standar asuhan keperawatan maternitas

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS/ KEBIDANAN (SAK)

RUMAH SAKIT UMUM RESTU IBUMEDAN-SUMATERA UTARAJL. GATOT SUBROTO KM.8,5 NO.434

MEDAN2015

RUMAH SAKIT UMUM

RESTU IBU

JL Gatot Subroto Km. 8,5 No. 434 Medan 20126

Telp. (061) 8451638 Fax (061) 8470985

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur RSU. Restu Ibu Medan dengan ini menyatakan bahwa:

BUKU STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS/ KEBIDANANEDISI PERTAMA

Disusun oleh :BIDANG MATERNITAS/ KEBIDANANUntuk diberlakukan di RSU. Restu Ibu terhitung mulai tanggal 10 Januari 2015 sebagai pedoman bagi seluruh tenaga perawat/ bidan dalam melaksanakan tugas pelayanan bagi kepentingan pasien.Bila dalam pelaksanaan tugas/ kerjanya terjadi penyimpangan atau ketidak sesuaian dengan berbagai standar pelayanan prosedur tetap maupun tata tertib yang dikeluarkan oleh Bidang Kebidanan maupun oleh Tim Asuhan Keperawatan, yang mana juga telah diberlakukan di RSU. Restu Ibu Medan, maka perlu memberitahukan kepada Direktur melalui prosedur yang ditetapkan.

Medan ,10 Januari 2015 RSU. Restu Ibu Direktur,

Dr. Karo Malem Sinulingga.

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah melimpahkan karunia_Nya sehingga kami dapat menyelesaikan SAK (Standar Asuhan Keperawatan) Maternitas/ Kebidanan edisi Pertama. SAK ini disusun untuk memenuhi standar akreditasi pelayanan kebidanan yang akan digunakan oleh perawat/bidan dalam melaksanakan tugas memberikan pelayanan keperawatan pasien.SAK tentang maternitas ini disusun oleh Tim ASKEP RS. Estomihi Medan berdasarkan kasus terbanyak yang ada diruang maternitas/ Kebidanan. Kami menyampaikan terima kasih sebesar-besarnya kepada pihak yang telah membantu dan mendukung kami dalam proses penyusunan SAK Maternitas ini, kepada :1. dr. Karo Malem Sinulingga. selaku Direktur RSU. Restu Ibu yang telah banyak memberi kesempatan pada kami para bidan untuk berkembang.2. Bidang Perawatan yang telah mendukung penuh penyusunan SAK.3. Teman-teman di Bidang Keperawatan RSU. Restu Ibu yang ikut memberikan ide-ide pengembangan SAK ini.4. Semua perawat/bidan RSU. Restu Ibu yang telah memberikan kesempatan pada teman-teman lain untuk bekerja menyusun SAK ini.SAK ini masih perlu peningkatan, oleh karena itu kami menerima kritik dan saran demi peningkatan SAK ini. Kami berharap SAK ini sangat membantu semua kegiatan pelayanan Asuhan Kebidanan di RSU. Restu Ibu.

Medan, 10 Januari 2015TIM PENINGKATAN MUTU ASKEPRSU RESTU IBU

DAFTAR ISI

1.HALAMAN PENGESAHAN i2.KATA PENGANTARii3.SAK MATERNITAS : PARTUS SPONTAN1 3SAK MATERNITAS: MYOMA UTERI4 8 SAK MATERNITAS: HIPEREMESIS GRAVIDARUM9 13SAK MATERNITAS: SECITO CAESAREA14 17 SAK MATERNITAS: ABORTUS IMMINENS18 20SAK MATERNITAS: ABORTUS INCOMPLETUS 21 23SAK MATERNITAS: PERDARAHAN ANTEPARTUM (PAP)24 26 SAK MATERNITAS: EKLAMSIA 27 29

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENDENGAN PARTUS SPONTAN

I.KONSEP DASARA.DefinisiPartus spontan hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.

B.EtiologiFaktor :-Faktor hormonal-Pengaruh prestaglandia-Struktur uterus-Sirkulasi uterus-Pengaruh uterus-Pengaruh syaraf-NutrisiC.Fisiologi dan Mekanisme Persalinan NormalPersalinan akan berlangsung normal bila :-Kehamilan aterm-Janin tunggal lengkap-Janin dalam letak belakang kepala-Tidak ada tanda : DCP-Tidak ada pre eklampsi-Tidak terdapat kelainan dalam lahir-Kesehatan ibu baik

1.Kala I (Pembukaan)Pada premipara berlangsung 6 14 jam, multi para 2 10 jam-Tahap laten (pembukaan 0-3 cm)-Tahap akhir (pembukaan 3-9 cm)-Tahap peralihan (pembukaan 9 lengkap)2.Kala II (Pengeluaran)Pada premi para berlangsung 2 jam-multipara 1 jam Penurunan kepala fleksi-fleksi max putar paksi darah-defleksi putar paksi luar.2. Kala III (Uri)Berlangsung kurang lebih 6-15 menit, setelah bayi lahir, max 30 menit3. Kala IV (Pengawasan)Berlangsung 2 jam parfum

D.Tanda dan Gejala-Lendir darah-His yang teratur-Pembukaan dan pendataran cervik-Ketuban pecah

B. Penatalaksanaan Medis-Pengamatan tanda vital dan DTT tiap 4 jam sekali (Kl. I fase later).-Pengamatan tanda vital dan DTT tiap 30 menit sekali (Kl. I fase aktif).-Pengamatan tanda vital dan DTT 15 menit sekali (KI. I fase persalinan)-Pengamatan ibu dan DTT tiap his (Kala II).-Kosongkan KK dan Rectum.-Pimpin persalinan setelah pembukaan lengkap.-Episotomi untuk primipare dan perineum kaku.-Setelah bayi lahir isap lendir, pototng tali pusat.-Jahit luka episotomi

C. Potensial Komplikasi -KPD-Tali pusat menumbung-Lengan/ tangan menumbung-Perdarahan pervaginam-Vasa previa-Eklampsi-Mersia uteri-Gawat janin-Retensio placenta-Antonio uteri-Perlukaan jalan lahir

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN( S A K )

NO. SAKK001KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISPOST PARTUM

Diagnosa KeperawatanTujuan Intervensi

Risiko terhadap infeksi faktor risikoSetelah dilakukan tindakan1. Manajemen lingkunganadanya media masuknya kumankeperawatan dalam .x 24 jam klien tidak2. Manajemen cairan elektrolitsekunder akibat kelahiran dan lukamengalami infeksi dengan kriteria :3. Control infeksiepisiotomi-tidak terdapat tanda-tanda infeksi4. Pencegahan infeksiseperti rubor, dolor, kalor, tumor5. Posisioningpada daerah perineum6. Peralatan Perineal-suhu tubuh 36 37 derajat celcius7. Perawatan kulit-Angka leukosit 5000 100008. Monitoring vital sign

NO. SAKK002KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISPOST PARTUM


Nyeri berhubungan dengan traumaSetelah dilakukan tindakan1. Kurangi kecemasanperineum selama proses persalinan dan keperawatan dalam ..x 24 jam, klien2. Manajemen lingkungankelahiran ditandai dengan :melaporkan nyeri hilang atau berkurang 3. Manajemen medikasi-Klien menyatakan nyeri padadengan kriteria :4. Administrasi medikasidaerah perineum-Klien mengungkapkan secara5. Manajemen energi-Skala nyeri.verbal terbebas dari nyeri6. Manajemen nutrisi-Adanya luka episiotomi-Skala nyeri 0 2 7. Monitoring Vital Sign-Klien mampu menggunakan teknikDistraksi dan relaksasi-Ekspresi rileks

NO. SAKK 003KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISPOST PARTUM


Risiko ketidakefektifan menyusul faktorSetelah dilakukan tindakan1.Kaji penyebab ketidakefektifan dalamrisiko belum berpengalaman dalam keperawatan dalam .x 24 jam, klien menyusui.menyusui, payudara membengkak, ASImampu menyusui secara efektif dengan2.Lakukan perawatan payudara/ breastbelum produktif, puting masuk kedalamkriteria :care.-ASI lancar3.Ajarkan teknik merawat payudara -Payudara tidak bengkakdan cara menarik putting yang masuk -Bayi menetek dengan benarkedalam.-Klien mampu menunjukkan cara4.Atur posisi klien senyaman mungkinMenyusui dengan benaruntuk menyusui-Bayi tenang, tidak rewel5.Ajarkan cara menyusui dengan benar dan bila payudara bengkak sedot dengan breast pump, berikan ASI dengan sendok secara berlahan-lahan.6.Hindarkan banyak makan makanan bergizi7.Kolaborasi medis.

