standar kinerja tindakan pi.xls
TRANSCRIPT
STANDAR KINERJA TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT UMUMRSUD Dr. FAUZIAH BIREUEN AREA : RUANG PERAWATAN
Nama RSU
Tanggal
Penilai
STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 - Jadwal kebersihan hariann
- Jadwal kebersihan mingguan
- Cuci tangan
2 Peralatan dan bahan untuk Periksa apakah tersedia :
Pencegahan Infeksi tersedia - Wastafel dengan air mengalir atau ember
di ruang perawatan tertutup dengan kran
( ruang suster jaga ) - Sabun cair dekat wastafel/ember
- Tempet sampah dengan kantong plastik
- Sarung tangan rumah tangga
- Air DTT dalam wadah tertutup di troli
- Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap
- Tempat jarum tahan bocor terisi sampai 3/4 penuh
- Korentang DTT dalam wadah kering
- Tempat ( lemari ) penyimpan alat
- Lap tangan pribadi/tissu
3 Ruang perawatan bersih Periksa dan amati apakah bagian ruang perawatan
berikut bersih dan darah, debu tanah, sampah,
bau, serangga dan sarang laba-laba :
- Lantai
- Dinding
- Jendela
- Permukaan Meja
- Tempat tidur pasien
- Toilet/kamar mandi
- Kursi
- Meja Administrasi
- Lemari
- Tiang Infus
4 Peralatan Medis yang di Amati apakah :
gunakan di ruang terjaga - Selang oksigen yang ke pasien digunakan 1
kebersihan/sterilitas/DTTnya untuk 1 pasien atau di bersihkan dan di DTT
sebelum digunakan berikutnya.
- Selang infus dirapikan dan dibuang setelah
dipakai.
- Selang suction yang ke pasien setelah digunakan
didekontaminasi 10 menit dalam larutan klorin 0,5%
sebelum di buang ke sampah medis.
- Ambu bag dibersihkan dan di DTT setelah penggu-
naan dan disimpan dalam keadaan siap digunakan
kembali dalam wadah tertutup.
5 Tindakan Pencegahan Infeksi Amati apakah petugas :
dikerjakan dengan benar - Mencuci tangan sebelum tindakan
saat kontak dengan pasien - Mencuci tangan setelah tindakan
- Menggunakan lap tangan pribadi
- Memakai alat pelindung diri :
- Celemek
- Masker
- Sandal atau sepatu tertutup
- Memakai sarung tangan apabila kontak dengan
cairan tubuh.
Tersedia Protap Pencegahan Infeksi tersedia di Ruang Perawatan
Periksa apakah ada protap/panduan tertulis untuk praktek PI di ruang perawatan seperti :
STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
6 Wadah peralatan tajam Periksa apakah :
digunakan dengan benar - Wadah alat tajam anti tusuk (Kardus,wadah plastik
kertas atau wadah kaleng dengan penutup) yang
memiliki lubang kecil untuk memasukkan alat suntik
dengan jarumnya.
- Wadah alat tajam tidak boleh lebih dari 3/4% penuh
dan lubang pada wadah ditutup dengan plester se-
belum diangkut.
- Alat suntik diisi larutan klorin 0.5% atau dispul tiga
kali untuk dekontaminasi sebelum dibuang dibuang
ke didalam wadah alat tajam, tanpa melepas jarum/
menutup/mematahkan jarum.
- Wadah dan isinya dibuang dengan benar ke pem-
buangan sampah sebelum di proses.
7 Bahan-bahan pembersih periksa apakah:
tersedia dan siap pakai - Bahan antiseptik tersedia dalam wadah kecil dan
dapat dipakai ulang untuk pemakaian sehari-hari.
- Wadah pakai ulang tersebut dicuci dengan air sabun
sampai benar-benar bersih, dibilas dengan air bersih
lalu dikeringkan sebelum diisi ulang.
- wadah pakai ulang diberi label berisi tanggal pengisi-
an ulang.
- Kassa atau kapas disimpan dalam wadah kering
tanpa antiseptik.
- Alat dan bahan lain disimpan dalam wadah.
8 Larutan klorin untuk dekonta- Periksa apakah :
minasi alat dan bahan-bahan - Konsentrasi larutan klorin adalah 0,5% :
dibuat secara benar. Klorin Cair
- Jika menggunakan konsentrasi 3,5%, 1 bagian
pemutih untuk 6 bagian air, atau
- Jika menggunakan konsentrasi 5%, 1 bagian
pemutih untuk 9 bagian air, atau
- Jika menggunakan konsentrasi lain digunakan rumus
rumus dibawa ini untuk membuat larutan klorin :
total bagian (TB) ari= (% konsentrat/0,5%) 1 untuk
satu bagian klorin.
