Keunggulan Pelayanan Kami

Keunggulan Pelayanan Kami

TABEL BENEFIT

Tabel Benefit Rawat Inap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

BENEFIT

IP-200 200,000 400,000 88,000 175,000 3,300,000 9,900,000 3,960,000 3,960,000 88,000 88,000 220,000 1,320,000 705,000 10,000,000 5,000,000

IP-400

IP-600

IP-800 800,000 1,600,000 275,000 550,000 20,000,000 50,000,000 20,000,000 20,000,000 275,000 275,000 1,760,000 4,180,000 2,750,000 10,000,000 5,000,000

Kamar & Menginap, per hari (Maks. 365 hari) Kamar ICU/ICCU, per hari (Maks. 20 hari) Kunjungan Dokter di RS, per hari (Maks. 365 hari) Konsultasi Dokter Spesialis di RS, per hari (Maks. 365 hari) Obat-obatan, Lab, Test, dll (Aneka Perawatan) Dokter Bedah Pembiusan (Anestesi) Kamar Bedah Perawat Pribadi di RS, per hari (maks. 30 hari) Ambulans, per perawatan Biaya Sebelum (30 hari) dan Setelah (30 hari) Perawatan di RS Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan Perawatan Gigi Darurat Akibat Kecelakaan BATASAN MANFAAT PER TAHUN 14 Santunan Dukacita (Akibat Penyakit) 15 Santunan Kematian Akibat Kecelakaan

400,000 600,000 800,000 1,200,000 175,000 220,000 352,000 440,000 10,000,000 12,500,000 25,000,000 40,000,000 10,000,000 16,000,000 10,000,000 16,000,000 175,000 220,000 175,000 220,000 880,000 1,320,000 2,640,000 3,300,000 1,408,000 1,760,000 TIDAK TERBATAS 10,000,000 10,000,000 5,000,000 5,000,000

Syarat dan Ketentuan Rawat Inap1 Masa tunggu untuk Pre-existing Condition dan Penyakit-Penyakit Khusus tidak berlaku jika peserta > 100 orang dan total premi netto > 100 juta 2 Diluar ketentuan diatas, masa tunggu untuk Pre-existing Condition dan Penyakit-Penyakit Khusus berlaku untuk semua peserta 3 Jaminan rawat inap berlaku apabila peserta di rawat secara terus menerus di rumah sakit (bukan hanya berupa klinik) dalam waktuSEKURANGKURANGNYA 8 (DELAPAN) JAM untuk perawatan kesehatan yang diperlukan akibat penyakit yang dirujuk dokter atau kecelakaan, khusus untuk pembedahan ketentuan ini tidak berlaku. 4 Apabila Peserta memilih kamar perawatan yang lebih tinggi atas KEINGINAN SENDIRI, maka Peserta harus membayar selisih biaya kamar perawatan dan selisih biaya perawatan termasuk biaya administrasi. 5 Apabila KELAS PERAWATAN di rumah sakit TERSEDIA tetapi dalam keadaan PENUH atau TIDAK TERSEDIA (sesuai penyataan tertulis dari rumah sakit, maka kondisi yang berlaku adalah peserta dapat menggunakan kamar lebih tinggi 25% dari haknya atau 50,000 (mana yang lebih rendah) maksimum selama 2 x 24 jam dan biaya kamar akan mendapat penggantian penuh. 6 Menjamin tindakan Phimosis untuk usia anak kurang dari 2 tahun terbatas hanya pada anestesi lokal. 7 Masa pemulihan jaminan (Bedah/Non Bedah) untuk penyakit yang sama adalah 14 hari setelah rawat inap. 8 Menggunakan jaringan provider SWIPE CARD dan ekses klaim langsung ditagih ditempat.