MYOMA UTERI

A.GAMBARAN UMUM1.DefinisiMyoma uteri adalah suatu tumor jinak lapisan miometrium yang mempunyai sifat konsistensi padat dan kenyal, terbatas tegas dan mempunyai pseudkokapsul, tidak nyeri, bisa soliter/ multiple dengan ukuran mulai mikroskopik sampai lebih dari 50 kg.

2.Etiologi-Secara pasti tidak diketahui-Berasal dari stimulasi terus menerus oleh hormon estrogen terhadap sel-sel (toti patential primitive/ immature muscle cell nest) dalam miometrium.

3.GejalaMungkin tanpa gejala/ timbul gejala berupa rasa penuh/ berat pada perut bagian bawah sampai teraba benjolan yang pada dan kenyal gangguan hati/ perdarahan tumor : Dissuria/ polakisuri, retensi urine, konstipasi, edema tungkai, varises.

4.Penatalaksanaan MedisTerapi :a.Observasi bila besarnya uterus sama atau kurang dari ukuran uterus pada kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyakit lain/ pengawasan dilanjutkan tiap 3 bulan sekali, apabila terjadi pembesaran/ timbul komplikasi dipertimbangkan tindakan operatif pembesaran/ timbul komplikasi dipertimbangkan operatif.b.Bila disertai keluhan/ komplikasi perdarahan :-Koreksi anemia dengan transfusi sampai HB > 10 gr %.-Kuretase dikerjakan bila HB > 10 gr% kecuali pada perdarahan yang profuse.Tujuan kuretase untuk menghentikan perdarahan dan untuk pemeriksaan PA guna menyingkirkan kemungkinan keganasan atau penyulit lain. Setelah kuretase jika didapatkan keganasan tindakan selanjutnya tergantung umur dan paritas penderita.c.Momektomi jika fungsi reproduksi diperlukan dan secara teknis memungkinkan.d.Hyserektomi :-Fungsi reproduksi tidak diperlukan-Pertumbuhan tumor sangat cepat-Terdapat perdarahan yang membahayakan penderita

Diagnosis banding : Kehamilan Neoplasma ovarium Endometriosis Kanker Uterus Kelainan bawah uterus

4. Pemeriksaan Penunjang Dilatasi dan kuretase bertingkat pada penderita yang disertai dengn perdarahan untuk menyingkirkan patofisiologi lain pada endometrium. USG Jpemeriksaan PA bahan operasi

5. Penyulit Perdarahan Anemia Infeksi Perlengkapan pasca miomektomi Torsi pada yang bertangkai Degenerasi ganas ( miosarcoma ) Infertilitas

A. ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajiana. Data SubyektifPre Operasi : Pasien mengatakan ada benjolan di tumit bagian bawah Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya Pasien mengatakan cemas

Post Operasi : Pasien mangatakan sakit pada luka operasi Pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan keduanya Pasien mengatakan tidak punya tenaga, lemas Pasien mengatakan bagaimana perawatan setelah dirumah2. Data ObyektifPre Operasi - Pasien tampak cemas dan tidak bisa menjawab saat ditanya tentang penyakitnya.-Pasien tampak cemas-Pasien perdarahan pervaginam +.-Perut tampak membesar.

Post Operasi :-Pasien tampak tingkat kesadarannya menurun (masih mengantuk).-Pasien post operasi dengan tehnik anesthesi : general anesthesi.-Terdapat luka operasi pada daerah perut kurang lebih 15 cm.-Pasien puasa.-Terdapat pemasangan infus dan kateter.-Pasien tak bisa menjawab saat ditanya tentang perawatan setelah di rumah.-Ekpresi wajah tampak kesakitan.

F.KOMPLIKASIPotensial komplikasi yang mungkin timbul :-Perdarahan (hemorhagi) terus menerus.-Syok hypovalek-Anamis-Atonia uteri

II.ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIANData yang perlu di kaji pada pasien retensia placenta, meliputi :1.HIS/ kontraksi uterusHIS yang lemah merupakan indikasi bahwa placenta akan sulit terlepas dari uterus dan ini perlu dikaji terus sampai his menunjukkan perkembangan. Jika his lemah berkelanjutan dapat mengakibatkan perdarahan terus menerus, baik sebelum maupun setelah placenta terlepas.2.PerdarahanPerdarahan yang berkelanjutan dapat menyebabkan syok dan merupakan indikasi bahwa his belum teratur dan kurang kuat.3.Tanda-tanda vitalTekanan darah, nadi, suhu dan respirasi perlu di observasi karena dari tanda-tanda vital tersebut, dapat mengetahui dan mengobservasi keadaan pasien. Tekanan darah ibu mungkin agak menurun karena kehilangan darah yang cukup banyak, nadi mungkin sedikit lemah dan kemungkinan juga tachicardi, suhu dapat meningkat karena dehidrasi dan keletihan. Sedangkan respirasi perlu diobservasi dari kecepatan dan kedalamannya.

4.Fundus UteriJika placenta sudah terlepas, fundus harus berada dalam midline, keras dan 2 cm dibawah pada umnilikus, setelah placenta terlepas dan sebelum uterus kembali berkontraksi, otot uterus cenderung relaksasi. Hal ini memungkinkan darah mengalir dari sinus-sinus.

B. Rencana KeperawatanDAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN( S A K )

NO. SAKK 004KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISMYOMA UTERI


Cemas berhunungan denganSetelah dilakukan tindakan keperawatan1. Reduksi cemasketidaktahuan tentang penyakitnya,dalam ..x 24 jam cemas teratasi /2. Teknik penenanganditandai dengan :berkurang dengan kriteria :3. Penguatan koping-Klien mengatakan tidak tahu-Klien mengerti tentang4. Support kelompoktentang penyakitnyapenyakitnya5. Monitor vital sign-Klien tampak cemas dan tidak-Klien tenang6. Fasilitas kunjunganbisa menjawab saat ditanya tentang penyakitnya



Risiko cedera, aspirasi, perdarahanSetelah dilakukan tindakan1.Pertahankan posisi berbaringfaktor risiko penurunan tingkatkeperawatan dalam ..x 24 jam klienmiring jika tiada ada kontak indikasikesadaran dan adanya luka operasi,tidak mengalami aspirasi dankarena cedera.sekunder akibat anestesi danpedarahan dengan kriteria :2.Kaji posisi lidah pastikan bahwa pembedahan -jalan nafas efektiflidah tidak menyumbat jalan napas.-tidak ada sakrek3.Jaga bagian kepala temapt -kesadaran compos mentistidur tetap tinggi jika tida ada-tidak terjadi perdarahan yangkontra indikasi.berlebihan4.Bersihkan sekret dari mulut-Tekanan darah 120/80 mm Hgatau tenggorokan dengan tissue -Nadi 80-100x/menitatau penghisap secara perlahan.-Respirasi 16-20 x/ menit5.Kaji kembali adanya obstruksi yang disebabkan oleh benda dalam mulut dan tenggorokan.6.Monitor perdarahan pada luka operasi.7.Motivasi klien (setelah sadar) untuk mempertahankan posisi berbaring minimal 6 jam



