standar operasional prosedur (sop) pengukuran …pmd.malangkab.go.id/source/buku sop idm...

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PENGUKURAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page i


INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page ii

DAFTAR ISI

BAB I

1.1 Gambaran Umum ........................................................................................ 1

1.2 Landasan Hukum ........................................................................................ 1

BAB II

2.1 Metode Perhitungan ..................................................................................... 2

2.1.1 Sumber Data ....................................................................................... 2

2.1.2 Teknik Perhitungan .............................................................................. 2

2.2 Metode Perhitungan ..................................................................................... 3

2.3 Teknik Analisis ............................................................................................. 3

BAB III

3.1 Pengorganisasian Pengukuran Status Perkembangan ............................... 4 3.2 Rincian Tugas ............................................................................................... 4

3.3 Rincian Pelaksana ........................................................................................ 6

LAMPIRAN I

Indeks Ketahanan Sosial .................................................................................... 7

Indeks Ketahanan Ekonomi ................................................................................ 11

Indeks Ketahanan Lingkungan ............................................................................ 12

LAMPIRAN II

Kuesioner Pengukuran Data Indeks Desa Membangun ..................................... 14

LAMPIRAN III

Berita Acara Penetapan Status Desa beserta Rekapitulasi IDM Tahun 2019

Format Berita Acara Tingkat Desa ...................................................................... 25

Format Berita Acara Tingkat Kecamatan ............................................................ 27

Format Berita Acara Tingkat Kabupaten ............................................................. 30

Format Berita Acara Tingkat Provinsi.................................................................. 33


INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page 1

BAB I

1.1.GAMBARAN UMUM

Indeks Desa Membangun (IDM) merupakan Indeks Komposit yang dibentuk

berdasarkan tiga indeks, yaitu Indeks Ketahanan Sosial, Indeks Ketahanan

Ekonomi dan Indeks Ketahanan Ekologi/Lingkungan. Perangkat indikator yang

dikembangkan dalam Indeks Desa Membangun dikembangkan berdasarkan

konsepsi bahwa untuk menuju Desa maju dan mandiri perlu kerangka kerja

pembangunan berkelanjutan di mana aspek sosial, ekonomi, dan ekologi menjadi

kekuatan yang saling mengisi dan menjaga potensi serta kemampuan Desa

untuk mensejahterakan kehidupan Desa. Kebijakan dan aktivitas pembangunan

dan pemberdayaan masyarakat Desa harus menghasilkan pemerataan dan

keadilan, didasarkan dan memperkuat nilai-nilai lokal dan budaya, serta ramah

lingkungan dengan mengelola potensi sumber daya alam secara baik dan

berkelanjutan. Dalam konteks ini ketahanan sosial, ekonomi, dan ekologi bekerja

sebagai dimensi yang memperkuat gerak proses dan pencapaian tujuan

pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa.

Indeks Desa Membangun memotret perkembangan kemandirian Desa

berdasarkan implementasi Undang-Undang Desa dengan dukungan Dana Desa

serta Pendamping Desa. Indeks Desa Membangun mengarahkan ketepatan

intervensi dalam kebijakan dengan korelasi intervensi pembangunan yang tepat

dari Pemerintah sesuai dengan partisipasi Masyarakat yang berkorelasi dengan

karakteristik wilayah Desa yaitu tipologi dan modal sosial.

1.2. LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,

2. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2016 tentang Indeks Desa Membangun,

3. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang Penetapan Prioritas

Penggunaan Dana Desa tahun 2019,

4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan

Masyarakat Desa No.52 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Keputusan

Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa No.

30 Tahun 2016 tentang Status Kemajuan dan Kemandirian Desa.



BAB II

2.1 METODE PERHITUNGAN

2.1.1. SUMBER DATA

Pengambilan data dilakukan di seluruh Desa dengan harapan mendapatkan

Data dan Informasi sesuai fakta yang ada di Desa.

2.1.2. TEKNIK PERHITUNGAN

Setiap indikator memiliki skor. Nilai skor yaitu 0 - 5. Penetapan skor

berdasarkan hasil FGD Analitycal Hierarchy Process (AHP). Perhitungan

indeks pada setiap dimensi dilakukan dengan metode skoring yang

kemudian ditransformasikan menjadi sebuah indeks

𝐼𝑥 = indeks

n = jumlah indikator

Misalkan: Indeks Ketahanan Lingkungan terdiri dari 3 indikator, yaitu

indikator kualitas lingkungan, indikator rawan bencana, dan indikator

tanggap bencana. Desa Sukamaju memiliki skor kualitas lingkungan 4, skor

rawan bencana 5, dan skor tanggap bencana 3. Maka, nilai indeks

ketahanan lingkungannya berikut

Penghitungan Indeks Desa Membangun

Indeks Desa Membangun dihasilkan dari rata-rata Indeks Ketahanan Sosial,

Indeks Ketahanan Ekonomi dan Indeks Ketahanan Lingkungan yang

dihitung dengan rumus:

IDM : Indeks Desa Membangun

IKS : Indeks Ketahanan Sosial

IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi

IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan

Scoring masing-masing item instrument dapat dilihat pada lampiran I

𝐼 𝑥 =

∑ 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑋 𝑛 1

𝑛 𝑥 × 5

IDM = 𝐼𝐾𝑆 + 𝐼𝐾𝐸 + 𝐼𝐾𝐿

3



2.2. PENENTUAN STATUS IDM

Klasifikasi Status Desa ditetapkan dengan ambang batas sebagai berikut:

1. Desa Sangat Tertinggal : IDM ≤ 0,4907

2. Desa Tertinggal : 0,4907 < IDM ≤ 0,5989

3. Desa Berkembang : 0,5989 < IDM ≤ 0,7072

4. Desa Maju : 0,7072 < IDM ≤ 0,8155

5. Desa Mandiri : IDM > 0,8155

Klasifikasi terhadap status desa tersebut bertujuan untuk penetapan status

perkembangan dan rekomendasi terhadap intervensi kebijakan yang perlu

dilakukan pada Tahun 2019. Sehingga Pendekatan dan intervensi yang

diterapkan pada Status Desa Sangat Tertinggal, Desa Tertinggal, Desa

Berkembang, Desa Maju dan Desa Mandiri akan berbeda sesuai hasil

Updating data di Tahun 2018.

2.3. TEKNIK ANALISIS

Teknik analisis yang digunakan yaitu analisis deskriptif. Analisis deskriptif

merupakan analisis yang digunakan untuk mendeskripsikan karakteristik

variabel yang diteliti meliputi analisis rata-rata, nilai tertinggi, terendah, dan

tabel silang. Selain itu, dilakukan analisis untuk mendeskripsikan informasi

jumlah dan persentase atau proporsi. Hasil analisis disajikan dalam bentuk

tabel atau grafik.



BAB III

3.1 PENGORGANISASIAN PENGUKURAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

Pengukuran Data Status Perkembangan Desa ini melibatkan beberapa pihak dari

Satker Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa di Daerah (DPMD), Badan

Perencanaan dan Pembangunan Daerah (BAPPEDA), Kecamatan, Kepala Desa

serta Tenaga Pendamping Profesional baik dari Tenaga Ahli Pendamping

Provinsi (TA Provinsi), Tenaga Ahli Pendamping Kabupaten (TA Kabupaten),

Pendamping Desa Kecamatan (PD) dan Pendamping Lokal Desa (PLD).

3.2 RINCIAN TUGAS

a. Tugas Pendamping Lokal Desa (PLD) melakukan pendampingan pengisian

kuisioner IDM 2019 di masing – masing Desa dampingan secara benar dan

sesuai fakta data di lapangan;

b. Tugas Kepala Desa mengisi kuisioner IDM 2019 di

http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID Desa dan Pasword sesuai yang

sudah disampaikan dan melaksanakan inputan secara benar serta sesuai

fakta data di lapangan didampingi oleh Pendamping Lokal Desa (PLD),

kemudian Kepala Desa menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM 2019

bersama Pendamping Lokal Desa (PLD) kemudian BA di Upload di Aplikasi

yang telah disediakan.

c. Tugas Pendamping Desa (PD) Kecamatan mengkoordinir dan membantu

Pendamping Lokal Desa (PLD) dalam melakukan pendampingan pengisian

kuisioner oleh Kepala Desa. PD melakukan Pendampingan di Tingkat

Kecamatan dalam verifikasi hasil inputan IDM dalam aplikasi

http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID Kecamatan dan Pasword sesuai

yang sudah disampaikan. Kemudian merekap hasil status desa dari Print Out

Tabel 1. Skema Pengukuran Data IDM 2019

http://idm.kemendesa.go.id/




di Aplikasi sebagai lampiran Berita Acara di tingkat kecamatan untuk ditanda

tangani bersama Pendamping Desa dengan Camat.

