SPONDILITIS TUBERKULOSA (Marson Rubianto, Jastia, Junus A.B Baan)

I.

PENDAHULUAN

Penyakit Pott, juga dikenal sebagai spondilitis tuberkulosis, adalah salah satu penyakit tertua yang pernah diderita umat manusia, yang telah ditemukan pada sisasisa tulang belakang dari Zaman Besi dan pada mumi kuno dari Mesir dan Peru. Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang belakang adalah peradangan granulomatous yang bersifat kronis destruktif oleh Mycobacterium Tuberculosis. Pada 1779, Percivall Pott, yang memberi nama penyakit ini, menyajikan deskripsi klasik dari tuberkulosis tulang belakang bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.1,2,3 Tuberkulosis tulang belakang mungkin menjadi bentuk TB ekstraparu yang sangat penting secara klinis, karena dapat menimbulkan gejala sisa neurologis yang serius akibat kompresi saraf tulang belakang sebagai akibat dari penyakit itu sendiri, serta cacat yang dihasilkan. Pengenalan dan pengobatan awal yang tepat karena itu diperlukan untuk meminimalkan sisa deformitas tulang belakang dan / atau defisit neurologis permanen.4

II.

ETIOLOGI

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberculosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yg bersifat acidfastnon-motile (tahan terhadap asam pada pewarnaan, sehingga sering disebut juga sebagai Basil/bakteri Tahan Asam (BTA)) dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yg konvensional. Lokalisasi tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas setinggi T8-L3 dan paling jarang pada vertebra C1-C2

, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberculosis traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra, tapi jarang menyerang arkus vertebra.2,3 Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 95 % disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin ) dan 10 % oleh mikobakterium tuberkulosa atipik.2

III. EPIDEMIOLOGI DAN INSIDENS

Sekitar 1-2% dari semua kasus tuberkulosis menyebabkan penyakit Pott. Di Belanda antara tahun 1993 dan 2001, TBC tulang dan sendi menyumbang 3,5% dari semua kasus tuberkulosis (0.2-1.1% pada pasien asal Eropa dan 2,3-6,3% pada pasien asal non-Eropa). Menurut WHO, Indonesia adalah Negara yang menduduki peringkat ketiga dalam jumlah penderita TB setelah India dan Cina. Tuberkulosis (TB) adalah penyebab utama kematian di seluruh dunia yang dapat dikaitkan dengan agen infeksi tunggal. Lebih dari 40% kasus TB di seluruh dunia terjadi di bagian Selatan Asia Timur. Di wilayah ini, diperkirakan 3 juta kasus baru TB setiap tahun. Diperkirakan 140.000 orang meninggal akibat TB setiap tahun atau setiap 4 menit ada satu penderita yang meninggal di negara negara tersebut , dan setiap 2 detik terjadi penularan. TB ekstraparu hanya terdapat 10% sampai 15% dari semua kasus TB. TB skeletal terjadi 1% hingga 3% dari kasus TB ekstraparu dan biasanya melibatkan tulang belakang. Dalam TB muskuloskeletal, infeksi paru aktif terlibat sekitar kurang dari 50% kasus. Tulang belakang terlibat pada hingga 50% kasus TB muskuloskeletal.1,2,5,6 Di Ujung Pandang insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70% dan Sanmugasundarm juga menemukan presentase yang sama dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok 2-10 tahun dengan perbandingan yang hampir sama antara wanita dan pria.

