standar kinerja tindakan pi.xls

36
STANDAR KINERJA TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT UMUM RSUD Dr. FAUZIAH BIREUEN AREA : RUANG PERAWATAN Nama RSU Tanggal Penilai STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASI Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T 1 - Jadwal kebersihan hariann - Jadwal kebersihan mingguan - Cuci tangan 2 Periksa apakah tersedia : Pencegahan Infeksi terse - Wastafel dengan air mengalir atau ember di ruang perawatan tertutup dengan kran ( ruang suster jaga ) - Sabun cair dekat wastafel/ember - Tempet sampah dengan kantong plastik - Sarung tangan rumah tangga - Air DTT dalam wadah tertutup di troli - Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap - Tempat jarum tahan bocor terisi sampai 3/4 penuh - Korentang DTT dalam wadah kering - Tempat ( lemari ) penyimpan alat - Lap tangan pribadi/tissu 3 Ruang perawatan bersih Periksa dan amati apakah bagian ruang perawatan berikut bersih dan darah, debu tanah, sampah, bau, serangga dan sarang laba-laba : - Lantai - Dinding - Jendela - Permukaan Meja - Tempat tidur pasien - Toilet/kamar mandi - Kursi - Meja Administrasi - Lemari - Tiang Infus 4 Peralatan Medis yang di Amati apakah : gunakan di ruang terjaga - Selang oksigen yang ke pasien digunakan 1 kebersihan/sterilitas/DT untuk 1 pasien atau di bersihkan dan di DTT sebelum digunakan berikutnya. - Selang infus dirapikan dan dibuang setelah dipakai. - Selang suction yang ke pasien setelah digunakan didekontaminasi 10 menit dalam larutan klorin 0,5% sebelum di buang ke sampah medis. - Ambu bag dibersihkan dan di DTT setelah penggu- naan dan disimpan dalam keadaan siap digunakan kembali dalam wadah tertutup. 5 Tindakan Pencegahan Infe Amati apakah petugas : dikerjakan dengan benar - Mencuci tangan sebelum tindakan saat kontak dengan pasie - Mencuci tangan setelah tindakan - Menggunakan lap tangan pribadi - Memakai alat pelindung diri : - Celemek - Masker - Sandal atau sepatu tertutup - Memakai sarung tangan apabila kontak dengan cairan tubuh. Tersedia Protap Pencegahan Infeksi tersedia di Ruang Perawatan Periksa apakah ada protap/panduan tertulis Peralatan dan bahan

Upload: nurul-hidayat

Post on 17-Jan-2016

42 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

STANDAR KINERJA TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT UMUMRSUD Dr. FAUZIAH BIREUEN AREA : RUANG PERAWATAN

Nama RSU

Tanggal

Penilai

STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 - Jadwal kebersihan hariann

- Jadwal kebersihan mingguan

- Cuci tangan

2 Peralatan dan bahan untuk Periksa apakah tersedia :

Pencegahan Infeksi tersedia - Wastafel dengan air mengalir atau ember

di ruang perawatan tertutup dengan kran

( ruang suster jaga ) - Sabun cair dekat wastafel/ember

- Tempet sampah dengan kantong plastik

- Sarung tangan rumah tangga

- Air DTT dalam wadah tertutup di troli

- Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap

- Tempat jarum tahan bocor terisi sampai 3/4 penuh

- Korentang DTT dalam wadah kering

- Tempat ( lemari ) penyimpan alat

- Lap tangan pribadi/tissu

3 Ruang perawatan bersih Periksa dan amati apakah bagian ruang perawatan

berikut bersih dan darah, debu tanah, sampah,

bau, serangga dan sarang laba-laba :

- Lantai

- Dinding

- Jendela

- Permukaan Meja

- Tempat tidur pasien

- Toilet/kamar mandi

- Kursi

- Meja Administrasi

- Lemari

- Tiang Infus

4 Peralatan Medis yang di Amati apakah :

gunakan di ruang terjaga - Selang oksigen yang ke pasien digunakan 1

kebersihan/sterilitas/DTTnya untuk 1 pasien atau di bersihkan dan di DTT

sebelum digunakan berikutnya.

- Selang infus dirapikan dan dibuang setelah

dipakai.

- Selang suction yang ke pasien setelah digunakan

didekontaminasi 10 menit dalam larutan klorin 0,5%

sebelum di buang ke sampah medis.

- Ambu bag dibersihkan dan di DTT setelah penggu-

naan dan disimpan dalam keadaan siap digunakan

kembali dalam wadah tertutup.

5 Tindakan Pencegahan Infeksi Amati apakah petugas :

dikerjakan dengan benar - Mencuci tangan sebelum tindakan

saat kontak dengan pasien - Mencuci tangan setelah tindakan

- Menggunakan lap tangan pribadi

- Memakai alat pelindung diri :

- Celemek

- Masker

- Sandal atau sepatu tertutup

- Memakai sarung tangan apabila kontak dengan

cairan tubuh.