d. Tugas Camat melakukan verifikasi hasil inputan IDM dalam aplikasi

http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID Kecamatan dan Pasword sesuai

yang sudah disampaikan dan menandatangani Berita Acara di tingkat

Kecamatan hasil Pengukuran IDM 2019 bersama Pendamping Desa (PD)

untuk dilanjutkan Verifikasi di tingkat Kabupaten kemudian BA di Upload di

Aplikasi yang telah disediakan.

e. Tugas Tenaga Ahli (TA) Kabupaten mengontrol Pendamping Desa (PD)

Kecamatan dalam mengkoordinir dan membantu Pendamping Lokal Desa

(PLD) serta membantu verifikasi hasil inputan IDM dalam aplikasi

http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID Kabupaten dan Pasword sesuai

yang sudah disampaikan di tingkat Kabupaten, Kemudian merekap hasil

status desa dari Print Out di Aplikasi sebagai lampiran Berita Acara di tingkat

Kabupaten untuk ditandangani bersama oleh Dinas PMD Kabupaten dan

BAPPEDA Kabupaten;

f. Tugas Dinas PMD Kabupaten dan BAPPEDA Kabupaten melakukan verifikasi

hasil inputan IDM dalam aplikasi http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID

Kabupaten dan Pasword sesuai yang sudah disampaikan di tingkat

Kabupaten dan menandatangi Berita Acara Pengukuran IDM 2019 di tingkat

Kabupaten bersama Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dengan lampiran hasil Print

Out Status desa di tingkat Kabupaten di Aplikasi http://idm.kemendesa.go.id

kemudian BA di Upload di Aplikasi yang telah disediakan.

g. Tugas Tenaga Ahli (TA) Provinsi bertanggungjawab melakukan monitoring

Tenaga Ahli (TA) Kabupaten dalam mengontrol Pendamping Desa (PD)

Kecamatan, serta membantu verifikasi hasil inputan IDM dalam aplikasi

http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID Provinsi dan Pasword sesuai

yang sudah disampaikan di tingkat Provinsi. Kemudian merekap hasil status

desa dari Print Out di Aplikasi sebagai lampiran Berita Acara di tingkat

Provinsi untuk ditandangani bersama oleh Dinas PMD Provinsi dan

BAPPEDA Provinsi;

h. Tugas Dinas PMD Provinsi dan BAPPEDA Provinsi melakukan verifikasi hasil

inputan IDM dalam aplikasi http://idm.kemendesa.go.id dengan User ID

Provinsi dan Pasword sesuai yang sudah disampaikan di tingkat Provinsi dan

menandatangani Berita Acara Pengukuran IDM 2019 di tingkat Provinsi

kemudian BA di Upload di Aplikasi yang telah disediakan.

i. Direktorat Jenderal Pembangunan dan Pembangunan Masyarakat Desa,

Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

melaksanakan pengolahan Data yang di tampilkan pada aplikasi

http://idm.kemendesa.go.id dalam rekomendasi per masing masing desa dan










ditetapkan Surat keputusan Direktorat Jenderal PPMD, Kementerian Desa,

PDT dan Transmigrasi Republik Indonesia.

3.2 RINCIAN PELAKSANAAN

Pengukuran Data Status Perkembangan Desa dilakukan selama (tiga) bulan

mulai bulan Maret sampai bulan Juni 2019 dengan rincian sebagai berikut :

NO TUGAS WAKTU PETUGAS

1. Rapat Persiapan Roadshow

Sosialisasi IDM Tahun 2019 25 Maret 2019 Ditjen PPMD

2. Penyebaran Kuesioner dan

Aplikasi IDM Tahun 2019

27 – 29 April

2019

Provinsi

3. Roadshow Sosialisasi IDM

Tahun 2019 8 – 30 April 2019 Ditjen PPMD

4. Pengisian Kuesioner 2 – 22 Mei 2019 PLD dan Kades

5. Verifikasi Desa 23 – 31 Mei 2019 Desa

6 Verifikasi Kecamatan 23 – 31 Mei 2019 Kecamatan

7 Verifikasi Kabupaten 23 – 31 Mei 2019 Kabupaten

8 Verifikasi Provinsi 23 – 31 Mei 2019 Provinsi

9 Penyerahan Berita Acara

Provinsi ke Pusat 10 – 20 Juni 2019 Provinsi

10 Rekapitulasi Pusat 21 – 27 Juni 2019 Ditjen PPMD

11 Launching IDM Tahun 2019 28 – 29 Juni 2019 Ditjen PPMD



RENCANA PELAKSANAAN SOSIALISASI

INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2019

NO REGIONAL TEMPAT

PELAKSANAAN TANGGAL

PELAKSANAAN

1 JAWA TIMUR, JAWA TENGAH, DI YOGYAKARTA

YOGYAKARTA 1 – 2 APRIL 2019

2 KALIMANTAN BARAT, BANTEN, JAWA BARAT

DKI JAKARTA 4-5 APRIL 2019

3 KALTENG, KALTIM, KALTARA BALIKPAPAN 11 – 12 APRIL 2019

4 SULSEL, SULTRA, SULTENG, SULBAR, SULUT, GORONTALO

MAKASSAR 8 – 9 APRIL 2019

5 PAPUA JAYAPURA 15 – 16 APRIL 2019

6 PAPUA BARAT SORONG 18 – 19 APRIL 2019

7 MALUKU, MALUKU UTARA AMBON 22 – 23 APRIL 2019

8 NTB, NTT, BALI MANGGARAI 25 – 26 APRIL 2019

9 ACEH, SUMUT, RIAU, KEPRI MEDAN 29-30 APRIL 2019

10 JAMBI, BENGKULU, BABEL, SUMSEL, SUMBAR, LAMPUNG

JAMBI 1 – 2 MEI 2019



LAMPIRAN I

Setiap indikator diberikan skor antara 0 sampai dengan 5. Skor yang semakin tinggi

mencerminkan tingkat keberartian pada setiap indikator. Berikut ini merupakan

rincian prosedur pemberian skor dari setiap indikator.

IDM terdiri dari IKS : Indeks Ketahanan Sosial IKE : Indeks Ketahanan Ekonomi IKL : Indeks Ketahanan Lingkungan

𝑰𝑲𝑺 + 𝑰𝑲𝑬 + 𝑰𝑲𝑳 𝑰𝑫𝑴 =

𝟑

INDIKATOR SKORING

Indeks Ketahanan Sosial

∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓 𝑰𝑲𝑺

Skor Akses Sarana Kesehatan Jika waktu waktu tempuh (menit)

• ≤ 30 maka skor 5 • 31 – 60 maka skor 4 • 61 – 90 maka skor 3 • 91 – 120 maka skor 2 • >120 maka skor 1

Skor Dokter Jika jumlah dokter

• ≥ 1 maka skor 5 • 0 maka skor 0

Skor Bidan Jika jumlah bidan


Skor Tenaga Kesehatan Lain Jika jumlah tenaga kesehatan lainnya

• ≥ 5 maka skor 5 • 3 – 4 maka skor 4 • 2 maka skor 3 • 1 maka skor 2 • 0 maka skor 0

Skor tingkat kepesertaan BPJS Jika hasil

• >0,75 maka skor 5 • 0,6 – 0,75 maka skor 4 • 0,26 – 0,5 maka skor 3 • 0,1 – 0,25 maka skor 2 • 0 maka skor 1



Skor akses terhadap Poskesdes

Jika jarak tempuh menuju poskesdes (meter)

• ≤ 500 maka skor 5 • 501 – 1000 maka skor 4 • 1001 – 2000 maka skor 3 • 2001 – 3500 maka skor 2 • >3500 maka skor 1

Skor aktivitas posyandu Jika hasil 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑓 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑙𝑖 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢

• >0,75 maka skor 5 • 0,6 – 0,75 maka skor 4 • 0,26 – 0,5 maka skor 3 • 0,1 – 0,25 maka skor 2 • 0 maka skor 1

Skor akses terhadap SD/MI Bila jarak tempuh menuju SD/MI (meter)

• ≤ 3000 maka skor 5 • 3000,01 – 6000 maka skor 4 • 6000,01 – 8000 maka skor 3 • 8000,01 – 10000 maka skor 2 • > 10000 maka skor 1

Skor akses terhadap SMP/MTS

Bila jarak tempuh menuju SMP/MTS (meter)

• ≤ 6000 maka skor 5 • 6000,01 – 8000 maka skor 4 • 8000,01 – 10000 maka skor 3 • 10000,01 – 11999,99 maka skor 2 • ≥ 12000 maka skor 1

Skor akses terhadap SMU/SMK

Bila jarak tempuh menuju SMU/SMK (meter)

• ≤ 6000 maka skor 5 • 6.000,01 – 8000 maka skor 4 • 8.000,01 – 10000 maka skor 3 • 10.000,01 – 11999,99 maka skor 2 • ≥ 12.000 maka skor 1

