snm vicky ee

28
SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA Oleh: Vicky Yunitasari Pembimbing: dr.Galianti, Sp.KJ REFERAT Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

Upload: phoebevcky

Post on 27-Dec-2015

108 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

jiwa

TRANSCRIPT

Page 1: SNM Vicky EE

SINDROM NEUROLEPTIK MALIGNA

Oleh:Vicky Yunitasari

Pembimbing:dr.Galianti, Sp.KJ

REFERAT

Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

Page 2: SNM Vicky EE

DEFINISI

Gangguan rigiditas otot berat, peningkatan temperatur dan gejala lainnya yang terkait (misalnya diaphoresis, disfagia, inkontinensia, perubahan tingkat kesadaran dari konfusi sampai dengan koma, mutisme, tekanan darah meningkat atau tidak stabil, peningkatan kreatin phosphokinase (CPK) yang berkaitan dengan pengunaan pengobatan antipsikotik.

Page 3: SNM Vicky EE

EPIDEMIOLOGI

•Pria > wanita•Pasien muda > pasien lansia•Sachdev et al. (1995) melaporkan

frekuensi 3 kasus SNM (0,24%) dari 1.250 pasien yang menerima clozapine

•Williams & MacPherson (1997) memperkirakan kejadian dari SNM menjadi (0,10%) pada 9.000 pasien yang diobati clozapine.

Page 4: SNM Vicky EE

ETIOLOGI

•Semua kelas antipsikotik berhubungan dengan SNM termasuk antipsikotik potensi rendah, antipsikotik potensi tinggi dan antipsikotik atipikal.

•haloperidol dan chlorpromazine dapat terjadi setiap saat pada pasien selama menggunakan obat golongan dopamin antagonis

Page 5: SNM Vicky EE

ETIOLOGI

•Penggunaan dosis tinggi antipsikotik (terutama antipsikotik potensi tinggi), antipsikosik aksi cepat dengan dosis dinaikan dan penggunaan antipsikotik injeksi long acting

•Faktor lain adalah penggunaan antipsikotik yang tidak konsisten dan penggunaaan obat psikotropik lainnya, terutama lithium dan terapi kejang listrik

Page 6: SNM Vicky EE

Obat-obatan yang Berkaitan dengan SNM

Antipsikotik Tipikal

Generik Merk Dagang

Haloperidol Haldol

Chlorpromazine Thorazine

Pimoside Pimozide Orap

Loxapine Succinate Loxitane

Mesoridazine Besylate Serentil

Molindone Hydrochloride Moban

Perphenazine Trilafon

Thioridazine Hydrochloride Mellaril

Thiothixene Navane

Trifluoperazine Hydrochloride Stelazine

Page 7: SNM Vicky EE

Antipsikotik Atipikal

Generik Merk Dagang

Aripiprazole Ablilify

Clozapine Clozaril

Olanzapine ZyprexaS

Questiapine Fumarate Eroquel

Risperidone Risperdal

Ziprasidone Hydrochloride Geodon

Page 8: SNM Vicky EE

Antagonis Dopamin

Generik Merk Dagang

Droperidol Inapsine

Metoclopramide, USPP Reglan

Prochlorperazine Compazine

Questiapine Fumarate Eroquel

Promethazine HCL Phenergan

Venlafaxine Effexor

Page 9: SNM Vicky EE

FAKTOR RESIKO1. Usia (rata-rata 40 tahun)2. Lingkungan (suhu udara yang tinggi dan

kelembaban)3. Penggunaan antipsikotik potensi tinggi, dosis

tinggi, dosis antipsikotik di naikan dengan cepat, penggunaan antipsikotik injeksi