Tabel Benefit Rawat JalanS NO BENEFIT BATASAN Satu Kunjungan per Hari Satu Kunjungan per Hari Per Tahun Per Tahun Satu Kunjungan per Hari Satu Kunjungan per Hari BATAS MANFAAT PER TAHUN PENGGANTIAN (PROVIDER / REIMBURSEMENT) OP-75 75,000 125,000 2,000,000 750,000 75,000 15,000 4,000,000 K0 OP-75 75,000 125,000 3,000,000 1,125,000 75,000 15,000 6,000,000 100% K1-K3 OP-75 75,000 125,000 4,500,000 1,500,000 75,000 15,000 9,000,000

1 Konsultasi & Tindakan Dokter Umum 2 Konsultasi & Tindakan Dokter Spesialis 3 Pembelian Obat-obatan Sesuai Resep Dokter 4 Laboratorium Berdasarkan Rekomendasi Dokter 5 Fisioterapi 6 Biaya Administrasi

Syarat dan Ketentuan Rawat Jalan

Imunisasi dan KB tidak dijamin Vitamin yang dijamin adalah : a. Vitamin satu jenis. b. Vitamin tersebut tidak berdiri sendiri. c. Berdasarkan indikasi medis dan rekomendasi dokter. 6 Multivitamin, Supplemen dan Food Supplemen tidak dijamin. 7 Jika ada Klaim Dokter & Obat dalam 1 Kuitansi, maka penggantiannya mengikuti Konsultasi Dokter + Obat. 8 Penggantian jaminan (Provider/Non Provider) sebesar 100% dari biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan atau dari limit maksimum mana saja yang lebih kecil. 9 Menggunakan jaringan provider SWIPE CARD dan ekses klaim langsung ditagih ditempat.

1 2 3 4 5

Jumlah minimum karyawan 50 orang. Jumlah minimum peserta 100 orang, jika kurang maka berlaku ketentuan Pre-Existing Condition. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis TANPA rujukan dokter umum

Tabel Benefit Rawat GigiNO 1 2 3 4 5 6 Perawatan Dasar Perawatan Gusi Perawatan Pencegahan Perawatan Kompleks Perawatan Perbaikan Gigi Palsu BATAS MANFAAT PER TAHUN PENGGANTIAN (PROVIDER / REIMBURSEMENT) BENEFIT BATASAN Per Tahun Per Tahun AS CHARGED AS CHARGED AS CHARGED AS CHARGED 800,000 Per Tahun Per Tahun Per Tahun Per Tahun 500,000 600,000 100% 700,000 DE-500 DE-600 DE-700 DE-800

DEFINISI RAWAT GIGI

1. Perawatan GIGI DASAR yang dijamin meliputi: rontgen / sinar-x, penambalan gigi, pencabutan gigi serta perawatan saluran akar / saraf gigi dan obat-obatab yang diresepkan oleh dokter gigi. 2. Perawatan GUSI yang dijamin meliputi: kuretase dan obat-obatan yang diresepkan dokter gigi. 3. Perawatan PENCEGAHAN yang dijamin meliputi: pembersihan karang gigi, prophylaxis, dan obatobatan yang diresepkan dokter gigi 4. Perawatan COMPLEX yang dijamin meliputi: Pembedahan gigi, dan jaringan sekitar gigi, apicoectomy geraham, pencabutan yang memerlukan pembedahan pada gigi bungsu (wisdom teeth), dan obat-obatan yang diresepkan dokter gigi 5. Perawatan PERBAIKAN yang dijamin meliputi: Capping, mahkota, jembatan dalam bentuk plastik atau porselen dan obat-obatan yang diresepkan oleh dokter gigi 6. GIGI PALSU: mengganti gigi palsu dalam bahan acrylic atau porselen termasuk tindakan yang berhubungan dengan pemasangan 7. Penggantian jaminan (provider / non provider) sebesar 100% dari biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan atau limit maksimum mana saja yang lebih kecil.