Nyeri berhubungan dengan adanyaSetelah dilakukan tindakan1. Kurangi kecemasantrauma jaringan dan refleks spasme ototkeperawatan dalam .x 24 jam klien2. Manajemen lingkungansekunder terhadap luka operasi ditandaimelaporkan nyeri berkurang atau hilang3. Manajemen medikasidengan :dengan kriteria :4. Administrasi medikasi-Klien menyatakan nyeri pada-Klien mengatakan nyeri 5. Manajemen energidaerah operasiberkurang/ hilang6. Manajemen nutrisi-Skala nyeri ..-Wajah tenang7. Monitoring Vital Sign-Wajah tegang-Skala nyeri 0-3-Klien selalu memegangi daerah-Tekanan darah 110/70 mmHgyang sakit120/80 mmHg-Tanda-tanda vital : Tekanan-Nadi 80-100x/menitdarah mmHg respirasi .x/menit-Respirasi 16-20x/menitnadi x/menit.




Risiko infeksi faktor risiko adanya luka Setelah dilakukan tindakan1. Manajemen lingkunganoperasi terpasang infus dan DCkeperawatan ..x 24 jam, dan selama2. Manajemen cairan elektrolitterpasang infus dan DC tidak terjadi3.Control infeksiinfeksi sekunder4. Pencegahan infeksiInfeksi hasil :5. Posisioning-tak ada kemerahan, panas6. Peraatan perneal(suhu 36-37C) bengkak, pus.7. Perawatan kulit-Lekosit (5000-10.000)8. Monitoring vital sign



Kurang perawatan diri berhubunganSetelah dilakukan tindakan 1.Kaji tingkat ketergantungandengan kelemahan fisik, nyeri,keperawatan dalam ..x 24 jam klienklien.Imobilisasi sekunder akibat operasidapat melakukan aktifitas untuk2.Bantu klien dalam aktifitasDitandai dengan :memenuhi kebutuhan sehari-hari tanpaperawatan diri seperti makan,-Klien mengatakan tidak punyabantuan atau dengan bantuan minimalminum, berpakaian, bab/bak, dantenaga, badan terasa lemahdengan kriteria :mandi-Klien mengeluh nyeri pada-Klien dapat3.Anjurkan klien untukdaerah operasimendemonstrasikan peningkatanmeningkatkan aktifitas fisik secara-Klien bedrestkemampuan untuk memenuhi bertahap sesuai kemampuan-Keteragantungan totalkebutuhan sehari-hari seperti makan,4.Anjurkan klien untuk-Klien tidak dapat memenuhiminum, berpakaian, personal hiegienmengerjakan aktifitas ringan untukKebutuhan sehari hari tanpa bantuandan eliminasi.Memenuhi kebutuhan sehari-hari-Klien dapat melaksanakan sesuai kemampuan.Aktifitas seperti makan, minum, 5.Libatkan anggota keluargaberpakaian, personal higiene dandalam pemenuhan kebutuhaneliminasi pada tingkat optimalsehari-hari klien.6.Libatkan anggota keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien.



Potensial komplikasi hipovolemiaPerawat akan memonitor tanda-tanda1.Kaji tanda-tanda kekuranganhipovolemiacairan2.Monitor dan catat intake dan output cairan per 24 jam.3.Monitor pemberian cairan parenteral (tetesan infus)4.Monitor warna urin5.Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jam6.Lakukan pemeriksaan kadar elektrolit darah, ureum, kreatinin, hematokrit, hemoglobin dan urine rutin.

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

GAMBARAN UMUMA.DEFINISI-Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita muntah-muntah yang berlebih lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat sehingga mengganggu kesehatan pasien.-Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sehingga mengganggu pekerjaan sehari-hari dan keadaan umum menjadi buruk (dehidrasi).B.ETIOLOGISebab pasti belum diketahuiC.PATOFISIOLOGIOtopsi orang yang meninggal karena hiperemesis diperoleh bahwa terjadi kelainan organ-organ tubuh : Hepar :Pada tingkat ringan hanya ditemukan degenerasi lemak sentrilobuler tanpa nekrosis. JantungJantung atropis, kecil dari biasa kadang kala dijumpai perdarahan sub endokardial. OtakTerdapat perdarahan bercak pada otak. GinjalPucat, degenerasi lemak pada tubuli kontorti.

D.TANDA DAN GEJALATanda dan gejala hiperemesis gravidum1.Muntah-muntah yang seringkali2.Perasaan tenggorokan kering dan haus sekali3.Kulit dapat menjadi kering (tanda dehidrasi)4.Berat badan turun dengan cepa5.Pada keadaan yang lebih berat dapat timbul ikterus dan gangguan saraf

Hiperemesis tingkat I = RinganMual muntah terus menyebabkan wanita lemah, tidak mau makan, berat badan turun dan rasa nyeri di epigastrium, nadi sekitar 100 kali/ menit, tekanan darah turu, turgor kulit kurang, lidah kering dan mata cekung.Hiperemesis tingkat II = SedangMual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum ibu lebih parah lemah, apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi kecil dan cepat, suhu badan naik (dehidrasi). Ikterus, berat badan turun, mata cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi. Dapat pula terjadi asetonuria dan nafas keluar bau aseton.Hipermesis tingkat III = BeratKU jelek, kesadaran sangat menurun, somnolen sampai koma, nadi kecil, halus dan cepat, dehidrasi hebat, suhu badan naik dan tensi turun sekali, ikterus. Komplikasi yang dapat berakibat fatal terjadi pada susunan syaraf.

E.PENATALAKSANAAN MEDISPencegahan Memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan pada ibu-ibu dengan maksud menghilangkan rasa takut dan menghilangkan faktor psikis.Juga tentang diet ibu hamil, makan jangan sekaligus banyak, tetapi dalam porsi sedikit-sedikit namun sering. Jangan tiba-tiba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa mual dan muntah, defekasi hendaknya teratur.Terapi ObatSedativa, vitamin (B1 dan B6), anti muntah (medianer B6, dramananin, avopreg, ovonin, toracan) antisida dan anti mulas.Hiperemesis gravidavar tingkat II dan III harus dirawat mondok di rumah sakit.a.Kadang-kadang pada beberapa wanita, hanya tidur di rumah sakit saja, telah dapat mengurangi mual dan muntahnya.b.Isolasi, jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang boleh masuk, kadang kala hal ini saja tanpa pengobatan khusus telah mengurangi mual dan muntah.c.Terapi psikologik. Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal wajar, normal dan fisiologis, tidak perlu takut dan khawatir, cari dan coba hilangkan faktor psikologis seperti keadaan sosial ekonomi, pekerjaan dan lingkungan.d.Penambahan cairan : infus dextrosa 5% 2-3 liter dalam 24 jam, atau ditambah.e.Berikan obat-obatan seperti tersebut diatas.f.Pada beberapa kasus dan bila terapi tidak cepat memperbaiki keadaan umum penderita, dapat dipertimbangkan suatu abortus buatan.

Penderita dipuaskan sampai muntah berkurang, diukur jumlah muntah cairan yang dimuntahkan), cairan yang diberikan dan diuresis dalam 24 jam. Lamanya perawatan :-Ringan : kurang lebih 7 hari-Berat: sangat tergantung dengan penyakit yang telah didapat.

