Bab 1Pendahuluan

Anestesi adalah pemberian obat untuk menghilangkan kesadaran secara sementara dan biasanya ada kaitannya dengan pembedahan. Secara garis besar anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi umum dan anestesi regional. Anestesi umum adalah keadaan tidak sadar tanpa nyeri yang bersifat sementara akibat pemberian obat-obatan serta menghilangkan rasa sakit seluruh tubuh secara sentral. Sedangkan anestesi regional adalah anestesi pada sebagian tubuh, keadaan bebas nyeri sebagian tubuh tanpa kehilangan kesadaran1. Anestesi regional semakin berkembang dan meluas pemakaiannya, mengingat berbagai keuntungan yang ditawarkan, diantaranya relatif lebih murah, pengaruh sistemik yang minimal, menghasilkan analgesi yang adekuat dan kemampuan mencegah respon stress secara lebih sempurna2. Anestesi regional memiliki berbagai macam teknik penggunaan salah satu teknik yang dapat diandalkan adalah melalui tulang belakang atau anestesi spinal1,3. Anestesi spinal adalah pemberian obat antestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid4. Anestesi spinal diindikasikan terutama untuk bedah ekstremitas inferior, bedah panggul, tindakan sekitar rektum dan perineum, bedah obstetri dan ginekologi, bedah urologi, bedah abdomen bawah dan operasi ortopedi ekstremitas inferior1.Anestesi spinal telah mempunyai sejarah panjang keberhasilan (>90% tingkat keberhasilan). Kemudahan dan sejarah panjang keberhasilan anestesi spinal memberikan kesan bahwa teknik ini sederhana dan canggih5. Namun demikian bukan berarti bahwa tindakan anestesi spinal tidak ada bahaya. Hasil yang baik akan dicapai apabila selain persiapan yang optimal juga disertai pengetahuan tentang anestesi spinal mulai dari anatomi, fisiologi, farmakologi, dan aplikasi dari anestesi spinal1,5. Maka dari itu, makalah ini akan membahas mengenai anestesi spinal dan hal-hal yang berkaitan dengan anestesi spinal.

Bab 2Tinjauan Pustaka

2.1 Anatomi Tulang belakang itu terdiri atas tulang punggung dan diskus intervertebral. Ada 7 servikal, 12 ruas vertebrae torakal, dan 5 ruas verbrae lumbalis dan 5 ruas tulang Sakralis dan 5 ruas koksigeal yang bersatu satu sama lain (Gambar 162). Tulang belakang secara keselruhan berfungsi sebagai tulang penyokong tubuh terutama tulang-tulang lumbalis.selain itu tulang belakang juga berfungsi melindungi medula spinalis yang terdapat di dalamnya6.Di sepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang nervus spinalis melalui radix anterior atau motorik dan radix posterior atau sensorik. Masingmasing radix melekat pada medulla spinalis melalui sederetan radices (radix kecil),yang terdapat di sepanjang segmen medulla spinalis yang sesuai. setiap radix mempunyai sebuah ganglion radix posterior, yang axon selselnya memberikan serabutserabutsaraf perifer dan pusat.Dari batang otak berjalan suatu silinder jaringan saraf panjang dan ramping, yaitu medulla spinalis, dengan ukuran panjang 45 cm (18 inci) dan garis tengah 2 cm (seukuran kelingking). Medulla spinalis, yang keluar dari sebuah lubang besar di dasar tengkorak, dilindungi oleh kolumna vertebralis sewaktu turun melalui kanalis vertebralis. Dari medulla spinalis spinalis keluar saraf-saraf spinalis berpasangan melalui ruang-ruang yang dibentuk oleh lengkung-lengkung tulang mirip sayap vertebra yang berdekatan.Saraf spinal berjumlah 31 pasang dapat diperinci sebagai berikut: 8 pasang saraf servikal (C), 12 pasang saraf thorakal (T), 5 pasang saraf lumbal (L), 5 pasang saraf sakral (S), dan 1 pasang saraf koksigeal (Co).Selama perkembangan, kolumna vertebra tumbuh sekitar 25 cm lebih panjang daripada medulla spinalis. Karena perbedaan pertumbuhan tersebut, segmen-segmen medulla spinalis yang merupakan pangkal dari saraf-saraf spinal tidak bersatu dengan ruang-ruang antar vertebra yang sesuai. Sebagian besar akar saraf spinalis harus turun bersama medulla spinalis sebelum keluar dari kolumna vertebralis di lubang yang sesuai. Medulla spinalis itu sendiri hanya berjalan sampai setinggi vertebra lumbal pertama atau kedua (setinggi sekitar pinggang), sehingga akar-akar saraf sisanya sangat memanjang untuk dapat keluar dari kolumna vertebralis di lubang yang sesuai. Berkas tebal akar-akar saraf yang memanjang di dalam kanalis vertebralis yang lebih bawah itu dikenal sebagai kauda ekuina ekor kuda karena penampakannya.