TB tulang belakang, yang berperan dalam lebih dari setengah dari semua tuberculosis tulang dan sendi, biasanya terjadi selama awal masa kanak-kanak.3,7

IV. ANATOMI VERTEBRA

Kolumna vertebtra terdiri atas 33 ruas tulang yang terdiri dari: 7 ruas tulang cervical 12 ruas tulang thorakal 5 ruas tulang lumbal 5 ruas tulang sakral (sacrum) 4 ruas tulang ekor (coccygis) Tulang belakang yang merupakan penopang aksial tubuh memanjang dari dasar tengkorak sampai ulang panggul (pelvis), tempat berat tubuh disalurkan ke kedua tungkai. Tulang belakang juga melingkupi dan melindungi sumsum tulang belakang dan merupakan tempat perlekatan otot punggung dan leher. Di antara masing-masing ruas-ruas tulang belakang terdapat bantalan berupa bangunan pipih yang elastis dan kompresif disebut cakram antar ruas tulang belakang (discus intervertebralis) yang memberikan fleksibilitas dan kompresibilitas tulang belakang. Susunan tulang belakang yang memanjang ini pasti tidak dapat berdiri tegak sendiri . Ia didukung dan diperkuat oleh ligamentum ( bangunan terdiri atas jaringan ikat fibreus) baik yang berbentuk pendek-pendek maupun memanjang seperti pita : ligamentum longitudinale anterior dan posterior yang menutupi masing-masing dataran depan dan belakang tulang belakang.8,9 Bangunan lain yang mendukung tulang belakang adalah susunan otot-otot yang perlekatannya adalah pada ruas-ruas tulang belakang itu sendiri. Pada keadaan normal tulang belakang mempunyai kelengkungan ke depan di daerah leher dan pinggang, kelengkungan ke belakang di daerah ruas tulang belakang dada dan tulang sakrum.8

Gambar 1. A. Anatomy of spine B. Vertebral Body dikutip dari kepustakaan 21 dan 10

V. PATOFISIOLOGI Spondilitis tuberculosis kebanyakan melibatkan vertebra thoracal. Ruang diskus biasanya dapat bertahan lebih lama di bandingkan dengan infeksi pyogenik lainnya. Abses Paraspinal merupakn hal yang sering muncul pada penyakit ini.11 Karakter infeksi tuberkulosis ialah adanya destruksi tulang (osteolysis) vertebra yang progresifitasnya berjalan lambat. Destruksi timbul dibagian anterior korpus vertebra disertai osteoporosis regional. Proses perkijuan yang menyebar akan menghambat timbulnya pembentukan tulang baru dan pada saat yang bersamaan akan menimbulkan segmen-segmen yang avaskular membentuk sekuester , terutama pada vertebra daerah torakal. Secara bertahap jaringan granulasi akan menembus korteks korpus vertebra yang sudah tipis sehingga menimbulkan abses paravertebra yang meliputi beberapa korpus vertebra. Selain itu proses infeksi dapat menyebar keatas dan kebawah melalui ligamentum longitudinale anterior dan ligamentum

longitudinale posterior. Diskus intervertebralis yang avaskular, awalnya relatif resisten terhadap infeksi tuberkulosis. Tetapi kemudian karena dehidrasi, diskus akan menyempit dan akhirnya akan timbul kerusakan akibat penjalaran jaringan granulasi. Destruksi progresif pada bagian anterior menyebabkan korpus bagian anterior kolaps , mengakibatkan kifosis yang progresif. Melalui mekanisme reaksi hipersensitif lambat, vertebra mengalami destruksi dengan membentuk nekrosis perkijuan. Nekrosis perkijuan ini mencegah pembentukan tulang baru dan menyebabkan tulang menjadi avaskular sehingga terbentuk sekuester tuberkulosa yaitu serpihan tulang yang lepas dan nekrosis. Secara bertahap jaringan granulasi menembus korteks vertebra membentuk abses paravertebra yang dapat melewati beberapa segman vertebra, menyebar dibawah ligamentum longitudinale anterior dan posterior mencari tempat paling rendah dengan tahanan yang paling lemah. Lesi biasanya pada korpus vertebra dan proses dapat bermula di 3 tempat, yaitu : a) Dekat diskus intervertebra atas atau bawah, disebut tipe marginal, yang sesuai dengan tipe metafiseal pada tulang panjang b) Ditengah korpus, disebut tipe sentral

c) Di bagian anterior korpus, disebut tipe anterior atau subperiosteal Kumar membagi perjalanan penyakit ini ke dalam 5 stadium : 1. Stadium implantasi Setelah bakteri berada dalam tulang,maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang terjadi 23 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat berbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus. 4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10 % dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis maka perlu di catat derajat kerusakan paraplegia yaitu : Derajat I : Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya

Derajat III : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak / aktivitas penderita serta hipestesia / anestesia Derajat IV : Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosa paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Derajat I-III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia.