Skor Ketersediaan PAUD Jika jumlah PAUD • ≥ 1 maka skor 5 • 0 maka skor 1

Skor ketersediaan PKBM/Paket ABC

Jika jumlah PKBM/ Paket ABC


Skor akses terhadap pusat keterampilan/ kursus

Jika jumlah pusat keterampilan/ kursus




Skor ketersediaan taman bacaan masyarakat/ perpustakaan Desa

Jika taman bacaan masyarakat/ perpustakaan Desa

• tersedia maka skor 5 • tidak tersedia maka skor 1

Skor kebiasaan gotong royong

Jika kebiasaan gotong royong • terdapat maka skor 5 • tidak terdapat maka skor 1

Skor Frekuensi Gotong Royong

Jika Frekuensi Gotong Royong • > 2 maka skor 5 • 0 – 2 maka skor 3 • 0 maka skor 1

Skor keberadaan ruang publik

Jika ruang publik • terdapat maka skor 5 • tidak terdapat maka skor 1

Skor kelompok kegiatan olahraga

Jika jumlah kelompok kegiatan olahraga • > 7 maka skor 5 • 6 – 7 maka skor 4 • 4 – 5 maka skor 3 • 2 – 3 maka skor 2 • 1 maka skor 1 • 0 maka skor 0

Skor Kegiatan Olahraga Jika jumlah kegiatan olahraga • > 7 maka skor 5 • 6 – 7 maka skor 4 • 4 – 5 maka skor 3 • 2 – 3 maka skor 2 • 1 maka skor 1 • 0 maka skor 0

Skor Keragaman Agama Jika jumlah jenis agama di Desa • >1 maka skor 5 • 1 maka skor 1

Skor Keragaman Bahasa Jika jumlah bahasa yang digunakan sehari-hari • >1 maka skor 5 • 1 maka skor 1

Skor Keragaman Komunikasi Jika warga Desa terdiri dari suku • >1 maka skor 5 • 1 maka skor 1

Skor Pos Keamanan Jika Pos Keamanan di Desa • Terdapat maka skor 5 • Tidak terdapat maka skor 1



Skor Siskamling Jika sistem keamanan lingkungan warga • Terdapat maka skor 5 • Tidak terdapat maka skor 1

Skor Konflik Jika konflik di Desa • Tidak terdapat maka skor 5 • Terdapat maka skor 1

Skor PMKS Jika jumlah PMKS • 0 maka skor 5 • 1 maka skor 4 • 2 maka skor 3 • > 2 maka skor 2

Skor Akses SLB • 0 maka skor 5 • 1 – 3 maka skor 4 • 4 – 5 maka skor 3 • 6 maka skor 2 • > 6 maka skor 1

Skor Akses Listrik Jika = Jumlah Keluarga Memakai Listrrik + Nonlistrik Jumlah Keluarga Memakai Listrik

• ≥ 0,9 maka skor 5 • 0,8 – 0,89 maka skor 4 • 0,6 – 0,79 maka skor 3 • 0,5 – 0,59 maka skor 2 • < 0,5 maka skor 1

Skor sinyal Jika sinyal telepon seluler di Desa • Kuat maka skor 5 • Lemah maka skor 3 • Tidak ada maka skor 0

Skor internet Jika fasilitas internet di kantor Desa • Terdapat maka skor 5 • Tidak terdapat maka skor 1

Skor akses internet warga Jika akses internet warga di Desa • Terdapat maka skor 5 • Tidak terdapat maka skor 1

Skor Akses Jamban Jika warga Desa BAB di • Jamban sendiri maka skor 5 • Jamban bersama maka skor 4 • Jamban umum maka skor 3 • Lainnya maka skor 0

Skor Sampah Jika warga Desa membuang sampah di • Tempat sampah kemudian diangkut, maka

skor 5



• Dalam lubang atau dibakar, maka skor 4 • Sungai/ saluran irigasi, danau, laut, got,

selokan, maka skor 1

• Lainnya maka skor 0

Skor air minum Jika sumber air minum • PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5 • Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4 • Kemasan, mata air, maka skor 3 • Sungai, air hujan, maka skor 2 • Lainnya maka skor 1

Skor Air Mandi & Cuci Jika sumber air mandi dan cuci • PAM, air ledeng tanpa meteran, maka skor 5

• Sumur bor/ pompa, sumur, maka skor 4 • mata air, maka skor 3 • Sungai, air hujan, maka skor 2 • Lainnya maka skor 1

Indeks Ketahanan Ekonomi IKE = ∑ Skor Indikator 60

Skor Keragaman Produksi

Jika

• ≥ 0,004 maka skor 5 • 0,001 – 0,003 maka skor 3 • 0 maka skor 1

Skor Pertokoan Jika jarak ke kelompok pertokoan terdekat (km)

• ≤ 7 maka skor 5 • 8 – 12 maka skor 4 • 13 – 17 maka skor 3 • 18 – 25 makas kor 2 • > 25 maka skor 1

Skor Pasar Jika Total KK Jumlah Pasar

• ≥ 250 maka skor 5 • < 250 maka skor 3 • 0 maka skor 1

Skor Toko & Warung Kelontong

Jika jumlah toko dan warung kelontong • >3 maka skor 5 • 3 maka skor 4 • 2 maka skor 3 • 1 maka skor 2 • 0 maka skor 1

Skor kedai & penginapan Jika jumlah kedai dan penginapan • > 1 maka skor 5



• 1 maka skor 3 • 0 maka skor 0

Skor Pos & Jasa Logistik Jika jumlah pos dan jasa logistik • > 1 maka skor 5 • 1 maka skor 3 • 0 maka skor 0

Skor Bank & BPR Jika jumlah Bank dan BPR • > 1 maka skor 5 • 1 maka skor 3 • 0 maka skor 1

Skor Fasilitas Kredit Jika jumlah fasilitas kredit • 4 maka skor 5 • 3 maka skor 4 • 2 maka skor 3 • 1 maka skor 2 • 0 maka skor 1

Skor Lembaga Ekonomi Jika Jumlah koperasi aktif dan Bumdesa • > 1 maka skor 5 • 1 maka skor 3 • 0 maka skor 1

Skor Moda Tranportasi Umum Jika transportasi umum • Ada dengan trayek tetap maka skor 5 • Ada tanpa trayek tetap maka skor 3 • Tidak ada maka skor 1

Skor Keterbukaan Wilayah Jika jalan di Desa dilalui oleh kendaraan bermotor roda empat atau lebih

• Sepanjang tahun maka skor 5 • Sepanjang tahun kecuali saat tertentu maka

skor 3 • Tidak dapat dilalui sepanjang tahun maka skor 1

Skor Kualitas Jalan Jika jenis permukaan jalan Desa • Aspal/beton maka skor 5 • Diperkeras (kerikil, batu, All) maka skor 4 • Tanak maka skor 3 • Lainnya maka skor 1

Indeks Ketahanan Lingkungan Skor Kualitas Lingkungan Pencemaran (air, udara, tanah, limbah di sungai) di

Desa Jika

• 0 maka skor 5 • 0,25 maka skor 4 • 0,5 maka skor 3

𝑰𝑲𝑳 = ∑ 𝑺𝒌𝒐𝒓 𝒊𝒏𝒅𝒊𝒌𝒂𝒕𝒐𝒓

𝟏𝟓



• 0,75 maka skor 2 • 1 maka skor 0

Skor Rawan Bencana Jenis bencana (longsor, banjir, kebakaran hutan) Jika jumlah jenis bencana di Desa

• 0 maka skor 5 • 1 maka skor 4 • 2 maka skor 3 • 3 maka skor 0

Skor Tanggap Bencana Fasilitas mitigasi / tanggap bencana (peringatan dini bencana alam, peringatan dini tsunami, perlengkapan keselamatan, jalur evakuasi) Jika jumlah fasilitas mitigasi / tanggap bencana

• 3 maka skor 5 • 2 maka skor 4 • 1 maka skor 3 • 0 maka skor 0



ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2019

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data

tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa .......... Kecamatan ................... Kabupaten......... Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu. Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa. SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(................................)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas

IP2 Tanggal

IP3 No. Telepon Rumah / Hp

Tanda Tangan Petugas

(......................................)