Klorin Bubuk
- Jika menggunakan Calcium Hypochlorite (35%)
14 gram bubuk untuk 1 liter air atau.
- Jika menggunakan Calcium ypochlorite (70%),
7 gram bubuk untuk 1 liter air.
- Larutan klorin baru disiapkan tiap pagi atau segera
dia dibutuhkan.
9 Dekontaminasi alat dan Periksa apakah :
bahan-bahan lain (segera - Larutan klorin baru, selalu disiapkan diawal hari atau
setelah dipakai dan sebelum lebih awal jika telah kotor
dicuci) dilakukan dengan - Wadah diberi label tangga/waktu
benar ditempat pemakaian - Wadah plastik digunakan untuk dekontaminasi
alat. - Alat dan bahan-bahan lain direndam dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit sebelum dibawa ke
tempat pencucian dan pemrosesan selanjutnya.
- Alat dan bahan dibawa dalam ember atau wadah
anti bocor ke ruang pencucian/ruang proses alat.
10 Tempat tidur pasien di Amati dan tanyakan setelah pasien pulang apakahbersihkan setelah digunakan - Kasur dan bantal yang dipakai dijemur disinar
sebelum dipakai kembali matahari
oleh pasien yang berbeda - Seprai dan sarung bantal segera dibawa keruang
laundry untuk direndam dengan air deterjen dan
dicuci (tidak menginap diruangan perawatan atau
dikamar mandi)
- Tempat tidur dibersihkan di lap dengan larutan klorin
0,5% kemudian dikeringkan dengan lap kering.
STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
11 Alat kebersihan didekonta- Amati apakah kain pel, ember, sikat dan kain pember-
minasi, dicuci dan dikering sih:
kan sebelum dipakai kembali - Didekontaminasi dengan direndam selama 10 menit
dalam larutan klorin 0,5% atau disinfektan lain yang
diperbolehkan
- Dicuci dengan air dan deterjen
- Dibilas dengan air bersih
- Dikeringkan sebelum digunakan kembali
Total Standar 11Total tercapaiPersentasi tercapai %
STANDAR KINERJA TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT UMUMRSUD Dr. FAUZIAH BIREUEN
AREA : PENANGANAN SAMPAH DI RUANG PERAWATAN
Nama RSU
Tanggal
Penilai
STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 RS bersih dari sampah Amati apakah : - Terdapat tempat sampah umum dalam jumlah yang cukup di sekitar RS untuk mencegah agar sampah tidak berserakan. - Pekarangan di sekitar RS bersih - Koridor tampak bersih
2 Petugas pengumpul sampah Amati apakah petugas pembuangan sampah memakaimenggunakan alat pelindung - Sarung tangan rumah tanggadiri ketika menangani sampah - Sepatu boot atau sandal dengan bagian depan ter-
tutup. - Apron/celemek - MaskerMengumpulkan sampah tajam bila wadah tajam sudah3/4 penuh.Memastikan semua jaringan atau plasenta di buangke dalam kantong plastik dua lapis/pendil.
3 Ada sistem pengumpulan Amati apakah ada sistem pengumpulan samapah :sampah - Alur pengumpulan sampah diawasi (hanya boleh
diakses oleh petugas yang bertugas ) - Wadah/tempat anti bocor dan dituttup rapat - Semua sampah berada dalam tempat sampah - Tidak ada sampah di lantai area pengumpulan
4 Petugas mencuci tangan - Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalirsesudah membawa sampah selama 10-15 detik dan mengeringkan dengan lapdan melepas sarung tangan tangan pribadi atau tisu, atau menggunakan 3-5 cc
larutan alkohol gliserin.