Tersedia Protap Pencegahan Infeksi tersedia di Ruang Perawatan

Periksa apakah ada protap/panduan tertulis untuk praktek PI di ruang perawatan seperti :

Page 2: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

6 Wadah peralatan tajam Periksa apakah :

digunakan dengan benar - Wadah alat tajam anti tusuk (Kardus,wadah plastik

kertas atau wadah kaleng dengan penutup) yang

memiliki lubang kecil untuk memasukkan alat suntik

dengan jarumnya.

- Wadah alat tajam tidak boleh lebih dari 3/4% penuh

dan lubang pada wadah ditutup dengan plester se-

belum diangkut.

- Alat suntik diisi larutan klorin 0.5% atau dispul tiga

kali untuk dekontaminasi sebelum dibuang dibuang

ke didalam wadah alat tajam, tanpa melepas jarum/

menutup/mematahkan jarum.

- Wadah dan isinya dibuang dengan benar ke pem-

buangan sampah sebelum di proses.

7 Bahan-bahan pembersih periksa apakah:

tersedia dan siap pakai - Bahan antiseptik tersedia dalam wadah kecil dan

dapat dipakai ulang untuk pemakaian sehari-hari.

- Wadah pakai ulang tersebut dicuci dengan air sabun

sampai benar-benar bersih, dibilas dengan air bersih

lalu dikeringkan sebelum diisi ulang.

- wadah pakai ulang diberi label berisi tanggal pengisi-

an ulang.

- Kassa atau kapas disimpan dalam wadah kering

tanpa antiseptik.

- Alat dan bahan lain disimpan dalam wadah.

8 Larutan klorin untuk dekonta- Periksa apakah :

minasi alat dan bahan-bahan - Konsentrasi larutan klorin adalah 0,5% :

dibuat secara benar. Klorin Cair

- Jika menggunakan konsentrasi 3,5%, 1 bagian

pemutih untuk 6 bagian air, atau

- Jika menggunakan konsentrasi 5%, 1 bagian

pemutih untuk 9 bagian air, atau

- Jika menggunakan konsentrasi lain digunakan rumus

rumus dibawa ini untuk membuat larutan klorin :

total bagian (TB) ari= (% konsentrat/0,5%) 1 untuk

satu bagian klorin.

Klorin Bubuk

- Jika menggunakan Calcium Hypochlorite (35%)

14 gram bubuk untuk 1 liter air atau.

- Jika menggunakan Calcium ypochlorite (70%),

7 gram bubuk untuk 1 liter air.

- Larutan klorin baru disiapkan tiap pagi atau segera

dia dibutuhkan.

9 Dekontaminasi alat dan Periksa apakah :

bahan-bahan lain (segera - Larutan klorin baru, selalu disiapkan diawal hari atau

setelah dipakai dan sebelum lebih awal jika telah kotor

dicuci) dilakukan dengan - Wadah diberi label tangga/waktu

benar ditempat pemakaian - Wadah plastik digunakan untuk dekontaminasi

alat. - Alat dan bahan-bahan lain direndam dalam larutan

klorin 0,5% selama 10 menit sebelum dibawa ke

tempat pencucian dan pemrosesan selanjutnya.

- Alat dan bahan dibawa dalam ember atau wadah

anti bocor ke ruang pencucian/ruang proses alat.

10 Tempat tidur pasien di Amati dan tanyakan setelah pasien pulang apakahbersihkan setelah digunakan - Kasur dan bantal yang dipakai dijemur disinar

sebelum dipakai kembali matahari

oleh pasien yang berbeda - Seprai dan sarung bantal segera dibawa keruang

laundry untuk direndam dengan air deterjen dan

dicuci (tidak menginap diruangan perawatan atau

dikamar mandi)

- Tempat tidur dibersihkan di lap dengan larutan klorin

0,5% kemudian dikeringkan dengan lap kering.

Page 3: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

11 Alat kebersihan didekonta- Amati apakah kain pel, ember, sikat dan kain pember-

minasi, dicuci dan dikering sih:

kan sebelum dipakai kembali - Didekontaminasi dengan direndam selama 10 menit

dalam larutan klorin 0,5% atau disinfektan lain yang

diperbolehkan

- Dicuci dengan air dan deterjen

- Dibilas dengan air bersih

- Dikeringkan sebelum digunakan kembali

Total Standar 11Total tercapaiPersentasi tercapai %

Page 4: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

STANDAR KINERJA TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT UMUMRSUD Dr. FAUZIAH BIREUEN

AREA : PENANGANAN SAMPAH DI RUANG PERAWATAN

Nama RSU

Tanggal

Penilai

STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 RS bersih dari sampah Amati apakah : - Terdapat tempat sampah umum dalam jumlah yang cukup di sekitar RS untuk mencegah agar sampah tidak berserakan. - Pekarangan di sekitar RS bersih - Koridor tampak bersih

2 Petugas pengumpul sampah Amati apakah petugas pembuangan sampah memakaimenggunakan alat pelindung - Sarung tangan rumah tanggadiri ketika menangani sampah - Sepatu boot atau sandal dengan bagian depan ter-

tutup. - Apron/celemek - MaskerMengumpulkan sampah tajam bila wadah tajam sudah3/4 penuh.Memastikan semua jaringan atau plasenta di buangke dalam kantong plastik dua lapis/pendil.

