruang lingkup dan sistematika dari penulisan.

BAB II Isi dan penjelasan materi, berisi tinjauan teoritis yang bersumber

dari berbagai referensi.

BAB III Penutup, kesimpulan, dan saran

3

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif maupun kedaruratan

adalah peristiwa kompleks yang menegangkan. Kebanyakan prosedur bedah

dilakukan di kamar operasi rumah sakit, meskipun beberapa prosedur yang

lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik-klinik

bedah dan unit bedah ambulatori. Individu dengan masalah kesehatan yang

memerlukan intervensi pembedahan mencakup pula pemberian anastesi atau

pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional atau umum.

Sejalan dengan perkembangan teknologi yang kian maju. Prosedur

tindakan pembedahan pun mengalami kemajuan yang sagat pesat. Dimana

perkembangan teknologi mutakhir telah mengarahkan kita pada penggunaan

prosedur bedah yang lebih kompleks dengan penggunaan teknik-teknik bedah

mikro (micro surgery techniques) atau penggunaan laser, peralatan by Pass

yang lebih canggih dan peralatan monitoring yang kebih sensitif. Kemajuan

yang sama juga ditunjukkan dalam bidang farmasi terkait dengan penggunaan

obat-obatan anstesi kerja singkat, sehingga pemulihan pasien akan berjalan

lebih cepat. Kemajuan dalam bidang teknik pembedahan dan teknik anastesi

tentunya harus diikuti oleh peningkatan kemampuan masing-masing personel

(terkait dengan teknik dan juga komunikasi psikologis) sehingga outcome

yang diharapkan dari pasien bisa tercapai.

Perubahan tidak hanya terkait dengan hal-hal tersebut diatas. Namun

juga diikuti oleh perubahan pada pelayanan. Untuk pasien-pasien dengan

kasus-kasus tertentu, misalnya : hernia. Pasien dapat mempersiapkan diri

dengan menjalani pemeriksaan dignostik dan persiapan praoperatif lain

sebelum masuk rumah sakit. Kemudian jika waktu pembedahannya telah tiba,

maka pasien bisa langsung mendatangi rumah sakit untuk dilakukan prosedur

4

pembedahan. Sehingga akan mempersingkat waktu perawatan pasien di

rumah sakit.

Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan

pengalaman pembedahan pasien. Istilah perioperatif adalah suatu istilah

gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu?

preoperative phase, intraoperative phase dan post operative phase. Masing-

masing fase di mulai pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu

pula dengan urutan peristiwa yang membentuk pengalaman bedah dan

masing-masing mencakup rentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang

luas yan dilakukan oleh perawat dengan menggunakan proses keperawatan

dan standar praktik keperawatan. Disamping perawat kegiatan perioperatif ini

juga memerlukan dukungan dari tim kesehatan lain yang berkompeten dalam

perawatan pasien sehingga kepuasan pasien dapat tercapai sebagai suatu

bentuk pelayanan prima.

1. KEPERAWATAN PRE OPERATIF

a. PENDAHULAN

Keperawatan pre operatif merupakan tahapan awal dari keperawatan

perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan

sangat tergantung pada fase ini. Hal ini disebabkan fase ini

merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan

tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap

ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengakajian secara

integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan

psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan

suatu operasi.

b. PERSIAPAN KLIEN DI UNIT PERAWATAN

1) PERSIAPAN FISIK

Persiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi

dalam 2 tahapan, yaitu : Persiapan di unit perawatan, Persiapan

di ruang operasi.

5

Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap

pasien sebelum operasi antara lain :

a) Status kesehatan fisik secara umum

b) Status Nutrisi

c) Keseimbangan cairan dan elektrolit

d) Kebersihan lambung dan kolon

e) Pencukuran daerah operasi

f) Personal Hygine

g) Pengosongan kandung kemih

h) Latihan Pra Operasi

Berbagai latihan sangat diperlukan pada pasien sebelum

operasi, hal ini sangat penting sebagai persiapan pasien dalam

menghadapi kondisi pasca operasi, seperti : nyeri daerah

operasi, batuk dan banyak lendir pada tenggorokan.

Latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi antara lain

:

Latihan nafas dalam

Latiihan batuk efektif

latihan gerak sendi

Inform Consent sebagai wujud dari upaya rumah sakit

menjunjung tinggi aspek etik hukum, maka pasien atau orang

yang bertanggung jawab terhdap pasien wajib untuk

menandatangani surat pernyataan persetujuan operasi. Artinya

apapun tindakan yang dilakukan pada pasien terkait dengan

pembedahan, keluarga mengetahui manfaat dan tujuan serta

segala resiko dan konsekuensinya. ?Pasien maupun keluarganya

sebelum menandatangani surat pernyataan tersut akan

mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam

prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang akan

dijalani. Jika petugas belum menjelaskan secara detail, maka

pihak pasien/keluarganya berhak untuk menanyakan kembali

sampai betul-betul paham. Hal ini sangat penting untuk

6

dilakukan karena jika tidak meka penyesalan akan dialami oleh

pasien/keluarga setelah tindakan operasi yang dilakukan ternyata

tidak sesuai dengan gambaran keluarga.

