spondilitis tb (autosaved) (recovered)

26
BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA SPONDILITIS TUBERKULOSIS OLEH Sepriyanti Y. Tandjung 0808013598 PEMBIMBING dr. Abdul Mu’ti KONSULEN dr. Nurlaily Idris, Sp.Rad (K) PENGUJI dr. Isdiana Kaelan, Sp.Rad 0 REFERAT JULI 2013

Upload: john-bengngu

Post on 26-Oct-2015

91 views

Category:

Documents


13 download

DESCRIPTION

ara

TRANSCRIPT

Page 1: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

SPONDILITIS TUBERKULOSIS

OLEH

Sepriyanti Y. Tandjung0808013598

PEMBIMBINGdr. Abdul Mu’ti

KONSULENdr. Nurlaily Idris, Sp.Rad (K)

PENGUJIdr. Isdiana Kaelan, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2013

0

REFERATJULI 2013

Page 2: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

SPONDILITIS TUBERKULOSIS

I. Pendahuluan

Tuberkulosis tulang dan sendi merupakan suatu proses peradangan yang

kronik dan destruktif yang disebabkan basil tuberkulosis yang menyebar

secara hematogen dari fokus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru-paru.

Frekuensi tuberkulosis tulang yang paling sering adalah pada tulang

belakang, yang dikenal dengan spondilitis TB.1,2 Penyakit ini pertama kali

ditemukan oleh Pervical Pott pada tahun 1779, sehingga disebut Pott’s

disease.3

Spondilitis Tuberkulosis lebih sering terjadi pada anak-anak dan usia

dewasa muda. Lokasi tersering terjadi pada daerah torakal atau lumbal, jarang

di daerah servikal.2,4-8 Spondilitis TB merupakan salah satu infeksi

tuberkulosis ekstra paru yang dapat menimbulkan cacat fisik yang berat dan

defisit neurologis permanen.3-8 Penanganan medis dan tindakan bedah yang

cepat dapat mencegah progresifitas dan kerusakan tulang belakang yang lebih

lanjut.

II. Epidemiologi

Angka kejadian spondilitis TB di negara maju maupun berkembang masih

cukup tinggi. Penyakit ini merupakan manifestasi tersering dari tuberkulosis

tulang dan sendi, yaitu sekitar 40-50% dari keseluruhan kasus dan lebih

sering menyerang anak-anak dan usia dewasa muda.3 Rasio angka kejadian

kasus ini lebih banyak terjadi pada laki-laki, yaitu 3:1.3,6-8 Data dari Data Los Angeles dan New York menunjukkan bahwa

tuberkulosis tulang dan sendi terjadi terutama pada ras Afrroamerika,

Hispanic Americans, Asian Americans, dan orang yang lahir di luar negri.3

III. Anatomi Vertebra9,10

1

Page 3: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

Vertebra terdiri atas corpus, arcus, processus spinosus dan processus

transversus. Di tengah setiap vertebra terdapat lubang yang disebut foramen

vertebrale yang berada di antara corpus dan arcus vertebrae. Di bagian cranial

dan caudal dari arcus vertebrae terdapar incisura vertebralis superior dan

incisura vertebralis inferior. Incisura superior dan inferior dari vertebra di

sebelah cranialnya membentuk lubang yang dinamakan foramen

intervertebrale, dilalui oleh nervus spinalis.

Gambar 1. Vertebrae thoracalis IV, dilihat dari superior9

Foramen vertebralia dari ruas-ruas tulang belakang bersama-sama

membentuk suatu saluran, disebut canalis vertebralis yang berisikan medulla

spinalis. Canalis vertebralis melintang dari foramen magnum hingga hiatus

sacrum, mengikuti lengkungan vertebra. Pada regio cervical dan lumbal,

dimana Arcus vertebrae di bagian kiri dan kanan mempunyai taju yang

menuju ke superior dan inferior untuk berhubungan dengan vertebra di

cranialisnya dan vertebra yang berada di caudalisnya. Taju tersebut disebut

processus articularis superior dan processus articularis inferior. Seriap

processus articularis mempunyai facies articularis untuk membentuk

persendian dengan processus articularis dari vertebra di cranial dan di

2

Page 4: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

caudalisnya. Di antara satu corpus vertebrae dengan corpus vertebrae lainnya

terdapat discus intervertebralis.

a) Vertebra cervicalis

Vertebra cervicalis berukuran paling kecil dari semua vertebra yang

bergerak. Tanda khas vertebra cervicalis yaitu adanya foramen pada setiap

processus tranversus, yang disebut foramen costotransversarium yang

dilalui oleh arteri dan vena vertebralis.