PENGECUALIAN Hal-hal yang tidak disantun oleh asuransi :

PengecualianBiaya-biaya medis yang timbul dan disebabkan oleh kejadian, keadaan, perawatan atau pelayanan berikut ini tidak akan memberikan hak kepada Peserta atas penggantian biaya apapun berdasarkan Polis ini. Polis ini tidak memberikan hak kepada Peserta atas penggantian biaya bagi perawatan, pengobatan, pelayanan, keadaankeadaan, hal-hal atau kegiatan-kegiatan berikut ini serta semua biaya perawatan medis dan biaya terkait yang timbul karenanya: Semua perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapatkan penggantian dari Jamsostek dan/atau Perusahaan Asuransi lain di luar Penanggung. Biaya pribadi non medis seperti telepon, televisi, radio, faks, salon, laundry, dan lain-lain termasuk di dalamnya biaya penggunaan peralatan penunjang seperti baterei, adaptor, dan alat Termometer. Produk yang dibeli secara bebas atau tidak diperlukan secara medis seperti: sabun mandi, tissu, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem, minyak angin), susu (terkecuali susu low lactosa untuk anak penderita diare yang di rawat inap), makanan bayi, obat-obatan yang dibeli diluar apotik serta vitamin dan food supplement yang secara medis tidak diperlukan dan tidak berhubungan dengan penyakitnya. Biaya makanan tambahan baik dengan rekomendasi dokter maupun tanpa rekomendasi dokter, biaya vitamin tanpa rekomendasi Dokter atau tidak ada indikasi medis. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal serumah dengan Peserta.

PengecualianLayanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan medis standar oleh organisasi profesi medis misalnya Chelation Therapy, Iridology, Cell implant Therapy, pijat, dukun, ramuan tradisional, jamu, akupuntur oleh sinshe, akupresur, terapi ozon, hydroterapi, chiropratic, Laser Therapy untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain atau obat yang belum disetujui oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia melalui Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan (POM) termasuk di dalamnya pengobatan tradisional, pengobatan alternatif, perawatan hiperbarik dan akupuntur. Bedah kosmetik dan/atau perawatan kosmetik untuk tujuan kecantikan/estetika seperti bedah plastik kecuali bedah plastik rekonstruksi akibat Kecelakaan yang dilakukan 30 (tiga puluh) hari setelah Kecelakaan. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan : Metode-metode kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan dan/atau sterilisa secara mekanis, pembedahan atau kimiawi si baik usaha inseminasi buatan, bayi tabung dan juga perawatan dan pemeriksaan yang berkaitan dengan kesuburan/infertilitas. Semua gangguan hormonal atau Penyakit yang mengakibatkan ganggua menstruasi dan komplikasinya. Kecuali kasus n Kista Non Infertilitas Pra & Post Menopause. Disfungsi seksual dan operasi ganti kelamin.

PengecualianKondisi-kondisi yang berhubungan dengan Penyakit-Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks/golongan Penyakit Kelamin dan segala akibatnya termasuk di dalamnya AIDS/HIV. Semua perawatan dan/atau pengobatan dengan alat penunjang dan/atau alat bantu buatan, antara lain alat pacu jantung, protesa, ring (sten), pace maker, hearing aid dan semua organ tubuh termasuk sumsum tulang/atau alat penyangga, alat bantu lainnya. Transplantasi organ, kecuali tindakan operasinya. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan gangguan mental dan/atau gangguan syaraf, pengobatan fisik dan mental akibat gangguan psikis (psikosomatis) dan pengobatan-pengobatan yang berkaitan dengan Psikolog/Psikiater. Gangguan perkembangan seperti gangguan wicara, autisme. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat, penggunaan alkohol, pemakaian narkotik, obat bius dan sejenisnya. Semua biaya pemeriksaan, perawatan dan pengobatan Rumah Sakit yang dimulai sebelum Tanggal Efektif (Automatic Addition/Deletion).

