7/15/2019 SPT PRIBADI 2013

http://slidepdf.com/reader/full/spt-pribadi-2013 1/3

• BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK P

• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DE

NPWP : 0 9 8 8 2 0 8 8 9 1 2 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : I N D R A W I R A W A N A Z W I R

PEKERJAAN : K A R Y A W A N

NO. TELEPON : 0 8 1 1 6 1 4 2 5 4 NO. FAKS : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN ………………………….. Rp.

JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN …………………………… Rp.

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-

lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari

satu pemberi kerja.

TANGGAL 2 1 - 0 3 - 2 0 1 3

*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

   F   O   R   M   U   L   I   R 1770 SS

SPT TAHUNAN

---------

----------

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN

   I   D   E   N   T   I   T   A   S

PERNYATAAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI  YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN

TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA

KECUALI BUNGA BANK DAN/ATAU BUNGA KOPERASI

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TGL BLN THN

TAN

7/15/2019 SPT PRIBADI 2013

http://slidepdf.com/reader/full/spt-pribadi-2013 2/3

7/15/2019 SPT PRIBADI 2013

http://slidepdf.com/reader/full/spt-pribadi-2013 3/3

11050000