5 Wadah sampah peralatan Periksa apakah :tajam digunakan dengan - Wadah alat tajam anti tusuk ( Kardus, wadah plastikbenar keras atau wadah kaleng dengan penutup ) yang
memiliki lubang kecil untuk memasukkan alat suntik dengan jarum. - Wadah / triage pemilahan sampah / limbah : - Tempat limbah infeksi dengan kantong plastik - Tempat sangat infeksi dengan kantong plastik - Tempat limbah farmasi dengan kantong farmasi - Tempat limbah umum dengan kantong plastik - Wadah alat tajam tidak boleh lebih dari 3/4 penuh - Alat suntik diisi larutan klorin 0,5 % untuk dekontami nasi sebelum dibuang ke dalam wadah alat tajam - Wadah dibuang dengan benar
6 Sampah dibuang dengan Periksa apakah :benar untuk menghindari luka - Sampah cair yang terkontaminasi ( darah, urine,dan kontaminasi feses dan cairan tubuh lain ) dibuang dengan cara
berikut : - Dibuang kedalam toilet atau wastafel yang memili- ki system pembuangan yang berfungsi baik. - Wastafel dibilas dengan air setelah sampah/koto- ran cair tersebut habis. - Wadah benda/alat tajam bakar, ditimbun, atau di enkapsulasi. - Samapah padat ( kapas, kasa dan bahan lain yang terkontamiasi darah dan bahan organik di bakar atau di timbun.Jika sampah dibakar, tanyakan apakah : - Alur di area ini diawasi dan hanya boleh diakses oleh petugas - Area tersebut tidak boleh diakses oleh staf lain, masyarakat dan hewan peliharaan. - Sampah dibakar diarea yang telah ditentukan
- Sampah dikirim ke area pembakaran bila ingin dibakar - Pada saat pembakaran, api dapat terlihat sampai menjadi abu - Abu dari bahan terbakar dibuang seperti sampai tak terkontaminasi - Tidak ada sampah berserah ditanah
STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Jika sampah ditimbun dalam lubang, tanyakan apakah - Area penimbunan tidak boleh diakses oleh staf lain, masyarakat, hewan pemeliharaan - Lokasi penimbunan dipagari dengan materi dengan tingkat penyeraan rendah ( mis, tanah liat ) - Lokasi penimbunan minimal berajak 50 meter dari sumber/mata air, dan terletak di daerah bebas banjir - Lubang penimbunan sekitar 1 meter persegi dengan kedalaman 2 meter. - Sampah yang dibuang ditimbuni tanah setebal setiap hari - Lapisan terakhir setebal 50-60 cm - Lubang penimbunan minimal untuk 30-60 hari - Tidak ada sampah berserakan di perkarangan
ATAUEnkapsulasi, tanyakan apakah : - Benda / alat tajam dikumpulkan dalam wadah anti tusuk dan anti bocor. - Kotak yang telah 3/4 penuh diisi bahan seperti semen atau tanah liat sampah bena-benar penuh. - Materi telah mengeras - Wadah tersebut ditutup rapat (sealed) - Wadah tersebut diisi tanah/semen atau di timbun
Total Standar 6Total tercapaiPersentasi tercapai %
STANDAR KINERJA TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT UMUMRSUD Dr. FAUZIAH BIREUEN
AREA : Poli Gigi
Nama RSU
Tanggal
Penilai
NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Amati, apakah:
●
▪ Cara mencuci tangan
▪ Alur proses dan pola kegiatan
▪ Sistem penyaluran air untuk unit dental
▪
▪
▪
▪
▪ Penanganan Limbah / Sampah
●
2 Poliklinik Gigi bersih
● Lantai
● Dinding
● Tempat menerima klien
● Kursi dan meja kerja
● Permukaan dental unit
- Kursi pasien
- mesin suction
- spitton
- Meja alat
- lampu
● Wastafel
● Ruang proses alat
● Tempat yang bersih untuk membungkus peralatan
● Tempat merebus alat /sterilisasi
● Tempat penyimpanan peralatan bersih
● Toilet
3 Amati , apakah di Poli Gigi:
● Ada toilet yang berfung untuk pasien/klien
●
● Ada westafel dengan air mengalir
●
● Tersedia meja kerja dan kursi untuk petugas dan klien
●Ada rak-rak untuk menaruh alat/bahan yang telah bersih
●
●
4 Amati apakah poli gigi memiliki :
●
● Wadah tahan tusuk untuk pembuangan alat tajam
●
●
Klorin Cair :
▪
▪
Terdapat Protap untuk Praktek PI di Poli Gigi Protap / panduan tertulis untuk praktek PI tersedia
diareal ini, diantaranya
Pemrosesan alat dan bahan lain, termasuk dekontaminasi dan pencucian peralatan dan bahan
Cara penyimpanan alat dan bahan yang telah disterilisasi dan di DTT
Tata Laksana Kebersihan Rumah Tangga, termasuk jadwal kebersihan
Praktek - praktek keselamatan untuk memegang, memberikan dan membuang alat-alat tajam
protap tersebut berada diruang tersebut ( sebagai poster atau dalam bukupanduan )