5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 35 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan(2,6,12,23)

VI. DIAGNOSIS a. Pemeriksaan klinik dan neurologis yang lengkap b. Foto tulang belakang posisi AP dan lateral c. Foto polos toraks posisi PA d. Uji mantoux e. Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil 3

A.Gambaran klinis Pasien dengan penyakit Pott atau spondilitis tuberkulosis biasanya datang dengan keluhan nyeri dan kaku punggung serta biasanya disertai dengan adanya demam. Nyeri dapat dirasakan terlokalisir disekitar lesi atau berupa nyeri menjalar sesuai saraf yang terangsang. Spasme otot-otot punggung terjadi sebagai suatu

mekanisme pertahanan menghindari pergerakan pada vertebra. Saat penderita tidur, spasme otot hilang dan memungkinkan terjadinya pergerakan tetapi kemudian timbul nyeri lagi. Gejala ini dikenal sebagai night cry, umumnya terdapat pada anak. Abnormalitas neurologis dapat muncul pada 50 % kasus. Selain paraplegia dan parese, gangguan sensasi, dan cauda equina syndrome dapat muncul. Pada anak, paralisis umumnya timbul kira kira dalam waktu 3 tahun. Paraplegia banyak terjadi kalau mengenai daerah servikal atau torakal bagian atas. Pada spondilitis servikalis, nyeri dirasakan pada daerah belakang kepala dan sekitar leher. Pergerakan leher terbatas, kadang-kadang tortikolis. Diagnosis spondilitis tbc dan abses retrofaringeal ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit berupa sering demam, berkeringat malam, nafsu makan kurang yang sudah berlangsung 2 bulan, pergerakan leher terbatas, tortikolis, penonjolan dinding posterior faring, stridor inspirasi, sesak, uji tuberkulin positif dan diperkuat oleh pemeriksaan radiologik yang menunjukkan adanya destruksi korpus vertebra servikal IIIV dengan penebalan jaringan lunak vertebral 5 , 6. Pada daerah torakal dan lumbal dapat ditemukan kifosis angular sampai gibbus, nyeri pada daerah tersebut dapat menyebar ke ekstremitas bawah, khususnya daerah lateral paha. Juga dapat ditemukan abses iliaka atau abses psoas. Pada daerah lumbosakral dapat dijumpai gejala lokal misalnya deformitas, nyeri yang menyebar ke ekstremitas bawah, abses psoas, dan gangguan gerak pada sendi panggul. (5, 6, 12, 22)

B. Laboratorium : a. Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai leukositosis b. Uji Mantoux positif c. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium d. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional

e. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel . 3

C. Gambaran Radiologi 1. Foto polos vertebra Diagnosis biasanya dapat ditegakkan pada plain radiography dan gambaran yang ditemukan meliputi penyempitan disk space, pelibatan diskus sentralis dan kolaps corpus anterior. Diperlukan pengambilan gambar dua arah , antero-posterior (AP) dan lateral (Lat). Pada fase awal, akan tampak lesi osteolitik pada bagian anterior korpus vertebra dan osteoporosis regional. Penyempitan ruang diskus intervertebralis, menujukkan terjadinya kerusakan diskus. Pembengkakan jaringan lunak disekitar vertebra menimbulkan bayangan fusiform. (6,24)

Gambar 2 : Gambaran radiologis pada foto polos vertebra posisi lateral menunjukkan adanya destruksi pada diskus intervertebralis(arah panah biru)pada spondilitis TB. Dikutip dari kepustakaan 13