2) PERSIAPAN MENTAL/PSIKIS

Persiapan mental merupakan hal yang tidak kalah

pentingnya dalam proses persiapan operasi karena mental pasien

yang tidak siap atau labil dapat berpengaruh terhadap kondisi

fisiknya.

Tindakan pembedahan merupakan ancaman potensial maupun

aktual pada integeritas seseorang yang dapat membangkitkan

reaksi stres fisiologis maupun psikologis(Barbara C. Long).

Contoh perubahan fisiologis yang muncul akibat

kecemasan/ketakutan antara lain:

Pasien dengan riwayat hipertensi jika mengalami

kecemasan sebelum operasi dapat mengakibatkan pasien sulit

tidur dan tekanan darahnya akan meningkat sehingga operasi bisa

dibatalkan.

Setiap orang mempunyai pandangan yang berbeda dalam

menghadapi pengalaman operasi sehingga akan memberikan

respon yang berbeda pula, akan tetapi sesungguhnya perasaan

takut dan cemas selalu dialami setiap orang dalam menghadapi

pembedahan. Berbagai alasan yang dapat menyebabkan

ketakutan/kecemasan pasien dalam menghadapi pembedahan

antara lain :

a) Takut nyeri setelah pembedahan

b) Takut terjadi perubahan fisik, menjadi buruk rupa dan tidak

berfungsi normal (body image)

c) Takut keganasan (bila diagnosa yang ditegakkan belum pasti)

7

d) Takut/cemas mengalami kondisi yang dama dengan orang lan

yang mempunyai penyakit yang sama.

e) Takut/ngeri menghadapi ruang operasi, peralatan

pembedahan dan petugas.

f) Takut mati saat dibius/tidak sadar lagi.

g) Takut operasi gagal.

Persiapan mental yang kurang memadai dapat mempengaruhi

pengambilan keputusan pasien dan keluarganya. Sehingga tidak

jarang pasien menolak operasi yang sebelumnya telah disetujui

dan biasanya pasien pulang tanpa operasi dan beberapa hari

kemudian datang lagi ke rumah sakit setalah merasa sudah siap

dan hal ini berarti telah menunda operasi yang mestinya sudah

dilakukan beberapa hari/minggu yang lalu.

Oleh karena itu persiapan mental pasien menjadi hal yang

penting untuk diperhatikan dan didukung oleh keluarga/orang

terdekat pasien.

Persiapan mental dapat dilakukan dengan bantuan keluarga dan

perawat. Kehadiran dan keterlibatan keluarga sangat mendukung

persiapan mental pasien. Keluarga hanya perlu mendampingi

pasien sebelum operasi, memberikan doa dan dukungan pasien

dengan kata-kata yang menenangkan hati pasien dan

meneguhkan keputusan pasien untuk menjalani operasi.

3) PERSIAPAN PASIEN DI KAMAR OPERASI

Persiapan operasi dilakukan terhadap pasien dimulai sejak

pasien masuk ke ruang perawatan sampai saat pasien berada di

kamar operasi sebelum tindakan bedah dilakukan. Persiapan di

ruang serah terima diantaranya adalah prosedur administrasi,

persiapan anastesi dan kemudian prosedur drapping.

8

Di dalam kamar operasi persiapan yang harus dilakukan

terhdap pasien yaitu berupa tindakan drapping yaitu penutupan

pasien dengan menggunakan peralatan alat tenun (disebut : duk)

steril dan hanya bagian yang akan di incisi saja yang dibiarkan

terbuka dengan memberikan zat desinfektan seperti povide iodine

10% dan alkohol 70%.

2. KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

a. PENDAHULUAN

Keperawatan intra operatif merupakan bagian dari tahapan

keperawatan perioperatif. Aktivitas yang dilakukan pada tahap ini

adalah segala macam aktivitas yang dilakukan oleh perawat di ruang

operasi. Aktivitas di ruang operasi oleh perawat difokuskan pada

pasien yang menjalani prosedur pembedahan untuk perbaikan, koreksi

atau menghilangkan masalah-masalah fisik yang mengganggu pasien.

Tentunya pada saat dilakukan pembedahan akan muncul

permasalahan baik fisiologis maupun psikologis pada diri pasien.

Untuk itu keperawatan intra operatif tidak hanya berfokus pada

masalah fisiologis yang dihadapi oleh pasien selama operasi, namun

juga harus berfokus pada masalah psikologis yang dihadapi oleh

pasien. Sehingga pada akhirnya akan menghasilkan outcome berupa

asuhan keperawatan yang terintegrasi.