Gambar 2. Vertebra cervicalis (aspek anterior)9

Vertebra cervicalis I mengalami modifikasi, disebut Atlas; sedangkan

vertebra cervicalis II mengalami modifikasi, disebut Axis. Vertebra

cervicalis VII mempunyai processus spinosus yang jauh lebih panjang dari

vertebra cervicalis lainnya sehingga dapat dilihat dan dipalpasi dari luar.

Sehubungan dengan itu vertebra ini disebut vertebra prominens. Vertebra

III, IV, V, VI, memiliki bentuk yang identik.

b) Vertebra thoracalis

Vertebra thoracalis berjumlah 12 buah. Corpus vertebra thoracalis atas

mengalami perubahan bertahap dari tipe cervical menjadi tipe thoracal dan

3

Page 5: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

corpus vertebra thoracalis bawah mengalami perubahan bertahap dari tipe

thoracal menjadi tipe lumbal.

c) Vertebra lumbalis

Vertebra lumbalis berjumlah 7 buah. Mempunyai cifri-ciri sebagai

berikut:

Corpus besar, berbentuk sebagai ginjal melintang, bagian dorsal lebih

rendah daripada bagian anterior,

Processus spinosus besar dan pendek

Pada tepi dorsal processus articularis terdapat tonjolan yang tumpul,

disebut processus mamillaris

Processus transversus arahnya melintang

Pada pangkal processus mamillaris di sebelah caudolateral terdapat

processus accesorius.

d) Vertebra sacralis

Terdiri atas 5 ruas tulang yang saling melekat menjadi satu

membentuk os sacrum. Os sacrum berbentuk segitiga, dasarnya berada di

sebelah cranial, disebut basis ossis sacri, dan puncaknya berada di bagian

caudal, disebut apex ossis sacri.

e) Os coccygeus

Terdiri dari 4 ruas (3-6) yang melekat menjadi satu tulang. Vertebra

coccygeus I masih mempunyai sisa-sisa processus transversus, membentuk

cornu coccygeus.

Ruas-ruas tulang belakang tersusun menjadi columna vertebralis. Bentuk

columna vertebralis tidak lurus. Di beberapa tempat membentuk lengkungan,

yaitu:

Lordosis cervicalis, melengkung ke anterior di daerah cervical

Kyphosis thoracalis, melengkung ke dorsal di daerah thoracal

Lordosis lumbalis, melengkung ke anterior di daerah lumbal

Kyphosis sacralis, melengkung ke dorsal di daerah sacral

4

Page 6: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

Gambar 3. Columna vertebralis (dilihat dari lateral)9

IV. Etiologi

Spondilitis TB merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis.

Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium

tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-fastnon-

motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui cara yang konvensional.

Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri

tubuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu.

Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan

dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain.11,12

V. Patomekanisme3,11,12

Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran

hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau

melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada

5

Page 7: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

sebelumnya di luar tulang belakang. Sumber infeksi yang paling sering adalah

berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius Penyebaran langsung juga

dapat terjadi dari sumber infeksi. Pada anak-anak biasanya infeksi

tuberkulosa tulang belakang berasal dari fokus primer di paru-paru sementara

pada orang dewasa penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner (usus,

ginjal, tonsil). Secara anatomis, vertebra thoracalis merupakan lokasi

tersering terjadi penyebaran infeksi tuberkulosis, diikuti oleh vertebra

lumbalis.

Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang

memberikan suplai darah ke dua vertebra yang berdekatan, yaitu setengah

bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau

melalui pleksus Batson yang mengelilingi columna vertebralis yang

menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Infeksi tuberkulosis menyebar

dari area kornu anterior corpus vertebra ke arah diskus intervertebralis.

Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah pembentukan tulang

baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avascular

sehingga menimbulkan tuberculous sequestra, terutama di regio torakal.

Discus intervertebralis, yang avaskular, relatif lebih resisten terhadap infeksi

tuberkulosa. Bila diskus terkena infeksi, maka diskus akan rusak karena

jaringan granulasi, hilangnya tulang subchondral, dehidrasi diskus, sehingga

celah sendi menyempit. Suplai darah juga akan semakin terganggu dengan

timbulnya endarteritis yang menyebabkan tulang menjadi nekrosis.

Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian

tersebut akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk

menahan berat badan sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dengan

sendi intervertebral dan lengkung syaraf posterior tetap intak, jadi akan

timbul deformitas berbentuk kifosis. Kifosis terjadi akibat kolapsnya bagian

anterior vertebra. Lesi pada vertebra thoracalis lebih banyak menimbulkan

kifosis dibandingkan lesi pada vertebra lumbalis. Kanalis vertebralis dapat

menyempit akibat abses, jaringan granulasi, atau invasi langsung lapisan

duramater, yang mengakibatkan kompresi pada medula spinalis dan defisit

6

Page 8: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

neurologis. Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga

bentuk spondilitis:1,11

1. Peridiskal / paradiskal

Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di

bawah ligamentum longitudinal anterior/area subkondral). Lesi destruktif

biasanya terdapat di bagian depan korpus vertebra dan cepat merusak

diskuts. Proses dapat terjadi pada dua atau lebih vertebra yang

berdekatan. Banyak ditemukan pada orang dewasa. Terbanyak ditemukan

di regio lumbal. Karena bagian depan korpus vertebra paling banyak

mengalami destruksi disertai adanya kolaps, maka korpus vertebra akan

berbentuk baji dan pada tempat tersebut timbul gibbus.

2. Sentral

Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga

disalahartikan sebagai tumor. Bila lesi meluas ke tepi tulang, maka

proses selanjutnya adalah seperti pda tipe paradiskal. Sering terjadi pada

anak-anak. Terbanyak di temukan di regio torakal.

3. Anterior

Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di

atas dan dibawahnya. Kerusakan pada diskus berjalan lambat.

VI. Diagnosis

a. Gambaran klinis3,5,8,11,12

Dari anamnesis akan didapatkan gambaran penyakit sistemik, antara

lain batuk-batuk lama (>2 minggu) disertai nyeri dada ataupun batuk

berdarah, keringat malam hari, demam intermiten, penurunan berat badan,

dan anorexia. Pasien akan mengeluhkan adanya sakit punggung yang

terlokalisir pada satu vertebra ataupun radikular (menjalar sesuai

persarafan yang keluar dari medula spinalis) yang sifatnya lebih ringan

dibandingkan nyeri punggung akibat infeksi pyogenik lainnya.

Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas

dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. Infeksi yang mengenai tulang

7

Page 9: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telingan atau nyeri yang

menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang

terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka

nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya

menghilang dengan beristirahat.

Defisit neurologis juga menjadi keluhan pasien antara lain paraplegia,

paresis, sensasi yang berkurang, dan/atau cauda equina syndrome.

Apabila infeksi TB mengenai vertebra cervical, maka akan memberikan

gejala disfagia dan stridor. Gejala lainnya yaitu tortikolis, suara serak, dan

defisit neurologis.

b. Pemeriksaan fisik

Melalui inspeksi, cara berjalan pasien nampak kaku akibat menahan

rasa sakit yang timbul. Selain itu, tampak adanya deformitas, dapat

berupa: kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang), skoliosis, dan dislokasi.

Jika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kanan

mengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak

dinding dada. Abses di regio lumbar akan tampak sebagai suatu

pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Pasien

tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi dan menyokong

tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas paha.3,11,13

Pada palpasi, apabila terdapat abses maka akan teraba massa yang

berfluktuasi dan kulit diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess,

yang membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat

dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher

(di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi.

Dapat juga teraba di sekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada

hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold

abscess.3,11

Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus

spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness.3,11

8

Page 10: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

c. Gambaran radiologi3,11,12,13,15

Perubahan radiologi yang terjadi cukup lambat. Foto rontgen dada

dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di

paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal).

1. Pemeriksaan konvensional

Karakteristik spondylitis TB pada foto konvensional adalah sebagai

berikut

Gambaran destruksi litik pada anterior korpus vertebra

Hilangnya ketinggian diskus intervertebralis yang progresif dengan

gambaran ireguler pada vertebral end plate

Diskus intervertebralis dapat tampak rusak atau menyusut

Kolapsnya korpus vertebra

Pembesaran bayangan psoas dengan atau tanpa kalsifikasi

Lesi tulang dapat terjadi pada lebih dari 1 level.

Pembengkakan jaringan lunak

Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebral

dan psoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk

globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai

bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan densitas

dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. Deteksi

(evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena

merupakan salah satu indikasi tindakan operasi (tergantung ukuran

abses).