Gambar 3 : Foto polos tulang vertebra orang dewasa dengan spondilitis tuberkulosis yang menunjukkan erosi end-plate vertebra setinggi L3 dan L4. Dikutip dari kepustakaan 18

Gambar 4 : Foto Thoracolumbar AP : Paravertebral mass (tanda panah) yang merupakan gambaran klasik dari spondilitis TB. Dikutip dari kepustakaan 5 Pada spondilitis TB terjadi destruksi tulang secara prominen yakni terjadi lebih lamban dibandingkan destruksi tulang pada pyogenic spondilitis. Terjadi

pengurangan tinggi diskus sebesar 80%, didapatkan adanya deformitas gibbus yang melibatkan corpus anterior dengan corpus posterior yang normal. Didapatkan pula adanya abses paraspinal yang banyak dan melebar ke dalam muskulus psoas.17 Khas dari spondilitis TB adalah adanya destruksi 2 atau lebih vertebra, erosi, kalsifikasi jaringan lunak dan adanya paravertebral mass. Infeksi biasanya terdapat pada sudut superior atau inferior anterior pada korpus vertebra berdekatan dengan discovertebral junction. Terjadinya abses merupakan hal yang sering terjadi dan semakin berkembangnya penyakit ini mengarah pada kolapsnya satu atau lebih vertebra.. Di bawah diafragma, abses yang terbentuk biasanya bermigrasi ke sepanjang muskulus psoas dan keluar melalui sinus pada region groin dan buttock. Klasifikasi pada abses memperkuat kecurigaan infeksi tuberkulosa. Pada fase lanjut didapatkan penyempitan diskus intervertebralis akibat herniasi ke dalam corpus vertebra yang telah rusak atau destruksi diskus intervertebralis akibat gangguan nutrisi. Namun plain radiography kurang sensitif dalam mendiagnosa cepat penyakit ini. Bahkan paravertebral abses sangat sulit dilihat pada jenis radiograph yang satu ini(5,15,16) .

3. Computed Tomography Scan (CT) Dilaporkan 25 % dari pasien memperlihatkan gambaran proses infeksi pada CT Scan yang lebih luas dibandingkan dengan yang terlihat pada foto polos. Ct Scan efektif mendeteksi kalsifikasi pada abses jaringan lunak. Dilain hal CT Scan juga dapat digunakan untuk follow up pada pasien yang sedang menjalani kemoterapi anti tuberkulosis. Fragmentasi dan paravertebral kalsifikasi dapat terlihat dengan alat yang satu ini. CT Scan juga dapat menentukan derajat tulang yang terkena dan dapat menjadi panduan dalam proses biopsi. Serta dapat memperlihatkan bagian-bagian vertebra secara rinci dan melihat kalsifikasi jaringan lunak, membantu mencari fokus yang lebih kecil, menentukan lokasi biopsi dan menentukan luas kerusakan. (5,6)

Gambar 5 : CT Scan non kontras vertebra posisi axial : tampak abses pada m. Psoas kiri (lingkaran kuning ) dengan ditengahnya terdapat kalsifikasi (arah panah) sebagai gambaran dari Spondilitis TB . Dikutip dari kepustakaan 13

Gambar 6 : CT Scan vertebra posisi transaxial : tampak paravertebral abses(lingkaran kuning) yang merupakan tanda dari spondilitis TB. Dikutip dari kepustakaan 13

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Memiliki kelebihan dalam menggambarkan jaringan lunak dan aman digunakan. MRI juga sangat efektif dalam mendeteksi dini spondilitis TB untuk lesi multipel dibandingkan CT dan pemeriksaan radiologik konvensional. Gambaran lesi pada T1 weighted image adalah hypointense sedangkan pada T2 weighted image adalah hiperintens. Lesi juga dapat menjadi lebih jelas dengan injeksi Gadolinium DTPA intravena. Pada spondilitis tuberkulosa akan didapat gambaran dengan lingkaran inflamasi dibagian luar dan sekuester ditengah yang hipointens ; tetapi gambaran ini mirip dengan infeksi piogenik dan neoplasma sehingga tidak spesifik untuk spondilitis tuberkulosa.5