3 Ada sistem pengumpulan Amati apakah ada sistem pengumpulan samapah :sampah - Alur pengumpulan sampah diawasi (hanya boleh

diakses oleh petugas yang bertugas ) - Wadah/tempat anti bocor dan dituttup rapat - Semua sampah berada dalam tempat sampah - Tidak ada sampah di lantai area pengumpulan

4 Petugas mencuci tangan - Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalirsesudah membawa sampah selama 10-15 detik dan mengeringkan dengan lapdan melepas sarung tangan tangan pribadi atau tisu, atau menggunakan 3-5 cc

larutan alkohol gliserin.

5 Wadah sampah peralatan Periksa apakah :tajam digunakan dengan - Wadah alat tajam anti tusuk ( Kardus, wadah plastikbenar keras atau wadah kaleng dengan penutup ) yang

memiliki lubang kecil untuk memasukkan alat suntik dengan jarum. - Wadah / triage pemilahan sampah / limbah : - Tempat limbah infeksi dengan kantong plastik - Tempat sangat infeksi dengan kantong plastik - Tempat limbah farmasi dengan kantong farmasi - Tempat limbah umum dengan kantong plastik - Wadah alat tajam tidak boleh lebih dari 3/4 penuh - Alat suntik diisi larutan klorin 0,5 % untuk dekontami nasi sebelum dibuang ke dalam wadah alat tajam - Wadah dibuang dengan benar

6 Sampah dibuang dengan Periksa apakah :benar untuk menghindari luka - Sampah cair yang terkontaminasi ( darah, urine,dan kontaminasi feses dan cairan tubuh lain ) dibuang dengan cara

berikut : - Dibuang kedalam toilet atau wastafel yang memili- ki system pembuangan yang berfungsi baik. - Wastafel dibilas dengan air setelah sampah/koto- ran cair tersebut habis. - Wadah benda/alat tajam bakar, ditimbun, atau di enkapsulasi. - Samapah padat ( kapas, kasa dan bahan lain yang terkontamiasi darah dan bahan organik di bakar atau di timbun.Jika sampah dibakar, tanyakan apakah : - Alur di area ini diawasi dan hanya boleh diakses oleh petugas - Area tersebut tidak boleh diakses oleh staf lain, masyarakat dan hewan peliharaan. - Sampah dibakar diarea yang telah ditentukan

Page 5: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

- Sampah dikirim ke area pembakaran bila ingin dibakar - Pada saat pembakaran, api dapat terlihat sampai menjadi abu - Abu dari bahan terbakar dibuang seperti sampai tak terkontaminasi - Tidak ada sampah berserah ditanah

STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Jika sampah ditimbun dalam lubang, tanyakan apakah - Area penimbunan tidak boleh diakses oleh staf lain, masyarakat, hewan pemeliharaan - Lokasi penimbunan dipagari dengan materi dengan tingkat penyeraan rendah ( mis, tanah liat ) - Lokasi penimbunan minimal berajak 50 meter dari sumber/mata air, dan terletak di daerah bebas banjir - Lubang penimbunan sekitar 1 meter persegi dengan kedalaman 2 meter. - Sampah yang dibuang ditimbuni tanah setebal setiap hari - Lapisan terakhir setebal 50-60 cm - Lubang penimbunan minimal untuk 30-60 hari - Tidak ada sampah berserakan di perkarangan

ATAUEnkapsulasi, tanyakan apakah : - Benda / alat tajam dikumpulkan dalam wadah anti tusuk dan anti bocor. - Kotak yang telah 3/4 penuh diisi bahan seperti semen atau tanah liat sampah bena-benar penuh. - Materi telah mengeras - Wadah tersebut ditutup rapat (sealed) - Wadah tersebut diisi tanah/semen atau di timbun

Total Standar 6Total tercapaiPersentasi tercapai %

Page 6: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls
Page 7: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

STANDAR KINERJA TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT UMUMRSUD Dr. FAUZIAH BIREUEN

AREA : Poli Gigi

Nama RSU

Tanggal

Penilai

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Amati, apakah:

▪ Cara mencuci tangan

▪ Alur proses dan pola kegiatan

▪ Sistem penyaluran air untuk unit dental

▪ Penanganan Limbah / Sampah

2 Poliklinik Gigi bersih

● Lantai

● Dinding

● Tempat menerima klien

● Kursi dan meja kerja

● Permukaan dental unit

- Kursi pasien

- mesin suction

- spitton

- Meja alat

- lampu

● Wastafel

● Ruang proses alat

● Tempat yang bersih untuk membungkus peralatan

● Tempat merebus alat /sterilisasi

● Tempat penyimpanan peralatan bersih

● Toilet

3 Amati , apakah di Poli Gigi:

● Ada toilet yang berfung untuk pasien/klien

● Ada westafel dengan air mengalir

● Tersedia meja kerja dan kursi untuk petugas dan klien

●Ada rak-rak untuk menaruh alat/bahan yang telah bersih

4 Amati apakah poli gigi memiliki :

● Wadah tahan tusuk untuk pembuangan alat tajam

Klorin Cair :