Gambar 1. Medula Spinalis 6

Walaupun terdapat variasi regional ringan, anatomi potongan melintang dari medulla spinalis umumnya sama di seluruh panjangnya. Substansia grisea di medulla spinalis membentuk daerah seperti kupu-kupu di bagian dalam dan dikelilingi oleh substansia alba di sebelah luar. Seperti di otak, substansia grisea medulla spinalis terutama terdiri dari badan-badan sel saraf serta dendritnya antarneuron pendek, dan sel-sel glia. Substansia alba tersusun menjadi traktus (jaras), yaitu berkas serat-serat saraf (akson-akson dari antarneuron yang panjang) dengan fungsi serupa. Berkas-berkas itu dikelompokkan menjadi kolumna yang berjalan di sepanjang medulla spinalis. Setiap traktus ini berawal atau berakhir di dalam daerah tertentu di otak, dan masing-masing memiliki kekhususan dalam mengenai informasi yang disampaikannya.

Penting untuk mengingat struktur yang akan ditembus oleh jarum spinal sebelum bercampur dengan CSF.2 Kulit Lemak subcutan dengan ketebalan berbeda dan lebih mudah mengidentifikasi ruang intervertebra pada pasien kurus Ligament Supraspinosa Ligament interspinosa yang merupakan ligament yang tipis diantara prosesus spinosus Ligamentum Flavum yang sebagian besar terdiri dari jaringan elastic yang berjalan secara vertical dari lamina ke lamina. Ruang epidural yang terdiri dari lemak dan pembuluh darah Duramater Ruang Subarachnoid yang terdiri dari spinal cord dan akar saraf yang dikelilingi oleh CSF. Injeksi dari anestesi local akan bercampur dengan CSF dan secara cepat memblok akar syaraf yang berkontak.

Gambar 2. Sagital section through lumbar vertebra

Gambar 3. Dermatom tubuhDermatom adalah area kulit yang diinervasi oleh serabut saraf sensoris yang berasal dari satu saraf spinal. Gambar 3 memperlihatkan segmen dermatom tubuh yang penting untuk anestesi dalam pembedahan, efek anestesi spinal harus mencapai segmen dermatom tertentu agar dapat memblok persarafan di daerah pembedahan tersebut

Tabel 1. Ketinggian segmen dermatom dalam anestesi spinal untuk prosedur pembedahan4PembedahanKetinggian segmen dermatom kulit

Tungkai bawahT12

PanggulT10

Uterus-vaginaT10

Buli-buli, prostatT10

Testis ovariumT8

Intraabdomen bawahT6

Intraabdomen atasT4

Paha dan tungkai bawahL1

2.2Anestesia Spinal

Anestesia spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid di region antara lumbal 2 dan 3, lumbal 3 dan 4, lumbal 4 dan 5 dengan tujuan untuk mendapatkan blokade sensorik, relaksasi otot rangka dan blokade saraf simpatis.10 Beberapa nama lain dari anestesia spinal diantaranya adalah analgesia spinal, analgesia subarakhnoid, blok spinal, blok arakhnoid, anestesi subarakhnoid dan anestesi lumbal.3,6 Teknik ini sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan.4Anestesi spinal mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan dengan anestesia umum, khususnya untuk tindakan operasi abdomen bagian bawah, perineum dan ekstremitas bawah. Anestesia spinal dapat menumpulkan respons stress terhadap pembedahan, menurunkan perdarahan intraoperatif, menurunkan kejadian tromboemboli postoperasi, dan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien bedah dengan risiko tinggi.

Beberapa keuntungan anestesi spinal : Mudah untuk dilakukan Menyediakan kondisi operasi yang sangat baik untuk dokter bedah Lebih murah daripada anestesi umum Fungsi gastrointestinal yang normal kembali lebih cepat dengan anestesi spinal dibandingkan anestesi umum Pasien mempertahankan jalan napas paten Penurunan komplikasi paru dibandingkan dengan anestesi umum Menurunkan kejadian trombosis vena dalam dan pembentukan emboli paru dibandingkan dengan anestesi umum

Beberapa kekurangan anestesi spinal : Risiko kegagalan bahkan dalam tangan-tangan terampil. Selalu bersiaplah untuk menginduksi anestesi umum. Obat resusitasi harus tersedia. Operasi bisa berlangsung lebih lama dari anestesi spinal. Rencana alternatif (yaitu anestesi umum) harus dipersiapkan sebelumnya.Indikasi :1. Bedah ekstremitas bawah2. Bedah panggul3. Tindakan sekitar rektum perineum4. Bedah obstetrik-ginekologi5. Bedah urologi6. Bedah abdomen bawah7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anesthesia umum ringan.Kontra indikasi absolut :1. Pasien menolak2. Infeksi pada tempat suntikan3. Hipovolemia berat, syok4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan5. Tekanan intrakranial meningkat6. Fasilitas resusitasi minim7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.Kontra indikasi relatif :1. Infeksi sistemik2. Infeksi sekitar tempat suntikan3. Kelainan neurologis4. Kelainan psikis5. Bedah lama6. Penyakit jantung7. Hipovolemia ringan8. Nyeri punggung kronik

Persiapan analgesia spinalPada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini :1.Informed consent. Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal2.Pemeriksaan fisik. Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung3.Pemeriksaan laboratorium anjuran seperti pemeriksaan darah rutin.

Peralatan analgesia spinal :1.Peralatan monitor: tekanan darah,pulse oximetri,EKG2.Peralatan resusitasi3.Jarum spinal :Jarum spinal dengan ujung tajam(ujung bamboo runcing, quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil(pencil point whitecare)

Gambar 4. Graphical representations of epidural and spinal needle tipdesign. (A) 26G Atraucan1 double bevel design; (B) 26G Sprotte1 stylepencil point; (C) 22G Whitacre style pencil point; (D) 16G Tuohy needle.