Gambar 7 : gambar sagital T1 postcontrast menunjukkan destruksi dari dua corpus vertebra yang berdekatan dengan perluasan ke sumsum tulang, endplate, dan menghancurkan diskus intervertebralis .Perhatikan adanya kyphosis dan kompresi tulang belakang pada level ini. Dikutip dari kepustakaan 14

Gambar 8: Modalitas MRI sagittal yang menunjukkan spondilitis extensive pada T8T10 yang ditandai dengan adanya destruksi korpus vertebra dan diskus intervertebralis. Dan terdapat paravertebral dan epidural abses yang terdapat pada T2 (tapi tidak terlihat). Dikutip dari kepustakaan 15

Gambar 9 : T1W potongan sagittal menunjukkan penyempitan diskus intervertebralis pada L1/2. L1/2 mengalami hypointense yang menunjukkan adanya inflamasi dan edema (arah panah orange). Penyebaran secara subligamentous sangat klasik untuk spondilitis tuberkulosa (arah panah merah). Dikutip dari kepustakaan 5

5.Myelography Melalui punksi lumbal dimasukkan zat kontras kedalam ruang subdural . Secara konvensional dibuat foto AP/L atau dilakukan pemeriksaan dengan CT-Scan , disebut CTmielografi. Pemeriksaan ini dapat memberikan gambaran adanya penyempitan pada kanal spinalis dan atau tekanan terhadap medula spinalis. 6

6. Sidik Tulang Dengan menggunakan Tc 99M methylene diphosphonate dan isotop gallium67 , sidik tulang memberikan sensitifitas 92% dan spesifisitas 88%. Pemeriksaan ini tidak digunakan secara rutin. 6

D. Patologi anatomi Secara histopatologik, hasil biopsi memberi gambaran granuloma epiteloid yang khas dan sel datia Langhans, suatu giant cell multinukleotid yang khas. Pada inflamasi kronis berupa : - infiltrasi sel sel mononuklear, makrofag,limfosit, sel plasma - destruksi jaringan - Penggantian jaringan rusak oleh jaringan ikat melalui angiogenesis dan fibrosis 6

VII. DIAGNOSA BANDING 1. Infeksi pyogenik grade rendah (Brucellosis) Namun yang membedakan dengan penyakit pott adalah pada penyakit ini tidak terdapat kalsifikasi paravertebral mass dan gibbus . Karakter yang ada pada brucellosis adalah tidak terdapat kifosis dan prediksi lokasi brucellosis terdapat pada lumbar bawah . Selain itu progresifitas penyakit spondilitis tuberkulosa cenderung lambat dan kronis. Pada penyakit infeksi pyogenik terjadi sklerosis aktif dan osteoporosis yang tampak tidak senyata pada spondilitis tuberkulosis. Dilain hal dari segi pemeriksaan laboratorium, peningkatan laju endap darah lebih tinggi pada spondilitis tuberkulosa dibanding spondilitis brucellosis(6,13).

Gambar 10 : Orang dewasa dengan spondilitis piogenik akibat infeksi Stap. Aureus pada diskus intervertebralis L5/S1 yang memperlihatkan penyempitan ruang diskus, erosi endplate dan sklerosis disekitarnya. Dikutip dari kepustakaan 18

2. Trauma (Fraktur Kompresi)

Gambar 11 : Modalitas MRI : Tampak fraktur kompresi L5 yang tidak melibatkan diskus intervertebralis tidak seperti pada spondilitis TB. Diambil dari kepustakaan 19