Untuk menghasilkan hasil terbaik bagi diri pasien, tentunya

diperlukan tenaga kesehatan yang kompeten dan kerja sama yang

sinergis antara masing-masing anggota tim. Secara umum anggota tim

dalam prosedur pembedahan ada tiga kelompok besar, meliputi

pertama, ahli anastesi dan perawat anastesi yang bertugas memberikan

agen analgetik dan membaringkan pasien dalam posisi yang tepat di

meja operasi, kedua ahli bedah dan asisten yang melakukan scrub dan

pembedahan dan yang ketiga adalah perawat intra operatif.

Perawat intra operatif bertanggung jawab terhadap keselamatan

dan kesejahteraan (well being) pasien. Untuk itu perawat intra operatif

perlu mengadakan koordinasi petugas ruang operasi dan pelaksanaan

9

perawat scrub dan pengaturan aktivitas selama pembedahan. Peran

lain perawat di ruang operasi adalah sebagai RNFA (Registered Nurse

First Assitant). Peran sebagai RNFA ini sudah berlangsung dengan

baik di negara-negara amerika utara dan eropa. Namun demikian

praktiknya di indonesia masih belum sepenuhnya tepat. Peran perawat

sebagai RNFA diantaranya meliputi penanganan jaringan,

memberikan pemajanan pada daerah operasi, penggunaan instrumen,

jahitan bedah dan pemberian hemostatis.

Untuk menjamin perawatan pasien yang optimal selama pembedahan,

informasi mengenai pasien harus dijelaskan pada ahli anastesi dan

perawat anastesi, serta perawat bedah dan dokter bedahnya. Selain itu

segala macam perkembangan yang berkaitan dengan perawatan pasien

di unit perawatan pasca anastesi (PACU) seperti perdarahan, temuan

yang tidak diperkirakan, permasalahan cairan dan elektrolit, syok,

kesulitan pernafasan harus dicatat, didokumentasikan dan

dikomunikasikan dengan staff PACU.

b. PRINSIP-PRINSIP UMUM

1) Prinsip asepsis ruangan

2) Prinsip asepsis personel

3) Prinsip asepsis pasien

4) Prinsip asepsis instrumen

c. FUNGSI KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

Selain sebagai kepala advokat pasien dalam kamar operasi yang

menjamin kelancaran jalannya operasi dan menjamin keselamatan

pasien selama tindakan pembedahan. Secara umum fungsi perawat di

dalam kamar operasi seringkali dijelaskan dalam hubungan aktivitas-

aktivitas sirkulasi dan scrub (instrumentator).

Perawat sirkulasi berperan mengatur ruang operasi dan melindungi

keselamatan dan kebutuhan pasien dengan memantau aktivitas

anggota tim bedah dan memeriksa kondisi di dalam ruang operasi.

Tanggung jawab utamanya meliputi memastikan kebersihan, suhu

yang sesuai, kelembapan, pencahayaan, menjaga peralatan tetap

10

berfungsi dan ketersediaan berbagai material yang dibutuhkan

sebelum, selama dan sesudah operasi. Perawat sirkuler juga memantau

praktik asepsis untuk menghindari pelanggaran teknik asepsis sambil

mengkoordinasi perpindahan anggota tim yang berhubungan (tenaga

medis, rontgen dan petugas laboratorium). Perawat sirkuler juga

memantau kondisi pasien selama prosedur operasi untuk menjamin

keselamatan pasien.

Aktivitas perawat sebagai scrub nurse termasuk melakukan

desinfeksi lapangan pembedahan dan drapping, mengatur meja steril,

menyiapkan alat jahit, diatermi dan peralatan khusus yang dibutuhkan

untuk pembedahan. Selain itu perawat scrub ?juga membantu dokter

bedah selama prosedur pembedahan dengan melakukan tindakan-

tindakan yang diperlukan seperti mengantisipasi instrumen yang

dibutuhkan, spon, kassa, drainage dan peralatan lain serta terus

mengawasi kondisi pasien ketika pasien dibawah pengaruh anastesi.

Saat luka ditutup perawat harus mengecek semua peralatan dan

material untuk memastikan bahwa semua jarum, kassa dan instrumen

sudah dihitung lengkap

Kedua fungsi tersebut membutuhkan pemahaman, pengetahuan

dan ketrampilan perawat tentang anatomi, perawatan jaringan dan

prinsip asepsis, mengerti tentang tujuan pembedahan, pemahaman dan

kemampuan untuk mengantisipasi kebutuhan-kebutuhan dan untuk

bekerja sebagai anggota tim yang terampil dan kemampuan untuk

menangani segala situasi kedaruratan di ruang operasi.

d. AKTIVITAS KEPERAWATAN SECARA UMUM

Aktivitas keperawatan yang dilakukan selama tahap intra operatif

meliputi 4 hal, yaitu :

1) Safety Management

2) Monitoring Fisiologis

3) Monitoring Psikologis

4) Pengaturan dan koordinasi Nursing Care

11

3. KEPERAWATAN POST OPERATIF

a. PENDAHULUAN

Keperawatan post operatif adalah periode akhir dari

keperawatan perioperatif. Selama periode ini proses keperawatan

diarahkan pada menstabilkan kondisi pasien pada keadaan

equlibrium fisiologis pasien, menghilangkan nyeri dan pencegahan

komplikasi. Pengkajian yang cermat dan intervensi segera membantu

pasien kembali pada fungsi optimalnya dengan cepat, aman dan

nyaman.