Terdapat Protap untuk Praktek PI di Poli Gigi Protap / panduan tertulis untuk praktek PI tersedia

diareal ini, diantaranya

Pemrosesan alat dan bahan lain, termasuk dekontaminasi dan pencucian peralatan dan bahan

Cara penyimpanan alat dan bahan yang telah disterilisasi dan di DTT

Tata Laksana Kebersihan Rumah Tangga, termasuk jadwal kebersihan

Praktek - praktek keselamatan untuk memegang, memberikan dan membuang alat-alat tajam

protap tersebut berada diruang tersebut ( sebagai poster atau dalam bukupanduan )

Amati apakah poli gigi bebas dari darah, debu tanah , sampah, serangga laba-laba ditempat-tempat berikut:

Sarana dan prasarana tersedia untuk pelayanan

Ada ruang pemrosesan peralatan yang terpisah dari pelayanan

Ada tempat/meja yang bersih untuk mengeringkan peralatan

Ada tempat untuk sterilisasi dan/atau disinfeksi Tingkat Tinggi, minimal satu perebus alat/pengukus peralatan dan bahan

Ada ruang / tempat untuk menyimpan bahan, alat dan perlengkapan yang sudah dan/atau di DTTdengan akses terbatas keruang penyimpanan, atau berupa lemari yang dapat dikunci

Peralatan untuk pencegahan infeksi tersedia cukup untuk pelayanan

Wadah plastik berisi larutan klorin 0,5% yang dibuat menggunakan air matang

Tempat sampah yang dilapisi kantong plastik tahan bocor untuk sampah basah/medis

Petugas memakai konsentrasi larutan klorin sudah 0,5 %

Jika menggunakan konsentrasi 3,5%, 1 bagian klorin untuk 6 bagian air, atau

Jika menggunakan konsentrasi 5%, 1 bagian klorin untuk 9 bagian air atau

Page 8: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Klorin Bubuk :

Pencabutan dan penambalan gigi (kriteria 5-12 harus diamati secara berurutan pada pasien yang sama)

5

● memakai pelindung didi selama tindakan :

▪ Jas kerja

▪ Celemek plastik

▪ Pelindung mata

▪ Masker penutup hidung dan mulut

▪ Memakai sarung tangan periksa

6 Amati apakah :

7 Amati apakah :

▪ Menggunakan gulungan kain bersih (cotton rolls)▪ Tidak menyentuh daerah lain selama bekerja

● Untuk anastesi lokal :▪ Menggunakan jarum dan alat suntik steril▪ Meletakkan alat suntik berisi anastesi di tempatnya

8 Amati apakah petugas :

9

● Memakai :

▪ Sarung tangan rumah tangga

▪ Penutup kepala

▪ Masker dan pelindung mata / wajah

▪ Celemek dari bahan plastik

▪ Sepatu tertutup didepan

● Menggunakan :

▪ Sikat lembut

▪ Deterjen (cair atau padat )

Jika menggunakan Calcium hypochlorite/kaporit (35%), 14 gr bubuk kaporit untuk 1 liter air, atau

Jika menggunakan kaporit (70%), 7 gr kaporit untuk 1 liter air

Larutan klorin yang baru selalu disiapkan tiap pagi atau segera bila dibutuhkan

Petugas menyiapkan didi dan peralatan untuk melakukan tindakan dengan benar

Amati untuk 2 tindakan (satu pencabutan dan satu penambalan), apakah dokter gigi :

Menyiapkan alat, bahan, antiseptik dan perlengkapan yang diperlukan

Kebersihan tangan dilakukan sebelum dan sesudah kontak dengan klien/pasien

Petugas membersihkan tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Memncuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik dan dikeringkan dengan handuk bersih pribadi, kertas tisu atau dianginkan, atau

Menggosok tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol + glyserin sebanyak 3-5 ml sampai kering (bila tangan tidak terlihat kotor)

Petugas melakukan tindakan sesuai pedoman pencegahan infeksi

Daerah kerja (mulut) dijaga agar terisolasi dengan cara :

Memasang tutup jarum suntik dengan teknik satu tangan/memasukkan jarum ke alat potong jarum dan membuang tabung ke tempat sampah terkontaminasi

Selama tindakan, menggunakan tisu, kain kassa, untuk menyesuaikan mengarahkan lampu tanpa melepaskan sarung tangan, dan menghindari kontaminasi pada lampu

Petugas memproses alat dan membuang sampah medis setelah tindakan dengan benar

Menaruh semua peralatan yang telah dipakai ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit

Membuang jarum dan alat suntik ke dalam wadah tahan tusuk, tanpa melepas, menutup atau membengkokkan jarum (sebelumnya dibilas dengan klorin 0,5% sebanyak 3x), bila memakai alat suntik sekali pakai

Membuang sampah medis lain (mis.kapas) ke dalam tempat sampah yang dilapisi kantung plastik