3. Scheuermanns disease

Gambar 12 : Tampak osteolitik pada L1 bagian inferior, tidak adanya penipisan korpus vertebrae dan tidak terbentuk abses paraspinal seperti pada spondilitis TB . Diambil dari kepustakaan 20

VIII. PENGOBATAN Prinsip pengobatan adalah mencegah terjadinya deformitas dan mengurangi gejala nyeri kronis yang ditimbulkan. Dasar penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa adalah mengistirahatkan vertebra yang sakit, obat-obat anti tuberkulosa dan pengeluaran abses.6 A.Terapi Konservatif Pengobatan konservatif yang ketat dapat memberikan hasil yang cukup baik.6 a. Istirahat di Tempat Tidur Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips terutama pada keadaan akut atau fase aktif. Istirahat ditempat tidur dapat berlangsung 3 4 minggu, sampai dicapai keadaan yang tenang secara klinis, radiologis dan laboratoris.6 b. Kemoterapi Anti Tuberkulosa WHO memberikan panduan penggunaan OAT berdasarkan berat ringannya penyakit6

1. Kategori I adalah tuberkulosis yang berat, termasuk tuberkulosis paru yang luas, tuberkulosis milier, tuberkulosis disseminata, tuberkulosis disertai diabetes mellitus dan tuberkulosis ekstrapulmonal termasuk spondilitis tuberkulosa. 2. Kategori II adalah tuberkulosis paru yang kambuh atau gagal dalam pengobatan. 3. Kategori III adalah tuberkulosis paru tersangka aktif. Streptomycin hanya sebagai kombinasi terakhir atau tambahan pada regimen yang ada. Disamping itu ada OAT tambahan tetapi kemampuannya lemah misalnya Kanamycin, PAS, Thiazetazone, ethionamide, dan quinolone.

c. Immobilisasi Pemasangan gips bergantung pada level lesi, pada daerah servikal dapat dilakukan immobilisasi dengan jaket minerva , pada daerah torakal, torakolumbal dan lumbal atas immobilisasi dengan body jacket atau gips korset disertai fiksasi pada salah satu panggul. Immobilisasi pada umumnya berlangsung 6 bulan, dimulai sejak penderita diizinkan berobat jalan. Selama pengobatan penderita menjalani kontrol berkala dan dilakukan pemeriksaan klinis, radiologis dan laboratoris. Bila dalam pengamatan tidak tampak kemajuan, maka perlu difikirkan kemungkinan resistensi obat, adanya jaringan kaseonekrotik dan sekuester, nutrisi yang kurang baik, dan makan obat yang tidak berdisiplin.6

B.Terapi Operatif Tujuan terapi operatif adalah menghilangkan sumber infeksi, mengkoreksi deformitas, menghilangkan komplikasi neurologik dan kerusakan lebih lanjut. Salah satu tindakan bedah yang penting adalah debridement yang bertujuan menghilangkan sumber infeksi dengan cara membuang semua debri dan jaringan nekrotik, benda asing dan mikro-organisme. Indikasi operasi:

1. Jika terapi konservatif tidak memberikan hasil yang memuaskan, secara klinis dan radiologis memburuk. 2. Deformitas bertambah, terjadi destruksi korpus multipel. 3. Terjadinya kompresi pada medula spinalis dengan atau tidak dengan defisit neurologik, terdapat abses paravertebral 4. Lesi terletak torakolumbal, torakal tengah dan bawah pada penderita anak. Lesi pada daerah ini akan menimbulkan deformitas berat pada anak dan tidak dapat ditanggulangi hanya dengan OAT. 5. Radiologis menunjukkan adanya sekuester, kavitasi dan kaseonekrotik dalam jumlah banyak. (6,21)

X. PROGNOSIS Prognosis biasanya bergantung pada cepat atau tidaknya dilakukan terapi oleh karena disertai defisit neurologik 10% - 45% dari penderita dengan komplikasi nyeri yang hebat 97 % yang dapat menganggu kualitas hidup penderita.(6, 12)