9

Page 11: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

Gambar 4. Destruksi berat korpus vertebra dengan kolaps dan kifosis (anak panah)12

Gambar 5. Kalsifikasi parsial massa jaringan lunak paravertebra, dengan ekspansi dan melengkungnya bayangan psoas kanan

(didapatkan dari RadioGraphics 2007; 27:1255–1273)

10

Page 12: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

2. Pemeriksaan CT-Scan

Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan

iga yang sulit dilihat pada foto polos. Gambaran lesi litik iregular,

sklerosis, kolapsnya diskus intervertebralis, dan keterlibatan lengkung

syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan. CT

Scan memberikan gambaran lesi awal dan lebih efektif untuk

menentukan bentuk dan kalsifikasi dair abses jaringan lunak. Selain itu,

CT Scan membantu dalam proses aspirasi jarum halus untuk mengisolasi

organisme.

Gambar 6. Tampak destruksi vertebra dan kalsifikasi abses psoas kanan

3. Pemeriksaan MRI

Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan pemeriksaan standar

untuk mengevaluasi infeksi diskus intervertebralis dan osteomyielitis

pada tulang belakang dan lebih efektif untuk menilai perluasan penyakit

ke jaringan lunak. Pemeriksaan MRI juga lebih baik dalam membedakan

spondylitis TB dengan spondylitis pyogenik, dapat membedakan

11

Page 13: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif

pada tuberkulosa tulang belakang.

Spondylitis TB memberikan gambaran dinding abses tipis dan halus,

serta tanda-tanda abnormal paraspinal dengan bentuk teratur. Sedangkan

spondylitis pyogenik memberikan gambaran dinding abses yang tebal

dan iregular, disertai tanda abnormal praspinal dengan bentuk yang tidak

teratur. Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan

kalsifikasi di abses.

Gambar 3. Hasil MRI pada pasien laki-laki, usia 30 tahun dengan spondylitis TB

sebelum dan sesudah dimasukkan kontras gadolinium IV. Tampak kerusakan dan

abses pada diskus intervertebralis T11-T12

12

Page 14: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

Gambar 4. Spondylitis TB pada vertebra thoracalis. Nampak abses paraspinal

multilokuler12

VII. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan spondylitis TB harus segera dilakukan begitu diagnosa

ditegakkan untuk mencegah destruksi tulang dan sendi yang serius dan

defisit neurologis yang dapat terjadi apabila terjadi penekanan pada medula

spinalis. Terapi pada spondylitis TB terbagi atas terapi konservatif dan

terapi operatif

1. Terapi Konservatif

a. Perbaikan nutrisi

b. Tirah baring

Terapi pasien spondilitis tuberkulosa dapat pula berupa local rest

pada turning frame/plaster bed atau continous bed rest disertai

dengan pemberian kemoterapi. Tindakan ini biasanya dilakukan

pada penyakit yang telah lanjut dan bila tidak tersedia keterampilan

dan fasilitas yang cukup untuk melakukan operasi, atau bila terdapat

masalah teknik yang terlalu membahayakan. Istirahat dapat

dilakukan dengan memakai gips untuk melindungi tulang 13

Page 15: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut

atau fase aktif. Pemberian gips ini ditujukan untuk mencegah

pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut.

Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung 3-4 minggu, sehingga

dicapai keadaan yang tenang dengan melihat tanda-tanda klinis,

radiologis dan laboratorium.11

c. Medikamentosa

Pemberian kemoterapi anti tuberkulosa merupakan prinsip utama

terapi pada seluruh kasus termasuk tuberkulosa tulang belakang.

Pemberian dini obat antituberkulosa dapat secara signifikan

mengurangi morbiditas dan mortalitas. Namun, hasil tersebut hanya

dapat diperoleh apabila pasien belum sampai mengalami defisit

neurologis ataupun deformitas yang berat. Saat ini, regimen anti

tuberkulosa yang digunakan adalah isoniazid, pyrazinamide,

etambutol dan rifampisin selama 6 bulan atau lebih. Pemberian

kemoterapi saja dilakukan pada penyakit yang sifatnya dini atau

terbatas tanpa disertai dengan pembentukan abses. Terapi dapat

diberikan selama 6-12 bulan atau hingga foto rontgen menunjukkan

adanya resolusi tulang. Walaupun begitu, selama periode pengobatan

tersebut tidak tertutup kemungkinan destruksi tulang terus dapat

berlanjut. Oleh sebab itu, diperlukan pemantauan ketat selama

pemberian terapi.11,12

2. Terapi Operatif

Tindakan operatif pada kasus spondylitis TB menunjukkan perbaikan

neurologis sebesar 60-69% dibandingkan dengan terapi medikamentosa

yang hanya memberikan perbaikan neurologis sebesar 38-48%.3,12

Indikasi dilakukan operasi pada spondylitis TB antara lain:3,11,12,14

Defisit neurologis: paraperesis, paraplegia

Deformitas vertebra dengan instabilitas atau nyeri. Kerusakan pada

vertebra dinilai bermakna apabila lebih dari 50% korpus vertebra

kolaps atau hancur atau deformitas vertebra lebih dari 50.14

Page 16: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

Tidak berespon dengan medikamentosa: kifosis terus berlangsung

progresif

Abses paraspinal yang besar

Diagnosa yang meragukan sehingga perlu dilakukan biopsi.