Melepas sarung tangan, setelah dibilas dalam larutan klorin 0,5%, kemudian meletakkannya di dalam larutan klorin tersebut

Proses alat dan bahan lain dilakukan dengan tepat

Amati di poli Gigi apakah yang melakukan pencucian alat mematuhi langkah-langkah dan anjuran berikut :

Menggosok alat-alat dan bahan lain di dalam air untuk membuang semua darah dan materi asing lainnya

Melepaskan bagian-bagian alat dan membersihkan lekukan, gerigi dan sambungan dengan menggunakan sikat

Page 9: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

● Cuci tangan dilakukan setelah melepas sarung tangan

10Amati apakah kain pel, ember, sikat dan kain pembersih:

● Dicuci dengan air dan deterjen

● Dibalas dengan air bersih

● Dikeringkan sebelum digunakan kembali

11 Amati apakah :

Sampah medis (mis; katun, kain kasa dll)

●Alat/benda tajam :

● Wadah alat/benda tajam tidak boleh dipakai ulang

12 Periksa apakah :

Total Standar 12

Total tercapai

Persentasi tercapai %

Membilas alat-alat sampai benar-benar bersih dengan menggunakan air bersih

Mengeringkan alat-alat dengan cara dianginkan, atau dikeringkan dengan handuk bersih

Dikeringkan sampai benar-benar kering sebelum disimpan atau di DTT / di sterilisasi

Peralatan di DTT dengan merebus selama 20 menit dihitung setelah uap keluar

Alat didinginkan sebelum disimpan atau digunakan kembali dan dijaga kebersihannya

Alat kebersihan didekontaminasi, dicuci dan dikeringkan sesuai standar sebelum dipakai kembali atau disimpan

Didekontaminasi dengan direndam selama 10 menit dalam larutan klorin 0,5% atau disinfektan lain yang diperbolehkan

Sampah dikumpulkan dengan benar untuk menghindari kontaminasi silang Sampah medis ditempatkan di dalam wadah yang bisa

dicuci dan dilapis kantung plastik tahan bocor

Wadah tertutup dan dibuang setelah terisi 3/4 nya

Alat/benda tajam dibuang ke dalam wadah tahan tusuk (kardus karton keras, wadah plastik kosong, wadah dari bahan besi dengan lubang kecil)

Wadah ditutup dan dibuang setelah terisi 3/4 nya

Sampah dibuang dengan benar untuk menghindari luka dan kontaminasi

Westafel dibalas dengan air setelah sampah/kotoran cair tersebut habis

Sampah padat (kapas/kasa yang terkontaminasi dengan darah dibakar/ditimbun

Benda tajam dan wadahnya dibakar, ditimbun atau di enkapsulasi

Petugas memakai celemek, masker dan sarung tangan rumah tangga

Page 10: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

STANDAR KINERJA TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT UMUMRSUD Dr. FAUZIAH BIREUEN

AREA : RUANG LOUNDRY

Nama RSU

Tanggal

Penilai

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1 Amati, apakah:

▪ Kebersihan tangan

▪ Pemakaian pelindung pribadi

▪ Pengambilandan pemindahan linen

▪ Pembilasan linen kotor

▪ Pencucian dan pengeringan

2 Periksa apakah :

● Terdapat area yang terpisah untuk :

▪ Penerimaan

▪ Pemilihan

▪ Pencucian linen

▪ Terdapat mesin cuci untuk mencuci kain

▪ Terdapat lemari untuk penyimpanan linen bersih

3

● Lantai

● Dinding

● Langit-langit

● Pintu

● Jendela

● Tempat penerimaan pakain kotor

● Mesin cuci

● Meja dan kursi administrasi

● Gambar dinding/poster

● Lemari

● Rak

● Wastafel

● Toilet

● Saluran pembuangan air kotor/bekas cucian

● Troli / meja / keranjang cucian

4 Amati di ruang laundry, apakah :

▪ Sarung tangan rumah tangga

▪ Celemek plastik

▪ Pelindung mata (goggles)

▪ Masker

▪ Sepatu boot

● Linen yang telah dipakai dibawa ke ruang

● Laundry dalam wadah tahan bocor dan tertutup

Terdapat Protap untuk Praktek PI di ruang ini Terdapat protap/ panduan tertulis untuk praktek PI di

area ini, termasuk untuk:

Pemilahan : linen terkontaminasi dan tidak terkontaminasi

Protap tersebut dipasang di ruang tersebut (ditempel atau dalam buku panduan)

Perlengkapan fisik dan peralatan sesuai dengan kegunaan

Penyetrikaan, pelipatan, perbaikan dan penyimpanan linen bersih

Terdapat tempat cuci dengan air mengalir yang cukup untuk pembilasan linen

Terdapat mesin pengering atau tempat jemuran yang cukup luas untuk mengeringkan linen

Terdapat meja cukup lebar untuk menyetrika dan melipat linen

Ruang laundry bersih dan rapih

Amati apakah ruang laundry bebas dari darah debu,tanah, bau, sampah, serangga dan sarang laba-laba pada tempat-tempat berikut :

