skoring all pokja.xls

7/24/2019 Skoring all pokja.xls

1/298

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit.

Jumlah

EP 1 Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga !P.3."# EP 1$

EP 2 Disitu ada proses untuk menge%aluasi kuali&kasi staf baru.

EP 3

EP ' Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit

EP " Proses tersebut diimplementasikan.Jumlah

EP 1

STANDAR KPS 1

Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, pengetahuandan persaratan lain !agi seluruh sta"#

isi rumah sakit# keragaman pasien# pela)anan# dan teknologi )angdigunakan dalam peren*anaan.

Pendidikan# keterampilan dan pengetahuan )ang diperlukan untuksemua staf.

Peraturan perundangan dan ketentuan )ang berlaku di*akup dalamperen*anaan.

STANDAR KPS

1#1

Tanggung $a%a! setiap sta" dideskripsikan&ditetapkan dalamuraian tugas ang mutakhir#

+etiap anggota staf )ang tidak dii,inkan praktik mandiri pun)a uraian tugasn)asendiri. (lihat juga -P.3# EP "$

ereka )ang termasuk pada a$ sampai d$ di aksud dan ujuan# ketika beradadi rumah sakit# pun)a uraian tugas sesuai dengan akti&tas dan tanggung jaabmereka atau sudah diberi keenangan sebagai alternatif. (lihat juga -P.3# EP "$

STANDA

R KPS '

Pimpinan rumah sakit mengem!angkan dan mengimplementasikanpr(ses untuk rekruitmen, e)aluasi dan penetapan sta" serta pr(sedurterkait lainna ang ditetapkan (leh rumah sakit#

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)seseorang menjadi staf.

STANDAR KPS *

Rumah sakit menggunakan pr(ses ang ditetapkan untukmemastikan !ah%a pengetahuan dan ketrampilan sta" klinissesuai dengan ke!utuhan pasien#

umah sakit menggunakan proses )ang ditetapkan untuk men*o*okkanpengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (lihat jugaPP.0# EP '$


2/298

EP 2

EP 3

EP '

EP "

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP ' umah sakit menetapkan frekuensi dari e%aluasi terhadap staf nonklinis.

EP "

Jumlah

EP 1 nformasi kepegaaian dipelihara untuk setiap staf

EP 2 ile kepegaaian berisi kuali&kasi staf tersebut

EP 3 ile kepegaaian berisi uraian tugas dari staf tersebut# bila ada

EP ' ile kepegaaian berisi ria)at pekerjaan dari staf

EP " ile kepegaaian berisi hasil e%aluasi

EP 0

EP ile kepegaaian distandarisasi dan tetap mutakhir

Jumlah

EP 1

EP 2 Pimpinan mengembangkan ren*ana tersebut se*ara kolaboratif

-nggota staf klinis baru die%aluasi saat mereka mulai menjalankan tanggungjaab pekerjaann)a.

Departemen/unit kerja atau pela)anan# dimana indi%idu ditempatkan#melakukan e%aluasi

umah sakit menetapkan frekuensi e%aluasi berkelanjutan terhadap staf klinistersebut

+ekurang4kurangn)a ada satu e%aluasi )ang didokumentasikan terhadap setiapstaf klinis )ang bekerja berdasar uraian tugas# atau lebih sering sebagaimanaditetapkan rumah sakit.

STANDAR KPS +

Rumah sakit menggunakan pr(ses ang ditetapkan untukmemastikan !ah%a pengetahuan dan ketrampilan sta" n(n klinisk(nsisten dengan ke!utuhan rumah sakit serta persaratan

$a!atan#

umah sakit menggunakan proses )ang ditetapkan untuk men*o*okkanpengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan pers)aratan jabatann)a.(lihat juga -P.".2# EP 2 dan 3# dan -P.0.3# EP 2 dan 3$

+taf nonklinis )ang baru die%aluasi pada saat mulai menjalankan tugastanggungjaab pekerjaann)a.

Departemen/Unit kerja atau pela)anan dimana indi%idu ditugaskan melakukane%aluasi

+ekurang4kurangn)a ada satu e%aluasi )ang didokumentasikan setiap tahun#terhadap staf non klinis# atau lebih sering# sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

STANDAR KPS Ada in"(rmasi kepega%aian ang did(kumentasikan untuk setiap sta"#

ile kepegaaian berisi *atatan pendidikan in-service)ang diikutin)a

STANDAR KPS -

Ren.ana susunan kepega%aian rumah sakit dikem!angkan!ersama/sama (leh para pimpinan, dengan menetapkan $umlah,

$enis dan kuali0kasi sta" ang diinginkan#

-da ren*ana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegaaian di rumahsakit


3/298

EP 3

EP ' en*ana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf

EP "

Jumlah

EP 1

EP 2 en*ana dire%isi dan diperbaharui bila perlu

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

Jumlah

EP 1

Jumlah# jenis dan kuali&kasi staf )ang dibutuhkan di identi&kasi dalam ren*anadengan menggunakan metode pen)usunan pegaai/ penempatan staf )angdiakui. (lihat juga -P.0.3# EP "$

en*ana mengatur transfer/alih tanggung jaab dari petugas )ang satu kepada)ang lain

STANDAR KPS

-#1

Ren.ana susunan kepega%aian dire)ie% se.ara terus/menerusdan diper!aharui&di/update sesuai ke!utuhan#

Efekti&tas ren*ana penempatan staf/susunan kepegaaian dimonitor se*araterus4menerus

STANDAR KPS

Seluruh sta", !aik klinis maupun n(nklinis di!erikan (rientasitentang rumah sakit, departemen& unit ker$a atau unit dimanamereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung $a%a! merekaang spesi0k saat mereka diangkat se!agai sta"#

-nggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit#tentang unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentangtanggungjaab pekerjaan serta setiap penugasan khusus.

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit# tentang unit kerja danunit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjaab pekerjaan sertasetiap penugasan khusus mereka.

enaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tanggungjaab)ang diberikan

ahasisa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggungjaab)ang diberikan

STANDAR KPS 2

Setiap sta" memper(leh pendidikan dan pelatihan ang in/

ser)i.e !erkelan$utan, maupun ang lain untuk men$aga ataumeningkatkan keterampilan dan pengetahuanna #

umah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi# termasuk hasilkegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan# untuk mengidenti&kasikebutuhan pendidikan staf.


4/298

EP 2 Program pendidikan diren*anakan berdasarkan data dan informasi tersebut.

EP 3

EP '

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3 -da bukti )ang menunjukkan baha seorang staf lulus pelatihan tersebut.

EP '

Jumlah

EP 1

EP 2

Jumlah

EP 1 umah sakit men)ediakan mekanisme untuk pengaasan program pelatihan

EP 2

EP 3

EP '

EP "

+taf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-servicese*ara terus4menerus. (lihat juga -P.".1# EP0# dan -P.0.2# EP $

Pendidikan tersebut rele%an dengan kemampuan staf untuk memenuhikebutuhan pasien dan/atau pers)aratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga-P.".1# EP 0 dan -P.0.2# EP $

STANDAR KPS

2#1

Sta" ang mem!erikan asuhan pasien dan sta" lain angdiidenti0kasi (leh rumah sakit dilatih dan dapat menun$ukkank(mpetensi ang laak dalam teknik resusitasi#

+taf )ang memberikan asuhan pasien dan staf lain )ang diidenti&kasi olehrumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support )ang ditetapkan.

ingkat pelatihan )ang tepat diberikan dengan frekuensi )ang *ukup untukmemenuhi kebutuhan staf.

ingkat pelatihan )ang diinginkan untuk setiap indi%idu diulang berdasarkanpers)aratan dan/ atau kerangka aktu )ang ditetapkan oleh program pelatihan)ang diakui# atau setiap dua tahun bila program pelatihan )ang diakui itu tidakdigunakan

STANDAR KPS

2#'

Rumah sakit menediakan "asilitas dan %aktu untuk pendidikandan pelatihan sta"#

umah sakit men)ediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan danpelatihan staf )ang in-service

umah sakit men)ediakan aktu )ang *ukup/adekuat bagi semua staf untukberpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan )ang rele%an

STANDAR KPS

2#*

Pendidikan pr("essi(nal kesehatan, !ila dilakukan di dalamrumah sakit, !erped(man pada parameter pendidikan angditetapkan (leh pr(gram akademis ang mensu!sidi#

umah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis)ang mensubsidi5

umah sakit memiliki *atatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalamrumah sakit

umah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran# peri,inan atauserti&kasi )ang diperoleh dan kuali&kasi klasi&kasi akademis dari para pesertapelatihan.

umah sakit memahami dan men)ediakan tingkat super%isi )angdipers)aratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan


5/298

EP 0

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3 Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit

EP ' -da kebijakan tentang pemberian %aksinasi dan imunisasi bagi staf

EP "

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

EP "

Jumlah

umah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasin)a#program mutu# keselamatan pasien# pen*egahan dan pengendalian infeksi# danprogram lainn)a.

STANDAR KPS

2#+

Rumah sakit menediakan pr(gram kesehatan dan keselamatansta"#

Pimpinan dan staf rumah sakit meren*anakan program kesehatan dankeselamatan

Program ini merespons kebutuhan staf )ang urgen maupun nonurgen melaluipengobatan langsung dan rujukan

-da kebijakan tentang e%aluasi# konseling# dan tindak lanjut terhadap staf )angterpapar pen)akit infeksius# )ang dikoordinasikan dengan program pen*egahandan pengendalian infeksi. (lihat juga PP."# EP 2$

STANDAR KPS 3

Rumah sakit mempunai pr(ses ang e"ekti" untukmengumpulkan, mem)eri0kasi, menge)aluasi kredensial&!ukti/!ukti keahlian&kelulusan 4i5in&lisensi, pendidikan, pelatihan,k(mpetensi dan pengalaman6 dari sta" medis ang dii5inkanuntuk mem!erikan asuhan pasien tanpa super)isi#

ereka )ang memperoleh i,in berdasarkan peraturan perundangan dan darirumah sakit untuk melakukan asuhan pasien tanpa super%isi diidenti&kasi.

