slide dimensi dokumentasi keperawatan yang efektif
DESCRIPTION
Slide Dimensi Dokumentasi Keperawatan Yang EfektifTRANSCRIPT
Dimensi Dokumentasi Keperawatan Yang Efektif :
Peranperawat, Perilaku, Keterampilan Dan Hasil
Dokumentasi
By. Wahyu Purnamawati, S. Kep
Hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry
dalam Nur salam (2001)
Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
Hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry
dalam Nur salam (2001)
Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong
Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.
Hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan
Perry dalam Nur salam (2001)
Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.
Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam -macam tipe format (Allen, 1998):
Lembar pengkajian
Catatan perawat berbentuk
narasi
Catatan bentuk SOAP
Catatan Fokus
Grafik dan Flow sheet
METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN
Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian, Pendekatan :
mayor body systemSistem respirasiSistem kardiovaskular
Sistem persarafanSistem perkemihanSistem pencernaan
Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
Riwayat pasien masuk rumah sakit Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
Riwayat pengobatanData pasien rujukan, pulang dan keuangan
METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN
Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera
Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Merujuk pada daftar yang
dapat diterima, bentuk
diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam
saku atau ringkasan
Mulai pernyataan diagnosa dengan
menguabah redaksinya ke dalam keadaan
diagnosa keperawatan
Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik
pendefinisian diperoleh
dokumentasi abgian pengkajian pasien
Pernyataan awal dalam
perencanaan keperawatan
didaftar masalah dan nama
dokumentasi dalam catatan
perawatan
Hubungkan pada tiap-
tiapdiagnosa keperawatan
bila merujuk dan memberikan
laporan perubahan.
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.• Catat bahan perawatan adalah dasar
untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.
Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat• Suatu agenda atau pencatatan mungkin
memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan
DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN
1 •Diagnosa keperawatan
2 •Kriteria Hasil
3 •Rencana tindakan keperawatan
DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN
1• Intervensi terapeutik
• Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien
2• Intervensi pemantapan/
observasi• Proses ini membutuhkan
ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat
DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN
• Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
• Prosedur invasive• Tindakan invasive merupakan
bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi.
• Intervensi mendidik klien• Perawat berperan penting
dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya
DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN
Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.
Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATANCatatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien
Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien
TERIMA KASIH
SEMOGA SUKSES