Koding (Diisi Petugas)

101 Nama Informan

102 Jabatan

103 No. Telepon Rumah / Hp /e mail

104 Tanggal Lahir Informan

105 Jenis Kelamin Informan [ ]

106 Nama Provinsi [ ][ ]

107 Nama Kabupaten [ ][ ][ ][ ][ ]

108 Nama Kecamatan [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

109 Nama Desa [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

110 Titik Koordinat Desa

Alamat Lengkap Kantor Desa

Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan

oleh Bupati/Walikota[ ]

a. Nama Plt/Kepala Desa

b. Jenis Kelamin Plt/Kepala Desa [ ]

113 No. Telepon Rumah / Hp Kepala Desa

114 No. Telepon Kantor Desa

115 Alamat Email Desa

116 Alamat Akun Facebook Desa

117 Alamat Akun Instagram Desa

118 Alamat Akun Twitter Desa

119 Alamat Web Desa

121 [ ][ ]

123 [ ][ ]

Aparatur Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding

a. Plt/Sekretaris Desa __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

c. Kepala Urusan Keuangan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

d. Kepala Urusan Perencanaan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

e. Kepala seksi pemerintahan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

f. Kepala seksi kesejahteraan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

g. Kepala seksi pelayanan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

h. Staf petugas Desa __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

i. BPD dan Anggota __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

j. LPM dan Anggota __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

k. TP. PKK Desa __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

l. Kepala Dusun __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

m. Ketua RW/LK __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

n. Ketua RT __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

DATA GEOGRAFI Diisi Petugas

LUAS WILAYAH

201 Total Luas Wilayah Desa [ ][ ],[ ][ ]

202 Hutan Desa [ ][ ],[ ][ ]

DATA TOPOGRAFI

203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah 2. Dataran Tinggi / Pegunungan 3. Kepulauan [ ]

122 Pendidikan Terakhir Plt/Sekretaris Desa

II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI

I. IDENTITAS DESA

111

Pendidikan Terakhir Plt/Kepala Desa120

Lama Menjabat sebagai Plt/Kepala Desa …… Tahun. ( bila Plt/Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol))

112

124 Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut :

___________________ km2 (1 km2 = 100 Hektar)

___________________ km2 (1 km2 = 100 Hektar)

1. Tamat S3

2. Tamat S2

3. Tamat S1 / DIV

4. Tamat D III

5. Tamat SMA/Sederajat

2. Ada, di Luar Wilayah Desa

0. Tidak ada Kantor Desa

7.Tamat SD/Sederajat

0.Tidak Sekolah

[ ]

8.Tidak Tamat SD/Sederajat

[ ]

Tanggal ……….. Bulan ……………… Tahun ……………..

1. Laki -laki 2. Perempuan

4. Tamat D III


6. Tamat SLTP/Sederajat

1. Ada 0. Tidak Ada

Lintang : Bujur :

1. Ada, di Wilayah Desa

Terdapat Kantor Desa

1. Laki -laki 2. Perempuan

1. Tamat S3

2. Tamat S2

3. Tamat S1 / DIV

[ ]

Lama Menjabat sebagai Plt/Sekretaris Desa …… Tahun. ( bila Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol))

6. Tamat SLTP/Sederajat

7.Tamat SD/Sederajat

8.Tidak Tamat SD/Sederajat

0.Tidak Sekolah



DATA DEMOGRAFI

204 Jumlah Total Penduduk [ ][ ][ ][ ]

205 Jumlah Penduduk Laki-laki [ ][ ][ ][ ]

206 Jumlah Penduduk Perempuan [ ][ ][ ][ ]

207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2019 [ ][ ][ ][ ]

208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2019 [ ][ ][ ][ ]

209 Jumlah Total Kepala Keluarga [ ][ ][ ]

210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan [ ][ ][ ]

211 Jumlah Keluarga Miskin [ ][ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia

a. <1 tahun [ ][ ][ ]

b. 1-4 tahun [ ][ ][ ]

c. 5-14 tahun [ ][ ][ ]

d. 15-39 tahun [ ][ ][ ]

e. 40-64 tahun [ ][ ][ ]

f. 65 tahun ke atas [ ][ ][ ]

Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding

a. Petani _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

b. Nelayan _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

c. Buruh tani/buruh nelayan _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

d. Buruh pabrik _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

e. PNS _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

f. Pegawai swasta _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

g. Wiraswasta / pedagang _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

h. TNI _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

i. POLRI _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

j. Dokter Swasta/ Honorer _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

k. Bidan Swasta/ Honorer _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

l. Perawat Swasta/ Honorer _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

m. Lainnya _______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

Data warga penyandang kebutuhan khusus Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding

214

Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus, (contoh

: tunanetra, tunarungu, tunawicara, dll tidak

termasuk gila atau penyakit jiwa lainnya)

_______________ Jiwa [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]

Diisi Petugas

KESEHATAN

Ketersediaan Sarana Kesehatan

1. Rumah Sakit Umum

2. Rumah Sakit Ibu dan Anak

3. Rumah Sakit Bersalin

4. Puskesmas

5. Pustus

6. Poskesdes

7. Polindes

8. Tempat Praktek Dokter

9. Klinik Dokter

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

212

213

301

b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a)

a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ?

Ketersediaan Rumah Sakit

a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ?

302

303

304

305

___________________________ Jiwa

___________________________ Jiwa

___________________________ Jiwa

___________________________ Jiwa

___________________________ Jiwa

PENDUDUK

Kepala Keluarga

___________________________ Jiwa

a. Apa Sarana kesehatan yang terdekat di Desa ? (Jawaban hanya 1)

[ ]

___________________________ KK

___________________________ KK

___________________________ KK

___________________________ Jiwa

___________________________ Jiwa

___________________________ Jiwa

___________________________ Jiwa

___________________________ Jiwa

III. DIMENSI SOSIAL

Rumah Sakit Bersalin

Puskesmas Rawat inap

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ?

Puskesmas Tanpa Rawat Inap

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ?



1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Orang [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Orang [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Orang [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Unit [ ]

___________ Unit [ ]

___________ Unit [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Iuran bulanan Masyarakat

2. APBDes

3. Iuran bulanan masyarakat dan APBDes

4. Lainnya ___________________

___________ Orang [ ][ ][ ][ ]

1. Ya, Sebagian Besar

2. Ya, Sebagian Kecil

0. Tidak

___________ Orang [ ][ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Kasus [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Kasus [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Kasus [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Kasus [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

Penyakit ___________

___________ Rumah Tangga [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Anak [ ][ ]

[ ]

c. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesda ?

a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

b. Jika ya, Berapa jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

a. Apakah terdapat kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

a. Apakah terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk

312

313

320

306

307

314

315

317

318

319

321

322

323

308

309

310

311

a. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu

Indonesia Sehat (KIS) ?

b. Apakah warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS ?

a. Apakah terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

b. Jika ya, berapa jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ?

b. Kejadia luar biasa penyakit apa yang terjadi di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

a. Berapa Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK ?

b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa Tahun 2018 - 2019 ?

Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehamilan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan)

c. Berapa Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan (0-23 Bulan) di Desa 2018 - 2019 ?

[ ]

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ?

d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa masih berfungsi / aktif ?

e.Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil yang akan melahirkan ?

a. Berapa jumlah Posyandu di Desa ?

Puskesmas Pembantu

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ?

Rumah Bersalin

a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Rumah bersalin terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ?

Poliklinik/Balai Pengobatan

a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ?

Tempat Praktek Dokter

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat ?

Tempat Praktek Bidan

b. Jika ya, berapa jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan ?

Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ?

Apotik

a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ?

b. Berapa meter jarak ke Apotek terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ?

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ?

b. Jika ya, berapa jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ?

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ?

b. Jika ya, berapa jumlah dokter di Desa ?

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ?

b. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan sekali dalam setahun terakhir ?

c. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali atau lebih dalam setahu

terakhir ?

d. Apakah mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan Posyandu ?316

e. Sumber pembiayaan kegiatan Posyandu

a. Apakah terdapat kejadian luar biasa penyakit di Desa selama tahun 2018 - 2019 ?

Tingkat Kepesertaan BPJS



___________ Anak [ ][ ]

___________ Anak [ ][ ]

___________ Anak [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Rumah Tangga [ ][ ]

___________ Rumah Tangga [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Anak [ ][ ]

___________ Anak [ ][ ]

___________ Anak [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Kali [ ][ ]

___________ Kali [ ][ ]

___________ Kali [ ][ ]

___________ Rumah Tangga [ ][ ]

___________ Rumah Tangga [ ][ ]

___________ Anak [ ][ ]

___________ Anak [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

___________ Anak [ ][ ]

___________ Anak [ ][ ]

___________ Unit [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ][ ]

___________ Meter [ ][ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

___________ Unit [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ][ ]

___________ Meter [ ][ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

___________ Unit [ ][ ]

___________ Orang [ ][ ][ ]

___________ Meter [ ][ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

1. Tamat Sarjana/D1/D3/Sederajat


3. Tamat SMP/ Sederajat

4. Tamat SD/Sederajat

5. Tidak tamat SD/ Sederajat

0. Tidak Sekolah

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Anak [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Anak [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Unit [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

___________ Orang [ ][ ]

a. Apakah terdapat anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ?

b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ?

e. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ?

a. Berapa jumlah SMP / MTs di Desa ?

b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs ?

i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama

Tahun 2018 - 2019 ?

j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ?

k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ?

l. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2018 - 2019 ?

b. Berapa jumlah Pos PAUD di Desa ?

Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 PHK

j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ?

k. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ?

Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)

Ibu Hamil

a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan selama Tahun 2018 - 2019 ?

b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari selama Tahun 2018 - 2019 ?

c. Berapa Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali selama Tahun 2018 - 2019 ?

d. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali selama Tahun 2018 - 2019 ?

e. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) selama Tahun 2018 - 2019 ?

f. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 - 2019 ?

g. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) selama Tahun 2018 - 2019 ?

h. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 -

2019 ?

i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama Tahun 2018 - 2019 ?

d. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama

Tahun 2018 - 2019 ?e. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2018

- 2019 ?

f. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2018 - 2019 ?

g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2018 - 2019 ?

h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2018 - 2019 ?

Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun

a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ?

d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ?

c. Berapa meter jarak ke Pos PAUD terdekat ?

m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD) selama Tahun 2018 - 2019 ?

Anak Usia > 2-6 Tahun

a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun selama Tahun 2018 - 2019 ?

b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD selama Tahun 2018 - 2019 ?

329

330

333

334

331

326

327

328

324

325

PENDIDIKAN

e. Berapa jumlah guru PAUD/TK/ RA/BA di Desa ?

c. Berapa meter jarak ke SMP / MTs terdekat ?

d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ?

332

a. Berapa jumlah SD /MI di Desa ?

b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SD / MI ?

c. Berapa meter jarak ke SD / MI terdekat ?

b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ?

a. Berapa jumlah anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Normal (Hijau) selama Tahun 2018 - 2019 ?

b. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) selama Tahun 2018 - 2019 ?

c. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki Pertumbuhan Terindikasi Stunting (Merah) selama Tahun 2018 -

2019 ?

Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa

Data Tingkat Pendidikan

[ ]

a. Apakah terdapat anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ?

Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan

a. Berapa jumlah SMU / MA/ SMK di Desa ?

b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK ?

c. Berapa meter jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ?

d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat

a. Berapa Jumlah Anak Usia > 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap selama Tahun 2018 - 2019 ?

b. Berapa Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan selama Tahun 2018 - 2019 ?

c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama Tahun 2018 - 2019 ?

Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah



335 1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Unit

___________ Meter

337 1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

340 1. Ya 0. Tidak [ ]

Perkumpulan / Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi kegiatan / Tahun Koding

a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha ternak 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus wanita 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

k. Lainnya, sebutkan ____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Kali [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Unit [ ][ ]

___________ Unit [ ][ ]

___________ Unit [ ][ ]

___________ Unit [ ][ ]

___________ Unit [ ][ ]

___________ Unit [ ][ ]

___________ Unit [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Kelompok [ ][ ]

344 1. Ya 0. Tidak [ ]

345 ___________ Bahasa [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Islam

2. Kristen

3. Katolik

4. Budha

5. Hindu

6. Konghuchu

7. Lainnya, sebutkan ____________

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Kali [ ][ ]

___________ Kelompok [ ][ ]

Apakah terdapat tempat ibadah : (setiap pertanyaan 347.a - 347.f harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

339

341

342

343

e. Warga yang menganut agama Hindu

348 Apakah agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga Desa ?

f. Warga yang menganut agama Kong Hu Cu

g. Warga yang menganut agama lain, Sebutkan ____________________

d. Warga yang menganut agama Buddha

a. Terdapat Masjid di Desa

b. Terdapat Gereja Kristen di Desa

c. Terdapat Gereja Katolik di Desa

d. Terdapat Wihara di Desa

e. Terdapat Pura di Desa

f. Terdapat Litang / Kelenteng

[ ]

a. Apakah terdapat kebiasaan gotong royong warga di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 340)

b. Berapa kali kegiatan gotong royong warga dilaksanakan di Desa dalam setahun ?

Apakah tersedia ruang publik terbuka yang diamanfaatkan warga untuk bersantai / bermain tanpa perlu membayar

(misal : lapangan terbuka, taman, alun - alun, dll) ?

Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di Desa, seperti (setiap pertayaan 341.a - 341.k harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 343)

b. Berapa kali musyawarah Desa diselenggarakan dalam satu tahun terakhir ?

c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah Desa ?

a. Berapa Jumlah fasilitas / lapangan olah raga di Desa ?

a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ?

a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ?

a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ?

a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ?

a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ?

b. Warga yang menganut agama Kristen

c. Warga yang menganut agama Katolik

346

336

338

a. Apakah terdapat kelompok seni adat dan budaya di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 350)

b. Jika ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun terakhir ?

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni di Desa ?

349

Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B, dan C di Desa ?

a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di Desa ?

b. Berapa meter jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus ke terdekat ?

Apakah terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ?

Akses Pengetahuan

a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat yang beroperasi di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 339)

b. Apakah masyarakat Desa memanfaatkan fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat ?

MODAL SOSIAL

a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya ? Sebutkan_______________________

b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga yang rutin di Desa ?

c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olahraga di Desa ?

Apakah warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ?

Berapa jumlah Bahasa yang digunakan Warga Desa untuk Komunikasi Sehari-hari di Desa ?

Apakah terdapat warga di Desa yang menganut agama di bawah ini : (setiap pertanyaan 346.a - 346.g harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Warga yang menganut agama Islam

347



1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

351 1. Ya 0. Tidak [ ]

352 1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

Jumlah Kejadian Koding

___________ Kasus [ ]

___________ Kasus [ ]

___________ Kasus [ ]

___________ Kasus [ ]

___________ Kasus [ ]

___________ Kasus [ ]

___________ Kasus [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

355 1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

______________ [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Unit [ ]

___________ Km [ ][ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

359 ___________ Orang [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

361 1. Gratis 0. Membeli [ ]

i. Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan __________________

Bagaimana cara warga Desa memperoleh air minum ?

360

Berapa jumlah kejadian bunuh diri di Desa ?

Akses Air Bersih dan Air Minum

358

PERMUKIMAN

Sumber air untuk minum yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 360.a - 360.i harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan

b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM)

c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran

d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa

e. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur

f. Air minum warga di Desa bersumber dari mata air

g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam

h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan

354

c. Berapa jarak tempuh menuju ke SLB terdekat ?

Apakah terdapat penyandang masalah kesejateraan sosial sebagai berikut : (setiap pertanyaan 358.a - 358.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Jalanan

b. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Terlantar

c. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS) Korban Kekerasan

a4. Terdapat tindak kejahatan pembakaran

a5. Terdapat tindak kejahatan perkosaan

a6. Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / peredaran narkoba

a7. Terdapat tindak kejahatan perjudian

a8. Terdapat tindak kejahatan pembunuhan

a9. Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang

b. Dari berbagai tindak kejahatan di Desa, tindak kejahatan mana yang paling sering terjadi di Desa ?

a2. Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan

a3. Terdapat tindak kejahatan penganiayaan

Kesejahteraan Sosial

a. Apakah terdapat SLB di Desa ?

b. Jika ada, berapa jumlah SLB yang terdapat di Desa ?

a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa diselesaikan secara damai ?

b. Jika Ya, siapa yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian konflik ?

b1. Peranan aparat keamanan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

b6. Jumlah kejadian Konflik antarsuku

b7. Jumlah kejadian Konflik antaragama

b1. Jumlah kejadian Konflik antar kelompok masyarakat

Keamanan Warga

Apakah terdapat warga di Desa yang melakukan kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos keamanan

lingkungan (Poskamling) ?

Apakah terdapat warga di Desa yang berinisiatif dan berpartisipasi dalam pengaktifan sistem keamanan lingkungan

(Siskamling) ?

a. Apakah terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 354)

b. Jika ada sebutkan jenis konflik dan jumlah kejadian dalam setahun terakhir.

b2. Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa

b3. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat keamanan

b4. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah

b5. Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda

350

353

a. Kelahiran

Apakah mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu di Desa ?

d. Lainnya, Sebutkan _____________

b2. Peranan aparat pemerintah menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

a. Apakah terdapat tindak kejahatan sebagai berikut yang terjadi di Desa selama setahun terakhir ?