!redensial )ang diperlukan (antara lain 6 pendidikan# surat i,in# registrasi$sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf medisdi*op) oleh rumah sakit dan disimpan dalam &le kepegaaian atau dalam &lekredensial )ang terpisah bagi setiap anggota staf medis.

+emua kredensial (antara lain pendidikan# surat i,in# registrasi$ di%eri&kasidengan sumber )ang mengeluarkan kredensial sebelum indi%idu tersebut mulaimemberikan pela)anan kepada pasien.

+emua kredensial dalam &le (antara lain pendidikan# surat i,in # registrasi$terkini dan terupdate sesuai pers)aratan.

Pada penugasan aal# dibuat pengumuman tentang ketentuan kuali&kasi terkinidari seseorang untuk memberikan pela)anan asuhan pasien.

STANDAR KPS

3#1

Pimpinan mem!uat keputusan ang diin"(rmasikan tentangpem!aharuan i5in !agi setiap angg(ta sta" medis dapatmelan$utkan mem!erikan pelaanan asuhan pasien sekurang/kurangna setiap tiga tahun#


6/298

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

-da )ang diuraikan dalam kebijakan untuk mere%ie &le kredensial setiap stafmedis se*ara berkala )ang seragam sekurang4kurangn)a setiap tiga tahunsekali.

-da petugas4petugas tertentu )ang ditugaskan membuat keputusan resmidalam rangka memperbaharui i,in bagi setiap anggota staf medis untuk

melanjutkan pemberian pela)anan asuhan medis di rumah sakit.

!eputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam &lekredensial dari anggota staf medis tersebut.

STANDAR KPS 17

Rumah sakit mempunai tu$uan ang terstandar, pr(sedur!er!asis !ukti untuk mem!eri %e%enang kepada semuaangg(ta sta" medis untuk menerima pasien dan mem!erikanpelaanan klinis lainna k(nsisten&sesuai dengan kuali0kasi#

umah sakit menggunakan proses terstandar )ang didokumentasikan dalam

kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan keenangan klinis bagi setiapanggota staf medis dalam memberikan pela)anan pada penugasan pertamadan pada penugasan ulang. (lihat juga -P.3# EP "# dan P7.'.2# EP 2$

!eputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pela)anan kepadapasien berpedoman pada item a$ sampai f$ pada aksud dan ujuan dan padare%ie kinerja tahunan dari para praktisi.

Pela)anan pasien )ang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirin*i se*arajelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakitmaupun ke anggota staf medis.

+etiap staf medis han)a memberikan pela)anan medis )ang se*ara spesi&kdii,inkan oleh rumah sakit.

STANDAR KPS 11

Rumah Sakit menggunakan pr(ses !erkelan$utan terstandardisir4(ng(ing6 untuk menge)aluasi sesuai kualitas dan keamananpelaanan pasien ang di!erikan (leh setiap sta" medis#

-da e%aluasi praktik profesional terus4menerus terhadap kualitas dan keamananpela)anan pasien )ang diberikan oleh setiap anggota staf medis )ang dire%iedan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang4kurangn)asetahun sekali. (lihat juga P!P.1.1# EP 1$

E%aluasi praktik profesional )ang terus4menerus dan re%ie tahunan dari setiapanggota staf medis dilaksanakan dengan proses )ang seragam )ang ditentukanoleh kebijakan rumah sakit.

E%aluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif se*araproaktif# seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasisliteratur.

E%aluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis )angmendalam terhadap komplikasi )ang dikenal dan berlaku. (lihat juga P!P."5P!P.05 dan !P.3.'# EP 3$


7/298

EP "

Jumlah

EP 1

EP 2 ,in# pendidikan# pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan

EP 3

EP ' -da berkas kredensial )ang dipelihara dari setiap anggota staf keperaatan.

EP "

EP 0

Jumlah

EP 1

EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan )ang rele%an.

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

nformasi dari proses e%aluasi praktik profesional tersebut didokumentasikandalam &le krendensial anggota staf medis dan &le lainn)a )ang rele%an.

STANDAR KPS 1'

Rumah sakit mempunai pr(ses ang e"ekti" untuk

mengumpulkan, mem)eri0kasi dan menge)aluasi kredensial sta"kepera%atan 4i5in, pendidikan, pelatihan dan pengalaman6#

umah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial darisetiap anggota staf keperaatan.

nformasi tersebut di%eri&kasi dari sumber aslin)a sesuai parameter )ang ada diaksud dan ujuan !P+ 8

umah sakit mempun)ai proses untuk memastikan baha krendesial dariperaat )ang dikontrak sahih dan lengkap sebelum pengangkatan.

umah sakit mempun)ai proses untuk memastikan kesahihan kredensialperaat )ang bukan pegaai rumah sakit# tapi mendampingi dokter danmemberikan pela)anan kepada pasien rumah sakit .

STANDAR KPS 1*

Rumah sakit mempunai standar pr(sedur untukmengidenti0kasi tanggung $a%a! peker$aan dan untuk mem!uatpenugasan ker$a klinis !erdasarkan atas kredensial sta" pera%atdan peraturan perundangan#

,in# pendidikan# pelatihan dan pengalaman anggota staf keperaatandigunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.

STANDAR KPS 1+

Rumah sakit mempunai standar pr(sedur untuk sta"kepera%atan !erpartisipasi dalam kegiatan peningkatan muturumah sakit, termasuk menge)aluasi kiner$a indi)idu, !iladi!utuhkan#

+taf keperaatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.(lihat juga P!P.1.1# EP 1$

!inerja masing4masing anggota staf keperaatan dire%ie bila ada indikasiakibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

nformasi )ang tepat dari proses re%ie tersebut didokumentasikan dalam &lekredensial peraat tersebut atau &le lainn)a.


8/298

EP 1

EP 2 ,in# pendidikan# pelatihan dan pengalaman didokumentasian# bila rele%an

EP 3

EP ' -da *atatan )ang dipelihara untuk setiap staf profesional kesehatan lainn)a

EP " 9atatan tersebut bersisi salinan i,in# serti&kasi atau registrasi )ang ajib

EP 0

Jumlah

EP 1

EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan )ang rele%an.

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

8APAIAN

STANDAR KPS 1

Rumah sakit mempunai standar pr(sedur untukmengumpulkan, mem)eri0kasi dan menge)aluasi kredensial sta"kesehatan pr("essi(nal lainna 4i5in, pendidikan, pelatihan danpengalaman6#

umah sakit mempun)ai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial darisetiap staf professional kesehatan

nformasi tersebut di%eri&kasi dari sumber aslin)a sesuai parameter )angditentukan dalam aksud dan ujuan !P+ 8

umah sakit mempun)ai proses untuk memastikan baha staf lain)a )angbukan pegaai rumah sakit tetapi mendampingi dokter praktik pribadi danmemberikan pela)anan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial )angsahih dan sebanding dengan pers)aratan kredensial rumah sakit .

STANDAR KPS 1-

Rumah sakit mempunai standar pr(sedur untukmengidenti0kasi tanggung$a%a! ker$a dan menusunpenugasan ker$a klinis !erdasarkan pada kredensial angg(tasta" pr("essi(nal kesehatan lainna dan setiap ketentuanperaturan perundangan#

,in# pendidikan# pelatihan dan pengalaman dari staf professional kesehatanlainn)a digunakan untuk men)usun penugasan kerja klinis.

STANDAR KPS 1

Rumah sakit mempunai pr(ses ang e"ekti" untuk angg(ta sta"pr("essi(nal kesehatan lain !erpartisipasi dalam kegiatanpeningkatan mutu rumah sakit#

+taf professional kesehatan lainn)a berpartisipasi dalam kegiatan peningkatanmutu rumah sakit (lihat juga !P+ 1.1# EP 1$

!inerja anggota staf professional kesehatan lainn)a dire%ie bila ada indikasiakibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

nformasi )ang benar dari proses re%ie didokumentasikan dalam &le stafprofesinal kesehatan tersebut.


