Tim Akreditasi RS Karya Husada

Standar Operating Procedure (SOP)

 PENGERTIAN PROSEDUR Gambaran umum untuk karyawan tentang cara kerja yang dilakukan sebagai pegangan 

bila terjadi perubahan staff serta dapat digunakan utk menilai efektivitas system.  Melalui   penerapan   prosedur   secara   konsisten   &   dilakukan   penilaian   secara 

berkesinambungan akan dapat dideteksi kelemahan sistem apakah karena faktor manusia atau perubahan dalam system pelayanan. 

 SOP : Suatu  perangkat   instruksi/langkah  yang  dibakukan  untuk  menyelesaikan  suatu  proses 

kerja rutin tertentu; Memberikan   langkah-langkah   yang   benar  &   terbaik   berdasarkan   konsensus   bersama 

untuk melaksanakan berbagai kegiatan & fungsi pelayanan; Membantu mengurangi kesalahan & pelayanan sub standar dng memberikan langkah-2 

yang sdh diuji & disetujui dlm melaksanakan berbagai kegiatan. BEBERAPA ISTILAH YANG DIGUNAKAN : Standard  operating  procedure (SOP); Prosedur Tetap (Protap);   Prosedur   kerja;   Prosedur   tindakan;   Prosedur   penatalaksanaan;   Petunjuk pelaksanaan; Petunjuk teknis

JENIS SOP

1. SOP Profesi : SOP memuat proses kerja yang bersifat keilmuan/teknis   tertentu untuk Diagnosa,   Terapi,  tindakan, asuhan profesi medis, keperawatan & profesi lainnya.

o Pelayanan Medik : Standar   Therapi   :   Untuk  menangani   penyakit   tertentu   (standar   yanmed), 

contoh :   SOP perdarahan antepartum, SOP  apendisitis akut,dll Standar Pelayanan Medis : Untuk Dx/Tx : SOP lumbal punksi, SOP pemberian 

obat kejang demam,dll Uraian Tugas dokter dan lain-lain

o Pelayanan Keperawatan : SOP persiapan pasien  operasi,dsb

o Pelayanan Profesi lain :  meliputi lab, radiologi, rehab medis, farmasi dsb 

  2. SOP Pelayanan :Memuat  proses  kerja  yang  bersifat  manajerial/adminsitratif  dlm yanmed,  keperawatan  & penunjang medik yang berhubungan dng pelayanan langsung kepada pasienContoh : SOP dokter jaga ruangan, SOP konsultasi  medis, SOP rujukan kelaur RS.   

1

Tim Akreditasi RS Karya Husada

3. SOP Administrasi :Mengatur   tata   cara   kegiatan   dalam   organisasi   termasuk   hubungan   antar   unit   kerja   & kegiatan-kegiatan, umumnya kegiatan non medis.Contoh   : SOP   pendaftaran   pasien,   SOP   petunjuk   teknis   penyelenggaraan   RM,   SOP perencanaan program/proyek/kegiatan, SOP keuangan (billing system, akutansi,dll) 

TUJUAN UMUMAgar berbagai  proses kerja rutin terlaksana dg efisien,  efektif dan aman,  serta senantiasa meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan pencapaian standar profesi dan standar pelayanan RS 

TUJUAN KHUSUS1. Untuk  menjaga  konsistensi  dan  tingkat  penampilan  kinerja  atau  kondisi  ttt   suatu 

kegiatan secara optimal2. Sebagai acuan (check list) dalam pelaksanaan kegiatan tertentu bagi sesama pekerja, 

supervisor, surveyor dsb3. Untuk   menghindari   kegagalan/kesalahan,   keraguan,   duplikasi   serta   pemborosan 

dalam proses pelaksanaan kegiatan4. Merupakan salah satu cara dan parameter dalam meningkatkan mutu pelayanan 5. Untuk   lebih  menjamin   penggunaan   tenaga   dan   sumber   daya   secara   efisien   dan 

efektif,6. Untuk  menjelaskan  alur   tugas,  wewenang  dan  tanggung  jawab dari  petugas  yang 

terkait, 7. Melindungi RS dan petugas bila terjadi suatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan 

kesalahan administratif lainnya,8. Sebagai dokumen pelatihan bagi pelatih. 