Teknik Anestesi Spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, ocal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine.4. Beri anastesi local pada tempat tusukan (Bupivacain 20 mg)5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter.6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa 6cm. Posisi:1. Posisi Duduk2. Pasien duduk di atas meja operasi3. Dagu di dada4. Tangan istirahat di lutut

Posisi Lateral:1. Bahu sejajar dengan meja operasi2. Posisikan pinggul di pinggir meja operasi3. Memeluk bantal/knee chest positionTinggi blok analgesia spinal : Faktor yang mempengaruhi:1. Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia2. Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia3. Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik.4. Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.5. Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi.6. Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke kaudal(saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial.7. Berat jenis larutan: hiper,iso atau hipo barik8. Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia yang lebih tinggi.9. Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis yang diperlukan.10. Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik sudah menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.

2.3Obat Dalam Anestesia SpinalAnestetik lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade saluran natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsangan transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti kerusakan struktur saraf4. Obat-obat anestesi lokal yang digunakan pada pembedahan harus memenuhi syarat-syarat yaitu blokade sensorik dan motorik yang adekuat, mula kerja yang cepat, tidak neurotoksik, dan pemulihan blokade motorik yang cepat pascaoperasi sehingga mobilisasi lebih cepat dapat dilakukan dan risiko toksisitas sistemik yang rendah.Obat anestesi lokal adalah suatu senyawa amino organik atau gabungan alkaloid larut lemak dan garam larut air. Rumus bangun terdiri dari bagian kepala cincin aromatik tak jenuh bersifat lipofilik, bagian badan cincin hidrokarbon sebagai penghubung, bagian ekor amino tersier bersifat hidrofilik. Bagian aromatik mempengaruhi kelarutan dalam air dan rantai penghubung menentukan jalur metabolisme obat anestetik lokal3,6. Struktur umum dari obat anestetik lokal tersebut mencerminkan orientasi dari tempat bekerja yaitu membran sel saraf. Jika dilihat susunan dari membran sel saraf yang terdiri dari dua lapisan lemak dan satu lapisan protein di luar dan dalam, maka struktur obat anestetik lokal gugus hidrofilik berguna untuk transport ke sel saraf sedangkan gugus lipofilik berguna untuk migrasi ke dalam sel saraf3,6.Obat anestesi lokal yang digunakan dibagi ke dalam dua macam, yakni golongan ester seperti kokain, benzokain, prokain, kloroprokain, ametokain, tetrakain dan golongan amida seperti lidokain, mepivakain, prilokain, bupivakain, etidokain, dibukain, ropivakain, levobupivakain. Perbedaannya terletak pada kestabilan struktur kimia. Golongan ester mudah dihidrolisis dan tidak stabil dalam cairan, sedangkan golongan amida lebih stabil. Golongan ester dihidrolisa dalam plasma oleh enzim pseudo-kolinesterase dan golongan amida dimetabolisme di hati4,12. Di Indonesia golongan ester yang paling banyak digunakan ialah prokain, sedangkan golongan amida tersering ialah lidokain dan bupivakain2,4.

Tabel 2. Jenis anestesi lokal2ProkainLidokainBupivakain

GolonganEsterAmidaAmida

Mula kerja2 menit5 menit15 menit

Lama kerja30-45 menit45-90 menit2-4 jam

Metabolisme Plasma HeparHepar

Dosis maksimal (mg/kgBB)1262

Potensi1315

Toksisitas1210

Tabel 3. Anestetik lokal yang paling sering digunakan4Anestetik lokalBerat jenisSifatDosis

Lidokain

2% plain1.006Isobarik20-100 mg (2-5 ml)

5% dalam dekstrosa 7,5%1.033Hiperbarik20-50 mg (1-2 ml)

Bupivakain

0.5% dalam air1.005Isobarik5-20 mg (1-4 ml)

0.5% dalam dekstrosa 8.25%1.027Hiperbarik5-15 mg (-3 ml)

Farmakokinetik dalam plasmaBerat jenis cairan serebrospinal pada suhu 37C ialah 1,003-1,008. Anestetik lokal dengan berat jenis sama dengan cairan serebrospinal disebut isobarik. Anestetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari cairan serebrospinal disebut hiperbarik. Anestetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari cairan serebrospinal disebut hipobarik. Anestetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik yaitu campuran antara anestetik lokal dengan dekstrosa4.

AbsorpsiAbsorpsi sistemik dari anestesi lokal yang diinjeksikan bergantung pada aliran darah, yang ditentukan dari beberapa faktor dibawah ini:1. Lokasi injeksi; kecepatan absorpsi sistemik sebanding dengan ramainya vaskularisasi tempat suntikan: absorbsi intravena > trakeal > interkostal > kaudal > paraservikal > epidural > pleksus brakialis > ischiadikus > subkutan.2. Adanya vasokontriksi dengan penambahan epinefrin menyebabkan vasokonstriksi pada tempat pemberian anestesi yang akan menyebabkan penurunan absorpsi sampai 50% dan peningkatan pengambilan neuronal, sehingga meningkatkan kualitas analgesia, memperpanjang durasi, da meminimalkan efek toksik. Efek vaskonstriksi yang digunakan biasanya dari obat yang memiliki masa kerja pendek. Epinefrin juga dapat meningkatkan kualitas analgesia dan memperlama kerja lewat aktivitasnya terhadap reseptor adrenergik alfa 2. 3. Agen anestesi lokal, anestesi lokal yang terikat kuat dengan jaringan lebih lambat terjadi absorpsi dan agen ini bervariasi dalam vasodilator intrinsik yang dimilikinya.