Upaya yang dapat dilakukan diarahkan untuk mengantisipasi

dan mencegah masalah yang kemungkinan mucul pada tahap ini.

Pengkajian dan penanganan yang cepat dan akurat sangat dibutuhkan

untuk mencegah komplikasi yang memperlama perawatan di rumah

sakit atau membayakan diri pasien. Memperhatikan hal ini, asuhan

keperawatan post operatif sama pentingnya dengan prosedur

pembedahan itu sendiri.

b. TAHAPAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

Perawatan post operatif meliputi beberapa tahapan,

diantaranya adalah :

1) Pemindahan pasien dari kamar operasi ke unit perawatan pasca

anastesi (recovery room)

2) Perawatan post anastesi di ruang pemulihan (recovery room)

3) Transportasi pasien ke ruang rawat

4) Perawatan di ruang rawat

B. PENDOKUMANTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PERIOPERATIF

Pada hari pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami

antisipasi dan stress yang sangat berat. Kecemasan pasien, tuntutan keluarga,

dan komitmen lain mengharuskan perawat yang menerima pasien

mengklasifikasikan bahwa sudah dilakukan semua instrukasi yang

diperlukan.

12

Daftar periksa cepat prabedah dapat digunakan untuk memastikan

bahwa hal-hal dari standart sudah dilakukan pada pasien. Format ini sering

mencantumkan daftar hal yang diperlukan individu untuk memfasilitasi

dilakukannya pembedahan, dan mengamankan barang-barang berharga yang

dibawa kerumah sakit. Format ini harus spesifik untuk instruksi yang

menggunakan dan harus menjadi tempat penyimpanan informasi yang mudah

diakses, jika daftar periksa cepat prabedah sudah diselesaikan, pasien

kemudian dipindahkan ke area pembedahan untuk pengkajian prabedah oleh

perawat perioperatif.

Setelah proses penyuluhan,dilakukan pengkajian, antara lain:

identifikasi data, dasar fisiologis dan psikososial pasien serta membuat

rencana asuhan keperawatan berdasarkan fisiologis dan psikososial pasien

serta pembuatan rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosis

keperawatan pasien. Menurut Assosiation of Operating Room Nurses

(AORN), praktek yang didokumentasikan untuk pendokumentasian rencana

asuhan keperawatan perioperatif adalah bahwa dokumentasi tersebut “harus

mencerminkan rencana perawatan pasien, termasuk pengkajian, diagnosis,

identifikasi hasil, perencanaan, implementasi, dan evaluasi”. Proses

keperawatan harus terlihat dari mulai masuk sampai waktu pemulangan.

C. DOKUMENTASI SPESIFIK

Area khusus OK sering membutuhkan peralatan dan prosedur spesifik

yang semuanya harus dicatat. Selain hal-hal umum yang sudah dicatat, wacana

berikut ini menjelaskan hal-hal yang harus dimasukkan kedalam dokumentasi

spesifik pembedahan.

1. Bedah Saraf

Bedah saraf sering menggunakan bola kapas dan spon katun, yang

tidak mudah dicatat dalam lembar standar penghitungan spon karena

keanekaragamannya. Pencatatan penggunaan alat semacam itu dan jumlah

instrument serta sutra mikro bedah harus dilakukan dengan cermat.

Dokumentasi semua alat monitor khusus (missal: Suan Ganz, CVE, atau

Kateter Epidural) harus disertakan dengan laporan pembacanya. Sifat yang

13

sangat spesifik dari prosedur dan tegnologi bedah saraf dapat

membutuhkan lembar kerja tersendiri untuk pemantauan dan penghitungan

instrument.

2. Bedah Jantung, Thorak, dan Vaskular

Bedah jantung, thorak, dan vascular sering menggunakan

instrument yang membutuhkan penghitungan yang sangat cermat.

Dokumentasi yang dibutuhkan juga mencangkup data yang berkaitan

dengan alat pemantau tekanan. Penggunaan anti koagulan dan penggunaan

zat-zat lain selama pembedahan harus dimasukkan dalam catatan

pemberian obat oleh perawat circulating. Insersi segala tandur harus

didokumentasikan, seperti yang sudah disebutkan sebelumnya. Alat

Doppler juga sering digunakan untuk memeriksa denyut perifer. Adanya

denyut didaerah anatomic tertentu harus dicatat disertai tanggal dan waktu.

Pemasangan selang dada, pemeriksaan water seal, warna dan jumlah

drainase, juga harus dimasukkan ke dalam catatan pasien. Asupan dan

haluaran harus dikoordinasikan dengan staf anastesi dan dicatat sebelum

dipindahkan ke PACU.