 MANFAAT PROSEDUR o Memenuhi persyaratan standar pelayanan RSo Mendokumentasi kebijakan & prosedur RSo Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannyao Duplikasi wewenang & tanggung jawab tidak adao Memastikan tidak adanya daerah abu-abuo Overlapping & underlapping wewenang tidak adao Bukti adanya manajemen mutu di RS

 PROSEDUR YANG BAIK

o Jangan menggunakan kalimat majemuk o Kenali dg jelas siapa melakukan  apa, dimana, kapan & mengapa o Harus menggunakan bahasa yang dikenal pemakai o Merupakan flow charting dari proses kegiatan

 Prinsip SOP

o SOP memuat segala indikasi dan syarat yang   hrs   dipenuhi pada setiap upaya, dan tahapan yang harus dilalui setiap kegiatan pelayanan

o SOP  memberikan   arah   kegiatan   yang   langsung   atau  tidak   langsung  berhubungan dengan pasien

1

Tim Akreditasi RS Karya Husada

o Gunakan bahasa sehari-hari, hrs memudahkan pemakaian (user friendly), mempunyai urutan,  tidak bermakna ganda

o Selalu   berubah  mengikuti   perubahan   standar   profesi   serta   perkembangan   IPTEK profesi ybs, serta kebijakan dan peraturan formal. 

o Harus selalu didokumentasikan.    TATA CARA PENGELOLAAN SOP

o Ketua tim akreditasi RS --> orang  yang berwenang utk mengelola SOP o Tim akreditasi disarankan mempunyai seluruh SOP RS o Buat   tata   cara   penyusunan,   penomoran,   distribusi,   penarikan,   penyimpanan   & 

evaluasi & revisi  SOP

TATA CARA PENYUSUNAN SOP o Format SOP  menggunakan format dari KARSo Siapa yang menyusun,o Tetapkan   siapa   yang   akan  menandatangani   dokumen,   bila   yang  menandatangani 

bukan Direktur agar dibuatkan SK pelimpahan tugas,o Tetapkan   siapa   yang   akan   mengecek   dokumen   mutu   sebelum   ditandatangani 

pimpinan  utk menghindari tumpang tindih dokumen antar unit kerja. 

 PROSES PENYUSUNAN SOP o Sebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia, dengan masukan dari Unit Kerja ybso Identifikasi kebutuhan SOPo Sebagian SOP-SOP memerlukan uji cobao Sumber materi SOP dapat diperoleh dari...........

 YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENYUSUNAN SOP o Ada staf yang mampu & mau  aspek pekerjaan & aspek psikologiso Ada target waktu o Ada komitmen pimpinan o Ada anggarano Ada pemantauan & pelaporan evaluasi kemajuan penyusunan dokumen

 TATA CARA PENOMORANo Semua   SOP  harus  diberi   nomor,   tetapkan   siapa   yang  melakukan  penomoran  

susun tata cara  penomoran, o Tata cara penomoran tergantung pola pendekatan yang digunakan dalam menyusun 

pedoman, o Judul & nomor dokmut agar dibuatkan  indeks, o Indeks dibuat sentral .

CONTOH  PENOMORAN  YANG  DILAKUKAN   DI   SUATU  RS :   Penomoran  dipakai   3   bag. penomoran/3 bag digit penomoran

o Digit awal utk jenis pelayanan :o 01 : admin, 02 : yanmed,dst

o Digit tengah utk kebijakan :o 01 : falsafah & tujuan; 02 : administrasi & pengelolaan,dst

1

Tim Akreditasi RS Karya Husada

o Digit akhir utk prosedur : o 01 : pros identifikasi  pasien dewasa; 02 : pros identifikasi pasien bayi :      

Contoh: Nomor untuk prosedur identifikasi pasien bayi :  01 01 02

 PENDISTRIBUSIAN SOP o Yang dimaksud dng distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP  kepada 

seluruh   karyawan   atau   staf   yang   memerlukan   SOP   tsb   sebagai   panduan   utk melaksanakan pekerjaan

o Tetapkan   penanggung   jawab   pendistribusian   dokumen    sentralisasi   atau desentralisasi

o Jenis SOP yang didistribusikan SOP  hanya utk unit kerja  tertentu SOP  utk seluruh unit kerja  

o SOP yang  di lapangan adalah yang berlaku, SOP lama tidak boleh ada di unit kerja lagi tetapi harus disimpan di sekretaris Tim akreditasi/Tata usaha  

o Pendistribusian memakai buku ekspedisi atau dengan formulir tanda terima   PENYIMPANAN