Amati apakah poli gigi bebas dari darah, debu tanah , sampah, serangga laba-laba ditempat-tempat berikut:
Sarana dan prasarana tersedia untuk pelayanan
Ada ruang pemrosesan peralatan yang terpisah dari pelayanan
Ada tempat/meja yang bersih untuk mengeringkan peralatan
Ada tempat untuk sterilisasi dan/atau disinfeksi Tingkat Tinggi, minimal satu perebus alat/pengukus peralatan dan bahan
Ada ruang / tempat untuk menyimpan bahan, alat dan perlengkapan yang sudah dan/atau di DTTdengan akses terbatas keruang penyimpanan, atau berupa lemari yang dapat dikunci
Peralatan untuk pencegahan infeksi tersedia cukup untuk pelayanan
Wadah plastik berisi larutan klorin 0,5% yang dibuat menggunakan air matang
Tempat sampah yang dilapisi kantong plastik tahan bocor untuk sampah basah/medis
Petugas memakai konsentrasi larutan klorin sudah 0,5 %
Jika menggunakan konsentrasi 3,5%, 1 bagian klorin untuk 6 bagian air, atau
Jika menggunakan konsentrasi 5%, 1 bagian klorin untuk 9 bagian air atau
NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Klorin Bubuk :
▪
▪
●
Pencabutan dan penambalan gigi (kriteria 5-12 harus diamati secara berurutan pada pasien yang sama)
5
●
● memakai pelindung didi selama tindakan :
▪ Jas kerja
▪ Celemek plastik
▪ Pelindung mata
▪ Masker penutup hidung dan mulut
▪ Memakai sarung tangan periksa
6 Amati apakah :
●
▪
▪
7 Amati apakah :
●
▪ Menggunakan gulungan kain bersih (cotton rolls)▪ Tidak menyentuh daerah lain selama bekerja
● Untuk anastesi lokal :▪ Menggunakan jarum dan alat suntik steril▪ Meletakkan alat suntik berisi anastesi di tempatnya
▪
●
8 Amati apakah petugas :
●
●
●
●
9
● Memakai :
▪ Sarung tangan rumah tangga
▪ Penutup kepala
▪ Masker dan pelindung mata / wajah
▪ Celemek dari bahan plastik
▪ Sepatu tertutup didepan
● Menggunakan :
▪ Sikat lembut
▪ Deterjen (cair atau padat )
●
●
Jika menggunakan Calcium hypochlorite/kaporit (35%), 14 gr bubuk kaporit untuk 1 liter air, atau
Jika menggunakan kaporit (70%), 7 gr kaporit untuk 1 liter air
Larutan klorin yang baru selalu disiapkan tiap pagi atau segera bila dibutuhkan
Petugas menyiapkan didi dan peralatan untuk melakukan tindakan dengan benar
Amati untuk 2 tindakan (satu pencabutan dan satu penambalan), apakah dokter gigi :
Menyiapkan alat, bahan, antiseptik dan perlengkapan yang diperlukan
Kebersihan tangan dilakukan sebelum dan sesudah kontak dengan klien/pasien
Petugas membersihkan tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Memncuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik dan dikeringkan dengan handuk bersih pribadi, kertas tisu atau dianginkan, atau
Menggosok tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol + glyserin sebanyak 3-5 ml sampai kering (bila tangan tidak terlihat kotor)
Petugas melakukan tindakan sesuai pedoman pencegahan infeksi
Daerah kerja (mulut) dijaga agar terisolasi dengan cara :
Memasang tutup jarum suntik dengan teknik satu tangan/memasukkan jarum ke alat potong jarum dan membuang tabung ke tempat sampah terkontaminasi
Selama tindakan, menggunakan tisu, kain kassa, untuk menyesuaikan mengarahkan lampu tanpa melepaskan sarung tangan, dan menghindari kontaminasi pada lampu
Petugas memproses alat dan membuang sampah medis setelah tindakan dengan benar
Menaruh semua peralatan yang telah dipakai ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
Membuang jarum dan alat suntik ke dalam wadah tahan tusuk, tanpa melepas, menutup atau membengkokkan jarum (sebelumnya dibilas dengan klorin 0,5% sebanyak 3x), bila memakai alat suntik sekali pakai
Membuang sampah medis lain (mis.kapas) ke dalam tempat sampah yang dilapisi kantung plastik
Melepas sarung tangan, setelah dibilas dalam larutan klorin 0,5%, kemudian meletakkannya di dalam larutan klorin tersebut
Proses alat dan bahan lain dilakukan dengan tepat
Amati di poli Gigi apakah yang melakukan pencucian alat mematuhi langkah-langkah dan anjuran berikut :
Menggosok alat-alat dan bahan lain di dalam air untuk membuang semua darah dan materi asing lainnya
Melepaskan bagian-bagian alat dan membersihkan lekukan, gerigi dan sambungan dengan menggunakan sikat
NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
●
●
●
●
●
● Cuci tangan dilakukan setelah melepas sarung tangan