Pengecualian Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung dari:Terlibat aktif dalam perang, pemogokan, kerusuhan, huru hara, perkelahian, perbuatan kriminal atau aktivitas yang berhubungan dengan teroris Luka yang disengaja, bunuh diri atau percobaan bunuh diri baik dalam keadaan waras atau tidak waras Peserta sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sdang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum. Peserta dengan sengaja melibatkan diri kedalam suatu situasi yang membahayakan dirinya

Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena : peserta sebagai pelaku profesional dalam aktifitas berbahaya contoh: Bungy Jumping, Balap Mobil, Mendaki gunung, dan lain-lain. Melakukan penerbangan dengan menggunakan pesawat udara carteran, militer/polisi atau helikopter. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari porses fusi nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.

Pengecualian Manfaat Asuransi Santuan Kecelakaan (risiko A & B) tidak dapat dibayarkan apabila kecelakaan yang terjadi adalah sebagai akibat dari halhal tersebut dibawah ini : Peserta dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindakan kejahatan, perkleahian, huru-hara, dan sejenisnya. Pengaruh narkotika, minuman keras atau alkohol, penyakit jiwa yang secara langsung atau tidak langsung menimbulkan kecelakaan. Peperangan (baik dinyatakan atau tidak), penyerbuan, pendudukan, pemberontakan atau peserta menjalani suatu dinas militer. Terlibat atau ikut dalam penerbangan selain dari pesawat penumpang komersial. Olahraga berbahaya sebagai pelaku profesional, seperti : tinju, karate,terjun payung,dll.

Hal-hal lainnya akan diatur secara khusus dalam endorsemen sesuai dengan kesepakatan antara Penanggu dan Pemegang Polis.

PROSES KLAIMCASHLESS REIMBURSEMENT

Contoh Swipe Card Kami

Pelayanan Kami Kepada Peserta

Kartu Kesehatan AdMedika 1 Pemegang Kartu Menunjukkan Kartu 5 Pemegang Kartu / Pasien Langsung Menjalani Perawatan Rawat Inap

Pemegang Kartu Ke RS Provider Untuk Perawatan

BAGIAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

4

Pemegang Kartu / Pasien Menandatangani Surat Jaminan yang tercetak dari EDC termnal. 3 Surat Jaminan / Surat Penolakan Akan tercetak dari EDC terminal sesuai dengan manfaat Polis (Dalam waktu 30 detik)

Rawat Inap

2

Kartu ADMEDIKA Digesekkan Ke EDC Terminal serta dimasukkan Kode Terminal Diagnosa

Data Peserta Dikirim Secara On-Line Melalui Sambungan Telepon ADMEDIKA DATA CENTER

Alur Kunjungan Pasien Rawat Inap (on-line) (onPendaftaran, Verifikasi dan Jaminan Awal

Pelayanan Kami Kepada Peserta

1

Sebelum Pasien Pulang dari RS Provider, Petugas di Bagian Kasir fax Rincian Tagihan dan Form Resume Medis Ke CIU Insurance

4

Setelah itu PASIEN LANGSUNG PULANG

BAGIANPEMBAYARAN (KASIR) RAWAT INAP 3 BAGIAN JAMINAN Pihak Rumah Sakit akan menerima Surat Pengesahan Biaya Rawat Inap dari Bagian Operasi CIU Insurance melalui fax

BAGIAN OPERASI ADMEDIKA 2 Petugas CIU Insurance akan verifikasikan Diagnosa Akhir dan Biaya Rawat Inap, dalam waktu kurang dari 30 menit

Proses Validasi dan Pengesahan Klaim Pasien Rawat Inap

Letter of Authorization RAWAT INAP

RAWAT INAPKLINIK ADMEDIKA Jl. Jend Sudirmas, Jakarta Term # April 15, 2006 APP 15160 12345 8.30 pm

CARD NO. 8000 1815 0001 5095 ALEXANDRA ************************************************ SURAT JAMINAN ************************************************ ASURANSI XYZ PT. ABCD BENEFIT : RAWAT INAP DIAGNOSA AWAL : J06 R&B ICU : : Rp. 450.000 Rp. 600.000

Biaya perawatan lainnya sesuai dengan manfaat peserta. --------------------------------------------------------Jaminan hanya berlaku jika diagnosa akhir sesuai dengan polis, jika tidak maka jaminan ini batal dan seluruh biaya menjadi tanggung jawab peserta.