MUAL DAN MUNTAH YANG BERLANJUT

Pemeriksaan darah lengkap, elektroit darah, kimia darah, urinaria USG dan serum amilaseFaktor resiko penyakit organik distress emosi oleh karena kehamilan lingkungan sosial

Tetapkan umur kehamilan, singkirkan kehamilan ganda molamidatidosa

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik, riwayat diit dan konseling tetapkan support emosional penilaian latar belakang sosial evaluasi stressPerhatikan kemungkinan hipertiroid gangguan justrontesitnal hepatitis, pyelancfitis, pancreatitis ketoasidosis diabetes, penyakit saraf pusat, alkoholisme

Kamifestasi beratGejala klinis sampai sedang

HiperemisPerawat perinatal yang baikKeadaan membaikKeadaan memburuk, penurunan BBEvaluasi psikiatri, Px, Lab. Infus glukosa, elektrolit dan vitaminRawat inap, singkirkan penyakit organikDehidrasi ketoasidosis muntah tetap berlangsungKadang tidak berkurangPx. Lab. Cairan infus, bila diperlukanPemberian antiemetik, hepnotis,Pengelolaan rawat jalanKadang-kadang membaik

ASUHAN KEPERAWATANPENGKAJIANData Subyektif : Klien mengeluh hamil dengan mual dan muntah yang lebih dari 10 kali Klien mengeluh tak nafsu makan, nyeri epigastrium Klien mengatakan tenggorokan kering dan haus, BB turun dengan cepat Klien mengatakan tidak bisa tidur cepat/ sesuai pola Klien mengatakan setiap hari mencium makanan ingin muntah Klien mengatakan apakah anak saya bisa cacat/ tidak

Data Obyektif Kulit pasien tampak kering KU lemah, nadi 100 kali/menit, penurunan tekanan darah Turgor kulit kering, lidah tampak kering, mata cekung Klien tampak cemas dan takut akan kehamilannya Makan yang disajikan tidak habis (habis porsi) Klien terlihat sering mual bila makanDAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN( S A K )

NO. SAKK 010KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISHIPEREMISIS GRAVIDARUM


Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurangSetelah dilakukan tindakan1. Pentahapan dietdan kebutuhan tubuh faktor risikokeperawatan .. kali 24 jam klien2. Manajemen gangguan makanpenurunan nafsu makanmenunjukkan peningkatan asupan3. Manajemen cairannutrisi dengan kriteria :4. Monitor cairan-Klien mengatakan nafsu makan5. Manajemen nutrisiMeningkat6. Kolaborasi nutrisi-Klien mengatakan rasa nek 7. Monitoring vital signPada ulu hati berkurang/ hilang8. Pertahankan BB-Porsi makan yang disediakanHabis - 1 porsi-Klien mengatakan mual berkurang/ hilang



Risiko kekurangan volume cairan faktorSetelah dilakukan tindakan1. Cegah perdarahanrisiko output yang berlebihankeperawatan .x24 jam klien tidak2. Kurangi perdarahan mengalami kekurangan volume cairangastrointestinaldengan kriteria :3.Manajemen elektrolit-Klien mengatakan muntah4.Manajemen hipovolemiberkurang5.Insersi intravenous-Klien mengatakan 6.Therpi intravenousTenggorokannya tidak kering lagi7.Cegah terjadinya shock-Mukosa mulut lembab8.Monitor Vital sign-Turgor kulit balik9.Intubasi Gastrointestinal-Intake cairan 1000 150010.Manajemen nutrisiMl/24 jam.

NO. SAKK 012KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISHIPEREMESIS GRAVIDARUM


Cemas berhubungan dengan kurangCemas berkurang setelah dilakukan1.Reduksi cemaspengetahuan tentang faktor-faktor yang tindakan perawatan .x 24 jam2.Teknik penenanganmempengaruhikriteria :3.Penguatan kopingpertumbuhan janin di dalam kandungan-Klien dapat mengungkapkan4.Support kelompokditandai dengan :penyebab kecemasannya5.Monitor vital sign-Klien mengatakan apakah anak -Klien menyebutkan faktor -6.Fasilitasi kunjungansaya bisa cacat/ tidakfaktor yang mempengaruhi-Klien mengatakan tidak bisapertumbuhan janinTidur cepat/ sesuai pola-Klien tampak kooperatif dalam-Klien tampak cemas dan takutmenurun kecemasannyaAkan kehamilannya




Mual berhubungan dengan kehamilanSetelah dilakukan tindakan1.Kaji pengetahuan klien tentang ditandai dengan :keperawatan dalam .x 24 jam mualpenyebab mual.-Klien mengeluh mual atauberkurang/ hilang dengan kriteria :2.Jelaskan cara mengatasi mualperasaan nek pada lambung-Klien mengatakan mual danseperti mengendurkan pakaian-Klien terlihat seperti maumuntah berkurangsebelum makan, duduk diudaramuntah-Wajah tidak pucatsegar, menghindari berbaring-Wajah pucathat suring-Hipersalivasi berkurangtelentang sedikitnya 2 jam setelah makansendawa3.Anjurkan pada klien untuk makan sedikit,-Kulit dingin dan basahmakan sering dan makan dengan -Tachicardiaperlahan-Peningkatan salivasi4.Hindarkan bau-bauan yang dapat menyebabkan mal/ muntah5.Anjurkan pada klien untuk menghindari makanan yang mengandung lemak, makanan berbumbu dan kalein6.Anjurkan untuk minum yang cukup7.Anjurkan pada klien untuk istirahat/ tidur dalam posisi semi flower setelah makan dan mengganti posisi dengan perlahan8.Kolaborasi dengan medis untuk pemberian obat anti emetik

SECTIO CAESAREA

I.GAMBARAN UMUMA.PENGERTIANObstetri operatif mengacu pada proses tindakan pembedahan yang dilakukan untuk menangani penyulit kehamilan, persalinan dan kelahiran prosedur yang paling umum adalah induksi persalinan, episiotomi, versi, penggunaan forsep, dan kelahiran caesarea.Jadi persalinan caesarea adalah kelahiran bayi melalui abdomen dan insisi uterus.Indikasi persalinan caesarea :-Distres janin-Presentasi sungsang-Distoria, seperti : cefalo pelvik disporparsi (CPD), Ketuban Pecah Dini (KPD), placenta previa, hipertensi akibat kehamilan (PIH), ruptur uterus, perdarahan karena atonia uteri, laserasi jalan lahir.-Persalinan caesarea sebelumnyaPenyulit persalinan caesarea pada pasien meliputi infeksi, perdarahan, pembekuan darah dan cedera operasi pada kandung kemih dan usus, insisi umum pada persalinan caesarea adalah segmen bawaan transversal, insisi segmen bawah uterus mengurangi resiko ruptur uterus pada persalinan yang akan datang.