9/298

SK9R 8apaian

" 1:

" 1:

" 1:

1" 3: ":.::;

SK9R 8apaian

" 1:

" 1:

" 1:

1" 3: ":.::;

SK9R 8apaian

1: 1:

1: 1:

1: 1:

1: 1:

1: 1:": ": 1::.::;

SK9R 8apaian

1: 1:

SK9R:aksimal

SK9R:aksimal

SK9R

:aksimal

SK9R:aksimal


10/298

1: 1:

1: 1:

1: 1:

: 1:

': ":


11/298

1: 1:

1: 1:

1: 1:

": ": 1::.::;

SK9R 8apaian

" 1:

" 1:

1: 2: ":.::;

SK9R 8apaian

1: 1:

1: 1:

1: 1:

1: 1:

': ': 1::.::;

SK9R 8apaian

1: 1:

SK9R:aksimal

SK9R:aksimal

SK9R:aksimal


12/298

1: 1:

1: 1:

" 1:

3" ':


13/298

1: 1:

'" 0: ".::;

SK9R 8apaian

1: 1:

1: 1:

: 1:

1: 1:

: 1:

3: ": 0:.::;

SK9R 8apaian

" 1:

" 1:

1: 1:

" 1:

: 1:

2" ": ":.::;

SK9R 8apaian

SK9R:aksimal

SK9R:aksimal

SK9R:aksimal


14/298

1: 1:

1: 1:

" 1:

2" 3:


15/298

: 1:

: ": :.::;

SK9R 8apaian

1: 1:

1: 1:

1: 1:

: 1:

: 1:

: 1:

3: 0: ":.::;

SK9R 8apaian

: 1:

: 1:

: 2: :.::;

SK9R 8apaian

1: 1:

: 1:

: 1:

1: 3: 33.33;

SK9R:aksimal

SK9R:aksimal

SK9R:aksimal


16/298

SK9R 8apaian

1: 1:

1: 1:

1: 1:

1: 1:

1: 1:

1: 1:

0: 0: 1::.::;

SK9R 8apaian

1: 1:

1: 1:

2: 2: 1::.::;

SK9R 8apaian

1: 1:

: 1:

: 1:

1: 3: 33.33;

0: 88:0.0


17/298

:ANA;E:E

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

EP " 1: 1:

EP 0 " 1:

Jumlah "" 0:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

Jumlah 2: 2:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 3: 3:

STANDAR:P9 1

SK9R:aksima

l

-da peren*anaan atau kebijakan atau dokumen lain )angmengidenti&kasi bagaimana penggunaan obat diorganisirdan dikelola di seluruh rumah sakit

+emua penataan pela)anan dan petugas )ang mengelolaproses obat dilibatkan dalam struktur organisasi

!ebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obatdan penggunaan obat dalam rumah sakit

+ekurang4kurangn)a ada satu reviewatas sistemmanajemen obat )ang didokumentasikan selama 12 bulanterakhir

Pela)anan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan

undang4undang dan peraturan )ang berlaku+umber informasi obat )ang tepat selalu tersedia bagisemua )ang terlibat dalam penggunaan obat.

STANDAR:P9 1#1

SK9R:aksima

l

+eorang petugas )ang mempun)ai i,in# serti&kat danterlatih mensuper%isi semua akti%itas (lihat juga =>D."# EP1$

Petugas tersebut memberikan super%isi terhadap proses)ang diuraikan dalam P7.2 sampai dengan P7.".

STANDAR:P9 '

SK9R:aksima

l

-da daftar obat )ang dalam stok obat rumah sakit atau siaptersedia dari sumber luar.

+uatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan

daftar tersebut (ke*uali ditetapkan oleh peraturan atauotoritas di luar rumah sakit$

-da proses )ang disusun untuk menghadapi bilamana obattidak tersedia# berikut pemberitahuan kepada pembuatresep serta saran substitusin)a.


18/298

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 " 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

EP " " 1:

EP 0 " 1:

Jumlah '" 0:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 +taf memahami proses " 1:

Jumlah 2" 3:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 " 1:

EP ' 1: 1:

STANDAR:P9 '#1

SK9R:aksima

l

-da metode untuk mengaasi penggunaan obat dalamrumah sakit

7bat dilindungi terhadap kehilangan atau pen*urian diseluruh rumah sakit

Para praktisi pela)anan kesehatan dilibatkan dalam prosespemesanan# pen)aluran# pemberian dan proses monitoringpasien# juga diikut4sertakan dalam menge%aluasi danmenjaga daftar obat

!eputusan untuk menambah atau mengurangi obat daridaftar dipandu dengan kriteria

?ila ada obat )ang baru ditambahkan dalam daftar# adaproses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obatdigunakan dan !D )ang tidak diantisipasi

Daftar ditelaah sekurang4kurangn)a setahun sekaliberdasarkan atas informasi tentang safet) dan efekti%itas.

STANDAR:P9 '#'

SK9R:aksima

l

-da proses untuk persetujuan dan pengadaan obat )angdibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau )ang se*aranormal tersedia di rumah sakit (lihat juga !P.3.2.1# EP 1$.

-da proses untuk mendapatkan obat pada saat dimanafarmasi tutup atau persediaan obat terkun*i (lihat juga

!P.3.2.1# EP 2$.

STANDAR:P9 *

SK9R:aksima

l

7bat disimpan dalam kondisi )ang sesuai bagi stabilitasproduk.

?ahan )ang terkontrol dilaporkan se*ara akurat sesuaiundang4undang dan peraturan )ang berlaku

7bat4obatan dan bahan kimia )ang digunakan untukmen)iapkan obat diberi label se*ara akurat men)ebutkanisi# tanggal kadaluarsa dan peringatan

+eluruh tempat pern)impanan obat diinspeksi se*araberkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikanobat disimpan se*ara benar5


19/298

EP " " 1:

Jumlah ': ":

SK9R

EP 1 " 1:

EP 2 " 1:

EP 3 1: 1:

EP ' +emua pen)impanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. 1: 1:

Jumlah 3: ':

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 " 1:

EP 3 " 1:

Jumlah 2: 3:

SK9R

EP 1 -da sistem penarikan obat 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP '!ebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan

1: 1:

Jumlah ': ':

!ebijakan rumah sakit menjabarkan *ara identi&kasi danpen)impanan obat )ang dibaa oleh pasien

STANDAR:P9 *#1

SK9R:aksima

l

!ebijakan rumah sakit menjabarkan *ara pen)impanan )angtepat bagi produk nutrisi

!ebijakan rumah sakit menjabarkan *ara pen)impanan obatradioaktif# untuk keperluan in%estigasi dan sejenisn)a

!ebijakan rumah sakit menjabarkan *ara obat sampeldisimpan dan dikendalikan

STANDAR:P9 *#'

SK9R:aksima

l

7bat emergensi tersedia pada unit4unit dimana akandiperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakituntuk memenuhi kebutuhan )ang bersifat emergensi (lihat

juga !P.3.2.1# EP 1# dan P7.2.2# EP 1$

!ebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obatemergensi disimpan# dijaga dan dilindungi dari kehilanganatau pen*urian

7bat emergensi dimonitor dan diganti se*ara tepat aktusesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bilakadaluarsa atau rusak

STANDAR:P9 *#*

SK9R:aksima

l

!ebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat)ang diketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman

!ebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat )angdiketahui kadaluarsa atau ketinggalan jaman


20/298

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' " 1:

EP " " 1:

EP 0 " 1:

Jumlah '" 0:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 " 1:Jumlah 1" 2:

SK9R

EP 1 " 1:

EP 2 " 1:

EP 3 : 1:

Jumlah 1: 3:

STANDAR:P9 +

SK9R:aksima

l

!ebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkanperesepan# pemesanan dan pen*atatan obat )ang aman dirumah sakit (lihat juga PP.2.2# EP 15 -P.3# EP 1# dan +asaran!eselamatan Pasien # EP 1$

!ebijakan dan prosedur mengatur tindakan )ang terkaitdengan penulisan resep dan pemesanan )ang tidak terba*a

-dan)a proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakandan prosedur

+taf )ang terkait terlatih se*ara benar untuk praktek4praktek penulisan resep# pemesanan dan pen*atatan

ekam medis pasien memuat daftar obat )ang sedangdipakai sebelum diraat inap dan informasi ini tersedia difarmasi dan para praktisi pela)anan kesehatan

7rder pertama obat dibandingkan dengan daftar obatsebelum masuk raat inap# sesuai prosedur )angditetapkan rumah sakit

STANDAR:P9 +#1

SK9R:aksima

l

Pesanan obat atau penulisan resep )ang akseptabeldijabarkan dan sekurang4kurangn)a elemen a$ sampaidengan i$ diatur dalam kebijakan

Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan

rumah sakit

STANDAR:P9 +#'

SK9R:aksima

l

@an)a orang )ang diijinkan oleh rumah sakit dan badanpemberi lisensi terkait# undang4undang dan peraturan dapatmenuliskan resep atau memesan obat

-da proses untuk menetapkan batas bagi petugas# bila

perlu# untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat(lihat juga !P+.1:# EP 1$

Petugas4petugas )ang diijinkan untuk menuliskan resep danmemesan obat dikenal oleh unit pela)anan farmasi atauorang lain )ang mengeluarkan obat4obat


21/298

SK9R

EP 1 : 1:

EP 2 Pemberian obat di*atat untuk setiap dosis " 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 1" 3:

SK9R

EP 1 : 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 " 1:

Jumlah 1" 3:

SK9R

EP 1 " 1:

EP 2 " 1:

EP 3 1: 1:

EP ' " 1:

EP " " 1:

EP 0 " 1:

Jumlah 3" 0:

STANDAR:P9 +#*

SK9R:aksima

l

7bat )ang diresepkan atau dipesan di*atat untuk setiappasien

nformasi obat disimpan dalam rekam medis pasien ataudiselipkan kedalam status pasien saat pemulangan ataudipindahkan

STANDAR:P9

SK9R:aksima

l

7bat dipersiapkan dan disalurkan dalam area )ang bersihdan aman dengan peralatan dan supplai )ang memadai(lihat juga PP.# EP 1 dan 2$

Persiapan dan pen)aluran obat harus memenuhi undang4undang# peraturan dan standar praktik profesional

+taf )ang men)iapkan produk steril dilatih dalam hal teknikaseptik

STANDAR:P9 #1

SK9R:aksima

l

umah sakit menjabarkan informasi spesi&k pasien apa)ang dibutuhkan untuk proses penelaahan )ang efektif (lihat

juga !.'# EP 1 dan 3$

erlepas dari adan)a perke*ualian )ang ditetapkan padaaksud dan ujuan# setiap resep atau pesanan obat ditelaahketepatann)a sebelum dilakukan pen)aluran dan pemberianserta meliputi elemen a$ sampai dengan g$ tersebut dalamaksud dan ujuan. Jadi# setiap resep atau pesanan obatdie%aluasi untuk ditelaah ketepatann)a

-da proses untuk menghubungi petugas )ang menuliskanresep atau memesan obat bila timbul pertan)aan

Petugas )ang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau

resep dinilai kompetensin)a untuk tugas ini

Penelaahan difasilitasi dengan *atatan (pro&l$ dari semuapasien )ang menerima obat