Sebelum dilakukan operasi, disarankan untuk memberikan terapi

antituberkulosis selama 1-2 minggu sebelum operasi untuk menekan

angka kejadian infeksi dan memudahkan diseksi saat operasi.8,12 Hodgson

mempopulerkan tindakan operasi pada spondylitis TB, yang dikenal

dengan prosedur Hong Kong.8,12 Tindakan operasi ini menggunakan

pendekatan dari arah anterior, yaitu dengan debridemen luas seluruh

tulang dan jaringan lunak yang terinfeksi dari anterior, dekompresi

medula spinalis, dan grafting autolog. Apabila terjadi tuberkulosis pada

dinding thorax, maka dilakukan tindakan thoracotomy. Pendekatan lain

yang digunakan adalah posterior costotransversectomy. Di Indonesia,

sebuah laporan kasus pada seorang anak dengan spondylitis TB

menunjukkan perbaikan setelah menajalani operasi dengan pendekatan

costotransversectomy.12

.

DAFTAR PUSTAKA

15

Page 17: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

1. Ekayuda, Iwan. Infeksi Tulang dan Sendi. Dalam: Radiologi Diagnostik.

Edisi Kedua. Rasad S, Ekayuda I. Editor. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

2005:68-70.

2. Abbasi F, Besharat M. Tuberculosis Spondylitis (Pott’s Disease) in Iran,

Evaluation of 40 Cases. Dalam: Iran J Clin infect Dis 2011 Vol. 6 suppl:

30-2

3. Hidalgo AJ. Pott Disease Differential Diagnoses. Available from:

Medscpae Reference; Drugs, Diseases & Procedures. Updated: 13 Juli

2012.

4. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of

Tuberculosis in Adults and Children. Dalam: Am J Respir Crit Care Med

Vol 161. pp 1376–1395, 2000

5. Moesbar N. Infeksi Tuberkulosa pada Tulang Belakang. Dalam: Majalah

Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006: 279

6. Sinan T, dkk. Spinal tuberculosis: CT and MRI features. Dalam: Ann

Saudi Med 24(6) November-December 2004.

7. Na-Young Jung, dkk. Discrimination of Tuberculous Spondylitis from

Pyogenic Spondylitis on MRI. Dalam: AJR:182, June 2004

8. Nataprawira HM, Rahim AH, Dewi MM, Ismail Y. Laporan Kasus:

Comparation Between Operative and Conservative Therapy in Spondylitis

Tuberculosis in Hasan Sadikin Hospital Bandung. Dalam: Majalah

Kedokteran Indonesia, Volume: 60, Nomor: 7, Juli 2010.

9. Standring S. Gray Anatomy: The Anatomical Basic of Clinical Practice.

Standring S. Editor. London: Elsevier Churchill Livingstone. 2008: 735-40

10. Bagian Anatomi FK UNHAS. Osteologi. Dalam: Diktat Anatomi Biomedik

I. Makassar: FK UNHAS. 2011:16-9

11. Vitriana. Spondilitis Tuberkulosa. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan

Rehabilitasi. Jakarta. 2002: 1–22.

12. John JMR, Heller G. Spinal Infections. Dalam: Adult &

Pediatric Spine, The, 3rd Edition . Frymoyer JW, Wiesel SW.

Editor. Lippincott Williams & Wilkins. 2004: 179-80

16

Page 18: SPONDILITIS TB (Autosaved) (Recovered)

13. Berquist TH, Fenton DS. Spine. Dalam: Musculoskeletal Imaging

Companion: 2nd Editon. Berquist TH. Editor. Lippincott Williams &

Wilkins. 2007: 99-102

14. Mak KC, Cheung KM. Surgical Treatment of Acute TB Spondylitis:

Indications and outcomes. Dalam: Eur Spine J. 2013 Jun;22 Suppl 4:603-

11.

15. MR Imaging Assessment of the Spine: Infection or an Imitation? Dalam:

Radiographics Volume 29 Number 2 p599-612.

17