ALUR PROSES KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN ( On Line ) meliputi : Pendaftaran.Pemegang Kartu Menunjukkan Kartu Kesehatan AdMedika 1 Pemegang Kartu Ke Klinik / Rumah Sakit Untuk Perawatan

4

Pemegang Kartu / Pasien Langsung Menjalani Pemeriksaan

BAGIAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

3

Resi/Struk Pengesahan Pendaftaran Pemegang Kartu/Pasien Akan Tercetak Dari EDC Terminal (Dalam Waktu 30 Detik)

Data Peserta Diantar Secara OnLine Melalui Sambungan Telepon Ke

Letter of Authorization RAWAT JALAN

KLINIK DMEDIKA Jl.Jend. Sudirman, Jakarta Ter # pril 15, 2006 APP CODE 15160 . C 8000 1815 0001 5095 L FT I ************************************************* I Z T. C FIT : TJ L 12345678 8.30 p

Li it tahunan 2.250.000 --------------------------------------------------------L I I I IT

. r. . r. C . T/VIT I .T I . FI I T I .V I I + . LT I

25.000 50.000 775.000 550.000 300.000 T 175.000 T 50.000

T

PROSES VALIDASI DAN PENGESAHAN KLAIM PASIEN RAWAT JALAN(SETELAH PEMERIKSAAN DOKTER) Pasien akan ke Bagian Kasir Klinik / Rumah Sakit

1

PASIEN LANGSUNG PULANG

4

Pasien Mengesahkan Tagihan Klaim Yang Disetujui Dengan Menandatangani Resi/Struk Pengesahan

BAGIAN KASIRResi/Struk Pengesahan Dengan Jumlah Tagihan Yang Disetujui Serta Jumlah Yang Harus Dibayar Pasien Akan Tercetak Dari EDC Terminal (Dalam waktu 30 Detik)

3

Semua Data Yang Dimasukkan Diantar Secara On-Line Melalui Sambungan Telepon

Letter of Authorization RAWAT JALANKLI IK A IKA Jl.Jend. udirman, Jakarta Term # April 15, 2006 15160 APP CARD NO. 8000 1815 0001 5095 ALEXANDRA PENGESAJHAN & TAGIHAN ************************************************* ASURANSI XYZ PT. ABCD BENEFIT : RAWAT JALAN DIAG : J02 B. Dr. UMUM 0.00 B. Dr. SPEC 50000.00 100000.00 B. OBAT/ ITAMIN B.TES DIAG 0.00 B. FISIOTERAPI 0.00 B. AKSINASI + DOKTER 0.00 B.KONSULTASI & OBAT 0.00 Jumlah Biaya Rp 200.000 Jumlah dibayar As. Rp.150.000 Jml di bayar pasien Rp. 50.000 --------------------------------------------------------EKSES KLAIM DIJAMIN DAHULU OLEH ASURANSI 12345678 8.30 pm KLINIK ADMEDIKA Jl.Jend. Sudirman, Jakarta TERM# 123456 April 15, 2005 8.30 pm CARD NO. 8000 1815 0001 5095 DIDI HARTONO ************************************************ * SURAT PENOLAKAN ************************************************ * ASURANSI XYZ PT. ABC APP 15160 DIAG : Q80 B N FIT : GP IZIN SAKIT : 0

Diagnosa termasuk pengecualian polis. Seluruh tagihan di bayar oleh pasien.

Klaim Reimbursement

1Peserta membayar semua Biaya Medis Rawat Inap RS

2Peserta menyerahkan Dok. Klaim Asli kepada Dept. Personalia