?ila digunakan softare komputer# untuk meng4*ross4*he*kobat# untuk interaksi obat dan alergi# harus di4update se*araberkala


22/298

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 " 1:

EP 3 7bat disalurkan dengan bentuk )ang4paling4siap4diberikan " 1:

EP ' +istem mendukung pen)aluran obat se*ara akurat " 1:

EP " +istem mendukung pen)aluran obat tepat aktu " 1:

Jumlah 3: ":

SK9R

EP 1 : 1:

EP 2 " 1:

EP 3 " 1:

Jumlah 1: 3:

SK9R

EP 1 7bat di%eri&kasi berdasarkan resep atau pesanan " 1:

EP 2 " 1:

EP 3 " 1:

EP ' 7bat diberikan se*ara tepat aktu " 1:

EP " " 1:

Jumlah 2" ":

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 " 1:

STANDAR:P9 #'

SK9R:aksima

l

-da sistem )ang seragam di rumah sakit dalam pen)alurandan pendistribusian obat

+etelah disiapkan# obat diberi label se*ara tepat# dengannama obat# dosis/ konsentrasi# tanggal pen)iapan# tanggal

kadaluarsa# dan nama pasien

STANDAR:P9 -

SK9R:aksima

l

umah sakit mengidenti&kasi petugas# melalui uraianjabatann)a atau proses pemberian keenangan#mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat

@an)a mereka )ang mempun)ai ijin dari rumah sakit danpemberi lisensi )ang terkait# undang4undang dan peraturanbisa memberikan obat

-da proses untuk menetapkan batasan# bila perlu# terhadappemberian obat oleh petugas

STANDAR:P9 -#1

SK9R

:aksimal

um a os s o a %er as engan resep a au pesanan

oute pemberian di %eri&kasi dengan resep atau pesananobat

7bat diberikan sebagaimana diresepkan dan di*atat dalamstatus pasien

STANDAR:P9 -#'

SK9R:aksima

l

!ebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengaturpenggunaan obat sendiri oleh pasien

!ebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengaturpendokumentasian dan pengelolaan setiap obat )angdibaa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien


23/298

EP 3 " 1:

Jumlah 2: 3:

SK9R

EP 1 " 1:

EP 2 Proses monitoring dilakukan se*ara kolaboratif " 1:

EP 3 " 1:

EP ' " 1:

EP " " 1:

Jumlah 2" ":

SK9R

EP 1 " 1:

EP 2 " 1:

EP 3 " 1:

EP ' " 1:

Jumlah 2: ':

8APAIAN ":


24/298

PEN


25/298

8apaian

".::;

8apaian


26/298


27/298

8apaian

".::;

8apaian

".::;

8apaian

33.33;


28/298

8apaian

":.::;

8apaian

":.::;

8apaian

"


29/298

8apaian

0:.::;

8apaian

33.33;

8apaian

":.::;

8apaian


30/298

00.0;

8apaian

":.::;

8apaian

":.::;

0.


31/298

:ANA;E:EN FASILITAS DAN KESELA:ATAN

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 3: 3:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 en*ana tersebut dilaksanakan sepenuhn)a " 1:

EP ' 1: 1:

Jumlah 3" ':

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 3: 3:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:Jumlah 2: 2:

STANDAR:FK

SK9R:aksimal

Pimpinan rumah sakit dan mereka )ang bertanggungjaab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturanperundang4undangan dan ketentuan lainn)a )angberlaku terhadap fasilitas rumah sakit.

Pimpinan menerapkan ketentuan )ang berlaku atauketentuan alternatif )ang disetujui

Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisiseperti hasil laporan terhadap fasilitas atau *atatanpemeriksaan )ang dilakukan oleh otoritas setempat

STANDAR:FK '

SK9R:aksimal

-da ren*ana tertulis )ang men*akup a$ sampai f$aksud dan ujuan

en*ana tersebut terkini atau di update

umah sakit memiliki proses e%aluasi periodik danupdate ren*ana tahunan

STANDAR:FK *

SK9R:aksimal

Program pengaasan dan pengarahan dapat ditugaskankepada satu orang atau lebih.

!ompetensi petugas tersebut berdasarkan ataspengalaman atau pelatihan

Petugas tersebut meren*anakan dan melaksanakanprogram meliputi elemen a$ sampai g$ aksud dan

ujuan.

STANDAR:FK *#1

SK9R:aksimal

-da program untuk memonitor semua aspek dariprogram manajemen risiko fasilitas/lingkungan

Data monitoring digunakan untuk

mengembangkan/meningkatkan program


32/298

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

EP " 1: 1:

EP 0 1: 1:

Jumlah 0: 0:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 3: 3:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

Jumlah 2: 2:

STANDAR:FK +

SK9R:aksimal

umah sakit mempun)ai program untuk memberikankeselamatan dan keamanan bagi fasilitas &sik#termasuk memonitor dan mengamankan area )ang

diidenti&kasi sebagai risiko keamanan.

Program tersebut memastikan baha semua staf#pengunjung dan pedagang/vendordapat diidenti&kasi#dan semua area )ang berisiko keamanann)a dimonitordan dijaga keamanann)a (lihat juga -P.".1# EP 2# dan-P.0.2# EP 1$

Program tersebut efektif untuk men*egah *edera danmempertahankan kondisi aman bagi pasien# keluarga#staf dan pengunjung. (lihat juga +!P.0# EP 1$

Program meliputi keselamatan dan keamanan selamamasa pembangunan dan reno%asi

Pimpinan memanfaatkan sumber da)a sesuai ren*ana)ang disetujui

?ila terdapat badan independen dalam fasilitaspela)anan pasien akan disur%ei# rumah sakitmemastikan baha badan tersebut mematuhi programkeselamatan.

STANDAR:FK +#1

SK9R:aksimal

umah sakit mempun)ai hasil pemeriksaan fasilitas &sikterkini dan akurat )ang didokumentasikan

umah sakit mempun)ai ren*ana mengurangi risiko)ang n)ata berdasarkan pemeriksaan tersebut

umah sakit memperlihatkan kemajuan dalammelaksanakan ren*anan)a.

STANDAR:FK +#'

SK9R:aksimal

umah sakit men)usun ren*ana dan anggaran )angmemenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain

umah sakit men)usun ren*ana dan anggaran untukmeningkatkan atau mengganti sistem# bangunan# ataukomponen )ang diperlukan agar fasilitas tetap dapatberoperasi se*ara aman dan efektif. (lihat juga -P!.0.1#

EP "$


33/298

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' " 1:

EP " 1: 1:

EP 0 1: 1:

EP 1: 1:

EP < 1: 1:

Jumlah "


34/298

EP 1 1: 1:

EP 2 " 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 2" 3:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 3: 3:

SK9R

EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran5 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap5 1: 1:

EP ' 1: 1:

EP " 1: 1:

Jumlah ": ":

SK9R

EP 1 1: 1:

+eluruh ren*ana diuji*oba se*ara tahunan atausekurang4kurangn)a elemen kritis dari *$ sampai g$dari ren*ana

Pada akhir setiap uji *oba# dilakukan tan)a4jaab(debrieng)mengenai uji*oba )ang dilakukan

?ila terdapat badan independen dalam fasilitas

pela)anan pasien )ang akan disur%ei# rumah sakitmemastikan baha unit tersebut mematuhi ren*anakesiapan menghadapi ben*ana.

STANDAR:FK

SK9R:aksimal

umah sakit meren*anakan program untuk memastikanseluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran#

asap atau kedaruratan lain )ang bukan kebakaran.

Program dilaksanakan se*ara terus4menerus dankomprehensif untuk memastikan baha seluruh ruangraat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalamprogram.

?ila terdapat badan independen di fasilitas pela)ananpasien )ang akan disur%ei# rumah sakit memastikanbaha badan tersebut mematuhi ren*ana pengamanankebakaran.

STANDAR:FK #1

SK9R:aksimal

Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat adapembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas5

Program termasuk meredakan kebakaran danpengendalian (containment)asap.

Program termasuk e%akuasi/ jalan keluar )ang amandari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakarandan kedaruratan bukan kebakaran.

STANDAR:FK #'

SK9R:aksimal

+istem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksidan diuji *oba# serta dipelihara# )ang frekuensin)adit t k l h h kit


35/298

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' : 1:

EP " 1: 1:

Jumlah ': ":

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 " 1:

Jumlah 2" 3:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

EP " 1: 1:

EP 0 enaga )ang kompeten memberikan pela)anan ini. 1: 1:

Jumlah 0: 0:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

Jumlah 2: 2:

+taf dilatih untuk berpartisipasi dalam peren*anaanpengamanan kebakaran dan asap (lihat juga !.11.1#EP1$

+emua staf berpartisipasi sekurang4kurangn)a setahunsekali dalam ren*ana pengamanan kebakaran dan asap.(>ihat juga ! 11.1# EP 1$.

+taf dapat memeragakan *ara membaa pasien ke

tempat aman.Pemeriksaan# uji *oba dan pemeliharaan peralatan dansistem didokumentasikan.

STANDAR:FK #*

SK9R:aksimal

umah sakit membuat kebijakan dan/atau proseduruntuk melarang merokok.

!ebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi

pasien# keluarga# pengunjung dan staf.