Petugas memproses linen kotor sesuai pedoman

Petugas memakai perlengkapan pelindung pribadi ketika menangani linen terkontaminasi, berupa :

Linen dikumpulkan ke dalam kantung than bocor atau diikat

Di ruang Laundry linen terkontaminasi dipisahkan dari linen yang tak terkontaminasi

Page 11: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIVIKASIY T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

5 Periksa apakah :

● Deterjen digunakan untuk mencuci linen

● Linen kotor yang telah dicuci tidak ditaruh di lantai

6 Amati apakah :

7 Amati apakah petugas melakukan :

● Linen bersih ditutup atau dibungkus pada saat dibawa

Amati apakah kain pel,ember,sikat dan kain pembersih:

● Dicuci dengan air dan deterjen

● Dibilas dengan air bersih

● Dikeringkan sebelum digunakan kembali

Total Standar 8

Total tercapai

Persentasi tercapai %

Petugas melakukan cuci tangan setelah menangani linen habis pakai / terkontaminasi :

Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik dan dikeringkan dengan handuk bersih pribadi, kertas tisu atau dianginkan, atau

Menggosok tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol sebanyak 3-5 ml sampai kering (bila tangan tidak terlihat kotor)

Sarung tangan rumah tangga dan celemek plastik dicuci sampai bersih dan dikeringkan setelah dipakai

Pencucian linen setelah dipakai / yang terkontaminasi dilakukan dengan benar

Linen terkontaminasi dipisahkan dari linen yang tak terkontaminasi

Semua linen dicuci selama minimal 25 menit di dalam mesin cuci

Linen dibersihkan aula bila masih terlihat kotor / terkontaminasi

Proses pengeringan linen yang telah bersih dilakukan dengan benar

Linen dikeringkan dalam mesin pengering atau dijemur di tali jemuran

Linen yang sudah bersih dan dikeringkan tidak ditaruh di lantai

Petugas membawa linen bersih kelemari penyimpanan dengan menjaga kebersihan linen

Linen bersih dibawa secara terpisah menggunakan keranjang, troli atau wadah untuk linen bersih

Linen disimpan dan ditata di lemari dengan rapi sesuai dengan jenisnya

Didekontaminasi dengan direndam selama 10 menit dalam larutan klorin 0,5 % atau desinfektan lain yang diperbolehkan

Page 12: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

FORMAT CHECKLIS MONEV MAKP BIDANG KEPERAWATAN

RUANG :

TANGGAL :

SUPERVISOR :

KA. RUANG :

NO KEGIATAN URAIAN TUGASPELAKSANAAN

KETERANGAN TINDAK LANJUTDILAKUKAN

DILAKUKAN TIDAK SEBAGIAN DILAKUKAN

I MAKP

1. Buku pembagian tim terisi

2. Pre Conference

3. Serah terima

4. Ronde Keperawatan

5. Pendokumentasian

a. Pengkajian

b. Catatan perawat

( tindakan, nama prwt + tt/paraf )

c. Askep

d. Grafik

6. Pelaksana Askep langsung kepada pasien

7. Respek terhadap masalah pasien

( Kritikal thinking )

8. Pengelolaan logistik dan obat pasien

( Buku timbang terima obat pasien )

9. Discharge Planning

Tanda tangan Supervisor/Tim MAKP

NIP. ( )

Page 13: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

PELATIHAN MAKP-BLU RSD dr. FAUZIAH BIREUEN

FORMULIR 1.a

PENILAIAN KINERJA / PENAMPILAN SIKAP KEPALA RUANG

Nama Kepala Ruang :

NIP :

Unit Kerja :

NO Aspek Yang DinilaiRentang Nilai

Keterangan Tindak Lanjut00-25 26-50 51-75 76-100

Keterampilan Kepemimpinan :1 Memiliki Pengetahuan2 Memiliki kesadaran diri3 Mempunyai tujuan4 Komunikasi efektif5 Memiliki energi

6

7 Memotivasi tim8 Memilih gaya kepemimpinan

Ketepatan waktu dan kedisiplinan :9 Datang bertugas tepat waktu

10 Meninggalkan tugas tepat waktu11 Menjaga rahasia dan bersikap etis

Kemampuan berperan sebagai pengelola :Fungsi Perencanaan :

12

13

14

Fungsi pengorganisasian dan ketenagaan :

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25 Mendelegasikan tugas kepada ketua tim

26

Fungsi pengarahan :

27

28

Kemampuan mengatasi masalah dan bertindak

Merencanakan metode penugasan keperawatan dan penjadwalan staf

Merencanakan strategi pelaksanaan asuhan keperawatan

Merencanakan kebutuhan logistik dan fasilitas ruangan kelolaan

Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya

Mengidentifikasi tingkat ketergantungan pasien

Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan untuk tim berdasarkan aktifitas dan ketergantungan pasien

Memimpin pre conference, post conference dan rode keperawatan

Menunjuk ketua dan anggota tim yang bertugas di kamar masing-masing

Merumuskan rincian tugas ketua tim dan anggota tim secara jelas

Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan

Mengatur dan mengendalikan pelaksanaan asuhan keperawatan dalam bentuk diskusi, bimbingan dan penyampaian informasi