B.Penatalaksanaan kehamilan dan persalinan pada bekas Sectio Caesarea1.Seorang wanita yang telah mengalami Sectio Caesarea sebaiknya tidak hamil selama 2 tahun.Apabila wanita hamil setelah mengalami Sevtio Caesarea ada beberapa hal yang perlu diperhatikan :-Versi luar tidak dilakukan-Wanita harus dirawat mulai kehamilan 28 minggu

2.Semua wanita dengan bekas Sectio Caesarea harus melahirkan pengelolaan persalinan dengan bekas Sectio Caesarea :-Apabila Sectio Caesarea yang sebelumnya adalah Sectio Caesarea klasik maka harus dilakukan Sectio Caesarea primer.-Apabila sebab Sectio Caesarea tetap (seperti panggul sempit aobolut), harus dilakukan Sectio Caesarea primer.Bila sebab Sectio Caesarea tidak tetap dan persalinannya lancar maka diperbolehkan melahirkan pervaginam dengan ketentuan sebagai berikut :-Kondisi ibu harus sehat dan riwayat medisnya harus tersedia.-Janin harus dalam posisi verteks, dengan tanpa KPD. Dan atau penyulit yang lain.-Pusat persalinan harus mampu memberikan monitoring pada ibu dan bayi, transfusi darah, layanan anesthesia dan ketersediaan tenaga dokter.-Tidak dibenarkan pemakaian oxytocin dalam kala I untuk memperbaiki HIS.-Kala II harus dipersingkat.

Pasien diperbolehkan mengendan 15 menitJika dalam waktu 15 menit bagian terandah anak turun dengan pesat. Maka pasien diperbolehkan mengedan kembali selama 15 menit. Jika setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat, dapat dilakukan F.E. vakum extraksi jika syarat-syarat telah dipenuhi.

C.Standar tindakan preoperatif meliputia.Puasab.Pencukuran abdomen dan parineal dari garis niple samping pubisc.Pemasangan kateter untuk independend.Penandatanganan ijin operasie.Dua unit darah disiapkan untuk pemberian transfusif.Pemasangan infusg.Obat-obatan premedikasih.Persiapan bayi : Penghangat, resusitasi dan perlengkapan penghisap lendir, pemberian kepala ahlia anak.

D.KomplikasiPotensial komplikasi yang mungkin timbul :-Perdarahan-Syok hipovolemik-Atonia uteria

II.ASUHAN KEPERAWATANA. PENGKAJIANPada ibu post Sectio Caesarea hal-hal yang perlu dikaji antara lain riwayat kesehatan selama prenatal, laporan proses persalinan, pemeriksaan fisik dan aspek psikososial ibu-ayah dan keluarga lain.1.Pada pengkajian riwayat kesehatan prenatal meliputi kehamilan yang keberapa, kebiasaan dalam memeriksa kehamilan, riwayat persalinan caesarea, keluhan selama kehamilan serta ada tidaknya kelainan penyerta seperti penyakit kencing manis, anemia, preeklampsi.2.Pengkajian proses persalinan dari laporan persalinan yaitu :-Lamanya persalinan dan type persalinan-Kondisi placenta dan cairan amnion-Obat-obatan yang digunakan selama persalinan seperti analgesik-Respon keluarga terutama ayah dalam menghadapi proses persalinan3.Pengkajian fisik, meliputi :a.Tanda VitalMonitor tanda vital setiap 4 jam untuk 24 jam pertama selanjutnya setiap 8 jam stabil. Monitor tanda vital ditekankan kepada pengkajian penilaian kemampuan adaptasi kardio vaskuler dan pengenalan tanda dini adanya infeksi. Adanya flukturasi pada hasil pemeriksaan tekanan darah atau potensial perdarahan jika ada kenaikan 30 mmHg sistolik atau 15 mmHg diastolik kemungkinan disebabkan adanya preeklamapsi pada prenatal atau intranatal. Pada suhu tubuh bila terdapat kenaikan 38oC. Dalam dua kali observasi kemungkinan adanya infeksi.b.UterusPemeriksaan uterus dengan palpasi untuk menilai kontraksi, posisi dan tinggi fundus, yang berguna untuk menilai proses involusi. Adanya penyimpangan posisi uterus kemungkinan disebabkan pengaruh vesika urinaria yang penuh atau atonia uteri.c.LocheaPada observasi lochea yang perlu diamati adalah jumlah, type bau sera warna.d.PayudaraPengkajian payudara meliputi keadaan putting susu ada tidaknya pembengkakan dan apakah ASI sudah diproduksi serta keluhan sehubungan dengan proses dimulainya menyusui.e.Fungsi Kandung KemihPengkajian fungsi kandung kemih meliputi kemampuan BAK, keluhan-keluhan selama BAK baik selama terpasang DC atau tanpa DC, ada tidaknya pembesaran kandung kemih bila terjadi retensi urine. Pengkajian meliputi : auskultasi, bising usu, keluhan mual dan muntah.f. Extremitas bawahPengkajian mencakup keluhan yang dirasakan pada ektremitas ada tidaknya edema dan gejala trombophlebitis yaitu kemerahan, hangat nyeri pada betis dan pada saat dorsa flexi.g. Istirahat dan KenyamananPengkajian mencakup jumlah istirahat dan tidur ibu pada periode awal post Sectio Caesaredan keluhan yang terkait dengan kebutuhan.4.Pengkajian dan KenyamananPengkajian mencakup jumlah istirahat dan tidur ibu pada periode awal post Sectio Caesarea, respon adaptasi anggota keluarga terhadap kehadiran anggota keluarga baru dan keadekuatan support dari sistem keluarga.

B. RENCANA KEPERAWATAN


NO. SAKK 014KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISSECTIO CAESAREA


Ketidakberdayaan maternal :Setelah dilakukan tindakan1.Integrasikan informasiKeputusan, kesedihan, kemarahankeperawatan .x 24 jam pasanganpersalinan caesarea ke dalamberhubungan dengan persalinandalam kondisi fisik dan emosi yang baikpersiapan kelahiran anakcaesariadengan kriteria :2.Berikan dorongan -Pasangan mengekspresikanpengekspresian perasaanperasaannya 3.Berikan kesempatan maksimal-Pasangan membuat keputusanpada pasangan untuk membuat untuk dilakukan persalinankeputusancaesarean4.Lakukan komunikasi secara efektif-Caesarea merupakan keputusan5.Jaga privacytindakan yang terbaik yang6.Gunakan pendekatandapat terlihat dari kesiapan mental terapeutik dan kontak matadan ketenangan pasangan7.Ceritakan tentang jalannya persalinan bila ibu tidak sadar.8.Libatkan suami klien dalam pengalaman persalinan9.Berikan dukungan pada suami



Nyeri berhubungan dengan trauma setelah dilakukan tindakan 1. Kurangi kecemasan jaringan dan spasme otot sekunderkeperawatan selama .x 24 jam, klien2. Manajemen lingkungan akibat operasi ditandai dengan :melaporkan nyeri berkurang/ hilang 3. Manajemen medikasi-Klien mengeluh daerah operasi dengan kriteria :4. Administrasi medikasiterasa nyeri -Klien menyatakan rasa nyeri5. Manajemen energi-Skala nyeriberkurang dan dapat beristirahat 6. Manajemen nutrisi-Wajah tegang dengan nyaman7. Monitoring Vital Sign-Tekanan darah . mmHg-tekanan darah 110/70mmHg--Respirasi .x/menit120/80 mmHg -Nadi ..x/menit-Respirasi 16-20x/menit-Nadi 80-100x/menit-Aktifitas klien sesuai dengantahap mobilisasi-Ekspresi wajah rileks



Potensial komplikasi retensi urinePerawat akan memonitor tanda-tanda 1.Kaji tanda-tanda distensiRetensi urinekandung kemih2.Lakukan bladder training sebelum cateter dilepaskan3.Lepaskan kateter 1 sampai 2 jam setelah pemberian cairan intravena dihentikan.4.Ukur output pada dua kali berkemih pertama5.Motivasi pada klien untuk banyak minum air putih



Kurang perawatan diri berhubunganPasien dan atau keluarga1.Kaji persepsi pasien tentang dengan kurangnya pengetahuanmenunjukkan/mendemonstrasikankelahiran, tingkat kebingungankemampuan dalam melakukanpasien dan kebutuhanperawatan post portum dan bayipengetahuan.2.Kaji kesiapan pasien untuk menerima pengetahuan3.Buat rencana pendidikan kesehatan sesuai dengan permasalahan dan kebutuhan pasien.4.Tekankan pentingnya mencuci tangan

ABORTUS IMMINENS

1.Gambaran UmumA.Definisi :Yaitu pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan yang mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya.