3. Prosedur Endostropik Gastrointestinal

Prosedur endostropik gastrointestinal (GI) saat ini sudah umum

digunakan karena teknik dengan tingkat invasive yang minimal terasa

lebih nyaman bagi pasien. Jika gambar diambil dari kamera video,

salinannya harus disertakan dalam rekam medis. Salinannya lainnya

diberikan kepada dokter dan pasien untuk catatannya sendiri.

4. Pembedahan Genitourinaria

Pembedahan genitourinaria banyak menggunakan prosedur

endoskopik. Jumlah irigasi yang digunakan sering mencapai ratusan mili

liter. Jenis larutan yang tepat harus diverifikasi berdasarkan protocol /

instruksi dokter, dan jumlahnya harus dilaporkan secara periosik selama

proses berlangsung.pemasangan stent dan kateter harus dicatat karena

pasien sering meninggalkan OK dengan tetap memakai alat-alat tersebut.

Pada pembedahan transplantasi ginjal, spesifikasi kecocokan donor dan

14

resipien harus dimasukkan dalam catatan untuk ditinjau sebelum

pembedahan.

5. Kelahiran Seksio Sesaria

Kelahiran seksio sesaria dapat dilakukan di ruang bersalin dan

melahirkan, OK, atau pusat melahirkan. Denyut jantung janin harus

dipantau pada saat masuk ke OK dan harus dibuat catatan tentang

frekuensi konstraksi, durasi dan intersitasnya. Pada periode pembedahan

memanjang sebelum kelahiran bayi, parameter tersebut harus dikaji ulang

dengan interval yang sudah ditentukan. Protocol instruksi harus

menginstruksikan proses untuk mengidentifikasi ibu dan anak serta

diposisi plasenta. Informasi ini sangat penting dan harus dimasukkan

kedalam catatan operasi.

6. Bedah Ortopedi

Besah ortopedi sering dimulai dengan pemasangan turnikuet

pneumatic pasa ekstremitas untuk menurunkan jumlah aliran darah ke

daerah yang akan dioperasi. A;at ini harus diperiksa terlabih dahulu

sebelum digunakan. Ekstremitas yang akan dibedah harus

didokumentasikan kedalam catatan pasien.

7. Sedasi Sadar (Consius Sedation)

Jenis penatalaksanaan nyeri ini memungkuinkan pasien untuk

menoleransi pengalaman yang normalnya tidak menyenagkan sambil

mempertahankan keadaan rileks. Kembali ketingkat kesadaran

pembedahan dapat terjadi dengan cepat dan efek residu juga sedikit.

Kasus-kasus terebut memerlukan stsf RN tambahan untuk mengkaji pasien

prabedah, memantau tanda vital dan memberikan obat.

8. Prosedur Anastesi Lokal

Prosedur yang dilakukan hanya dengan anastesi local dipantau

pada interval yang sama dengan tingkat kompetisi professional prosedur

yang menggunakan sedasi sadar.

15

D. DOKUMENTASI KEDARURATAN PRABEDAH

1. Syok dan Hemoragi

Yang paling sering terjadi pada banyak perioperatif darurat adalah

syok dan hemoragi. Intervensi keperawatan didasarkan pada pengaturan

suhu dan penggantian cairan.

Pemantauan asupan dan haluaran berdasarkan analisis visual dan

laboratorium memerlukan pengkajian yang cermat dan cepat. Mentranfusi

produk transfuse hangat sambil memperkirakan darah yang hilang dapat

membentu memulihkan keseimbangan cairan dan suhu normal sementara

ahli bedah berupaya menghentikan perdarahannya.

Agenshemostatik topical akan banyak digunakan, dan

penggunaannya harus didokumentasikan dalam catatan pemberian obat

OK. Situasi yang menyebabkan henti jantung harus didokumentasikan

berdasarkan kebijakan institusi, dalam dokumentasi kode standar, satatan

anastesi, atau catatan perkembangan perawat.

2. Hipertermi Malignan

Hipertermi malignan adalah keadaan hipermetabolik yang

melibatkan otot-otot rangka. Pemberian agens inhalasi atau agens

penghambat neuromuscular dapat mencetuskan kebocoran mioglobulin

kedalam aliran darah pada individu tertentu, yang mengakibatkan

peningkatan suhu yang fatal. Pengobatan melibatkan semua sisa agens

penyebab dan memberikan dantrolen IV setiap 10 menit untuk reaksi

rantai metabolic. Tanggungjawab perawat perioperatif adalah untuk

mengurangi peningkatan suhu tubuh, diantaranya adalah dengan memakai

selimut pendingin, menempatkan kompres es harus pada titik nadi yang

besar, menempelkan handuk dingin dan basah pada kulit, atau

membungkus pasien dengan es.

Waktu merupakan hal yang kritis untuk kedaruratan ini, dan

merupakan hal penting dalam dokumentasi yaitu memberikan perhatian

dalam waktu pemberian obat. Mengidentifikasi pasien sebagai ”orang

yang rentan terhadap hipertermi malignan” dalam rekam medis merupakan

16

cara yang paling pasti mencegah terjadinya kembali hal tersebut pada

pasien.