!ebijakan dan/atau prosedur tersebut telahdimplementasikan

STANDAR:FK 2

SK9R:aksimal

Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuairen*ana. (lihat juga -P.".'# EP 1# dan -P.0."# EP 1$

-da daftar in%entaris untuk seluruh peralatan medis.(lihat juga -P.".'# EP 3# dan -P.0."# EP '$

Peralatan medis diinspeksi se*ara teratur. (lihat juga-P.".'# EP '# dan -P.0."# EP '$

Peralatan medis diuji *oba sejak baru dan sesuai umur#penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga -P.".'#EP "# dan -P.0."# EP "$

-da program pemeliharaan pre%entif (lihat juga -P.".'#EP 0# dan -P.0."# EP 0$

STANDAR:FK 2#1

SK9R:aksimal

Data hasil monitoring dikumpulkan dandidokumentasikan untuk program manajemen peralatanmedis. (lihat juga -P.".'# EP # dan -P.0."# EP $

Data hasil monitoring digunakan untuk keperluanperen*anaan dan perbaikan


36/298

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 !ebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 1: 1:

Jumlah 3: 3:

SK9R

EP 1 -ir minum tersedia 2' jam sehari# tujuh hari seminggu 1: 1:

EP 2 >istrik tersedia 2' jam sehari# tujuh hari seminggu 1: 1:

Jumlah 2: 2:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 3: 3:

SK9R

EP 1 " 1:

EP 2 umah sakit mendokumentasi hasil uji *oba tersebut " 1:

EP 3 " 1:

EP ' umah sakit mendokumentasi hasil uji *oba tersebut " 1:

Jumlah 2: ':

STANDAR:FK 2#'

SK9R:aksimal

-da sistem penarikan kembali produk/peralatan dirumah sakit

!ebijakan atau prosedur )ang mengatur penggunaan

setiap produk dan peralatan )ang dalam prosespenarikan kembali.

STANDAR:FK 3

SK9R:aksimal

STANDAR:FK 3#1

SK9R:aksimal

umah sakit mengidenti&kasi area dan pela)anan )angberisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atauair minum terkontaminasi atau terganggu.

umah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila halitu terjadi.

umah sakit meren*anakan sumber listrik dan airminum alternatif dalam keadaan emergensi.

STANDAR:FK 3#'

SK9R:aksimal

umah sakit melakukan uji *oba sumber air minum

alternatif sekurangn)a setahun sekali atau lebih seringbila diharuskan oleh peraturan perundangan )angberlaku atau oleh kondisi sumber air

umah sakit melakukan uji *oba sumber listrik alternatifsekurangn)a setahun sekali atau lebih sering biladiharuskan oleh peraturan perundangan )ang berlakuatau oleh kondisi sumber listrik.


37/298

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 +istem kun*i diperiksa se*ara teratur " 1:

EP 3 +istem kun*i diuji *oba se*ara teratur " 1:EP ' +istem kun*i dipelihara se*ara teratur " 1:

EP " +istem kun*i ditingkatkan bila perlu " 1:

Jumlah 3: ":

SK9R

EP 1 !ualitas air dimonitor se*ara teratur 1: 1:

EP 2 1: 1:

Jumlah 2: 2:

SK9R

EP 1 : 1:

EP 2 : 1:

Jumlah : 2:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

Jumlah 2: 2:

SK9R

EP 1 : 1:

STANDAR:FK 17

SK9R:aksimal

umah sakit mengidenti&kasi sistem pendukung# gasmedis# %entilisasi dan sistem kun*i lainn)a.

STANDAR:FK 17#1

SK9R:aksimal

-ir )ang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal

dialysisdiperiksa se*ara teratur.

STANDAR:FK 17#'

SK9R:aksimal

Data hasil monitoring dikumpulkan dandidokumentasikan untuk program manajemenpendukung/utiliti medis.

Data hasil monitoring digunakan untuk tujuanperen*anaan dan peningkatan.

STANDAR:FK 11

SK9R:aksimal

Untuk setiap komponen dari program manajemenfasilitas dan keselamatan rumah sakit# ada pendidikan)ang diren*anakan untuk memastikan staf dari semuashift dapat menjalankan tanggung jaab mereka se*araefektif. (lihat juga -P.".1# EP "# dan -P.0.2# EP 0$

Pendidikan meliputi pengunjung# pedagang/vendor#pekerja kontrak dan lainn)a )ang diidenti&kasi rumahsakit serta stafn)a )ang bekerja dalam beberapa shift.

STANDAR:FK 11#1

SK9R:aksimal

+taf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peranmereka dalam menghadapi kebakaran.


38/298

EP 2 : 1:

EP 3 : 1:

EP ' : 1:

Jumlah : ':

SK9R

EP 1 " 1:

EP 2 " 1:

Jumlah 1: 2:

SK9R

EP 1 : 1:

EP 2 : 1:

Jumlah : 2:

8APAIAN ": 81:

+taf dapat menjelaskan dan/atau memperagakantindakan untuk menghilangkan#mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentangkeselamatan# keamanan dan risiko lainn)a.

+taf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan# keaspadaan# prosedur dan partisipasi dalampen)impanan# penanganan dan pembuangan limbahgas medis# bahan dan limbah berbaha)a dan )angberkaitan dengan kedaruratan.

+taf dapat menjelaskan dan/atau memperagakanprosedur dan peran mereka dalam penanganankedaruratan dan ben*ana internal atau ekternal(community$.

STANDAR:FK 11#' SK9R:aksimal

+taf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dansistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaann)a.

+taf dilatih untuk memelihara peralatan medis dansistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaann)a.

STANDAR

:FK 11#*

SK9R

:aksimal

Pengetahuan staf dites berdasarkan perann)a dalammemelihara fasilitas )ang aman dan efektif.

Pelatihan dan testing staf didokumentasikan denganmen*atat siapa )ang dilatih dan dites# serta hasiln)a.


39/298

8apaian

1::.::;

8apaian


40/298

8apaian

1::.::;

8apaian

1::.::;

8apaian

1::.::;


41/298

8apaian

83.";

8apaian

1::.::;

8apaian


42/298


43/298


44/298

8apaian

1::.::;

8apaian

1::.::;

8apaian

1::.::;

8apaian

":.::;


45/298

8apaian

0:.::;

8apaian

1::.::;

8apaian

:.::;

8apaian

1::.::;

8apaian


46/298

:.::;

8apaian

":.::;

8apaian

:.::;


47/298

PEN

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

Jumlah ': ':

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 : 1:

EP 3 1: 1:

EP ' : 1:

EP " : 1:

Jumlah 2: ":

SK9R

STANDARP:KP I

SK9R:aksimal

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

men)usun ren*ana peningkatan mutu dankeselamatan pasien

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalammenetapkan keseluruhan proses ataumekanisme dari program peningkatan mutudan keselamatan pasien

Pimpinan melaporkan program peningkatanmutu dan keselamatan pasien kepada pemilikrumah sakit

Program peningkatan mutu dan keselamatanpasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit

kepada pengelola (go%ernan*e$

STANDARP:KP

1#1

SK9R:aksimal

Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakanprogram peningkatan mutu dan keselamatanpasien.(lihat juga !P.3.'# EP 25 !P+.11# EP 15!P+.1'# EP 1# dan !P+.1# EP 1$.

Program peningkatan mutu dan keselamatanpasien meliputi seluruh organisasi

Program menangani sistem dari organisasi#peranan ran*angan sistem# ran*ang ulang daripeningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program menangani koordinasi dari semuakomponen dari kegiatan pengukuran mutu danpengendalian (lihat juga !P.3.'# EP 2# dan

P.1:# EP 1$

Program peningkatan mutu dan keselamatanpasien menerapkan pendekatan sistematik

STANDARP:KP

1#'

SK9R:aksimal


48/298

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 : 1:

Jumlah 2: 3:

SK9R

EP 1 : 1:

EP2 : 1:

Jumlah : 2:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP2 " 1:

EP 3 : 1:

Jumlah 1" 3:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 3: 3:

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakitdalam kegiatan e%aluasi

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakitdalam kegiatan peningkatan dan keselamatanpasien

Penerapan +asaran !eselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu prioritas

STANDARP:KP

1#*

SK9R:aksimal

Pimpinan memahami teknologi dan unsurbantuan lain )ang dibutuhkan untuk menelusuridan membandingkan hasil dari e%aluasi

Untuk menelusuri dan membandingkan hasildari e%aluasi ini# pimpinan men)ediakan

teknologi dan dukungan sesuai dengan sumberda)a )ang ada

STANDARP:KP

1#+

SK9R:aksimal

nformasi tentang peningkatan mutu dankeselamatan pasien di sampaikan kepada staf

!omunikasi dilakukan se*ara reguler melaluisaluran )ang efektif. (lihat juga !P.1.0# EP 2$.

!omunikasi dilakukan termasuk kemajuandalam hal mematuhi sasaran keselamatanpasien

STANDARP:KP

1#

SK9R:aksimal

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

peranan mereka dalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien

+eorang indi%idu )ang berpengetahuan luasmemberikan pelatihan

+taf berpartisipasi dalam pelatihan sebagaibagian dari pekerjaan rutin mereka


49/298

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' : 1:

Jumlah 3: ':

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 : 1:

EP ' : 1:

Jumlah 2: ':

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

STANDARP:KP '

SK9R:aksimal

Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dariprogram diterapkan pada ran*angan prosesbaru atau )ang dimodi&kasi

Elemen dalam aksud dan ujuan dari huruf as/d i digunakan apabila rele%an dengan proses)ang diran*ang atau )ang dimodi&kasi

Dipilih indikator untuk menge%aluasi apakahpelaksanaan ran*angan proses baru atauran*angan ulang proses telah berjalan baik.

Data sebagai indikator digunakan untukmengukur proses )ang sedang berjalan

STANDARP:KP

'#1

SK9R:aksimal

+etiap tahun pimpinan menentukan palingsedikit lima area prioritas dengan fokuspenggunaan pedoman klinis# clinical pathwaysdan/atau protokol klinis

umah sakit dalam melaksanakan pedomanpraktek klinis# clinical pathwaysdan/atauprotokol klinis melaksanakan proses a$ sampaih$ dalam aksud dan ujuan

umah sakit melaksanakan pedoman klinis danclinical pathwaysatau protokol klinis di setiaparea prioritas )ang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimanapenggunaan pedoman klinis# *lini*al patha)sdan atau protokol klinis telah mengurangiadan)a %ariasi dari proses dan hasil (outcomes)

STANDARP:KP *

SK9R:aksimal

Pimpinan rumah sakit menetapkan areasasaran untuk penilaian dan peningkatan.