356

b3. Peranan tokoh masyarakat menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

b4. Peranan tokoh agama menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

b5. Peranan tokoh lainnya menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal

b6. Tidak ada yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal

Apakah terdapat Penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan

ritual upacara, dll ?)

a1. Terdapat tindak kejahatan pencurian

b8. Jumlah kejadian Konflik lainnya, Sebutkan __________________

b. Kematian

c. Perkawinan

d. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar

e. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA

f. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar

g. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis

h. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK

357



1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Jamban Sendiri

2. Jamban Bersama

3. Jamban Umum

4. Bukan Jamban

1. Tempat Sampat kemudian diangkut

2. Dalam lubang atau dibakar

3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut

4. Drainase (Got/Selokan)

365 1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Lubang Resapan Lubang Tanah Tertutup

2. Drainase (Got/Selokan)

3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut

4. Lubang Tanah Terbuka

5. Lainnya, Sebutkan ___________

___________ Keluarga [ ][ ][ ][ ]

___________ Keluarga [ ][ ][ ][ ]

368 ___________ Keluarga [ ][ ][ ][ ]

369 1. Ya 0. Tidak [ ]

0. Tidak Ada

1. Ada, PLN

2. Ada, Non PLN

0. Tidak Ada Sinyal

1. Sinyal Kuat

2. Sinyal Lemag

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

373 1. Ya 0. Tidak [ ]

374 1. Ya 0. Tidak [ ]

375 1. Ya 0. Tidak [ ]

376 1. Ya 0. Tidak [ ]

377 1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

Keragaman Produksi Masyarakat Desa

1. Pertanian (perkebunan, peternakan,

perikanan)

2. Industri

3. Perdagangan, Transportasi dan Jasa

4. Pariwisata

5. Lainnya, Sebutkan ___________

402 1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya Terdapat Peningkatan

0. Ya Terdapat Penurunan

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya Terdapat Peningkatan

0. Ya Terdapat Penurunan

___________ Unit [ ][ ]

___________ Unit [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Km [ ]

Akses Informasi & Komunikasi

366 Kebiasaan warga Desa membuang limbah cair atau air kotor

[ ]

363 Di manakah sebagian besar Warga di Desa BAB (Buang Air Besar) ? (jawaban hanya satu pilihan)

[ ]

Akses Sanitasi

364 Di manakah sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? (jawaban hanya satu pilihan)

[ ]

Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) di Desa ?

362 Sumber air untuk mandi/cuci yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 362.a - 362.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

a. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM)

b. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran

c. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa

d. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur

e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air

f. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam

g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan

h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan ________________

a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari PLN ?367

378

405

406

Operator / Provider telepon seluler apa yang sinyalnya dapat diterima di Desa ?372

a. Operator / provider telepon seluler Telkomsel

b. Operator / provider telepon seluler Indosat

c. Operator / provider telepon seluler XL

d. Operator / provider telepon seluler lainnya, Sebutkan _____________

Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI Nasional / TVRI Daerah ?

Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran swasta ?

Akses Listrik

b. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN ?

Berapa jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ?

Apakah terdapat sumber energi terbarukan (tenaga angin, air, matahari,dll) yang dimanfaatkan warga sebagai

sumber listrik di Desa ?

370 Apakah terdapat Penerangan di Jalan Utama di Desa ?

[ ]

371 Bagaimana Sinyal telepon seluler/handphone di Desa?

[ ]

401 Apa Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa ? (jawaban hanya satu pilihan)

[ ]

Apakah terdapat produk unggulan di Desa ?

403 Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami perubahan (meningkat/menurun) dibanding setahun

yang lalu ? [ ]

Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar negeri ?

Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ?

Apakah warga Desa memiliki akses internet ?

Apakah Desa memiliki sarana informasi sebagai berikut :

a. Informasi Desa ada di Papan informasi

b. Informasi Desa Website

c. Sarana informasi Lainnya, Sebutkan ___________________

IV DIMENSI EKONOMI

a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 405)

b. Jika Ya, Apakah terdapat perubahan (meningkat/menurun) produksi hasil tangkapan laut dibanding setahun

yang lalu ?[ ]

a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil yang ada di Desa ?

b. Berapa Jumlah industri menengah yang ada di Desa ?

404

Akses Ke Pusat Perdagangan

a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ?

b. Berapa Km jarak ke kelompok pertokoan terdekat ?



407 ___________ Unit [ ]

408 ___________ Unit [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Unit [ ]

410 ___________ Unit [ ]

411 1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Meter [ ][ ][ ]

___________ Menit [ ][ ][ ]

413 1. Ya 0. Tidak [ ]

414 1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Gas Kota

2. Bio Gas

3. LPG 3 Kg

4. LPG > 3 Kg

5. Batu Bara

6. Kriket

7. Minyak Tanah

8. Kayu Bakar

9. Lainnya, Sebutkan _________

416 Sebutkan _________

Akses Distribusi / Logistik Ketersediaan Koding Jarak Terdekat Koding

417Apakah terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah

pos / pos keliling di Desa ?1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Meter [ ][ ][ ]

418a. Apakah terdapat pelayanan jasa ekspedisi swasta

(pengiriman barang) di Desa ?1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Meter [ ][ ][ ]

419Apakah terdapat Bank Umum Pemerintah (BRI, BNI,

BPD, BTN, dll di Desa ?1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Meter [ ][ ][ ]

420Apakah terdapat Bank Swasta (Danamon, BCA,

Niaga, dll di Desa ?1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Meter [ ][ ][ ]

421 1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

423 ___________ Unit [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

Rp ___________________________

Rp ___________________________

1. Ada, dengan trayek tetap

2. Ada, tanpa trayek tetap

3. Tidak ada angkutan umum

426 1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Siang dan Malam Hari

0. Hanya Siang Hari

1. Sepanjang Tahun

2. Sepanjang Tahun Kecuali Saat Tertentu

3. Tidak dapat dilalui sepanjang Tahun

1. Aspal / Beton

2. Diperkeras (Kerikil, Batu dll)

3. Tanah

4. Lainnya, Sebutkan___________

1. Baik

2. Rusak Sedang

3. Rusak Parah

424

c1. Berapa Omset BUMDesa 1 Tahun Terakhir ?

c1. Berapa Omset BUMDesa Bersama 1 Tahun Terakhir ?

422

409

412

Apakah terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas di Desa ?

Apakah terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ?

415 Bahan Bakar apa yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ?

[ ]

Apakah ada Bahan bakar Lainnya yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ?

Akses Lembaga Keuangan

Aapakah terdapat Bank Perkreditan Rakyat (BPR) termasuk BPR Syariah di Desa?

Berapa jumlah pasar dengan bangunan permanen di Desa ?

Berapa jumlah pasar dengan bangunan semi permanen di Desa ?

a. Apakah terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ?

b. Berapa jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ?

Berapa jumlah toko / warung kelontong di Desa ?

Apakah terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ?

a. Apakah terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, wisma)di Desa

b. Berapa meter jarak ke hotel / penginapan terdekat ?

c. Berapa lama waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ?

a3. Apakah terdapat BUMDesa Bersama ?

a4. Apa Nama BUMDesa Bersama

b1. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Pelayanan Umum ?

b2. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Jasa Penyewaan ?

b3. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Broker / Usaha Perantara ?

b4. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Perdagangan / Pabrik / Trading ?

b5. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Usaha Bersama / Holding ?

b6. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Bisnis keuangan/ Finansial ?

Apakah terdapat fasilitas kredit yang diterima warga Desa selama setahun terakhir, berupa :

a. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat)

b. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan Pangan dan Energi)

c. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil)

d. Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya, Sebutkan ______________________

Ketersediaan Lembaga Ekonomi

Berapa jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ?

a1. Apakah terdapat BUMDesa di Desa ?

a2. Apa Nama BUMDesa yang ada di Desa ?

429 Apa Jenis Permukaan Jalan di Desa yang Terluas ? (jawaban hanya satu pilihan)

[ ]

430 Bagiamana Kualitas Permukaan Jalan di Desa ?

[ ]

425 Apakah di Desa terdapat Angkutan Umum ? (jawaban hanya satu pilihan)

[ ]

Apakah Angkutan Umum yang Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ?

[ ]Kapan Jam Operasional Angkutan Umum yang Utama ?427

428 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat atau Lebih ? (jawaban hanya satu pilihan)

[ ]

Keterbukaan Wilayah



1. Ya, Sepanjang Tahun

2. Ya, Kecuali saat Tertentu / Kemarau

3. Tidak Tersedia Sumber Air

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Menyebabkan Gangguan Kesehatan Ringan

2. Menimbulkan penyakit / Infeksi

3. Menimbulkan Kematian

504 1. Ya 0. Tidak [ ]

505 1. Ya 0. Tidak [ ]

506 1. Ya 0. Tidak [ ]

Potensi Bencana

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

___________ Kali/Tahun [ ][ ]

602___________ Orang [ ][ ]

603 ___________ Orang [ ][ ]

604 1. Ya 0. Tidak [ ]

606 1. Ya 0. Tidak [ ]

Tahun 2018 Tahun 2019

Rp ___________________________ Rp ___________________________

Rp ___________________________ Rp ___________________________

Rp ___________________________ Rp ___________________________

Rp ___________________________ Rp ___________________________

Rp ___________________________ Rp ___________________________

Rp ___________________________ Rp ___________________________

Rp ___________________________ Rp ___________________________

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

1. Ya 0. Tidak [ ]

V DIMENSI EKOLOGI

501 Apakah Sumber Air Tersedia Sepanjang Tahun di Desa ?

[ ]

502 Apakah terjadi pencemaran lingkungan hidup di Desa selama setahun terakhir ?

a. Terjadi pencemaran air di Desa

b. Terjadi pencemaran tanah di Desa

c. Terjadi pencemaran udara di Desa

Kondisi Linkungan

503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga akibat pencemaran lingkungan di Desa ?