B.Etiologi1.Kelainan dari ovum-Ovum yang patologis-Kelainan letak embrio-Placenta yang abnormal2.Kelainan genetalia ibu-Kongenital anomali (Hipoplasia uteri)-Kelainan letak dari uterus-Tidak sempurnanya persiapan uterus untuk menanti nidasi daripada ovum yang sudah dibuahi seperti kurangnya progesteron/ estrogen-Uterus terlalu cepat regang/ kehamilan ganda-Distori dari uterus3.Gangguan sirkulasi placenta pada penyakit nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum dll.4.Penyakit Ibu-Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi : pneumonia, tifoid dan lain-lain-Keracunan Pb, titoid-Ibu yang asfiksi seperti pada decom cordis, anemia gravis-Malnutrisi, avitaminosis, dan gangguan metabolisme

C.Patofisiologi :Perdarahan dalam decidua dan necrose sekitarnya menyebabkan ovum terlepas sebagian atau seluruhnya dan berfungsi sebagai benda asing yang menimbulkan kontraksi sehingga isi rahim keluar.D.Tanda-Perdarahan sedikit-Nyeri memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali-Pada pemeriksaan dalam belum ada pembukaan-Tidak ditemukan kelainan pada serviks.E.Penatalaksanaan Medis-Istirahat total-Beri progresteron 10 mg/ hari misalnya gestanon, papaverin 3 x 1 tab.-Jika perdarahan karena polps maka tangkainya terputus-Perhatikan apakah janin masih hidup dengan menentukan apakah rahim terus hidup dengan menentukan apakah rahim terus membesar.-Jika reaksi kehamilan 2 kali beturut-turut negatif, maka sebaiknya uterus dikosongkan atau dicuret.F.Potensial Komplikasi-Perdarahan (hemorrhage)-Perforasi-Infeksi dan tetanus-Ginjal kuat-Syok karena perdarahan yang banyak infeksi berat atau sepsisII.ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian1.Data Subyektif-Tampak darah masih keluar pervaginam-Ekspresi wajah tampak cemas-Rahim tampak membesar-Pasien tampak bedrest-Makan/ minum masih dibantu2.Data Obyektif-Tampak darah masih keluar pervaginam-Ekspresi wajah tampak cemas-Rahim tampak membesar-Pasien tampak bedrest-Makan/ minum masih dibantuB. RENCANA KEPERAWATAN


NO. SAKK 018KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISABORTUS IMMINENS


Cemas b.d. kurangnya informasiPasien tidak cemas setelah dilakukan1. Reduksi cemastentang proses persalinan ditandaitindakan keperawatan selama .x 24 jam2.Teknik penenangandengan :Kriteria :3.Penguatan koping-Pasien mengatakan takut dan-Pasien tidak takut/ khawatir4. Support kelompokkhawatir-Pasien tenang5.Monitor vital sign-Pasien sering bertanya-Pasien tidak sering bertanya6. Fasilitasi kunjungan-Gelisah-Ekspresi wajah cemas



Nyeri berhubungan dengan kontraksiSetelah dilakukan tindakan1. Kurangi kecemasanrahim ditandai dengan :keperawatan dalam . X 24 jam klien2. Manajemen lingkungan-Klien mengeluh nyerimelaporkan nyeri terkontrol dengan3. Manajemen medikasi-Ekspresi wajah kesakitankriteria :4. Administrasi medikasi-His tiap 3-5 menit-Klien mengungkapkan nyeri5. Manajemen energi-Gelisahberkurang6. Manajemen nutrisi-Ekspresi wajah tenang7. Monitoring vital sign-Klien tidak gelisah



Cemas berhubungan denganSetelah dilakukan tindakan1. Reduksi cemasperdarahan ditandai dengan :keperawatan dalam .x 24 jam cemas2. Manajemen lingkungan-Klien mengatakan cemasteratasi dengan kriteria :3. Penguatan kopingTerhadap kehamilannya-Klien tenang4. Support kelompok-gelisah -Klien mengatakan tak cemas lagi5. Monitor vital sign6. Fasilitasi kunjungan



Kurang perawatan diri berhubunganSetelah dilakukan tindakan1.kaji ulang tingkatdengan pembatasan aktifitas/ bedrestkeperawatan dalam .x24 jam ketergantungan klienditandai dengan :kebutuhan sehari-hari terpenuhi dengan2.Bantu klien memenuhi-Klien bedrestkriteria :kebutuhan sehari hari-Klien dibantu dalam memenuhi-Klien menunjukkan 3.Anjurkan untuk melaksanakankebutuhan sehari-hari seperti makan,peningkatan kemampuan dalamaktifitas bertahap jika perdarahanminum, mandi, berpakaian danmemenuhi kebutuhan sehari-hariberhentieliminasiseperti makan, minum, mandi,4.Libatkan keluarga (anjurkan berpakaian dan eliminasikeluarga untuk membantu pasien-Klien mampu memenuhi dalam kebutuhan sehari-harikebutuhan sehari-hari tanpa bantuanatau dengan bantuan minimal

ABORTUS INCOMPLETUS

I.KONSEP DASAR1.PENGERTIANAbortus yaitu pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu untuk berat janin kurang dari 1000 mg.Pada abortus incompletus sebagai hasil konsepsi tertinggal rahim (biasanya tarplacenta)

2.ETIOLOGI Kelainan telur Penyakit ibu-Infeksi akut yang berat-Kelainan endokrin-Trauma-Kelainan alat kandungan3.PATOLOGIKelebihan yang terpenting yaitu perdarahan dalam decidua dan nekrose sekitarnya. Perdarahan menyebabkan ovum terlepas sebagian atau seluruhnya dan berfungsi sebagai benda asing yang menimbulkan kontraksi. Kontraksi akhirnya mengeluarkan isi rahim. Sebelum minggu ke 10 biasanya telur dikeluarkan dengan lengkap. Antara minggu ke 10-12 chorion dengan cepat dan hubungan vill chorialis sedidua makin erat, hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa (placenta) tertinggal kalau terjadi abortus.

4.TANDA DAN GEJALAJenis KelaminImmenensInsipiensIncomplitusCompletusMissed abortion

Perdarahan+++++/-

OUETertutup lancipTerbuka datarTerbuka TertutupTertutup

Teraba Jaringan-----

Ketuban++---

Besar UterusSesuai kehamilanSesuai kehamilanKecilKecilKecil

TerapiIstirahatVitamin- Uteronika- Digital Kuretase- Uterotonika

5.POTENSIAL KOMPLIKASI Perdarahan yang hebat Infeksi kadang sampai terjadi sepsis Renal bakteriil Perforasi

6. RENCANA KEPERAWATANDAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN( S A K )

NO. SAKK 022KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISABORTUS INCOMPLITUS


PK : Abortus infomplitus faktor risikoSetelah dilakukan tindakan1.Anjurkan pasien untuk tetap perdarahan yang masih keluar yangkeperawatan dalam .x24 jam klienistirahat ditempat tidur/ bedrestditandai tidak mengalami abortus inkomplitus/sampai perdarahan pervaginam-Perdarahan pervaginam masih abortus komplitus dengan kriteria :behenti atau tidak keluarada-Perdarahan pervaginam2.Jelaskan pentingnya tirah-Klien mengatakan darahberhentibaring atau bedrest untukmasih keluar-Test kehamilan positifmencegah abortus lebih lanjut-Klien mengatakan nyeri pada -Nyeri berkurang(inkomplitus/komplitus)daerah perut3.Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari.4.Observasi konsistensi dan jumlah darah yang keluar5.Kolaborasi medis jika perdarahan banyak.