10Amati apakah kain pel, ember, sikat dan kain pembersih:
●
● Dicuci dengan air dan deterjen
● Dibalas dengan air bersih
● Dikeringkan sebelum digunakan kembali
11 Amati apakah :
Sampah medis (mis; katun, kain kasa dll)
●
●Alat/benda tajam :
●
●
● Wadah alat/benda tajam tidak boleh dipakai ulang
12 Periksa apakah :
●
●
●
●
Total Standar 12
Total tercapai
Persentasi tercapai %
Membilas alat-alat sampai benar-benar bersih dengan menggunakan air bersih
Mengeringkan alat-alat dengan cara dianginkan, atau dikeringkan dengan handuk bersih
Dikeringkan sampai benar-benar kering sebelum disimpan atau di DTT / di sterilisasi
Peralatan di DTT dengan merebus selama 20 menit dihitung setelah uap keluar
Alat didinginkan sebelum disimpan atau digunakan kembali dan dijaga kebersihannya
Alat kebersihan didekontaminasi, dicuci dan dikeringkan sesuai standar sebelum dipakai kembali atau disimpan
Didekontaminasi dengan direndam selama 10 menit dalam larutan klorin 0,5% atau disinfektan lain yang diperbolehkan
Sampah dikumpulkan dengan benar untuk menghindari kontaminasi silang Sampah medis ditempatkan di dalam wadah yang bisa
dicuci dan dilapis kantung plastik tahan bocor
Wadah tertutup dan dibuang setelah terisi 3/4 nya
Alat/benda tajam dibuang ke dalam wadah tahan tusuk (kardus karton keras, wadah plastik kosong, wadah dari bahan besi dengan lubang kecil)
Wadah ditutup dan dibuang setelah terisi 3/4 nya
Sampah dibuang dengan benar untuk menghindari luka dan kontaminasi
Westafel dibalas dengan air setelah sampah/kotoran cair tersebut habis
Sampah padat (kapas/kasa yang terkontaminasi dengan darah dibakar/ditimbun
Benda tajam dan wadahnya dibakar, ditimbun atau di enkapsulasi
Petugas memakai celemek, masker dan sarung tangan rumah tangga
STANDAR KINERJA TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT UMUMRSUD Dr. FAUZIAH BIREUEN
AREA : RUANG LOUNDRY
Nama RSU
Tanggal
Penilai
NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Amati, apakah:
●
▪ Kebersihan tangan
▪ Pemakaian pelindung pribadi
▪ Pengambilandan pemindahan linen
▪ Pembilasan linen kotor
▪
▪ Pencucian dan pengeringan
●
2 Periksa apakah :
● Terdapat area yang terpisah untuk :
▪ Penerimaan
▪ Pemilihan
▪ Pencucian linen
▪
▪
▪ Terdapat mesin cuci untuk mencuci kain
▪
▪
▪ Terdapat lemari untuk penyimpanan linen bersih
3
● Lantai
● Dinding
● Langit-langit
● Pintu
● Jendela
● Tempat penerimaan pakain kotor
● Mesin cuci
● Meja dan kursi administrasi
● Gambar dinding/poster
● Lemari
● Rak
● Wastafel
● Toilet
● Saluran pembuangan air kotor/bekas cucian
● Troli / meja / keranjang cucian
4 Amati di ruang laundry, apakah :
●
▪ Sarung tangan rumah tangga
▪ Celemek plastik
▪ Pelindung mata (goggles)
▪ Masker
▪ Sepatu boot
●
● Linen yang telah dipakai dibawa ke ruang
● Laundry dalam wadah tahan bocor dan tertutup
●
Terdapat Protap untuk Praktek PI di ruang ini Terdapat protap/ panduan tertulis untuk praktek PI di
area ini, termasuk untuk:
Pemilahan : linen terkontaminasi dan tidak terkontaminasi
Protap tersebut dipasang di ruang tersebut (ditempel atau dalam buku panduan)
Perlengkapan fisik dan peralatan sesuai dengan kegunaan
Penyetrikaan, pelipatan, perbaikan dan penyimpanan linen bersih
Terdapat tempat cuci dengan air mengalir yang cukup untuk pembilasan linen
Terdapat mesin pengering atau tempat jemuran yang cukup luas untuk mengeringkan linen
Terdapat meja cukup lebar untuk menyetrika dan melipat linen
Ruang laundry bersih dan rapih
Amati apakah ruang laundry bebas dari darah debu,tanah, bau, sampah, serangga dan sarang laba-laba pada tempat-tempat berikut :
Petugas memproses linen kotor sesuai pedoman
Petugas memakai perlengkapan pelindung pribadi ketika menangani linen terkontaminasi, berupa :
Linen dikumpulkan ke dalam kantung than bocor atau diikat
Di ruang Laundry linen terkontaminasi dipisahkan dari linen yang tak terkontaminasi
NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
●
▪
▪
●
5 Periksa apakah :
●
● Deterjen digunakan untuk mencuci linen
●
●
● Linen kotor yang telah dicuci tidak ditaruh di lantai
6 Amati apakah :
●
●
7 Amati apakah petugas melakukan :
●
● Linen bersih ditutup atau dibungkus pada saat dibawa
●
Amati apakah kain pel,ember,sikat dan kain pembersih:
●
● Dicuci dengan air dan deterjen
● Dibilas dengan air bersih
● Dikeringkan sebelum digunakan kembali
Total Standar 8
Total tercapai
Persentasi tercapai %
Petugas melakukan cuci tangan setelah menangani linen habis pakai / terkontaminasi :
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik dan dikeringkan dengan handuk bersih pribadi, kertas tisu atau dianginkan, atau
Menggosok tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol sebanyak 3-5 ml sampai kering (bila tangan tidak terlihat kotor)
Sarung tangan rumah tangga dan celemek plastik dicuci sampai bersih dan dikeringkan setelah dipakai
Pencucian linen setelah dipakai / yang terkontaminasi dilakukan dengan benar
Linen terkontaminasi dipisahkan dari linen yang tak terkontaminasi
Semua linen dicuci selama minimal 25 menit di dalam mesin cuci
Linen dibersihkan aula bila masih terlihat kotor / terkontaminasi
Proses pengeringan linen yang telah bersih dilakukan dengan benar
Linen dikeringkan dalam mesin pengering atau dijemur di tali jemuran
Linen yang sudah bersih dan dikeringkan tidak ditaruh di lantai
Petugas membawa linen bersih kelemari penyimpanan dengan menjaga kebersihan linen
Linen bersih dibawa secara terpisah menggunakan keranjang, troli atau wadah untuk linen bersih
Linen disimpan dan ditata di lemari dengan rapi sesuai dengan jenisnya
Didekontaminasi dengan direndam selama 10 menit dalam larutan klorin 0,5 % atau desinfektan lain yang diperbolehkan
FORMAT CHECKLIS MONEV MAKP BIDANG KEPERAWATAN
RUANG :
TANGGAL :
SUPERVISOR :
KA. RUANG :
NO KEGIATAN URAIAN TUGASPELAKSANAAN
KETERANGAN TINDAK LANJUTDILAKUKAN
DILAKUKAN TIDAK SEBAGIAN DILAKUKAN
I MAKP
1. Buku pembagian tim terisi
2. Pre Conference
3. Serah terima
4. Ronde Keperawatan
5. Pendokumentasian
a. Pengkajian
b. Catatan perawat
( tindakan, nama prwt + tt/paraf )
c. Askep
d. Grafik
6. Pelaksana Askep langsung kepada pasien
7. Respek terhadap masalah pasien
( Kritikal thinking )
8. Pengelolaan logistik dan obat pasien
( Buku timbang terima obat pasien )
9. Discharge Planning
Tanda tangan Supervisor/Tim MAKP
NIP. ( )
PELATIHAN MAKP-BLU RSD dr. FAUZIAH BIREUEN
FORMULIR 1.a
PENILAIAN KINERJA / PENAMPILAN SIKAP KEPALA RUANG
Nama Kepala Ruang :
NIP :
Unit Kerja :
NO Aspek Yang DinilaiRentang Nilai
Keterangan Tindak Lanjut00-25 26-50 51-75 76-100
Keterampilan Kepemimpinan :1 Memiliki Pengetahuan2 Memiliki kesadaran diri3 Mempunyai tujuan4 Komunikasi efektif5 Memiliki energi
6
7 Memotivasi tim8 Memilih gaya kepemimpinan
Ketepatan waktu dan kedisiplinan :9 Datang bertugas tepat waktu
10 Meninggalkan tugas tepat waktu11 Menjaga rahasia dan bersikap etis
Kemampuan berperan sebagai pengelola :Fungsi Perencanaan :
12
13
14
Fungsi pengorganisasian dan ketenagaan :
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25 Mendelegasikan tugas kepada ketua tim
26
Fungsi pengarahan :
27
28
Kemampuan mengatasi masalah dan bertindak
Merencanakan metode penugasan keperawatan dan penjadwalan staf
Merencanakan strategi pelaksanaan asuhan keperawatan
Merencanakan kebutuhan logistik dan fasilitas ruangan kelolaan
Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya
Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien
Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan untuk tim berdasarkan aktifitas dan ketergantungan pasien
Memimpin pre conference, post conference dan rode keperawatan
Menunjuk ketua dan anggota tim yang bertugas di kamar masing-masing
Merumuskan rincian tugas ketua tim dan anggota tim secara jelas
Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan
Mengatur dan mengendalikan pelaksanaan asuhan keperawatan dalam bentuk diskusi, bimbingan dan penyampaian informasi
Mengatur dan mengendalikan logistik dan fasilitas ruangan
Mengatur dan mengendalikan situasi ruangan
Melakukan koordinasi dengan tim kesehatan lain
Memberi pengarahan penugasan kepada ketua tim
Memberikan Penghargaan kepada ketua tim tentang pelaksanaan askep dan fungsi-fungsi manajemen
NO Aspek Yang DinilaiRentang Nilai
Keterangan Tindak Lanjut00-25 26-50 51-75 76-100
29
30
31
32 Memberi pujian kepada bawahan33 Memberi teguran kepada bawahan
34
Fungsi Pengawasan :
35
36
37
38
39
Jumlah Total Skore
24
Bireuen,Yang Menilai,
NIP.