DistribusiDistribusi dipengaruhi oleh ambilan organ dan ditentukan oleh faktor-faktor:1. Perfusi jaringan-organ dengan perfusi jaringan yang tinggi (otak, paru, hepar, ginjal, dan jantung) bertanggung jawab terhadap ambilan awal yang cepat (fase ), yang diikuti redistribusi yang lebih lambat (fase ) sampai perfusi jaringan moderat (otot dan saluran cerna).2. Koefisien partisi jaringan/darah ikatan protein plasma yang kuat cenderung mempertahankan obat anestesi di dalam darah, dimana kelarutan lemak yang tinggi memfasilitasi ambilan jaringan.3. Massa jaringanotot merupakan reservoar paling besar untuk anestesi lokal karena massa dari otot yang besar.

FiksasiAnestetik lokal berikatan dengan protein plasma dengan berbagai derajat. Hal ini menunjukkan bahwa obat yang berikatan kuat dengan protein plasma mengurangi toksisitasnya karena hanya sebagian kecil dari jumlah total plasma yang bebas berdifusi ke dalam jaringan yang dapat menghasilkan efek toksik. Namun obat yang berikatan dengan protein juga masih mampu berdifusi kedalam plasma mengikuti gradien konsentrasi, karena bagian yang terikat protein memiliki keseimbangan yang sama dengan yang terlarut dalam plasma. Dengan demikian, ikatan dengan protein tidak berhubungan dengan efek toksisitas akut obat.

Metabolisme dan ekskresiMetabolisme dan ekskresi dari lokal anestesi dibedakan berdasarkan strukturnya:1. Golongan esterMetabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase (kolinesterase plasma). Hidrolisa ester sangat cepat dan kemudian metabolitnya yang larut air diekskresikan melalui urin.2. Golongan amidaMetabolisme terutama oleh enzim mikrosomal P-450 di hati. Kecepatan metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat anestetik lokal. Metabolisme lebih lambat dari hidrolisa ester. Metabolit diekskresi lewat urin dan sebagian kecil diekskresikan dalam bentuk utuh.

Farmakokinetik dalam cairan serebrospinalSetelah penyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid maka akan terjadi proses difusi obat ke dalam cairan serebrospinal sebelum menuju target lokal sel saraf5. Selanjutnya obat akan diabsorbsi ke dalam sel saraf (akar saraf spinal dan medulla spinalis). Ada empat faktor yang mempengaruhi absorbsi anestetik lokal di ruang subarakhnoid, yaitu (1) konsentrasi anestetik lokal, konsentrasi terbesar ada pada daerah penyuntikkan. Akar saraf spinal sedikit mengandung epineurium dan impulsnya mudah dihambat, (2) luas permukaan saraf yang terpajan akan memudahkan absorpsi dari anestetik lokal, semakin luas daerah sel saraf yang terpajan dengan anestetik lokal maka akan semakin besar juga absorbsi anestetik lokal oleh sel saraf. Oleh karena itu semakin jauh penyebaran anestetik lokal dari tempat penyuntikkan, maka akan semakin menurun konsentrasi anestetik lokal dan absorpsi ke sel saraf juga menurun, (3) lapisan lemak pada serabut saraf, (4) aliran darah ke sel saraf. Absorbsi dan distribusi anestetik lokal setelah penyuntikkan spinal ditentukan oleh banyak faktor antara lain dosis, volume dan barisitas dari anestetik lokal serta posisi pasien1,4. Medula spinalis mempunyai dua mekanisme untuk absorbsi anestetik lokal yakni (1) difusi dari dairan serbrospinal ke pia meter lalu masuk ke medulla spinalis, dimana proses difusi ini terjadi lambat. Hanya area superfisial atau permukaan dari medulla spinalis yang dipengaruhi oleh anestetik lokal. (2) absorbsi terjadi ruang Virchow-Robin, dimana daerah piameter banyak dikelilingi oleh pembuluh darah yang berpenetrasi ke sistem saraf pusat. Ruang Virchow-Robin terhubung dengan celah perineuronal yang mengelilingi badan sel saraf di medulla spinalis dan menembus sampai ke daerah terdalam medulla spinalis1.

