11

Tanggal S O A P23/06/15 Perut bagian atas kaku

Lemas Nafsu makan à baik BAKà lancar BAB à yll berwarna

coklat kehitaman Konstipasi 2 hari ini

Keadaan umum : tampak lemahKesadaran : CMVS:TD: 110/70 mmHgNadi : 92x/menit T.ax : 36,5 0C Kepala - Leher

A/I/C/D : - / + / - / - Reflek cahaya direct-indirect (ODS) +/+Mulut: faring hiperemia (-), lidah kotor (-)Hidung : PCH (-), deviasi (-), sekret (-)Telinga : simetris, discharge (-)Leher: Pembesaran KGB : - / -, deviasi trakea (-)

Thoraks: dbnPulmo : dbn

Cor : dbn

Abdomen

Inspeksi= frog shape, distended, kulit warna coklat , massa (-)

Palpasi= Hepar à teraba keras, konsistensi

Ensefalopati hepatik et causa Sirosis Hepatis + sepsis

Planning Dx:- faal hepar - DL

Planning Tx: Infus glukosa 5% Lactulosa 3x1 Dulcolax 1x1 Ceftriaxone 2x1g Lasix oral 1x1

Planning Mx: Keluhan pasien Vital sign Lab DL & faal hepar

Planning Edx: Menjelaskan kepada

keluarga tentang kemungkinan penyakit sampai dengan prognosis dan komplikasinya

Menjelaskan kepada keluarga tentang pengobatan yang sudah dan akan diberikan

12

padat, tepi teraba tumpul, nyeri tekan (-), undulasi (+)Lien àteraba keras, konsistensi padat, tepi teraba tumpul, nyeri tekan (-), schuffner II

Perkusi= shifting dullness (+)

Auskultasi =

Ekstremitas

Atas = tremor (-),oedem (-), varises (-), kuku (kuning)

Bawah = oedem tungkai (+)

Akral hangat

Pemeriksaan Laboratorium

(23-06-2015)

Darah Lengkap

Hb : 10,6 g/dl (11-15)Leukosit: 19.300/mm3(4000-10000)Trombosit: 189000Hct : 29,3% (36-48)LED : 71 mm/jam (2-10)

13

Faal heparAlbumin : 2,0 g/dl (3,6-5,2)SGOT : 130 u/l (<37)SGPT : 78 u/l (<41)