Menginformasikan hal-hal penting yang berhubungan dengan askep
Memberikan motivasi dalam meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan sikap
Melakukan supervisi dan membimbing bawahan
Melibatkan bawahan sejak awal sampai dengan akhir kegiatan
Mengendalikan tenaga, logistik dan situasi lahan praktek
Memberi umpan balik tentang kinerja ketua tim
Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lanjut
Memperhatikan aspek legal dan etik keperawatan
Mengevaluasi pelaporan dan pendokumentasian
Nilai = Jumlah Total Skore =
( )
PELATIHAN MAKP-BLU RSD dr. FAUZIAH BIREUEN
FORMULIR 1.b
PENILAIAN KINERJA / PENAMPILAN SIKAP ANGGOTA TIM
Nama Ketua Tim :
NIP :
Unit Kerja :
NO Aspek Yang DinilaiRentang Nilai
Keterangan Tindak Lanjut00-25 26-50 51-75 76-100
Keterampilan Kepemimpinan :1 Memiliki Pengetahuan2 Memiliki kesadaran diri3 Mempunyai tujuan4 Komunikasi efektif5 Memiliki energi
6
7 Memotivasi tim8 Memilih gaya kepemimpinan
Ketepatan waktu dan kedisiplinan9 Datang bertugas tepat waktu
10 Meninggalkan tugas tepat waktu11 Menjaga rahasia dan bersikap etis
Kemampuan berperan sebagai pengelola :Fungsi Perencanaan :
12
13 Menyusun rencana asuhan keperawatan
14
Fungsi pengorganisasian dan ketenagaan :
15
16
17 Mengorientasikan pasien baru
18
19
20
21
22
23
24
25 Mengorientasikan pasien baru
26
Fungsi pengarahan :
27
28
Kemampuan mengatasi masalah dan bertindak
Merencanakan strategi pelaksanaan asuhan keperawatan
Merencanakan keperluan logistik dan fasilitas untuk pelaksanaan asuhan keperawatan
Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya
Mengikuti pre conference, post conference dan ronde keperawatan
Membuat rincian tugas untuk anggota tim/ pelaksana sesuai dengan perencanaan terhadap pasien yang menjadi tanggung jawabnya dalam pemberian asuhan keperawatan.
Melakukan pembagian kerja anggota tim/ pelaksana sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien.
Melakukan koordinasi pekewrjaan dengan tim kesehatan lain
Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim/ pelaksana
Mendelegasikan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada anggota tim/pelaksana
Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya
Mengikuti pre conference, post conference dan ronde keperawatan
Membuat rincian tugas untuk anggota tim/ pelaksana sesuai dengan perencanaan terhadap pasien yang menjadi tanggung jawabnya dalam pemberian asuhan keperawatan.
Memberi pengarahan penugasan kepada anggota tim
Memberikan Penghargaan kepada anggota tim tentang pelaksanaan askep
NO Aspek Yang DinilaiRentang Nilai
Keterangan Tindak Lanjut00-25 26-50 51-75 76-100
29
30
31
32 Memberi pujian kepada bawahan33 Memberi teguran kepada bawahan
34
Fungsi Pengawasan
35
36
37
38
39
Jumlah Total Skore
24
Bireuen,Yang Menilai,
NIP.
Menginformasikan hal-hal penting yang berhubungan dengan askep
Memberikan motivasi dalam meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan sikap
Melakukan supervisi dan membimbing anggota
Melibatkan bawahan sejak awal sampai dengan akhir kegiatan
Mengendalikan tenaga, logistik dan situasi lahan praktek
Memberi umpan balik tentang kinerja ketua tim
Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lanjut
Memperhatikan aspek legal dan etik keperawatan
Mengevaluasi pelaporan dan pendokumentasian
Nilai = Jumlah Total Skore =
( )
PELATIHAN MAKP-BLU RSD dr. FAUZIAH BIREUEN
FORMULIR 1.c
PENILAIAN KINERJA / PENAMPILAN SIKAP ANGGOTA TIM
Nama Anggota Tim :
NIP :
Unit Kerja :
NO Aspek Yang DinilaiRentang Nilai
Keterangan Tindak Lanjut00-25 26-50 51-75 76-100
1 Datang bertugas tepat waktu2 Meninggalkan tugas tepat waktu3 Menjaga rahasia dan bersikap etis4 Taat peraturan dan kebijakan yang berlaku5 Mengadakan serah terima pasien6 Menerima pembagian tugas dari ketua tim
7
8 Mengikuti ronde keperawatan9 Menerima pasien baru
10
11 Menerima rincian tugas dari ketua tim
12
13
14
15
16
17 Menerima pujian18 Dapat menerima teguran
19
20
21
22
23
24
Jumlah Total Skore
24
Bireuen,Yang Menilai,
NIP.