Gambar 5. Ruang periarterial Virchow-Robin yang mengelilingi medulla spinalis

Kadar lemak juga menentukan absorbsi anestetik lokal. Semakin bermielin memerlukan konsentrasi anestetik lokal yang lebih tinggi untuk dapat memblok impuls, karena ada kadar lemak yang tinggi di selubung mielin tersebut4. Distribusi anestetik lokal pada ruang subarahnoid atau cairan serebrospinal dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut:a. Faktor utama1. Berat jenis atau barisitas dan posisi pasien.Barisitas merupakan faktor utama yang menentukan penyebaran lokal anestetik di ruang subarakhnoid dan dipengaruhi juga oleh gravitasi serta posisi pasien4,15. Larutan hipobarik ialah larutan yang lebih ringan dari cairan serbrospinal bersifat melawan gravitasi, larutan isobarik ialah larutan yang sama berat dengan cairan serbrospinal bersifat menetap pada tingkat daerah penyuntikkan, larutan hiperbarik ialah larutan yang lebih berat daripada cairan otak bersifat mengikuti gravitasi setelah pemberian. Larutan hiperbarik biasanya menghasilkan tingkat blok yang lebih tinggi. Contoh pengaruh barisitas dan posisi pasien terhadap penyebaran anestetik lokal: Posisi kepala kebawah maka larutan hiperbarik akan menyebar ke arah cephalad, sedangkan larutan hipobarik akan menyebar ke arah kaudal. Posisi kepala keatas maka larutan hiperbarik akan menyebar ke arah kaudal, sedangkan larutan hipobarik akan menyebar ke arah cephalad. Posisi lateral maka larutan hiperbarik akan menyebar mengikuti posisi lateral dan sebaliknya untuk larutan hipobarik. Posisi apapun dengan larutan isobarik akan berada pada daerah sekitar penyuntikkan. Saat pasien dalam posisi supinasi maka setelah penyuntikkan larutan hiperbarik, anestetik lokal akan menyebar ke area T4-T8 dan puncaknya akan mengikuti lekukan normal dari vertebra yaitu di T4.Pada umumnya semakin jauh penyebaran lokal anestetik maka semakin singkat durasi blok sensorik obat tersebut karena menurunnya konsentrasi obat di daerah injeksi15.2. Dosis dan volume anestetik lokalSemakin besar jumlah dan kadar konsentrasi dari anestetik lokal, maka akan semakin tinggi juga area hambatan3,6.

Gambar 6. Diagram of Gravities Influence on Baricity

b. Faktor tambahan1. UmurUmur pasien berpengaruh terhadap level analgesi spinal. Ruang arakhnoid dan epidural menjadi lebih kecil dengan bertambahnya umur yang membuat penyebaran obat analgetika lokal lebih besar atau luas, dengan hasil penyebaran obat analgetika lokal ke cephalad lebih banyak sehingga level analgesia lebih tinggi dengan dosis sama dan tinggi badan sama. Sehingga dosis hendaknya dikurangi pada umur tua.2. Tinggi badanMakin tinggi tubh makin panjang medula spinalisnya, sehingga penderita yang tinggi memerlukan dosis lebih banyak daripada yang pendek3,6.3. Berat badanKegemukan berhubungan dengan penumpukan lemak dalam rongga epidural yang akan mengurangi volume cairan serebrospinal. Pengalaman klinis mengindikasikan bahwa kegemukan berpengaruh sedikit terhadap penyebaran obat anastetik lokal dalam cairan serebrospinal3,6. 4. Tekanan intraabdomenTekanan intraabdomen yang meninggi menyebabkan tekanan vena dan isi darah vertebral meningkat yang menyebabkkan berkurangnya isi cairan serebrospinal. Akibatnya hasil anastetik lokal yang dicapai lebih tinggi seperti pada ibu hamil, obesitas, dan tumor abdomen3,6.5. Anatomi kolumna vertebralisLekukan kolumna vertebralis akan mempengaruhi penyebaran obat anastetik lokal dalam cairan serebrospinal. Ini akan tampak pada cairan yang bersifat hiperbarik atau hipobarik pada posisi terlentang horizontal. Penyuntikkan di atas L3 dengan posisi pasien supinasi setelah penyuntikkan akan membuat penyebaran anestetik lokal kerah cephalad dan mencapai kurvatura T4.36. Tempat penyuntikanKurang berperan terhadap tingginya analgesia. Tusukan pada lumbal 2-3 atau lumbal 3-4 memudahkan penyebaran obat ke arah torakal, sedangkan tusukan pada lumbal 4-5 karena bentuk vertebral memudahkan obat berkumpul di daerah sakral3,6.

7. Arah penyuntikanBila anestetik lokal disuntikkan kearah kaudal maka pennyebaran oat akan terbatas dibandingkan dengan penyuntikkan kearah cephalad.8. Barbotase atau kecepatan penyuntikanKecepatan penyuntikan yang lambat menyebabkan difusi lambat dan tingkat analgesia yang dicapai rendah3,6Selain itu, volume dan berat jenis cairan serebrospinal juga mempengaruhi penyebaran atau tingginya blok saraf. Dimana volume cairan serebrospinal yang menurun akan meninggikan tingkat blok saraf, sedangkan bila volume cairan serebrospinal yang meningkat akan menurunkan tingkat blok saraf. Kedua yaitu berat jenis cairan serebrospinal yang tinggi akan mengurangi penyebaran tingkat blok saraf, sedangkan berat jenis cairan sererbospinal yang rendah akan menghasilkan penyebaran obat anestetik lokal yang besar.5 Ketika pemberian obat anestetik lokal diberikan secara spinal, obat memiliki akses bebas ke jaringan medula spinalis dan bekerja langsung pada target lokal di membran sel saraf serta sebagian kecil dosis dapat memberikan efek yang cepat. Anestetik lokal di cairan serebrospinal ini tidak berikatan dengan protein, karena konsentrasi protein di cairan serebrospinal rendah13.Eliminasi anestetik lokal dari ruang subarakhnoid terjadi melalui absorbsi oleh pembuluh darah di ruang subarakhnoid dan ruang epidural. Anestetik lokal juga berdifusi ke dalam ruang epidural dan setelah di ruang epidural akan berdifusi ke dalam pembuluh darah epidural sama seperti halnya pada ruang subarakhnoid. Aliran darah menentukan laju eliminasi anestetik lokal dari medula spinalis. Semakin cepat aliran darah di medula spinalis, maka akan semakin cepat juga anestetik lokal dieliminasi. Hal inilah yang menjelaskan mengapa konsentrasi anestetik lokal lebih besar pada bagian posterior medula spinalis dibandingkan dengan anterior medula spinalis, walaupun bagian anterior lebih banyak terhubung dengan ruang Virchow-Robin. Setelah anestetik lokal diberikan, aliran darah dapat ditingkatkan atau diturunkan ke medula spinalis, bergantung pada sifat anestetik lokal tersebut, sebagai contoh tetrakain meningkatkan aliran darah medula spinalis tapi lidokain dan bupivakain menurunkan aliran darah, yang akan berpengaruh terhadap eliminasi dari anestetik local.4Vaskularisasi medula spinalis terdiri dari pembuluh darah yang ada di medula spinalis dan di pia meter. Absorbsi anestetik ini terjadi pada pembuluh darah di piameter dan medulla spinalis. Akibat perfusi ke medula spinalis bervariasi, maka laju eliminasi anestetik lokal juga bervariasi.

FarmakodinamikPemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid di regio vertebra. Lapisan yang harus ditembus untuk mencapai ruang subarakhnoid dari luar yaitu kulit, subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, durameter, dan arakhnoid. Ruang subarakhnoid berada diantara arakhnoid dan piameter, sedangkan ruang antara ligamentum flavum dan durameter merupakan ruang epidural3,6,14. Lokal anestetik yang dimasukkan ke dalam ruang subarakhnoid akan memblok impuls sensorik, autonom dan motorik. Lokasi target dari anestesi spinal adalah akar saraf spinal dan medulla spinalis.5 Dalam anestesi spinal konsentrasi obat lokal anestetik di cairan serebrospinal memiliki efek yang minimal pada medula spinalis14.

Mekanisme obat anestetik spinalMekanisme aksi obat anestesi lokal adalah mencegah transmisi impuls saraf atau blokade konduksi dengan menghambat pengiriman ion natrium melalui gerbang ion natrium selektif pada membran saraf2. Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium, mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga hasilnya tak terjadi konduksi saraf4. Obat anestesi lokal setelah masuk cairan serebrospinal, berdifusi menyebrang selubung saraf dan membran, tetapi hanya yang dalam bentuk basa yang bisa menembus membran lipid ini. Ketika mencapai akson terjadi ionisasi dan dalam bentuk kation yang bermuatan bisa mencapai reseptor pada saluran natrium. Akibatnya terjadi blokade saluran natrium, hambatan konduksi natrium, penurunan kecepatan dan derajat fase depolarisasi aksi potensial, dan terjadi blokade saraf.Obat anestesi lokal juga memblok kanal kalsium dan potasium dan reseptor N-methyl-D-aspartat (NMDA) dengan derajat berbeda-beda. Tidak semua serabut saraf dipengaruhi sama oleh obat anestesi lokal. Sensitivitas terhadap blokade ditentukan dari diameter aksonal dan derajat mielinisasi serta berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain2. Pada umumnya, serabut saraf kecil dan bermielin lebih mudah diblok dibandingkan serabut saraf besar tak bermielin. Anestetik lokal lebih mudah menyekat serabut yang berukuran kecil karena jarak propragasi pasif suatu impuls listrik melalui serabut tadi lebih pendek. Semakin besar dan tebal suatu serabut saraf (misalnya, neuron motorik), nodusnya makin terpisah jauh satu sama lain sehingga sulit diblokade16. Diameter yang kecil dan sedikit atau tidak memiliki mielin meningkatkan sensitivitas terhadap anestesi lokal dan akan lebih mudah untuk diblok2,16. Sedangkan diameter yang besar dan mielin yang tebal seperti pada saraf motorik akan lebih sulit untuk diblok. Saraf simpatis dan sensoris mempunyai lebih sedikit mielin dibandingkan saraf motorik16. Dengan demikian, sensitivitas saraf spinalis terhadap anestesi lokal mulai dari autonom, sensorik, dan motorik2. Tabel 4. Klasifikasi serabut saraf 6Serabut sarafMielinDiameterFungsiKepekaan terhadap blokade

A-alfa++6-22Eferen motorik, aferen proprioseptik+

A-beta++6-22Eferen motorik, aferen proprioseptik++

A-gamma++3-6Eferen kumparan otot (spindle)++

A-delta++1-4Nyeri, suhu, rabaan+++

B+ lidokain > prokain). Secara histologi, hiperkontraksi miofibril menyebabkan degenerasi litik, edema, dan nekrosis. Regenerasi biasanya timbul setelah 3-4 minggu.7. Ginjal dan heparAliran darah ginjal dipengaruhi oleh tekanan arterial. Bila tidak terjadi vasokonstriksi di ginjal maka aliran darah ginjal tidak akan menurun sampai tekanan arteri rata-rata menurun dibawah 50 mmHg. Dengan begitu, bila tidak terjadi hipotensi berat maka alirah darah ginjal serta urin output masih dalam batas normal selama anestesi spinal. Sedangkan aliran darah hepar akan menurun mengikuti derajat dari hipotensi9.8. Endokrin dan metabolismeAnestesi spinal akan menghambat respon hormonal dan respon stres metabolik yang berhubungan dengan pembedahan. Respon ini berupa peningkatan ACTH, kortisol, epinefrin, norepinefrin dan vasopresin serta renin angiotensin aldosteron.