Nyeri b.d. kontraksi rahim ditandaiSetelah dilakukan tindakan1. kurangi kecemasandengan keperawatan selama ..x 24 jam klien 2. Manajemen lingkungan-Klien mengeluh perutnya mulesmelaporkan nyeri terkontrol dengan3. Manajemen medikasi-Ekspresi wajah kesakitankriteria.4. Administrasi medikasi-Klien gelisah-Klien melaporkan nyeri5. Manajemen energi-Skala nyeri ..terkontrol6. Manajemen nutrisi-Tekanan darah .mmHg -Klien mengataan perutnya7. Monitoring Vital Signnadi .x/menit. Respirasi .x/menittidak mules-Ekspresi wajah tenang-Skala nyeri 0 - 3



Cemas b.d. kurangnya informasiCemas berkurang setelah dilakukan1. Reduksi cemastentang abortus ditandai dengan :tindakan keperawatan selama .x24 2. Teknik penanganan-Klien mengatakan cemas danjam dengan kriteria :3. Penguatan kopingtakut.-Klien tidak cemas dan takut4. Support kelompok-Klien sering bertanya keadaan-Klien mengerti tentang hal-hal5. Monitor vital signKehamilannyayang telah dijelaskan oleh perawat6. Fasilitas kunjungan-Klien gelisah-Klien tenang-Ekspresi wajah cemas


NO. SAKK 025KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISABORTUS INCOMLITUS


Risiko kekurangan volume cairan faktorSetelah dilakukan tindakan1. Cegah perdarahanrisiko perdarahan yang berlebihankeperawatan .x24 jam klien tidak2.Kurangi perdarahan gastrointestinalmengalami kekurangan volume cairan3.Manajemen elektrolitdengan kriteria :4. Manajemen hipovolemi-Klien tidak mengeluh haus5. Insersi intravenous-Tekanan darah 120/80 mmHg6. Therpi intravenous-Nadi 80-100x/menit7. Cegah terjadinya shock-Produksi urin lebih dari 400 cc/8. Monitor Vital Sign-Produksi urin lebih dari 400cc/9. Intubasi Gastrointestinal24 jam10. Manajemen nutrisi11. Monitor neurology



Risiko infeksi faktor risiko tertinggalnyaSetelah dilakukan tindakan1. Manajemen lingkunganjaringan di dalam rahimkeperawatan dalam .x24 jam klien 2. Manajemen cairan elektrolittidak mengalami infeksi dengan kriteria :3. Control infeksi-Tidak terdapat tanda-tanda4. Pencegahan infeksiinfeksi seperti rubor, dolor, kalor,5. Posisioningtumor6. Peraatan Perineal-Suhu tubuh 36-37 derajat7. Perawatan kulitcelcius8. Monitoring vital sign-Perdarahan pervaginamNormal dan tidak berbau



Berduka b.d. kehilangan sesuatu yangSetelah dilakukan tindakan1.Kaji tingkat kedukaan pasiendicintai ditandai dengan :keperawatan dalam x 24 jam klien2.Pendekatan terhadap pasien-Klien sering menangisdapat menyelesaikan tahap berduka3.Ajak pasien berdiskusi tentang -Ekspresi wajah sedihdengan tuntas dengan kriteria :keadaan dirinya-Pasien tidak menangis4.Anjurkan pasien-Pasien dapat menerima keadaannyamengekspresikan perasaannya5.Tunjukkan sikap empati terhadap pasien6.Libatkan peran serta keluarnya untuk memberikan motivasi7.Kolaborasi dengan psycoterapist

PERDARAHAN ANTE PARTUM (PAP)

I.DEFINISIPerdarahan pervaginam pada usia kehamilan 22 minggu atau lebih.

II.PENYEBAB Terbanyak Placenta previa Solutio placenta

III.PATOFISIOLOGIInspekulo pada kelainan lokal terdapat perabaan fornices yaitu lunak yang kemungkinan placenta previa sedangkan yang keras seluruhnya kemungkinan solutio placenta letak rendah, robekan sinus marginalis.

IV.TANDA DAN GEJALA

PERBEDAANSOLUTIO PLACENTAPLACENTA PREVIA

Timbulnya Perdarahan pervaginam Fundus Uteri Keadaan mum

Bagian Terendah anak Bagian anak-anak DJJ Perdarahan yang keluar Sekonyong-diikuti his Banyak/ sedikit Tinggi dan tegang Tidak sesuai dengan jumlah perdarahan pasien gelisah Sudah turun Sukar diraba Tidak terdengar Merah kehitaman Dapat sekonyong-konyong Banyak dimulai sedikit/ sedikit

V.DX. PENUNJANGLaborat : HB. Hemotokrit, trombosit ms petabejuan darah Elektrolit plasma Waktu protombin

EKS: Laenec DoplerUSG: Menilai letak plasenta keadaan janin

VI.KOMPLIKASI Gagal ginjal akut Syok DIC (Disseminated Intra Vasullar Coagulation) Atonia Uteri

VII.TERAPI/ MEDIS Pengawasan istimewa terhadap perdarahan pervaginam tensi, DJJ. Tirah baring Pebaikan dehidrasi dengan infus Puasakan 24 jam pertama sehingga persiapan kemungkinan operasi mendadak. Sediakan darah 1000 ml untuk sewaktu digunakan Laksanakan pengawasan HB secara berkala Px. Inspekulo untuk meyakinkan bahwa perdarahan bukan berasal dari kelainan Perawatan direncanakan kehamilan 36 mgg/ taksiran anak 2500 gr. Sebelum pasien dipulangkan sebelumnya dimobili dulu 3-4 hari apabila perdarahan tak terulang diperbolehkan pulang. Apabila terjadi perdarahan ulang banyak laksanakan Sectio Caesarea Pada primigravida placenta previa totalis lakukan SC

VIII. ASUHAN KEPERAWATAN Perdarahan pervaginam pada kehamilan 22 minggu atau lebih Timbulnya perdarahan pervaginam secara spontan tanpa melakukan aktifitas/ akibat trauma pada abdomen Disertai nyeri/ tanpa nyeri akibat kontraksi Beberapa faktor predisposisi-Riwayat solusio placenta-Perokok-Hipertensi-Multiparitas

PEMERIKSAAN Fisik : Keadaan umum, tensi nadi dan pernafasan Pemeriksaan luar : Bagian terbawah janin belum/ sudah masuk PAP Apakah ada kelainan letak/ tidak In spekulo Adakah perdarahan berasal dari ostrium uteri/ dari kelainan serviks dan vagina Perabaan forniks Hanya dikerjakan pada prasentas kepala Pemeriksaan dalam di meja operasi bila akan mengkahiri kehamilan USG


NO. SAKK 028KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISPERDARAHAN ANTE PARTUM


Perubahan perfusi jaringanSetelah dilakukan tindakan1. Manajemen asam basauteroplasenta berhubungan dengankeperawatan dalam .x24 jam klien2. Monitor asam basahipovolemia ditandai dengan :akan menunjukkan perfusi jaringan3. Tingkatkan perfusi cerebral-Penurunan aktifitas janinyang adekuat dengan kriteria :4. Perawatan sirkulasi-Perubahan denyut jantung janin-denyut jantung janin baik5. Manajemen cairan elektrolit-Aktifitas janin baik6.Regulasi hemodinamik7.Monitor tekanan intracranial8. Terapi oksigen9. Monitor neurology10. Manajemen nutrisi11. Monitor vital sign12. Administrasi medikasi13. Manajemen medikasi14. Regulasi themperatur