4. Penyalahgunaan zat atau komorbiditas penyakit neurologis, dan penyakit medis akut

5. pergantian obat, penghentian, atau mengulang pengobatan antipsikotik

6. pergantian obat, penghentian, atau mengulang pengobatan antipsikotik

Page 10: SNM Vicky EE

PATOFISIOLOGI

Page 11: SNM Vicky EE

GAMBARAN KLINIS

•Bisa muncul tanda-tanda SNM dalam waktu 24 jam (16%), 1 minggu (66%), 30 hari (96%), hitungan jam setelah pemberian antipsikotik Carrof dan Mann (1988)

•KHAS: kekakuan otot dan suhu tinggi (>38˚C)

Page 12: SNM Vicky EE

GEJALA DAN TANDA

•Perubahan status mental•Kekakuan otot (>>), tremor & fenomena

cogwheel, dystonia, opisthotonus, trismus, chorea, & dyskinesias

•Sialorrhea, dysarthria, & disfagia•Hipertermia•Ketidak stabilan otonom sebabkan

takikardia, tekanan darah tinggi, takipnea, & distrimia

Page 13: SNM Vicky EE

PEMERIKSAAN LABORATORIUM• Serum Creatinin Kinase (CK)

Lebih dari 1000 -100.0000 IU/L 2000x dari nilai normal

• Leukositosis10.000-40.000/ mm3

• Naik ringan: laktat dehidrogenase, alkaline phosphatase, & transaminase hati

• Hipokalsemia, hipomagnesemia, hipo & hipernatremia, hiperkalemia, dan asidosis metabolik

• Kadar besi serum rendah

Page 14: SNM Vicky EE

DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis menurut DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

Memenuhi kriteria A dua-duanya dan kriteria B minimal 2

Kriteria A • Rigiditas otot • Demam Kriteria B • Diaphoresis • Disfagia • Tremor

Page 15: SNM Vicky EE

• Inkontinensia • Perubahan kesadaran • Mutisme • Takikardi • Tekanan darah meningkat atau labil • Leukositosis • Hasil laboratorium menunjukkan cedera otot

Kriteria C Tidak ada penyebab lain (Misal: encephalitis virus)

Kriteria D Tidak ada gangguan mental

Page 16: SNM Vicky EE

DIAGNOSIS BANDING

•Sindrom serotonin•Hipertermia maligna•Katatonia maligna (>>)

Page 17: SNM Vicky EE

PENATALAKSANAANTerapi Suportif• Bertujuan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan

memelihara fungsi organ,• Hentikan agen antipsikotik atau obat pencetus.• Menjaga stabilitas kardiorespirasi. • Mempertahankan keadaan euvolemic menggunakan

cairan infus.• Menurunkan demam menggunakan selimut pendingin.• Menurunkan tekanan darah jika nyata meningkat.  • Meresepkan heparin untuk pencegahan trombosis vena • Gunakan benzodiazepin (misalnya, clonazepam, lorazepam

0,5-1,0 mg) untuk mengontrol agitasi, jika perlu.

Page 18: SNM Vicky EE

PENATALAKSANAANTerapi Farmakologik• Dantrolene (relaksan otot rangka langsung

bertindak dan efektif mengobati hipertermia ganas)Dosis 1 - 2,5 mg/kg, iv (dewasa), dapat diulang dengan dosis maksimal 10 mg/kg/ hari. 

• Bromocriptine (agonis dopamin, untuk mengembalikan kekencangan dopaminergik yang hilang)Dosis 2,5mg (NGT) setiap 6 -8 jam yang dititrasi sampai dosis maksimum 40 mg/hari. (selama 10, kemudian tappering secala pelan)

Page 19: SNM Vicky EE

• Amantadine (dopaminergik dan antikolinergik, alternatif untuk bromocriptine)Dosis awal 100 mg oral atau NGT dan dititrasi ke atas yang diperlukan untuk dosis maksimum 200 mg setiap 12 jam.

Page 20: SNM Vicky EE

ECT• Efektif jika gejala yang refrakter terhadap

perawatan suportif dan keterlambatan farmakoterapi dalam perjalanan SNM, atau jika terjadi katatonia maligna idiopatik karena gangguan psikotik yang mendasari tidak dapat dikecualikan, atau jika pasien memiliki katatonia residual yang menetap dan parkinson setelah resolusi gejala metabolik akut SNM.