Komplikasi

Komplikasi dapat dibagi menjadi beberapa kategori sebagai berikut: ketinggian blokade saraf, lokasi jarum penyuntikkan dan toksisitas obat1,5.a. Ketinggian blokade saraf bisa menimbulkan hipotensi sampai cardiac arrest dan retensi urin. Ketinggian blokade saraf bisa terjadi akibat dosis lebih dari anestetik lokal, kegagalan untuk mengurangi dosis pada pasien-pasien yang rentan terhadap penyebaran berlebih anestetik lokal (usia tua, hamil, obesitas dan pendek), peningkatan sensitifitas, penyebaran obat yang berlebih. Gejala awal yang muncul berupa dispnea, rasa kebal atau kelemahan pada lengan, mual bisa dikarenakan hipoperfusi otak, dan hipotensi ringan sampai sedang9. Jika penyebaran anestetik lokal sampai pada cervical maka akan muncul gejala hipotensi berat, bradikardia, gagal nafas. Bila timbul gangguan kesadaran dan apnea, maka penanganan airway dan breathing berupa pemberian oksigen, intubasi dan ventilasi mekanik diperlukan. Selanjutnya penangan sirkulasi berupa pemberian cairan intravena, posisi trendelenburg dan vasopresor1,5.1. Hipotensi1,4Efek blokade simpatis dari anestesi spinal akan mengubah hemodinamik. Ketinggian dari blokade saraf akan meninggikan blokade simpatis, yang dapat dilihat dari perubahan kardiovaskular terutama blokade simpatis T1-L2. Hipotensi dan bradikardia adalah efek samping yang diakibatkan oleh denervasi simpatis. Faktor risiko hipotensi antara lain hipovolemia, hipertensi preoperatif, ketinggian blokade sensoris, usia diatas 40 tahun, obesitas, kombinasi anestesia umum dan regional. Konsumpsi alkohol kronis, riwayat hipertensi, BMI lebih, ketinggian blokade sensoris, kedaruratan pembedahan akan meningkatkan hipotensi setelah anestesi spinal. Hipotensi terjadi berkisar 33% pada populasi non obstetri. Dilatasi arteri dan vena pada anestesi spinal akan menimbulkan hipotensi. Dilatasi arteri tidak terjadi maksimal setelah blokade spinal dan otot polos pembuluh darah akan tetap mempertahankan tonus otonom setelah denervasi simpatis. Karena pertahanan tonus otonom masih ada tersebut, maka resistensi total pembuluh darah perifer menurun hanya 15-18%, selanjutnya MAP menurun 15-18% bila cardiac output tidak menurun. Pada pasien dengan penyakit arteri koroner, resistensi pembuluh darah sistemik akan menurun sampai 33% setelah anestesi spinal. Sebaliknya setelah anestesi spinal akan terjadi dilatasi vena yang maksimal bergantung pada letak vena tersebut. Jika vena terletak dibawah atrium kanan, gravitasi akan mempengaruhi pengisian darah vena perifer. Sedangkan jika vena terletak diatas atrium kanan, maka aliran balik darah ke jantung akan meningkat. Aliran balik vena ke jantung atau preload bergantung pada posisi pasien saat anestesi spinal.Sebagian besar pasien tidak mengalami perubahan denyut jantung yang signifikan setelah anestesi spinal, namun usia muda < 50 tahun dan sehat atau ASA 1 mempunyai risiko tinggi untuk bradikardia. Penggunaan beta blocker juga meningkatkan risiko bradikardia. Insidensi bradikardi pada populasi non obstetri berkisar 13%. Serabut saraf simpatis yang mengatur denyut jantung keluar dari segmen T1-T4 dan blokade pada serabut saraf ini akan menimbulkan bradikardia. Penurunan aliran balik vena juga akan menyebabkan bradikardia karena tekanan pengisian jantung berkurang dan memicu reseptor regangan intracardiac untuk menurunkan denyut jantung. Maka dari itu, monitoring terhadap pasien dengan anestesi spinal penting dan bila terjadi efek samping dapat ditangani dengan cepat dan tepat.

2. Retensi urinIni terjadi akibat blokade saraf S2-4 yang menurunkan tonus otot kandung kemih dan menghambat refleks berkemih. Pemasangan kateter urin bermanfaat pada pembedahan yang cukup lama. Penilaian postoperatif terhadap retensi urin sangat berguna karena bila terdapat retensi urin yang lama merupakan tanda adanya kerusakan saraf yang serius.