Kekurangan volume cairanSetelah dilakukan tindakan1. Cegah perdarahanberhubungan dengan kehilangankeperawatan dalam .x24 jam klien2. Kurangi perdarahan gastrointestinalyaskuler berlebihan ditandai dengan :menunjukkan perbaikan keseimbangan3. Manajemen elektrolit-Hipetensi, TD 90/70 mmHgcairan dengan kriteria :4. Manajemen hipovolemi-Nadi lebih dari 100 kali permenit-Tekanan darah 120/80 mmHg5. Insersi intravenous-Produksi urine menurun kurang -Nadi 80-100 kali permenit6. Therpi intravenousdari 400 cc/24 jam-Pengisian kapiler kurang dari 3 detik7. Cegah terjadinya shock-Pengisian kapiler lebih dari 3-Produksi urin lebih dari8. Monitor vital signDetik400cc/24 jam9. Intubasi Gastrointestinal-Perubahan mental-Kesadaran kompas mentis10. Manajemen nutrisi11. Monitor neurology



Cemas (ringan, sedang, berat)Setelah dilakukan tindakan1. Reduksi cemasberhubungan dengan kurangnyakeperawatan selama kali 24 jam2. Teknik penenanganpengetahuan tentang proses cemas teratasi dengan kriteria :3. Penguatan kopingperdarahannya ditandai dengan :-Klien mengatakan tidak takut4. Support kelompok-Klien mengatakan takut adanyalagi tentang perdarahannya5. Monitor vital signPerdarahan-Klien mengatakan tahun tentang6. Fasilitas kunjungan-Klien mengatakan tidak tahuproses perdarahannyatentang perdarahan-Menyatakan cemas berkurang-Klien tampak cemas



Intoleransi aktifitas berhubunganSetelah dilakukan tindakan1. Therapi aktifitasdengan pembatasan aktifitas sekunderkeperawatan ..x 24 jam klien2. Dukung mekanisme tubuhakibat perdarahan ditandai dengan :menunjukkan peningkatan tingkat3. Manajemen energi-Klien mengatakan darah keluaraktifitas fisik dengan kriteria :4. Ajarkan peningkatan aktifitasketika sedang melakukan aktifitas-Klien mengatakan darah yang5. Manajemen lingkungan-Klien bedrestkeluar berkurang/ berhenti6. Manajemen medikasi-Aktifitas klien dibantu-Klien mampu meningkatkan 7. Manajemen nutrisiaktifitas fisik secara bertahap-Klien sudah mulai mobilisasi

EKLAMPSIA

I.KONSEP DASARA.DEFINISIEklampsi yaitu penyakit akut dengan kejang koma wanita hamil dan wanita nifas disertai hypertensi oedema dan proteinuria.Menurut saat terjadinya :-Eklampsia Antepartum (paling sering terjadi)-Eklampsia Intrapartum-Eklampsia Post Partum

C. ETIOLOGISebab eklampsia belum diketahui benar Sihaemia rahim dan placenta Vasopasmus dan hypertensi karena zat-zat yang keluar dari placenta atau dacidua akibat peredaran darah dalam dinding rahim kurang.

D. PATOLOGISerangan dapat dibagi 4 tingkat : Tingkat Invasi (permulaan)Mata terpaku, kepala dipalingkan ke satu sisi, kejang-kejang halus pada muka berlangsung beberapa detik.

Tingkat kontraksi (kejang tonis)Terjadi kejang yang timbul hilang, rahang membuka dan menutup begitu pula mata, otot-otot muka dan badan berkontaksi dan berelaksasi berulang. Ludah berbuih bercampur darah keluar dari mulutnya, mata merah, muka biru, berangsur kejang berkurang dan berhenti lamanya + 1 menit.

Tingkat comaSetelah kejang clonis pasien jatuh dalam koma, lamanya beberapa menit sampai berjam-jam kalau pasien sadar terjadi amnesiretrogand.Serangan dapat berulang 10-20 kali.Pada wanita yang mati karena eklampsia terdapat kelainan pada hati, ginjal, otak, paru pada umumnya dapat ditemukan necrose, haemorrhagia, oedema, hyperaemia/ ischaemia dan trombosis pada placenta terdapat infark degenerasi syncytium. Perubahan lain ialah retensi dan natrium, haemokonsentrasi dan kadang-kadang acidosis.

E. TANDA DAN GEJALAEklampsia selalu didahului oleh gejala pre eklampsiGejala-gejala pre eklampsia yang berat :-Sakit kepala yang berat-Penglihatan kabur-Nyeri di ulu hati-Kegelisahan dan hyperrefleksi sering melalui serangan kejang.Gejala menurut kriteria eden :-Pro long coma-Nadi > 120-Suhu > 390 C-TD > 200 mmHg-Serangan > 10-Proteinuria > 10 gr/ hari-Tidak adanya oedema

F. PENATALAKSANAAN MEDIS Mengakhiri kehamilan dengan sectio Sedasi untuk mencegah kejang Menurunkan tensi dengan menghasilkan vasopsasmus Menawarkan haemokonsentrasi dan memperbaiki diuresia dengan pemberian glukosa 5% - 10% Pemberian O2 yang cukup K/ P digitalisasi

G. KOMPLIKASI Koma yang berkepanjangan IUFD Lidah tergigit Jatuh Fraktur Perdarahan


NO. SAKK 032KELOMPOK SAKKEBIDANANDIAGNOSA MEDISEKLAMPSIA


Potensial komplikasi kejangPerawat akan memonitor tanda-tanda kejang1. Kaji tingkat kesadaran 2.Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit3.Longgarkan pakaian klien4.Pasang tongspatel5.Pasang pengaman pada kedua sisi tempat tidur untuk menghindari jatuh6.Berikan terapi sesuai program7.Kerja sama dengan tim kesehatan lain



Kurang perawatan diri berhubunganSetelah dilakukan tindakan1.Bantu klien dalam memenuhidengan adanya penurunan kesadarankeperawatan selama x 24 jamkebutuhan sehari-hariditandai dengan :perawatan diri klien terpenuhi kriteria :2.Libatkan keluarga dalam -Kesadaran menurun-Kebutuhan sehari-hari memenuhi kebutuhan sehari-hari-Klien mampu memenuhi terpenuhi dengan bantuanKebutuhan perawatan diri-Keluarga mengerti tentang Perawatan klien




Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan1. Manajemen jalan nafasdengan adanya kejang ditandai dengankeperawatan selama .x24 jam pola2. Reduksi cemas-Terdapatnya tanda tandanafas efektif riteria :3. Ajarkan batuksianosis-Pasien tampak segar tidak4. Terapi oksigen-Klien tampak kejangsianosis5. Relaksasi otot progresif-RR dalam batas normal6. Monitor respirasi-Kejang berkurang7. Monitor vital sign8. Administrasi analgesik9. Fisioterapi dada10. Suport emosional11. Manajemen cairan12. Manajemen medikasi13. Manajemen nutrisi14. Manajemen nyeri



Kurang perawatan diri berhubungansetelah dilakukan tindakan selama x1.Bantu pasien dalam perawatandengan adanya penurunan kesadaran24 jam, keluarga mampu merawat diridiri (memandikan & kebersihan diri)ditandai dengan sendiri2.Ajarkan keluarga pasien dalam -Pasien tidak sadarperawatan pasien-Pasien tidak merawat 3. Observasi tingkat kesadarandiri sendiridalam tiap melaksanakan tindakan

standar asuhan keperawatan maternitas

Documents