[ ]

Apakah Terdapat sungai di Desa yang terkena pembuangan limbah pabrik/industri/usaha ?

Apakah Terdapat perencanaan tata ruang Desa ?

Apakah Terdapat perubahan penggunaan lahan di Desa dari sektor pertanian menjadi non-pertanian ?

Seberapa sering kejadian/bencana alam yang terjadi selama 3 tahun terakhir ?507

a. Frekuensi Kejadian Bencana Tanah Longsor

b. Frekuensi Kejadian Bencana Banjir

c. Frekuensi Kejadian Bencana Gempa Bumi

d. Frekuensi Kejadian Bencana Tsunami

e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut

f. Frekuensi Kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan

g. Frekuensi Kejadian Bencana Gunung Meletus

h. Frekuensi Kejadian Bencana Kebakaran Hutan

i. Frekuensi Kejadian Bencana Kekeringan Lahan

j. Frekuensi Kejadian Bencana Lainnya

605 Sebutkan Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat di Desa

1.

2.

3.

b. Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami

c. Perlengkapan Keselamatan

d. Jalur Evakuasi

508

a. Apakah terdapat pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa ?

VI AKTIVITAS Desa

b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ?

Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader Posyandu/ Kader Kesehatan) yang

Aktif ?

a. Peringatan Dini Bencana

601

b. Musyawarah Desa

c. Website

702 e. Apakah Terdapat Pasar Hewan di Desa ?

f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan di Desa ?

g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian di Desa ?

h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? Sebutkan _____________________

i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? Sebutkan _____________________

VIII ASET/ KEKAYAAN DESA

d. Lainnya, Sebutkan _____________

Apakah Terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa tentang Kesehatan dan Pendidikan ?

Apakah terdapat kebun gizi di Desa yang dikelola dan dimanfaatkan secara bersama oleh Masyarakat Desa ?

Berapa Jumlah anggota TPMD (Tim Pertimbangan Musyawarah Desa) yang Aktif ?

Apakah terdapat fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam di Desa ?

b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ?

c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ?

d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? Sebutkan ____________________

a. Papan informasi

Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui :

a. Berapa Sumber Dana Pendapatan Asli Desa?

VII SUMBER PENDAPATAN DESA

b. Berapa Total Dana Desa (DD) Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

c. Berapa Sumber Dana Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi DaerahKabupaten/Kota Tahun 2018 dan

Tahun 2019 ?

d. Berapa Total Alokasi Dana Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

e. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

f. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

g. Berapa Total Sumber Dana Lainnya Tahun 2018 dan Tahun 2019 ?

a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ?

703

701



Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2018 ?

IX TOTAL BELANJA APBDesBidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 dan 2019

Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019

b. Berapa Total Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2018 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2018 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2018 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2018 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2018 ?

b. BerapaTotal Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2019 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2019 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2019 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2019 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2019 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2018 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2018 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2018 ?

i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2018 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2019 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2019 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2019 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2019 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2019 ?

h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2018 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2018 ?

g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2018 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2018 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2018 ?

g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2018 ?

g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2019 ?

h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2019 ?

i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2019 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2018 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2018 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2018 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2018 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2019 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2019 ?

Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 dan 2019

a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 ?

a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2019 ?

a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 ?

a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019 ?

a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 ?

a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2019 ?

a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 ?

a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2019 ?

h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2018 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2019 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2019 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2019 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2019 ?

f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2019 ?

g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2019 ?

h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2019 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2019 ?

e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2019 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2018 ?

Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 dan 2019

c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2018 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2018 ?

711

710

709

708

707

706

705

704



Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

Rp ___________________________

714 ___________ Km [ ][ ][ ]

715 ___________ Menit [ ][ ][ ]

716 Rp ___________________________

717 ___________ Km [ ][ ][ ]

718 ___________ Menit [ ][ ][ ]

719 Rp ___________________________

Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ?

Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota ?

Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ?

Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ?

b. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2018 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2018 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2018 ?

b. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2019 ?

c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2019 ?

d. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2019 ?

Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Camat ?

a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 ?

Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ?

X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN

a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 ?

Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 dan 2019

713

712



KOP DESA

BERITA ACARA

PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,

bertempat di:

1. Desa :

2. Kecamatan :

3. Kabupaten :

4. Provinsi :

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar

Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil

sebagai berikut,

KODE PROV

NAMA PROVINSI

KODE KAB

NAMA KABUPATEN

KODE KEC

NAMA KECAMATAN

KODE DESA

NAMA DESA

IKS 2019

IKE 2019

IKL 2019

NILAI IDM 2019

STATUS IDM 2019

Sehingga Desa………,Kecamatan………, Kabupaten…………… ditetapkan dengan status

……

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Di sahkan Bersama

Kepala Desa

( )

Pendamping Lokal Desa

( )

FORMAT DESA



KOP DESA

BERITA ACARA


Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Maret Tahun 2019 bertempat di:

1. Desa : Adian Jior

2. Kecamatan : Panyabungan

3. Kabupaten : Mandailing Natal

4. Provinsi : Sumatera Utara


Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran status perkembangan desa IDM dengan hasil

sebagai berikut,

KODE PROV

NAMA PROVINSI

KODE KAB

NAMA KABUPATEN

KODE KEC

NAMA KECAMATAN

KODE DESA

NAMA DESA

IKS 2019

IKE 2019

IKL 2019

NILAI IDM 2019

STATUS IDM 2019

12 SUMATERA UTARA

12.13 MANDAILING NATAL

12.13.01 Panyabungan 12.13.01.

2001 Adian Jior

0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang

Sehingga Desa Adian Jior, Kecamatan Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal

ditetapkan dengan STATUS BERKEMBANG


Di sahkan Bersama

Kepala Desa

( )

Pendamping Lokal Desa

( )

FORMAT DESA CONTOH

PENGISIAN



KOP KECAMATAN

BERITA ACARA



bertempat di:

1. Kecamatan :

2. Kabupaten :

3. Provinsi :


Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil

sebagai terlampir.


Disahkan Bersama

Camat

( )

Pendamping Desa

( )

FORMAT KECAMATAN



KOP KECAMATAN

BERITA ACARA


Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun 2019 bertempat di:

1. Kecamatan : Sunggal

2. Kabupaten : Deli Serdang


Telah dilakukan Verifikasi di Tingkat Kecamatan hasil pengukuran Indeks Desa Membangun

(IDM) Tahun 2019 sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran status

perkembangan desa IDM Tahun 2019 dengan hasil sebagai berikut,


Di sahkan Team Verifikasi

Camat

( )

Pendamping Desa

( )

FORMAT KECAMATAN CONTOH

PENGISIAN



REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019

KODE PROV

NAMA PROVINSI KODE KAB

NAMA KABUPATEN

KODE KEC

NAMA KECAMATAN

KODE DESA NAMA DESA IKS

2019 IKE

2019 IKL

2019

NILAI IDM 2019

STATUS IDM 2019

12 SUMATERA

UTARA 12.07

DELI

SERDANG 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang

12 SUMATERA

UTARA 12.07

DELI

SERDANG 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002

KAMPUNG

LALANG 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang

12 SUMATERA

UTARA 12.07

DELI

SERDANG 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju

12 SUMATERA

UTARA 12.07

DELI

SERDANG 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2005 MULIO REJO 0.8037 0.8228 0.6667 0.7644 Maju


Camat

( )

Pendamping Desa

( )



KOP DPMD KABUPATEN

BERITA ACARA



bertempat di:

1. Kabupaten :

2. Provinsi :

Telah dilakukan Verifikasi Tingkat Kabupaten Hasil pengukuran Indeks Desa Membangun

(IDM) Tahun 2019 sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status

Perkembangan Desa IDM Tahun 2019 dengan hasil sebagai terlampir.


Di Sahkan Team Verifikasi

Kepala Bappeda

Kabupaten

Kepala DPMD

Kabupaten

Koordinator Tenaga Ahli

Kabupaten

( )

( )

( )

FORMAT KABUPATEN



KOP DPMD KABUPATEN

BERITA ACARA


Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun 2019 bertempat di:

1. Kabupaten : Deli Serdang


Telah dilakukan Verifikasi Tingkat Kabupaten Hasil pengukuran Indeks Desa Membangun

(IDM) Tahun 2019 sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status

Perkembangan Desa IDM Tahun 2019 dengan hasil sebagai terlampir.