b. Lokasi penyuntikkan1. Nyeri punggungSaat penyuntikkan dengan jarum pada bagian punggung akan memicu repon peradangan yang akan menghasilkan kekakuan sementara. Gejala dapat berlanjut lebih dari seminggu. Nyeri punggung ini bisa merupakan tanda awal dari komplikasi hematoma spinal dan abses.2. Postdural puncture headacheNyeri kepala terjadi akibat kebocoran cairan serebrospinal melewati lubang pada durameter. Adanya penurunan tekanan intrakaranial akibat kebocoran cairan serebrospinal. Ketika pasien dalam posisi tegak akan ada traksi pada dura, tentorium dan pembuluh darah yang menimbulkan nyeri. Gejala berupa nyeri kepala pada posisi duduk atau berdiri dan berkurang bila berbaring, nyeri kepala bilateral, frontal, retro orbita, oksipital dan menjalar ke leher. Onset nyeri ini 12-72 jam setelah prosedur.3. Hematoma spinalInsidensi hematoma spinal pada anestesi spinal 1:220.000. adapun faktor yang meningkatkan risiko hematoma spinal antara lain pemakaian antikoagulan atau penyakit yang berhubungan dengan koagulasi darah, penyuntikkan anestesi spinal berulang kali. Perdarahan pada ruang subarachnoid akan mengompresi saraf dan menimbulkan iskemia dan kerusakan sel saraf. Onset gejala berjalan cepat berupa nyeri punggung dan tungkai bawah, hilang rasa dan kelemahan progresif, disfungsi sfingter. 5

c. Toksisitas obat1. Transcient neurological symptoms Gejala dan tanda berupa nyeri punggung bawah menjalar ke tungkai bawah. Gejala umumnya timbul setelah anestesi spinal lalu berkurang dan kembali menjadi normal. Ini terjadi antara 1 sampai 24 jam dan bisa terjadi setelah beberapa hari. Mekanisme pasti belum dapat diketahui namun secara teoritis bahwa lidokain lebih neurotoksik pada serabut saraf tak bermielin dibandingkan anestetik lokal lainnya. TNS lebih sering pada pasien dengan anestesi spinal dan posisi litotomi. Posisi ini membuat peregangan pada serabut akar saraf lumbosacral, perfusi menurun dan membuat saraf lebih mudah mendapatkan efek toksik dari anestetik lokal. Pecegahan berupa pemakaian bupivakain sebagai alternatif lainnya. 52. Sindrom cauda equinaSindrom ini berhubungan dengan teknik kateter spinal dan lidokain 5%. Sindrom cauda equina bersifat permanen dan berupa disfungsi sfingter, defisit sensorik-motorik dan parese. Tingkat neurotoksisitas pada anestetik lokal yakni lidokain = tetrakain > bupivakain > ropivakain. 5

Bab 3Kesimpulan

Anestesi spinal juga dikenal sebagai subarachnoid anestesi adalah bentuk anestesi lokal atau regional. yang melibatkan suntikan obat anestesi ke dalam cairan cerebro spinal (CFS). di ruang subarachnoid Injeksi ini biasanya dibuat di daerah lumbal pada ruang L2/3 atau L3/4. Pilihan obat anestesi lokal didasarkan pada potensi efek agen, onset dan durasi anestesi, dan samping obat. Obat anestesi lokal yang banyak digunakan adalah golongan amida dengan alasan bentuk amida lebih stabil sedikit dimetabolisir dan cenderung terjadi akumulasi dalam plasma. Ikatan amida dipecah menjadi N-dealkilasi dengan cara hidrolisi, terutama di hepar. Contoh obat dalam golongan amida adalah lidokain, bupivakain, tetrakain. Adapun mekanisme kerja dari obat anestesi lokal adalah obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf, sehingga rangsang nyeri tidak dihantarkan.Secara kimiawi obat anestesi lokal dibagi dalam dua golongan besar, yaitu golongan ester dan golongan amide. Perbedaan kimia ini direfleksikan dalam perbedaan tempat metabolisme, dimana golongan ester terutama dimetabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase di plasma sedangkan golongan amide terutama melalui degradasi enzimatis di hati. Obat anestesi lokal yang lazim dipakai di negara kita untuk golongan ester adalah prokain, sedangkan golongan amide adalah lidokain dan bupivakain.Komplikasi obat anestesi lokal yaitu efek samping lokal pada tempat suntikan dapat timbul hematom dan abses sedangkan efek samping sistemik antara lain neurologis pada susunan saraf pusat, respirasi, kardiovaskuler, imunologi, muskuloskeletal dan hematologi. Salah satu komplikasi yang sering terjadi adalah hipotensi dan bradikardia. Persiapan untuk mengatasi hal tersebut berupa pemberian cairan 10-20 ml/kg, posisi kepala lebih rendah, dan obat-obatan vasopresor yang harus disiapkan sebelum atau saat anestesi spinal. Pemantauan yang ketat terhadap terjadinya komplikasi harus dilakukan untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi tersebut.

Daftar Pustaka

1. Samodro R, Sutiyono D, Satoto HH. Mekanisme kerja obat anestesi lokal. Dalam: Jurnal Anestesiologi Indonesia. Bagian anestesiologi dan terapi intensif FK UNDIP/RSUP Dr.Kariadi. 2011; 3(1): 48-59.

2. McLure HA, Rubin AP. Review of local anaesthetic agents. Dalam: Anestesia. Minerva anestesiologica. 2005; 71 (3): 59-74.

3. Said A, Kartini A, Ruswan M. Petunjuk praktis anestesiologi: anestetik lokal dan anestesia regional. Edisi ke-2. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 2002.

4. Liu SS, McDonald SB. Current issues in spinal anesthesia. Dalam: Review article American Society of Anesthesiologist. Anesthesiology. 2001; 94 (5): 888-906.

5. Morgan GE. Clinical Anesthesiology: 44th Edition.

6. Whiteside JB, Wildsmith JAW. Spinal anaesthesia: An update. Dalam: Continuing education in anaesthesia. 2005; 37-39.

28