o Yang dimaksud dengan penyimpanan disini adalah bagaimana SOP  tersebut disimpano Semua SOP harus tersimpan pada Tim akreditasi o Tata cara penyimpana perlu disusun o Unit   kerja   hanya  menyimpan   SOP   yang   sah   sesuai   jenis   kegiatan   yang   saat   ini 

dilakukan    SOP   yang   sudah  tidak  dipakai   dikembalikan   ke   Tim  akreditasi/Tata Usaha tergantung SOP yang ada di RS     

o Tetapkan siapa penanggung jawab penyimpanan  Tim akreditasi atau tata  usaha o Lama penyimpanan SOP yang sudah tidak berlaku o Penyimpanan di unit kerja    diletakkan   ditempat yang mudah dilihat,  diambil  & 

dibaca   oleh pelaksana

EVALUASI o Tujuan : membudayakan internal audito Evaluasi dilaksanakan 

berkala, maksimal 3 th sekali sesuai kebutuhan dalam  melaksanakan SOP tersebut

o Tetapkan pelaksana evaluasi o Buat protap tata cara evaluasi SOP o Kembangkan format/check list evaluasio Hasil evaluasi 

PERUBAHAN atau REVISI o Yang dimaksud dng revisi adalah keg. Atau usaha utk memperbaiki suatu SOP, yang 

perlu diperbaiki isinya baik sebagian maupun seluruh isi SOPo Revisi perlu dilakukan bila :

Prosedur kerja/urutan kerja tidak sesuai lagi dng keadaan yang ada adanya perkembangan ilmu &  teknologi adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru 

o Pergantian direktur  SOP tidak perlu direvisi 

1

Tim Akreditasi RS Karya Husada

FORMAT SOP o Sesuai dengan lampiran Surat Edaran dari Direktur Pelayanan Medik Spesialistik YM. 

00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SOP

o Mulai diberlakukan Januari 2002o Format ini dapat diberi tambahan (judul) materi sesuai dng ketentuan yang berlaku di 

RS jbs, kebutuhan RS, & atau standar profesi terkait KOTAK HEADING

o Heading & kotaknya dicetak pada setiap halamano Kotak RS diberi nama RS, dapat diberi logoo Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya, misal : Konsultasi medis, 

Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsbo No. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan penomoran yang beralku di RS ybs yang 

dibuat sistematis agar ada keseragamano No.   revisi   :   diisi   dng   status   revisi,   bisa  menggunakan   huruf   atau   angka.   Contoh 

penggunaan huruf : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi I diberi huruf B,dst; Contoh penggunaan angka : untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01, dst

o Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total halaman utk SOP tsb. Misal SOP dng 5 halaman  halaman peratma : 1/5; halaman kedua 2/5,dst

o Prosedur   Tetap   diberi   penamaan   sesuai   ketentaun   (istilah)   yang   digunakan   RS, misalnya Prosedur, Prosedur tetap, Petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja,dsb

o Tanggal  terbit   :  diberi   tanggal  sesuai  dng tanggal  terbitnya yang harus sesuai  dng tanggal diberlakukannya SOP tersebut

o Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelaso Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat hanya memuat : kotak nama 

RS, judul SOP, No dokumen, No revisi & halaman

ISI SOP 1. Pengertian :  berisi   penjelasan  &  atau  definisi   tentang   istilah   yang  mungkin   sulit 

dipahami atau menyebabkan salah pengertian2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yang menjadi dasar & 

garis  besar  dibuatnya  SOP tsb.  Dapat  berisi   (terkait  denagn)  bbrp  kebijakan  yang mendasari   SOP   tsb.   Dapat   juga   terjadi   satu   kebijakan  menjadi   dasar   bbrp   SOP, sehingga tercantum dlm bbrp SOP yang “dipayungi”

4. Prosedur: bagian ini mrpk  bagian utama yang menguarikan langkah-2 kegiaatn utk menyelesaikan  proses   kerja  ttt,  &   staf/petugas  yang  berwenang.  Didalamnya  dpt dicantumkan alat/formulir/fasilitas  yang digunakan, waktu,  frekuensi  dalam proses kerja  yang digunakan.  Bila  memungkinkan,  diuraikan secara  lengkap unsur-2  yang menyangkut :  SIAPA, DIMANA, KAPAN & BAGAIMANA  (Who, what, where, when, how)

5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait & atau prosedur terkait dalam proses kerja tsb

Inti Akreditasi

1

Tim Akreditasi RS Karya Husada

Tulislah yang anda kerjakan dan kerjakan yang anda tulis; Buktikan ! 

Write what you do and Do what you write; Prove it !TERIMA KASIH

1