• Regimen ECT khas untuk SNM akut mencakup 6 sampai 10 perawatan dengan penempatan elektroda bilateral.

Page 21: SNM Vicky EE

Algoritma Pengobatan untuk Spektrum Gejala Terkait SNMWoodbury Stage

Gambaran Klinis Perawatan Suportif

Intervensi Lini Pertama

Intervensi Lini Kedua

Stage I: drug induced parkinsonism

Rigiditas, tremor Kurangi atau ganti antipsikotik

Agen antikolinergik

Stage II: drug induced catatonia

Rigiditas, mutisme, stupor

Hentikan, kurangi atau ganti antipsikotik

Lorazepam (1–2 mg i.m. atau i.v. setiap 4–6 jam)

Stage III: mild, early NMS

Rigiditas ringan; katatonia atau konfusi; suhu <38°C; detak jantung <100 X/menit

Hentikan antipsikotik, berhati-hati dalam memantau kemajuan terapi, koreksi faktor risiko

Lorazepam (1–2 mg i.m. atau i.v. setiap 4–6 jam)

Page 22: SNM Vicky EE

Woodbury Stage

Gambaran Klinis

Perawatan Suportif

Intervensi Lini Pertama Intervensi Lini Kedua

Stage IV: moderate NMS

Rigiditas sedang; katatonia atau konfusi; suhu 38°C-40OC; detak jantung 100-120 X/menit

Hentikan antipsikotik, koreksi cairan, melakukan langkah-langkah pendinginan, koreksi faktor risiko, memberikan perawatan intensif

Lorazepam (1–2 mg i.m. atau i.v. setiap 4–6jam), bromokriptin (2.5–5 mg p.o atau melalui NGT setiap 8 jam), atau amantadine(100 mg p.o. atau melalui NGT setiap 8 jam).

Pertimbangkan ECT (6-10 perawatan bilateral)

Stage V: severe NMS

Rigiditas berat; katatonia atau koma; suhu >40°C; detak jantung 120 X/menit

Hentikan antipsikotik, koreksi cairan, melakukan langkah-langkah pendinginan, koreksi faktor risiko, memberikan perawatan intensif

Dantrolene (1–2.5 mg/kgBB i.v. setiap 6 jam selama 48 jam, bertahap), bromokriptin(2.5–5 mg p.o.atau mealui NGT setiap 8 jam), atau amantadine (100 mg p.o. atau melalui NGT setiap 8 jam)

Pertimbangkan ECT (6-10 perawatan bilateral)

Page 23: SNM Vicky EE

KOMPLIKASI• Dehidrasi• Ketidakseimbangan elektrolit• Gagal ginjal akut terkait dengan rhabdomyolysis• Aritmia jantung termasuk torsades de pointes dan serangan jantung• Infark miokard• Cardiomyopathy• Kegagalan pernapasan dari kekakuan dinding dada, aspirasi pneumonia,

emboli paru• Dalam vena tromboflebitis• Trombositopenia• Disseminated intravascular coagulation• Trombosis vena dalam• Kejang dari hipertermia dan kekacauan metabolik• Kegagalan hati• Keracunan darah

Page 24: SNM Vicky EE

PROGNOSIS• Perbaikan gejala dalam waktu dua minggu.• Waktu pemulihan rata-rata 7 sampai 11 hari.• Beberapa kasus gejala bisa bertahan selama enam

bulan dengan sisa katatonia dan tanda-tanda motorik.• Faktor risiko berkepanjangan: penggunaan depot

antipsikotik dan adanya penyakit struktural otak. • kematian meningkat pada pasien dengan

myoglobinuria dan gagal ginjal• penyakit otak organik (alkohol dan kecanduan obat)

memiliki angka kematian 38,5%• rekurensi. berhubungan antara jeda waktu SNM dan

dimulainya kembali pengobatan antipsikotik.