Penilaian merupakan bagian dari programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien


50/298

EP 3 : 1:

Jumlah 2: 3:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 : 1:

EP ' 1: 1:

EP " 1: 1:

EP 0 : 1:

Jumlah ': 0:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 : 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

EP " : 1:

Jumlah 3: ":

@asil penilaian disampaikan kepada pihakterkait dalam mekanisme pengaasan danse*ara berkala kepada pimpinan dan pemilikrumah sakit sesuai struktur rumah sakit )angberlaku.

STANDARP:KP

*#1

SK9R:aksimal

Pimpinan klinis menetapkan indikator kun*iuntuk setiap area klinis )ang disebut di 1$sampai 11$ di aksud dan ujuan.

Paling sedikit " dari 11 indikator klinis harusdipilih.

Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatanBilmuB (science)dan Cbukti (evidence)untukmendukung setiap indikator )ang dipilih.

Penilaian men*akup struktur# proses dan hasil(out*ome$

9akupan# metodologi dan frekuensi ditetapkanuntuk setiap indikator

Data penilaian klinis dikumpulkan dandigunakan untuk melakukan e%aluasi terhadapefekti%itas dari peningkatan

STANDARP:KP

*#'

SK9R:aksimal

Pimpinan manajemen menetapkan indikatorkun*i untuk setiap area manajerial )angdiuraikan di a$ sampai i$ dari aksud dan

ujuan.

Pimpinan menggunakan landasan BilmuB danBbuktiB (e%iden*e$ untuk mendukung masing4masing indi*ator )ang dipilih

Penilaian meliputi struktur# proses dan hasil

(out*ome$9akupan# metodologi dan frekuensi ditetapkanuntuk setiap penilaian

Data penilaian manajerial dikumpulkan dandigunakan untuk menge%aluasi efekti%itas daripeningkatan


51/298

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 : 1:

Jumlah 2: 3:

SK9R

EP 1 : 1:

EP2 : 1:

EP 3 : 1:

EP ' : 1:

Jumlah : ':

SK9R

EP 1 : 1:

EP 2 : 1:

Jumlah : 2:

SK9R

EP 1 : 1:

EP 2 : 1:

EP 3 : 1:

STANDARP:KP

*#*

SK9R:aksimal

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkanindikator kun*i untuk menilai setiap +asaran!eselamatan Pasien.

Penilaian +asaran !eselamatan Pasientermasuk area4area )ang ditetapkan di +asaran!eselamatan Pasien sampai

Data penilaian digunakan untuk menilaiefekti%itas dari peningkatan

STANDARP:KP +

SK9R:aksimal

Data dikumpulkan# dianalisis dan diubah

menjadi informasi7rang )ang mempun)ai pengalaman klinis ataumanajerial# pengetahuan dan keterampilanterlibat dalam proses

etoda dan tehnik4tehnik statistik digunakandalam melakukan analisis dari proses# bilasesuai.

@asil analisis dilaporkan kepada mereka )angbertanggung jaab untuk melakukan tindaklanjut (lihat juga !P.3.'# EP 2$

STANDARP:KP

+#1

SK9R:aksimal

rekuensi melakukan analisis data disesuaikandengan proses )ang sedang dikaji

rekuensi dari analisis data sesuai denganketentuan rumah sakit

STANDARP:KP+#'

SK9R:aksimal

Perbandingan dilakukan dari aktu ke aktudidalam rumah sakit

Perbandingan dilakukan dengan rumah sakitlain )ang sejenis# bila ada kesempatan

Perbandingan dilakukan dengan standar# bilamemungkinkan


52/298

EP ' : 1:

Jumlah : ':

SK9R

EP 1 : 1:

EP 2 : 1:

EP 3 : 1:

Jumlah : 3:

SK9R

EP 1 : 1:

EP 2 : 1:

Jumlah : 2:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 !ejadian dianalisis bila terjadi 1: 1:

EP ' 1: 1:

Jumlah ': ':

Perbandingan dilakukan dengan praktik )angbaik

STANDARP:KP

SK9R:aksimal

umah sakit mengintegrasikan kegiatan%alidasi data kedalam proses manajemen mutudan proses peningkatan.

umah sakit pun)a proses %alidasi data se*arainternal )ang memasukkan hal4hal )ang dimuatdi huruf a$ sampai f$ dari aksud dan tujuan.

Proses %alidasi data memuat paling sedikitindikator )ang dipilih seperti )ang diharuskandi P!P.3.1.

STANDARP:KP

#1

SK9R:aksimal

Pimpinan rumah sakit bertanggung jaabbaha data )ang disampaikan ke publik dapatdi pertanggungjaabkan dari segi mutu danhasiln)a (out*ome$.

Data )ang disampaikan kepada publik telahdie%aluasi dari segi %aliditas dan reliabilitasn)a.

STANDARP:KP -

SK9R:aksimal

Pimpinan rumah sakit menetapkan de&nisikejadian sentinel )ang meliputi paling sedikit a$sampai d$ )ang dimuat di aksud dan ujuan

umah sakit melakukan analisis akar masalahCRC!terhadap semua kejadian sentinel )ang

terjadi dalam batas aktu tertentu )angditetapkan pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakanberdasarkan hasil RC


53/298

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 : 1:

EP 3 : 1:

EP ' : 1:

EP " : 1:

EP 0 : 1:

EP : 1:

Jumlah 1: :

SK9R

EP 1 umah sakit menetapkan de&nisi !A9 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

Jumlah ': ':

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 : 1:

STANDARP:KP

SK9R:aksimal

-nalisis se*ara intensif terhadap data dilakukanjika terjadi pen)impangan tingkatan# pola atauke*enderungan dari !D

+emua reaksi transfusi# jika terjadi di rumahsakit# dianalisis

+emua reaksi obat tidak diharapkan )angserius# jika terjadi sesuai de&nisi )angditetapkan rumah sakit# dianalisis (lihat jugaP7.# EP 3$

+emua kesalahan pemberian obat (medicationerror$ )ang signi&kan dianalisis (lihat jugaP7..1# EP 1$

+emua ketidak*o*okan (discrepancy)antaradiagnosis pra dan pas*a operasi dianalisis

!D atau pola !D selama sedasi moderat ataudalam dan anestesi dianalisis

!ejadian lainn)a )ang ditetapkan oleh rumahsakit dianalisis

STANDARP:KP 2

SK9R:aksimal

umah sakit menetapkan jenis kejadian )angharus dilaporkan sebagai !A9 (lihat jugaP7..1# untuk !A9 obat/medikasi$

umah sakit menetapkan proses untukmelakukan pelaporan !A9. (lihat juga P7..1#untuk !A9 obat/medikasi$

Data dianalisis dan tindakan diambil untukmengurangi !A9 (lihat juga P7..1# EP 3$

STANDARP:KP 3

SK9R:aksimal

umah sakit membuat ren*ana danmelaksanakan peningkatan mutu dankeselamatan pasien

umah sakit menggunakan proses )angkonsisten untuk melakukan identi&kasi areaprioritas untuk perbaikan sebagaimana )angditetapkan pimpinan


54/298

EP 3 : 1:

Jumlah 1: 3:

SK9R

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 Perubahan4perubahan diren*anakan dan diuji 1: 1:

EP ' : 1:

EP " : 1:

EP 0 : 1:

EP : 1:

Jumlah 3: :

SK9R

EP 1 : 1:

EP 2 : 1:

EP 3 : 1:

Jumlah : 3:

8APAIAN '1"


55/298

IN KESELA:ATAN PASIEN

8apaian Fakta & Analisis

1::.::;


':.::;


Dokumen belum di ttd Direktur/di

do*ument *ontrol

Dokumen belum di ttd Direktur/dido*ument *ontrol



do*ument *ontrol



56/298

00.0;


surat belum di ajukan ke Direksi

:.::;


":.::;


1::.::;





57/298


".::;


":.::;









58/298

00.0;


00.0;


0:.::;







do*ument *ontrolDokumen belum di ttd Direktur/di

do*ument *ontrol


59/298


00.0;


:.::;


:.::;





60/298

:.::;


:.::;


:.::;


1::.::;



61/298


1'.28;


1::.::;







62/298

33.33;


'2.


63/298

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI


64/298

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI


65/298

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI


66/298

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI


67/298

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI


68/298

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI


69/298

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI


70/298

REK9:ENDASI

REK9:ENDASI


71/298

TATA KEL9LA, KEPE:I:PINA

SK9R 8apaian

EP 1 : 1:

EP 2 : 1:

EP 3 : 1:

EP ' : 1:

Jumlah : ': :.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 3: 3: 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

STANDARTKP 1

SK9R:aksimal

+truktur organisasi pengelola dan tata kelola (+7!$diuraikan dalam dokumen tertulis# dan mereka )angbertanggung jaab untuk memimpin/mengendalikan danmengelola diidenti&kasi dengan jabatan atau nama

anggung jaab dan akuntabilitas (badan4$ pengelola dimuatdalam dokumen tersebut

Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badanpengelola dan para manajer die%aluasi dengan kriteria )angterkait.

-da dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tatakelola/pengelolaan (badan pengelola$ pimpinan.