3. Trauma

Kedatangan pasien trauma di OK menyebabkan kesibukan aktifitas

yang bertujuan untuk membantu dan menstabilkan pasien. Informasi yang

paling penting yang harus didapat dan dicatat adalah mengidentifikasi

pasien, memberitahu keluarga atau orang yang dekat lainnya, menanyakan

kondisi medis sebelumnya, dan menanyakan adanya alergi obat. Evaluasi

medis mencakup pemeriksaan sinar-X, aspirasi cairan, dan pemeriksaan

laboratorium, yang mungkin perlu dilakukan di area OK. Korban trauma

membutuhkan induksi anastesi yang cepat, yang sering memerlukan

bantuan perawat circulating di samping tempat tidur.

Setelah berada dimeja operasi, cedera yang terjadi memerlukan

pengkajian lebih lanjut, dan akan dimulai pembedahan. Merupakan hal

yang sangat penting untuk mengisi catatan perawat tentang alat pemantau,

asupan, dan haluaran, kehilangan dan pemberian darah, insersi implant dan

pemasangan drai.

4. Forensic

Karakteristik korban criminal yang dimasukkan ke OK hamper

sama dengan pasien trauma. Tetapi pada asuhan keperawatan pasien

forensic, terdapat tanggungjawab untuk mengumpulkan dan melindungi

bukti-bukti criminal. Bukti tersebut dapat berbentik fisik atau dalam

bentuk informasi yang diberikan oleh pasien. Observasi bukti mencangkup

pernyataan atau tindakan pasien atau orang yang menemaninya, barang-

barang pasien yang dapat dilihat, dihitung atau dianalisis atau observasi

situasi yang tidak wajar.

Dokumentasi harus spesifik, akurat, lengkap, dan mudah dibaca.

Keterangan penting harus dicatat dalam bentuk kutipan. Luka harus

digambarkan bengan gambar anatomi dan karakteristik yang spesifik.

Barang-barang fisik harus ditandai dengan “specimen forensic” dan harus

mencangkup nama pasien dan nomor identifikasi, tanggal dan waktu

17

specimen tersebut dikumpulkan, jenis specimen, asal specimen, dan nama

yang mengumpulkan specimen tersebut

Disponsi specimen tersebut juga harus dicatat, termasuk nama stsf

polisi yang mengambil specimen tersebut. Sifat yang tidak terduga dari

situasi kekerasan tersebut membuet standarisasi rencana perawatan sulit

dilakukan karena adanya berbagai macam cidera yang ditimbulkannya.

E. DOKUMENTASI RENCANA PERAWATAN

Semua alat dokumentasi perioperatif harus memiliki bagian

identifikasi yang mencerminkan sudah tersedianya data demografi pasien yang

terbaru, disertai tanggal dan waktu. Bagian ini mencangkup nama, alamat,

nomor rekam medis, nomor jaminan social, usia, tanggal lahir, suku, jenis

kelamin, agama, jenis asuransi, dan nama dokter yang memeriksa. Informasi

lain yang harus ada dalam bagian ini adalah riwayat alergi, diagnosis

prabedah, prosedur antisipasi, ahli bedah, metode anestesi, serta ahli anestesi

dan anastesi.

Catat juga anggota tim bedah, termasuk identifikasi perawat scrub,

circulating, dan relief. Selain itu waktu kedatangan pasien dikamar operasi,

cara transportasi dan alat keamanan yang menyertainya merupakan hal penting

dalam menentukan tingkat fungsi pasien prabedah.riwayat dan informasi fisik,

hasil tes laboratorium, serta ketersediaan darah atau alat kusus juga harus

dikonfirmasikan pada saat ini. Verifikasi tentang identifikasi pasien, prosedur

yang akan dilakukan, bagian tubuh yang akan dioperasi (jika perlu) dan

persetujuan pasien harus berkaitan dengan pembedahan yang akan dilakukan,

catat juga tingkat kesadaran pasien, terutama pada saat peretujuan

ditandatangani, sampai pasien berbicara pada ahli bedahnya yang

berhubungan dengan pernyataan psikologis, serta laporan legal yang sering

dibuat.

Informasi ini harus selalu di verifikasi untuk memastikan kelengkapan

dan keakuratan dokumentasi. Format yang mudah digunakan dokumentasi

adalah format yang menggunakan daftar periksa cepat yang disertai dengan

ruang untuk keterangan evaluasi lebih lanjut.

18

Alat ini sangat penting untuk pendokumentasian pengkajian ulang

selama proses perioperatif. Pengkajian dan observasi fisik pra bedah harus

didokumentasikan pada format tinjauan system dengan dilengkapi dengan

ruang yang cukup untuk mencatat diagnosis keperawatan yang dibuat selama

evaluasi dan pemeriksaan pasien. Identifikasi diagnosis keperawatan yang

umum terjadi pada semua pasien bedah mempermudah pembuatan alat

dokumentasi yang konsisten yang berfokus pada area permasalahan tertentu,

selai diagnosis yang diidentifikasi ada juga ruang yang disediakan untuk tanda

tangan perawat, sepeti halnya tanda vital, cantumkanjuga dalam pengkajian

tentang alat-alat infasif seperti kateter foley, jalur IV, trakeostomi, prostesa,

atau alat bantu sensoris.