Kepala Bappeda Kabupaten

Kepala DPMD Kabupaten

Koordinator Tenaga Ahli Kabupaten

( )

( )

( )

FORMAT KABUPATEN CONTOH

PENGISIAN



REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019

KODE PROV


NAMA KABUPATEN

KODE KEC

NAMA KECAMATAN


2019 IKE

2019 IKL

2019

NILAI IDM 2019

STATUS IDM 2019

12 SUMATERA UTARA 12.07 DELI

SERDANG 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang


SERDANG 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002

KAMPUNG

LALANG 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang


SERDANG 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju


SERDANG 12.07.01

GUNUNG

MERIAH 12.07.01.2005

GUNUNG

SINEMBAH 0.4919 0.4177 0.6667 0.5254 Tertinggal


SERDANG 12.07.01

GUNUNG

MERIAH

12.07.01.2001 KUTA BAYU 0.4818 0.2532 0.6667 0.4672 Sangat

Tertinggal


Kepala Bappeda Kabupaten

Kepala DPMD Kabupaten

Koordinator Tenaga Ahli Kabupaten

( )

( )

( )

CONTOH

PENGISIAN



KOP DPMD PROVINSI

BERITA ACARA



bertempat di Provinsi………….

Telah dilakukan verifikasi di tingkat Provinsi hasil pengukuran Indeks Desa Membangun

(IDM) Tahun 2019 sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran

Status Perkembangan Desa IDM Tahun 2019 dengan hasil sebagai terlampir.



Kepala Bappeda

Provinsi

Kepala DPMD

Provinsi


Provinsi

( )

( )

( )

FORMAT PROVINSI



KOP DPMD PROVINSI

BERITA ACARA


Pada hari ini Senin Tanggal Dua April Tahun 2019 bertempat di Provinsi Sumatera Utara

Telah dilakukan verifikasi di tingkat Provinsi hasil pengukuran Indeks Desa Membangun

(IDM) Tahun 2019 sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran

Status Perkembangan Desa IDM Tahun 2019 dengan hasil sebagai terlampir.



Kepala Bappeda

Provinsi

Kepala DPMD

Provinsi


Provinsi

( )

( )

( )

FORMAT PROVINSI CONTOH

PENGISIAN



CONTOH REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019

KODE PROV


NAMA KABUPATEN

KODE KEC

NAMA KECAMATAN


2019 IKE

2019 IKL

2019

NILAI IDM 2019

STATUS IDM 2019

12 SUMATERA UTARA 12.13 MANDAILING NATAL

12.13.01 Panyabungan 12.13.01.2001 Adian Jior 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang

12 SUMATERA UTARA 12.13

MANDAILING

NATAL 12.13.02 Penyabungan Utara

12.13.02.2002 Kampung Lalang 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang

12 SUMATERA UTARA 12.21

PADANG

LAWAS 12.21.01 Sosopan 12.21.01.2001 Pagaran Bira Jae 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju

Dibuat oleh,

Koordinator TA Provinsi …….

(Nama )

Mengetahui,

Kepala Dinas PMD Provinsi …….. : (ttd)

Kepala Bappeda Provinsi ………. : (ttd)

standar operasional prosedur (sop) pengukuran …pmd.malangkab.go.id/source/buku sop idm...

Documents

A. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) · 3. SOP Pengendalian Rekaman/Arsip/Catatan Mutu 4. SOP Komunikasi 5. SOP Self Asessment 6. SOP Tinjauan Manajemen 7. SOP Pengendalian Produk/Layanan

LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI MALANG NOMOR …pmd.malangkab.go.id/uploads/dokumen/pmd-RENSTRA AKHIR DPM… · dengan Struktur Organisasi yang baru. Oleh karena itu Pemerintah Kabupaten

Job Sheet Instalasi IDM

BUKU PANDUAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA …pmd.malangkab.go.id/source/2/File Download/Buku... · Harapan kami semoga Panduan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak Gelombang

RENCANA KERJA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA ...pmd.malangkab.go.id/downloads/RENJA DINAS PMD 2017 ( 30 03 17).… · Pedoman Pedoman Dijabarkan RKP Daerah . 4 ... Pemberdayaan

sop - · SOP ini memiliki keterkaitan dengan SOP Pelayanan Permohonan Informasi Publik PERINGATAN SOP ini berpengaruh terhadap pelaksanaan SOP lainnya. SOP ini tidak berjalan dengan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP ......STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PENGUKURAN STATUS PERKEMBANGAN DESA INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page 1 BAB I 1.1.GAMBARAN UMUM

WALIKOTA BANJARMASIN · 2 SOP-102/DKP SOP Pengangkutan dan Pengangkutan Sampah 3 SOP-103/DKP SOP Pelaksanaan Kebersihan Lingkungan 4 SOP-104/DKP SOP Pelaksanaan Kebersihan Jalan dan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) · PPT file · Web view2015-03-14 · SOP MenurutCakupandanKelengkapanKegiatan. SOP Final. ... SOP . Parsial. ... SOP PengelolaanKeuangandiSatker

RENCANA KERJA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT …pmd.malangkab.go.id/uploads/dokumen/pmd-Rencana...dengan tugas dan fungsi, target yang akan dicapai dan kerangka pendanaannya sebagai

idm cepat.rtf

SOP Lab Riset FISIOLOGI HEWAN - biologi.fmipa.unand.ac.idbiologi.fmipa.unand.ac.id/images/Download/SOP/SOP Labor/SOP Lab... · STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) ... I. Tata Tertib

Daftar Download Manager Pengganti IDM Di Linux (Disertai Panduan)

PEDOMAN PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL … · dan lainnya. Contoh SOP Teknis adalah: SOP Pengujian Sampel di Laboratorium, SOP Perakitan Kendaraan, SOP Pengagendaan Surat dan SOP

LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI MALANG NOMOR : …pmd.malangkab.go.id/source/2/sakip/PERUBAHAN RENJA DPMD 2018 bitly..pdf · Masyarakat Kabupaten Malang dan Bagian Tata Pemerintahan Desa

We Serve Betterterataicateringcirebon.com/menu_paket/Brosur Paket...1. Sop Ayam Sosis 2. Sop Ayam Jamur 3. Sop Ayam Makaroni 4. Sop Ayam Jagung Manis 5. Sop Kimlo 6. Sop Daging Sosis

SERTIFIKAT MEREK KEMBALI 2017 NO NAMA JML IDM NAMA …en.dgip.go.id/images/ki-images/pdf-files/persuratan... · no nama jml idm nama merek no nama jml idm nama merek

SOP - SOP Lab Edit

Konsultan sop & training sop

SOP SURAT MASUK SOP

WALIKOTA BANJARMASIN · SOP-202/BAPPEDA SOP-301/BAPPEDA SOP-302/BAPPEDA" SOP-401/BAPPEDA SOP^4027bAPPEDA~ SOP-501/BAPPEDA SOP-502/BAPPEDA}eriind.in;',.|n Kabag. Hukum / SOP Pengelolaan

m BUPATI MALANG PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN …pmd.malangkab.go.id/source/2/34 Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa.pdf · Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik

IDM 2015 indek status - kemendesa.go.id tertinggal.pdf · NAMA DESA IKL IKE IKS IDM STATUS ... 11 ACEH 11010 BIREUEN 1101040 PEUDADA 11010447 TGK.DI BATHON 0,6000 0,3797 0,4879 0,4892

PROGRAM PEMBANGUNAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT …...pada bidang prioritas sesuai dengan IDM: Administrasi Pemerintahan 2015 Kabupaten 1. Kapuas Hulu, Kalimantan Barat yang dikeluarkan

LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI MALANG NOMOR …pmd.malangkab.go.id/source/2/sakip/RENSTRA AKHIR DPMD 2018 bitly.pdfperubahan terhadap Renstra Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP ......yang sudah disampaikan dan menandatangani Berita Acara di tingkat Kecamatan hasil Pengukuran IDM 2019 bersama Pendamping Desa (PD) untuk dilanjutkan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) · SOP PENGAJUAN BARANG ATK PRODI 30 SOP PENERIMAAN SURAT MASUK 31 SOP PENERBITAN SURAT KELUAR 32 SOP PEMBUATAN DATA PRODI 33 SOP PENDELEGASIAN

Idm Rsud Cilegon (1)

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA …pmd.malangkab.go.id/uploads/dokumen/pmd-Materi BPD...b. penetapan pimpinan musyawarah, apabila ketua BPD berhalangan hadir; c. penetapan pimpinan

Tutorial Install IDM (Internet Download Manager) Di Kali Linux

IK Download DFR IDM

IDM Cracker

18 LAMPUNG IDM.pdf - · PDF filekode provinsi : 18 nama provinsi : lampung kodekab kabupaten/kota kodekec kecamatan kodedesa nama desa idm status status

RENCANA KERJA DINAS PEMBERDAYAAN ...pmd.malangkab.go.id/uploads/dokumen/pmd-2019-RENJA AKHIR...dan Desa Tahun 2016-2021, yang tentunya mendukung Visi dan Misi Bupati Malang sebagaimana

PP Meconium Aspirasi Syndrome, Idm Dan Post Mature, Pemasangan Dan Perawatan Infus Pada Anak