Mengatur dan mengendalikan logistik dan fasilitas ruangan

Mengatur dan mengendalikan situasi ruangan

Melakukan koordinasi dengan tim kesehatan lain

Memberi pengarahan penugasan kepada ketua tim

Memberikan Penghargaan kepada ketua tim tentang pelaksanaan askep dan fungsi-fungsi manajemen

Page 14: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

NO Aspek Yang DinilaiRentang Nilai

Keterangan Tindak Lanjut00-25 26-50 51-75 76-100

29

30

31

32 Memberi pujian kepada bawahan33 Memberi teguran kepada bawahan

34

Fungsi Pengawasan :

35

36

37

38

39

Jumlah Total Skore

24

Bireuen,Yang Menilai,

NIP.

Menginformasikan hal-hal penting yang berhubungan dengan askep

Memberikan motivasi dalam meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan sikap

Melakukan supervisi dan membimbing bawahan

Melibatkan bawahan sejak awal sampai dengan akhir kegiatan

Mengendalikan tenaga, logistik dan situasi lahan praktek

Memberi umpan balik tentang kinerja ketua tim

Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lanjut

Memperhatikan aspek legal dan etik keperawatan

Mengevaluasi pelaporan dan pendokumentasian

Nilai = Jumlah Total Skore =

( )

Page 15: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

PELATIHAN MAKP-BLU RSD dr. FAUZIAH BIREUEN

FORMULIR 1.b

PENILAIAN KINERJA / PENAMPILAN SIKAP ANGGOTA TIM

Nama Ketua Tim :

NIP :

Unit Kerja :

NO Aspek Yang DinilaiRentang Nilai

Keterangan Tindak Lanjut00-25 26-50 51-75 76-100

Keterampilan Kepemimpinan :1 Memiliki Pengetahuan2 Memiliki kesadaran diri3 Mempunyai tujuan4 Komunikasi efektif5 Memiliki energi

6

7 Memotivasi tim8 Memilih gaya kepemimpinan

Ketepatan waktu dan kedisiplinan9 Datang bertugas tepat waktu

10 Meninggalkan tugas tepat waktu11 Menjaga rahasia dan bersikap etis

Kemampuan berperan sebagai pengelola :Fungsi Perencanaan :

12

13 Menyusun rencana asuhan keperawatan

14

Fungsi pengorganisasian dan ketenagaan :

15

16

17 Mengorientasikan pasien baru

18

19

20

21

22

23

24

25 Mengorientasikan pasien baru

26

Fungsi pengarahan :

27

28

Kemampuan mengatasi masalah dan bertindak

Merencanakan strategi pelaksanaan asuhan keperawatan

Merencanakan keperluan logistik dan fasilitas untuk pelaksanaan asuhan keperawatan

Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya

Mengikuti pre conference, post conference dan ronde keperawatan

Membuat rincian tugas untuk anggota tim/ pelaksana sesuai dengan perencanaan terhadap pasien yang menjadi tanggung jawabnya dalam pemberian asuhan keperawatan.

Melakukan pembagian kerja anggota tim/ pelaksana sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien.

Melakukan koordinasi pekewrjaan dengan tim kesehatan lain

Mengatur waktu istirahat untuk anggota tim/ pelaksana

Mendelegasikan tugas pelaksanaan proses keperawatan kepada anggota tim/pelaksana

Mengikuti serah terima pasien dari shift sebelumnya

Mengikuti pre conference, post conference dan ronde keperawatan

Membuat rincian tugas untuk anggota tim/ pelaksana sesuai dengan perencanaan terhadap pasien yang menjadi tanggung jawabnya dalam pemberian asuhan keperawatan.

Memberi pengarahan penugasan kepada anggota tim

Memberikan Penghargaan kepada anggota tim tentang pelaksanaan askep

Page 16: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

NO Aspek Yang DinilaiRentang Nilai

Keterangan Tindak Lanjut00-25 26-50 51-75 76-100

29

30

31

32 Memberi pujian kepada bawahan33 Memberi teguran kepada bawahan

34

Fungsi Pengawasan

35

36

37

38

39

Jumlah Total Skore

24

Bireuen,Yang Menilai,

NIP.

Menginformasikan hal-hal penting yang berhubungan dengan askep

Memberikan motivasi dalam meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan sikap

Melakukan supervisi dan membimbing anggota

Melibatkan bawahan sejak awal sampai dengan akhir kegiatan

Mengendalikan tenaga, logistik dan situasi lahan praktek

Memberi umpan balik tentang kinerja ketua tim

Mengatasi masalah dan menetapkan upaya tindak lanjut

Memperhatikan aspek legal dan etik keperawatan

Mengevaluasi pelaporan dan pendokumentasian

Nilai = Jumlah Total Skore =

( )

Page 17: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

PELATIHAN MAKP-BLU RSD dr. FAUZIAH BIREUEN

FORMULIR 1.c

PENILAIAN KINERJA / PENAMPILAN SIKAP ANGGOTA TIM

Nama Anggota Tim :