F. FORMAT DOKUMENTASI PERIOPERATIF

D O K U M E N T A S I K E P E R A W A T A N

P E R I O P E R A T I F

Nama :

No. MR :

Umur :

Kelas :

Diagnosa :

Nama Dokter :

Jemis Tindakan :

Indikasi :

I . P R E O P E R A S I

Riwayat Operasi / Anestesi

1. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )

Masalah : Ya ( ) Tidak ( )

2. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )


3. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )


4. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )


19

Riwayat Alergi : Ya ( ) Tidak ( ) Karena ….................

Gejala Alergi : Gatal ( ) Bentol Kemerahan ( ) Mata Bengkak ( )

Status Emosional : Tenang ( ) Cenas ( ) Tidak ada Respon ( )

Keadaan Umum : Baik ( ) Buruk ( ) Lain-lain : ….........................

Kesadaran : CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Koma ( )

Tanda Vital : TD …................. mmHg Nadi …............... x/mnt

Suhu…..............0C Pernafasan. . . . . . . . . .x/mnt

BB Sekarang : …................... Kg

Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Spontan ( )

O2 Nasal ( ) O2 …............. ltr/mnt Puasa : Ya ( ) Tidak ( )

Pukul ….................... SIO : Ya ( ) Tidak ( )

Protesa Gigi Palsu : Ya ( ) Tidak ( )

Kontak Lensa : Ya ( ) Tidak ( )

Perhiasan : Ya ( ) Tidak ( )

Folley Catheter : Ya ( ) Tidak ( ) No ….. Dipasang Oleh ...............

Urine : Jumlah ….............. cc Warna ….........................

Cukur : Ya ( ) Tidak ( ) Dilakukan Oleh …..........................

Huknah / Gliserin : Ya ( ) Tidak ( ) Pukul..... Dilakukan Oleh..........

Hasil Lab : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis …........ Jumlah ….......... cc

Screening Darah : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah …................ Kantong

Pemeriksaan Penunjang : USG ( ) RONTGEN ( ) EK ( )CTG ( ) CT

SCAN ( ) MRI ( )

Infus : Ya ( ) Tidak ( ) Dipasang Oleh …............................

Abocath No. …......... Jenis Cairan …............... Kolf ….....

Denyut Jantung Janin : …........ x/mnt didengarkan oleh .................

Obat yg telah diberikan : … .............................................

Reaksi Obat : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis : …...........................

Obat Premedikasi : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis : …......................

Penkes yg diberikan :

1. …............................................................

2. …............................................................

3. …............................................................

20

Perawat Ruangan Perawat OK

( .................................... ) ( .................................... )

I I . I N T R A O P E R A S I

Anestesi Mulai : Jam ….................. s/d ….................

Pembedahan : Jam ….................. s/d ….................

Monitor : Ya ( ) Tidak ( )

TD : …............. mmHg Nadi : …...........x/mnt Saturasi O2 ….….....%

EKG Ya ( ) Tidak ( )

Jenis Pembiusan : Spinal ( ) Tusukan : …........ x Jarum No : …............

Umum ( ) ETT / LMA / No …........... Sungkup Muka ( )

Lokal ( )

Posisi Infus : Tangan Kanan ( ) Kiri ( ) Kaki Kanan ( ) Kiri ( )

Arteri ( ) Kepala ( ) CVP ( )

1. Abocath No : …............... Jenis Cairan .............................................

2. Abocath No : …............... Jenis Cairan.............................................

Pemakaian Infus Pump : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan ...........................

Posisi Operasi : Terlentang ( ) Tengkurap ( ) Litotomi ( ) Lateral ( )

Jenis Operasi : Bersih ( ) Kotor ( ) Bersih Tercemar ( )

Posisi Lengan : Terlentang ( ) Terlipat ( ) Lurus ( )

Cateter Urine : Ya ( ) Tidak ( ) Dalam OK ( ) Ruangan ( )

Dipasang Oleh : …....................... Warna : …...............................

Diatermi / Couter : Ya ( ) Tidak ( ) Monopolar ( ) Bipolar ( )

Lokasi Pemasangan Plate : Bokong ( ) Tungkai Kanan ( ) Kiri ( )

Bahu ( ) Paha ( ) Dipasang Oleh : …....................

Kode Diatermi / Couter : Martin ( ) Hawk ( )

Dipasang Oleh : …......................................

Mesin Anestesi : Ya ( ) Tidak ( ) Standby ( )

Unit Pemanas : Ya ( ) Tidak ( )

Desinfeksi Kulit : Betadine ( ) Yodium ( ) Alkohol ( ) Microshield ( )

Insisi Kulit : Mediana ( ) Farensiil ( ) Melintang ( )

21

Lain-lain …....................................