Bersama ketua tim menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan keperawatan.
Menerima penjelasan tujuan dari metode penugasan tim.
Mampu melaksanakan tugas/ askep yang diberikanMelaksanakan koordinasi dengan tim kesehatan lainMenyesuaikan waktu istirahat dengan anggota tim lainnya
Menerima pengarahan dan bimbingan dari ketua tim
Menerima informasi dari ketua tim yang berhubungan dengan pelaksanaan askep
Mempunyai motivasi terhadap upaya perbaikan
Terlibat aktif dari awal sampai akhir kegiatan
Menyiapkan dan menunjukkan bahan yang diperlukan untuk proses evaluasi
Terlibat aktif dalam mengevaluasi kondisi pasien
Mampu melakukan pendokumentasian askep yang telah dilaksanakan
menunjang pelaporan dan pendokumentasian ketua tim
Nilai = Jumlah Total Skore =
( )
CHECKLIS PMK BLU RSD dr. FAUZIAH BIREUEN
Tanggal Kunjungan :
Nama Ruang / Poliklinik :
Nama yang memonitor :
NO 5 Indikator Kinerja PMKDilakukan
Jumlah Keterangan Ada/Ya Tidak
I Job Descriptions ( uraian Tugas )
1 Jumlah job descriptions
2
3
4
5
II SOP ( Standard Operating Procedure )1 Jumlah SOP klinis diruangan
2
3
4
5 Jumlah SOP administrasi diruangan
6
7
8
9 Jumlah SOP pelayanan di ruangan
10
11
12
III DRK ( Diskusi Refleksi Kasus )
1
- Januari 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Februari 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Maret 2010 ( staf yang hadir DRK ) - April 2010 ( staf yang hadir DRK )
Jumlah job descriptions yang telah ditanda tangani oleh pekerja
Jumlah job descreptions yang telah ditanda tangani oleh kepala ruang dan pimpinan
Jumlah karyawan mengerti tentang job descreption
Sikon dan performen ruangan kerja mencerminkan implementasi PMK secara benar
Jumlah SOP klinis yang sudah disahkan oleh pimpinan
Jumlah SOP klinis yang sudah diimplementasikan diruangan serta di checklist ( MONEV)
Jumlah SOP klinis yang ditempatkan pada lokasi yang mudah dilihat oleh karyawan ( dibawah kaca meja dan didinding )
Jumlah SOP administrasi yang suda disahkan oleh pimpinan
Jumlah SOP administrasi yang sudah diimplementasikan diruangan
Jumlah SOP administrasi yang ditempatkan pada lokasi yang mudah dilihat oleh karyawan ( dibawah kaca meja dan di dinding )
Jumlah SOP pelayanan yang suda disahkan oleh pimpinan
Jumlah SOP pelayanan yang sudah di implementasikan diruangan
Jumlah SOP pelayananan yang ditempatkan pada lokasi yang mudah dilihat oleh karyawan ( dibawah kaca meja dan dinding )
Berapa kali DRK telah dilaksanakan di ruangan
NO 5 Indikator Kinerja PMKDilakukan
Jumlah Keterangan Ada/Ya Tidak
- Mei 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Juni 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Juli 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Agustus 2010 ( staf yang hadir DRK ) - September 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Oktober 2010 ( staf yang hadir DRK )
2 Ada jadwal DRK diruangan
3 IV Indikator Kinerja
1
2
V Monitoring dan evaluasi ( MONEV )
1
- Januari 2010 - Februari 2010 - Maret 2010 - April 2010 - Mei 2010 - Juni 2010 - juli 2010 - Agustus 2010 - September 2010 - Oktober 2010
2
Tanda tangan Supervisor/Tim PMK
NIP.
Apakah setiap DRK ada materi yang tertulis/terketik
Apakah karyawan mengerti tentang indikator yang harus dicapai
Apakah seluruh job descriptions karyawan telah memiliki indikator yang jelas terhadap setiap itemnya.
Jumlah karyawan yang bisa di ukur kinerjanya :
Berapa % karyawan diruangan ini yang telah mencapai > 50%
( )