NIP :

Unit Kerja :

NO Aspek Yang DinilaiRentang Nilai

Keterangan Tindak Lanjut00-25 26-50 51-75 76-100

1 Datang bertugas tepat waktu2 Meninggalkan tugas tepat waktu3 Menjaga rahasia dan bersikap etis4 Taat peraturan dan kebijakan yang berlaku5 Mengadakan serah terima pasien6 Menerima pembagian tugas dari ketua tim

7

8 Mengikuti ronde keperawatan9 Menerima pasien baru

10

11 Menerima rincian tugas dari ketua tim

12

13

14

15

16

17 Menerima pujian18 Dapat menerima teguran

19

20

21

22

23

24

Jumlah Total Skore

24

Bireuen,Yang Menilai,

NIP.

Bersama ketua tim menyiapkan keperluan untuk pelaksanaan asuhan keperawatan.

Menerima penjelasan tujuan dari metode penugasan tim.

Mampu melaksanakan tugas/ askep yang diberikanMelaksanakan koordinasi dengan tim kesehatan lainMenyesuaikan waktu istirahat dengan anggota tim lainnya

Menerima pengarahan dan bimbingan dari ketua tim

Menerima informasi dari ketua tim yang berhubungan dengan pelaksanaan askep

Mempunyai motivasi terhadap upaya perbaikan

Terlibat aktif dari awal sampai akhir kegiatan

Menyiapkan dan menunjukkan bahan yang diperlukan untuk proses evaluasi

Terlibat aktif dalam mengevaluasi kondisi pasien

Mampu melakukan pendokumentasian askep yang telah dilaksanakan

menunjang pelaporan dan pendokumentasian ketua tim

Nilai = Jumlah Total Skore =

( )

Page 18: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

CHECKLIS PMK BLU RSD dr. FAUZIAH BIREUEN

Tanggal Kunjungan :

Nama Ruang / Poliklinik :

Nama yang memonitor :

NO 5 Indikator Kinerja PMKDilakukan

Jumlah Keterangan Ada/Ya Tidak

I Job Descriptions ( uraian Tugas )

1 Jumlah job descriptions

2

3

4

5

II SOP ( Standard Operating Procedure )1 Jumlah SOP klinis diruangan

2

3

4

5 Jumlah SOP administrasi diruangan

6

7

8

9 Jumlah SOP pelayanan di ruangan

10

11

12

III DRK ( Diskusi Refleksi Kasus )

1

- Januari 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Februari 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Maret 2010 ( staf yang hadir DRK ) - April 2010 ( staf yang hadir DRK )

Jumlah job descriptions yang telah ditanda tangani oleh pekerja

Jumlah job descreptions yang telah ditanda tangani oleh kepala ruang dan pimpinan

Jumlah karyawan mengerti tentang job descreption

Sikon dan performen ruangan kerja mencerminkan implementasi PMK secara benar

Jumlah SOP klinis yang sudah disahkan oleh pimpinan

Jumlah SOP klinis yang sudah diimplementasikan diruangan serta di checklist ( MONEV)

Jumlah SOP klinis yang ditempatkan pada lokasi yang mudah dilihat oleh karyawan ( dibawah kaca meja dan didinding )

Jumlah SOP administrasi yang suda disahkan oleh pimpinan

Jumlah SOP administrasi yang sudah diimplementasikan diruangan

Jumlah SOP administrasi yang ditempatkan pada lokasi yang mudah dilihat oleh karyawan ( dibawah kaca meja dan di dinding )

Jumlah SOP pelayanan yang suda disahkan oleh pimpinan

Jumlah SOP pelayanan yang sudah di implementasikan diruangan

Jumlah SOP pelayananan yang ditempatkan pada lokasi yang mudah dilihat oleh karyawan ( dibawah kaca meja dan dinding )

Berapa kali DRK telah dilaksanakan di ruangan

Page 19: STANDAR KINERJA TINDAKAN  PI.xls

NO 5 Indikator Kinerja PMKDilakukan

Jumlah Keterangan Ada/Ya Tidak

- Mei 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Juni 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Juli 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Agustus 2010 ( staf yang hadir DRK ) - September 2010 ( staf yang hadir DRK ) - Oktober 2010 ( staf yang hadir DRK )

2 Ada jadwal DRK diruangan

3 IV Indikator Kinerja

1

2

V Monitoring dan evaluasi ( MONEV )

1

- Januari 2010 - Februari 2010 - Maret 2010 - April 2010 - Mei 2010 - Juni 2010 - juli 2010 - Agustus 2010 - September 2010 - Oktober 2010

2

Tanda tangan Supervisor/Tim PMK

NIP.

Apakah setiap DRK ada materi yang tertulis/terketik

Apakah karyawan mengerti tentang indikator yang harus dicapai

Apakah seluruh job descriptions karyawan telah memiliki indikator yang jelas terhadap setiap itemnya.

Jumlah karyawan yang bisa di ukur kinerjanya :

Berapa % karyawan diruangan ini yang telah mencapai > 50%

( )