Konsul di meja operasi : Ya ( ) Tidak ( )

Irigasi : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan : ….......................

Pencucian Luka : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan NacL 0,9% : ….........

Drain : Ya ( ) Tidak ( )

Tampon : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah : …......... Jenis : …...........

Rencana Aff / Cabut …................... Oleh …................................

Obat Penutup Luka : Ya ( ) … .............................

Tidak ( ) … .............................

Jenis Balutan Penutup Luka : …...............................................

Jumlah Cairan Masuk

Jenis Cairan : 1. ….......................... Jumlah 1 ….......................



Jumlah Cairan Keluar

: Jenis Cairan : 1. ….......................... Jumlah 1 ….......................



Jumlah Total Balance : ….............................. cc

Jaringan : Kultur ( ) Sitologi ( )

Kromosom ( )

PA ( ) Botol / Kantong

Nama Jaringan : …...................................................

Dr. Operator :

Dr. Asisten :

Dr. Anestesi / Sr. :

Dr. Anak / Sr. :

Instrumen / Sirkulasi :

Perawat Sirkulasi Perawat RR

( … ......................................... ) ( … ..................................... )

22

I I I . P O S T O P E R A S I

Masuk RR Jam :

Tanda Vital : TD : …................ mmHg

Nadi : …......................... x/mnt

Suhu : ….............0 C

Pernafasan : ….................x/mnt

Menggigil : Ya ( ) Tidak ( )

Keadaan Umum :Baik ( ) Buruk ( )

Kesadaran : C M ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Coma ( )

Keadaan Emosi : Tenang ( ) Gelisah ( )

Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Spontan ( )

O2 nasal ( ) O2 spontan ( ) …....... liter / menit

Sirkulasi : Merah Muda ( ) Sianosis ( )

Turgor Kulit : Elastis ( ) Tdk Elastis ( )

Mukosa Mulut : Lembab ( ) Kering ( )

Ekstremitas Atas : Hangat ( ) Dingin ( )

Pergerakan mampu ( ) Tidak Mampu ( )

Ekstremitas Bawah : Hangat ( ) Dingin ( )

Pergerakan mampu ( ) Tidak Mampu ( )

Posisi : Terlentang ( ) Fowler/Semi Fowler ( ) Miring ( )

Cairan Drain : Ya ( ) Tidak ( )

Warna : …................................... Jumlah : …...........................cc

Luka Operasi Rembes : Ya ( ) Tidak ( )

Perdarahan : …...................................... cc

Warna : …...........................

Pengeluaran Urine : Jumlah ….......................... cc

Warna : …...........................

Keluhan Lain : Kaki Kebal Ya ( ) Tidak ( )

Mual Muntah Ya ( ) Tidak ( )

Gatal Ya ( ) Tidak ( )

Nyeri Tekan Ya ( ) Tidak ( )

Untuk Post SC : T F U : … .........................................................

23

Kontraksi Uterus : Kuat ( ) Lembek ( )

Perdarahan Pervaginam : Normal ( ) Tidak ( ) Jumlah …............... cc

Jumlah Nilai Pulih Sadar :

Perawat RR Perawat Ruangan

(…...............................) (…...........................................)

24

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Salah satu tantangan terberat adalah peningkatan kualitas Sumber Daya

Manusia (SDM) tenaga keperawatan yang walaupun secara kuantitas

merupakan jumlah tenaga kesehatan terbanyak dan terlama kontak dengan

pasien, namun secara kualitas masih jauh dari harapan masyarakat

B. Saran

1. Mengingat begitu kompleksnya masalah Tantangan Bidang Praktik

Keperawatan : “Tantangan Masa Kini dan Yang Akan Datang” sehingga

mengharuskan seluruh mahasiswa lebih meningkatkan mutu n cara

belajarnya.

2. Kepada pihak rumah sakit diharapkan untuk lebih meningkatkan mutu dan

kualitas dari pelayanan kesehatan yang telah ada agar tidak kalah saing

dengan perawat-perawat lainnya.

3. Diharapkan mahasiswa perawat dapat memahami Tantangan Bidang

Praktik Keperawatan : “Tantangan Masa Kini dan Yang Akan Datang”

4. Diharapkan bagi pendidikan agar dapat lebih meningkatkan mutu dan

kualitas belajar siswa agar lebih mudah dalam mempelajari pelajaran yang

ada dan mengetahui Tantangan Bidang Praktik Keperawatan : “Tantangan

Masa Kini dan Yang Akan Datang”

25

DAFTAR PUSTAKA

Alimuh H, A. Aziz, Penganatar Dokumentasi Proses Keperawatan, 2001, Jakarta : EGC

Tarwoto, Wartonah, Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan, 2006, Jakarta: Salemba Medika

Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah: Brunner Suddarth, Vol. 1, EGC, Jakarta

Wibowo, Soetamto, dkk, 2001, Pedoman Teknik Operasi OPTEK, Airlangga

University Press, Surabaya.

26

standar praktik keperawatan perioperatif

Documents