Page 25: SNM Vicky EE

PENCEGAHAN

•Dosis terendah neuroleptik dianjurkan, dengan memonitor onset efek samping ekstra piramidal

•Deteksi awal dan memberikan terapi untuk mengeliminasi efek samping ekstra piramidal, terutama rigiditas otot dapat mencegah perkembangan lebih lanjut SNM dan komplikasinya

Page 26: SNM Vicky EE

SIMPULAN• Diagnosis harus dicurigai bila ada 2 dari 4 fitur utama

klinis, perubahan status mental, kekakuan, demam, atau dysautonomia, muncul dalam pengaturan penggunaan anti\psikotik atau penarikan dopamin. 

• Tes diagnostik meliputi tes untuk menyingkirkan kondisi dan evaluasi laboratorium gejala umum ganguan metabolisme umum SNM, dan terutama peningkatan kadar CK.

• Bila ada kecurigaan dari SNM, agen antipsikotik harus dihentikan. Pasien harus memiliki pemantauan rawat inap dekat tanda-tanda klinis dan nilai-nilai laboratorium.

Page 27: SNM Vicky EE

DAFTAR PUSTAKA1. Stanley N. Caroff, M.D, Stephan C. Mann, M.D, Paul E. Keck. Jr,. M.D,

Athur Lazarus, M.D., M.B.A. Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions. 2nd edition : American Psychiatric Publishing, Inc; 2003.

2. Brian D. Breman. Neuroleptic Malignant Syndrome : A Review for Neurohospitalists. 2011. Tersedia dari: http://nho.sagepub.com/content /1/1/41. (diakses pada 19.04, 29 Maret 2014)

3. Dallas P. Seitz, M.D, Sudeep S. Gill, M.SC., M.D., FRCPC. Neuroleptic Malignant Syndrome Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium or Agitation in Medical and Surgical Patients: Case Reports and A Review of the Literature: A Review Article. 2009. Tersedia dari : http://psy.psychiatryonline.org (diakses pada 21.17, 28 Maret 2014)

4. Dallas P. Seitz, M.D, Sudeep S. Gill, M.SC., M.D., FRCPC. Neuroleptic Malignant Syndrome Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium or Agitation in Medical and Surgical Patients: Case Reports and A Review of the Literature: A Review Article. 2009. Tersedia dari : http://psy.psychiatryonline.org (diakses pada 21.17, 28 Maret 2014)

5. Sadock BJ, Sadock VA.Kaplan & Sadock’s Comprehensif Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

6. Benzer, Theodore, Neuroleptic Malignan Syndrome, 2005. Tersedia dari : http://www.emedicine.com. (diakses pada 20.10, 28 Maret 2014)

Page 28: SNM Vicky EE

7. Velamoor VR. Neuroleptic malignant syndrome. Recognition, prevention and management. Drug Saf 1998; 19:73.

8. Eclo FM Wijdicks, M.D, Michael JA, M.D, Janet L, M.D. Neuroleptic Malignat Syndrome. 20013. Tersedia dari : http://www.update.com/content/neuroleptic. (diakses pada 19.35, 28 Maret 2014)

9. Bishop E., 2007, Neuroleptic Malignant Syndrome: When Drug Therapy Can Kill. Available online at http://www.ceufast.com/Neuroleptic_Malignant_Syndrome_When_Drug_Therapy_Can_Kill__nurse_ceu_course.aspx#sthash.HkGYOSP7.dpuf (diakses pada 19.54, 29 Maret 2014)

10.Stewart A. Factor, DO, Anthony E. Lang, M.D, William J. Weiner, M.D. Drug Induced Movement Disorders, 2nd edition. 2005 by Blackwell Publishing.

11.Jeffrey R. Strawn, M.D, Paul E. Keck, Jr., M.D, Stanley N. Caroff, M.D. Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry. 2007.