STANDARTKP 1#1

SK9R:aksimal

ereka )ang bertanggung jaab atas tata kelola#memberikan persetujuan atas misi rumah sakit

ereka )ang bertanggung jaab atas tata kelola# menjamin

adan)a re%ie berkala terhadap misi rumah sakitereka )ang bertanggung jaab atas tata kelola#mengumumkan misi rumah sakit ke publik.

STANDARTKP 1#'

SK9R:aksimal

ereka )ang bertanggung jaab atas tata kelola#memberikan persetujuan atas ren*ana strategik danren*ana manajemen rumah sakit# maupun kebijakan danprosedur operasional


72/298

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 3: 3: 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

Jumlah 2: 2: 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 : 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 2: 3: 00.0;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

?ila keenangan untuk memberikan persetujuandidelegasikan# maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan danprosedur tentang tata kelola

ereka )ang bertanggung jaab atas tata kelola#memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit danprogram )ang terkait dengan pendidikan para profesionalkesehatan serta penelitian# kemudian memberikanpengaasan terhadap mutu program.

STANDARTKP 1#*

SK9R:aksimal

ereka )ang bertanggung jaab atas tata kelola#memberikan persetujuan atas modal (capital)dan anggaranoperasional rumah sakit

ereka )ang bertanggung jaab atas tata kelola#mengalokasikan sumber da)a )ang dibutuhkan untukmen*apai misi rumah sakit

STANDARTKP 1#+

SK9R:aksimal

ereka )ang bertanggung jaab atas tata kelola#menetapkan manajer senior rumah sakit

ereka )ang bertanggung jaab atas tata kelola# melakukane%aluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit

E%aluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikitsetahun sekali

STANDARTKP 1#

SK9R:aksimal

ereka )ang bertanggung jaab atas tata kelola#memberikan persetujuan atas ren*ana rumah sakit untukmutu dan keselamatan pasien. (lihat juga P!P.1# aksuddan ujuan$


73/298

EP 2 : 1:

Jumlah 1: 2: ":.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

EP " 1: 1:

EP 0 1: 1:

Jumlah 0: 0: 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

ereka )ang bertanggung jaab atas tata kelola# se*arateratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentangprogram mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga P!P.1.'#EP 2$

STANDARTKP '

SK9R:aksimal

Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai denganpers)aratan di dalam uraian jabatan

anajer senior atau direktur mengelola operasional rumahsakit sehari4hari# termasuk tanggung jaab )angdigambarkan dalam uraian jabatan.

anajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan4kebijakan kepada badan pengelola / dean pengaas

anajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadapkebijakan )ang telah disetujui

anajer senior atau Direktur menjamin kepatuhanterhadap undang4undang dan peraturan )ang berlaku (lihatjuga -P!.0# EP 1 dan 2$

anajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiaplaporan dari lembaga pengaas dan regulator

STANDARTKP *

SK9R:aksimal

Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan se*ara formal atauinformal

Para pimpinan se*ara kolektif bertanggung jaab untukmenentukan misi rumah sakit

Para pimpinan se*ara kolektif bertanggung jaab untukmen)usun dan menetapkan berbagai kebijakan danprosedur )ang diperlukan untuk menjalankan misi

Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakitdan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.


74/298

Jumlah ': ': 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 : 1:

EP 2 : 1:

EP 3 : 1:

EP ' 1: 1:

Jumlah 1: ': 2".::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' " 1:

Jumlah 3" ':


75/298

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:Jumlah 3: 3: 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

EP " 1: 1:

EP 0 1: 1:

Jumlah 0: 0: 1::.::;

SK9R 8apaian

STANDARTKP *#'#1

SK9R:aksimal

umah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagaiorganisasi profesi dan sumber lain )ang bereenang untukmenentukan# peralatan dan perbekalan )ang dibutuhkandalam pela)anan )ang teren*ana (lihat juga P7.2.2# EP 1$

Diperoleh peralatan# perbekalan dan obat (lihat jugaP7.2.2# EP 2$

Digunakan peralatan# perbekalan dan obat (lihat juga P-?.3#

aksud dan ujuan dan P-?.3# EP 1$

STANDARTKP *#*

SK9R:aksimal

-da proses untuk pertanggungaaban kepemimpinan ataskontrak (lihat juga -P.".


76/298

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Jumlah 3: 3: 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

Jumlah ': ': 1::.::;

!ontrak dan perjanjian lainn)a die%aluasi# terkait sifatkontrak# sebagai bagian dari program peningkatan mutu dankeselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga -P.".


77/298

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 : 1:

Jumlah 2: 3: 00.0;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 -da proses teren*ana untuk retensi staf 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

Jumlah ': ': 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

STANDARTKP *#+

SK9R:aksimal

Pimpinan medis# keperaatan dan pimpinan lainn)asudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasadengan konsep dan metode peningkatan mutu

Pimpinan medis# keperaatan dan pimpinan lainn)aberpartisipasi dalam proses )ang terkait denganpeningkatan mutu dan keselamatan pasien

!inerja para profesional diukur sebagai bagian daripeningkatan kinerja klinis

STANDARTKP *#

SK9R:aksimal

-da proses teren*ana untuk melakukan rekruitmenstaf

-da proses teren*ana untuk pengembangan diri danpendidikan berkelanjutan bagi staf

Peren*anaan dilakukan dengan bekerja sama dan

melibatkan semua departemen dan pela)anan dirumah sakit

STANDARTKP +

SK9R:aksimal

-da struktur organisasi )ang efektif )ang digunakanoleh pimpinan medis# keperaatan dan pimpinanlainn)a untuk melaksanakan tanggung jaab dankeenangan mereka


78/298

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

EP " 1: 1:

EP 0 1: 1:

Jumlah 0: 0: 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 " 1:

EP 2 " 1:

Jumlah 1: 2: ":.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

+truktur sesuai dengan besaran dan kompleksitasrumah sakit

+truktur organisasi dan tata laksanan)a mendukungadan)a komunikasi antar profesi

+truktur organisasi dan tata laksanan)a mendukungperen*anaan klinik dan pengembangan kebijakan

+truktur organisasi dan tata laksanan)a mendukungpengaasan atas berbagai isu etika profesi

+truktur organisasi dan tata laksanan)a mendukungpengaasan atas mutu pela)anan klinik

STANDARTKP

SK9R:aksimal

+etiap departemen/unit atau pela)anan di rumahsakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan#pendidikan# dan pengalaman )ang setara denganpela)anan )ang diberikan

?ila lebih dari satu orang memberikan

arahan/petunjuk# maka tanggung jaab masing4masing dijabarkan se*ara tertulis.

STANDARTKP #1

SK9R:aksimal

Pimpinan departemen atau pela)anan memilih danmenggunakan format dan isi )ang seragam untukdokumen peren*anaan


79/298

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

Jumlah ': ': 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

Jumlah 2: 2: 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Dokumen departemen atau pela)anan menguraikantentang pela)anan saat ini dan )ang diren*anakan)ang diberikan oleh setiap departemen atau pela)anan

!ebijakan dan prosedur dari setiap departemen ataupela)anan mengarahkan pemberian pela)anan )angditetapkan

!ebijakan dan prosedur dari setiap departemen ataupela)anan mengatur pengetahuan dan keterampilanstaf )ang diperlukan untuk melakukan asesmen danmemenuhi kebutuhan pasien.

STANDARTKP #1#1

SK9R:aksimal

-da koordinasi dan integrasi pela)anan di setiapdepartemen atau pela)anan

-da koordinasi dan integrasi pela)anan dengandepartemen dan pela)anan lain.

STANDARTKP #'

SK9R:aksimal

Pimpinan merekomendasikan ruangan )angdibutuhkan untuk memberikan pela)anan

Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan)ang dibutuhkan untuk memberikan pela)anan

Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kuali&kasistaf )ang dibutuhkan untuk memberikan pela)anan


80/298

EP ' 1: 1:

EP " 1: 1:

Jumlah ": ": 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

Jumlah 2: 2: 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

Jumlah 2: 2: 1::.::;

SK9R 8apaian

Pimpinan merekomendasikan sumber da)a khususlainn)a )ang dibutuhkan untuk memberikanpela)anan

Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjaabkekurangan sumber da)a.

STANDARTKP #*

SK9R:aksimal

Pimpinan mengembangkan kriteria )ang terkaitdengan pendidikan# keterampilan# pengetahuan danpengalaman )ang dibutuhkan staf profesionaldepartemen

Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada aktumelakukan seleksi staf atau merekomendasikan stafprofesional

STANDARTKP #+

SK9R:aksimal

Pimpinan menetapkan program orientasi bagi stafdepartemen )ang didokumentasikan

+emua staf departemen telah selesai menjalaniprogram tersebut

STANDARTKP #

SK9R:aksimal


81/298

EP 1 : 1:

EP 2 : 1:

EP 3 : 1:

EP ' : 1:

EP " : 1:

Jumlah : ": :.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (#ualitymeasures))ang mengatur pela)anan )ang diberikandalam departemen atau pela)anan termasuk kriteriaa$ sampai d$ di aksud dan ujuan )ang sesuai dengandepartemen pela)anan tersebut

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkaitdengan kinerja staf dalam menjalankan tanggungjaab mereka di departemen atau pela)anan

Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutuapabila dibutuhkan

Pimpinan departemen atau pela)anan diberikan datadan informasi )ang dibutuhkan untuk mengelola danmeningkatkan asuhan dan pela)anan

!egiatan pengukuran dan peningkatan mutu didepartemen dan di pela)anan dilaporkan se*araberkala dalam mekanisme pengaasan mutu di rumahsakit.

STANDARTKP - SK9R:aksimal

Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma4norma etisdan hukum )ang melindungi pasien dan hak mereka.(lihat juga @P!.1# EP 1 dan 2$

Pimpinan men)usun kerangka kerja untuk mengelolaetika rumah sakit

Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional daninternational dalam mengembangkan kerangka kerjakode etik rumah sakit


82/298

Jumlah 3: 3: 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

EP " 1: 1:

Jumlah ": ": 1::.::;

SK9R 8apaian

EP 1 : 1:

EP 2 : 1:

EP 3 Dukungan ini siap tersedia : 1:

EP ' : 1:

Jumlah : ': :.::;

STANDARTKP -#1

SK9R:aksimal

umah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumahsakit

umah sakit menjelaskan se*ara jujur pela)anan bagipasien

umah sakit menetapkan kebijakan tentang

penerimaan# transfer dan pemulangan pasienumah sakit se*ara teliti membuat penagihan ataspela)anann)a

umah sakit memberitahukan# menge%aluasi danmen)elesaikan konFik apabila insentif &nansial danpemba)aran merugikan asuhan pasien

STANDARTKP -#'

SK9R:aksimal

!erangka kerja rumah sakit untuk manajemen etismendukung hal4hal )ang dikonfrontasi/diharapkanpada dilema etis dalam asuhan pasien

!erangka kerja rumah sakit untuk manajemen etismendukung hal4hal )ang dikonfrontasikan pada dilemaetis dalam pela)anan non klinis

!erangka kerja rumah sakit memperlengkapipelaporan )ang aman bagi masalah etis dan hukum /legal


83/298

8APAIAN " 8


84/298

SASARAN KESE

SK9R 8apaian

EP 1 " 1:

EP 2 Pasien diidenti&kasi sebelum pemberian obat# darah# atau produk darah. " 1:

EP 3 1: 1:

EP ' Pasien diidenti&kasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 1: 1:

EP " " 1:

Jumlah 3" ": :.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 " 1:

EP ' 1: 1:

Jumlah 3" ':


85/298

EP 3 " 1:

EP ' " 1:

Jumlah 2: ': ":.::;

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 " 1:

EP ' 1: 1:

Jumlah 3" ':


86/298

SK9R 8apaian

EP 1 1: 1:

EP 2 1: 1:

EP 3 1: 1:

EP ' 1: 1:

Jumlah ': ': 1::.::;

8APAIAN 137 '+7 8.1;

SASARAN @I

SK9R:aksimal

umah sakit menerapkan proses asesmen aal risiko pasien jatuh danmelakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahankondisi atau pengobatan. (lihat juga -P.1.0# EP '$

>angkah4langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka )angpada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga -P.1.0# EP "$

>angkah4langkah dimonitor hasiln)a# baik tentang keberhasilan pengurangan*edera akibat jatuh dan maupun dampak )ang berkaitan se*ara tidak disengaja

!ebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko*edera pasien akibat jatuh di rumah sakit


87/298

A:ATAN PASIEN

Fakta & Analisis REK9:ENDASI




88/298




89/298



90/298

ASES:EN PASIEN

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

Jumlah

EP 1

EP 2

STANDARAP 1

!ebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskanasesmen informasi )ang harus diperoleh daripasien raat inap.

!ebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskanasesmen informasi )ang harus diperoleh daripasien raat jalan.

!ebijakan rumah sakit mengidenti&kasi tentanginformasi )ang harus didokumentasi untukasesmen.

STANDARAP 1#1

si minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplinklinis )ang melakukan asesmen dan merin*ielemen )ang dibutuhkan pada ria)at pen)akitdan pemeriksaan &sik (lihat juga P-?.3# EP 3 danP-?.'# EP 1$.

@an)a mereka )ang kompeten sesuai peri,inan#undang4undang dan peraturan )ang berlaku danserti&kasi dapat melakukan asesmen.

si minimal dari asesmen pasien raat inapditetapkan dalam kebijakan (lihat juga -P.1.2# EP1$.

si minimal dari asesmen pasien raat jalanditetapkan dalam kebijakan.

STANDARAP 1#'

+emua pasien raat inap dan raat jalanmendapat assessmen aal )ang termasuk ria)atkesehatan dan pemeriksaan &sik sesuai denganketentuan )ang ditetapkan dalam kebijakan rumahsakit (lihat juga -P.1.1# EP 3$ .

+etiap pasien mendapat asesmen psikologis aal)ang sesuai dengan kebutuhann)a.


91/298

EP 3

EP ' -sesmen aal menghasilkan suatu diagnosis aal.

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

EP "

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

EP 1

+etiap pasien mendapat asesmen sosial danekonomis aal sesuai kebutuhann)a.

STANDARAP 1#*

!ebutuhan medis pasien ditetapkan melaluiasesmen aal. ia)at kesehatanterdokumentasi# juga pemeriksaan &sik danasesmen lain )ang dilaksanakan berdasarkankebutuhan pasien )ang teridenti&kasi.

!ebutuhan keperaatan pasien ditetapkan melaluiasesmen keperaatan )ang didokumentasi#asesmen medis# dan asesmen lain )angdilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.

!ebutuhan medis )ang teridenti&kasi di*atatdalam rekam medis.

!ebutuhan keperaatan )ang teridenti&kasidi*atat dalam rekam medis.

!ebijakan dan prosedur mendukung praktik )angkonsisten dalam semua bidang.

STANDARAP 1#*#1

Untuk pasien gaat darurat# asesmen medisberdasarkan kebutuhan dan kondisin)a.

Untuk pasien gaat darurat# asesmenkeperaatan berdasarkan kebutuhan dankondisin)a.

-pabila operasi dilakukan# maka sedikitn)a ada*atatan ringkas dan diagnosis pra4operasi di*atatsebelum tindakan.

STANDARAP 1#+

!erangka aktu )ang benar untuk melaksanakanasesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dantempat pela)anan.


92/298

EP 2

EP 3

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

-sesmen diselesaikan dalam kerangka aktu )angditetapkan rumah sakit.

emuan dari semua asesmen diluar rumah sakitharus dinilai ulang dan di%eri&kasi pada saatpasien masuk raat inap (lihat juga -P.1.'.1$

untuk memperbarui atau mengulang bagian4bagian dari asesmen medis )ang sudah lebih dari3: hari5 lihat juga !.1.0# EP 1$.

STANDARAP 1#+#1

-sesmen aal medis dilaksanakan dalam 2' jam

pertama sejak raat inap atau lebih dini/*epatsesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

-sesmen aal keperaatan dilaksanakan dalam2' jam pertama sejak raat inap atau lebih *epatsesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

-sesmen aal medis )ang dilakukan sebelumpasien di raat inap# atau sebelum tindakan padaraat jalan di rumah sakit# tidak boleh lebih dari

3: hari# atau ria)at medis telah diperbaharui danpemeriksaan &sik telah diulangi.

Untuk asesmen kurang dari 3: hari# setiapperubahan kondisi pasien )ang signi&kan# sejakasesmen di*atat dalam rekam medis pasien padasaat masuk raat inap.

STANDAR

AP 1#

emuan pada asesmen di*atat dalam rekam medispasien (lihat juga !.1.8.1# EP 1$.

ereka )ang memberi pela)anan kepada pasiendapat menemukan dan men*ari kembali hasilasesmen di rekam medis pasien atau di lokasitertentu )ang lain )ang mudah diakses danterstandar (lihat juga !.1.# EP 2$.

-sesmen medis di*atat dalam rekam medis pasiendalam aktu 2' jam setelah pasien di raat inap.


93/298

EP '

Jumlah

EP 1

EP 2

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

EP "

EP 0

Jumlah

EP 1

-sesmen keperaatan di*atat dalam rekam medispasien dalam aktu 2' jam setelah pasien diraatinap.

STANDARAP 1##1

!epada pasien )ang diren*anakan operasi#dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi(lihat juga P-?.# EP 1 dan 2$.

-sesmen medis pasien bedah di*atat sebelumoperasi.

STANDARAP 1#-

+taf )ang kompeten (#ualied)mengembangkankriteria untuk mengidenti&kasi pasien )angmemerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagaibagian dari asesmen aal.

Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut

kriteria akan mendapat asesmen gi,i.

+taf )ang kompeten mengembangkan kriteriauntuk mengidenti&kasi pasien )ang memerlukanasesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga +asaran!eselamatan Pasien # EP 1# terkait asesmenrisiko jatuh$.

Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmenfungsional lebih lanjut sebagai bagian dariasesmen aal (lihat juga +asaran !eselamatan

Pasien # EP 2$.

Pasien )ang memerlukan asesmen fungsionalsesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.

STANDARAP 1#

Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.0#EP 1$.


94/298

EP 2

EP 3

Jumlah

EP 1

EP 2

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

EP 1

-pabila diidenti&kasi ada rasa sakit pada asesmenaal# pasien dirujuk atau rumah sakit melakukanasesmen lebih mendalam# sesuai dengan umurpasien# dan pengukuran intensitas dan kualitasn)eri seperti karakter# kekerapan/frekuensi# lokasidan laman)a.

-sesmen di*atat sedemikian sehinggamemfasilitasi asesmen ulangan )ang teratur dantindak lanjut sesuai kriteria )ang dikembangkanoleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

STANDAR

AP 1#2

umah +akit menetapkan kriteria tertulis tentangasesmen tambahan# khusus atau lebih mendalamperlu dilaksanakan

Proses asesmen untuk populasi pasien dengankebutuhan khususn)a dimodi&kasi se*ara tepatsehingga men*erminkan kebutuhan pasien

STANDARAP 1#3

Pasien )ang akan meninggal dan keluargan)adilakukan asesmen dan asesmen ulang untukelemen a s/d i dalam aksud dan ujuan sesuaikebutuhan mereka )ang diidenti&kasi.

emuan dalam asesmen mengarahkan pela)anan

)ang diberikan (lihat juga -P.2# EP 2$

emuan dalam asesmen didokumentasikan dalamrekam medis pasien

STANDARAP 1#17

?ila teridenti&kasi kebutuhan tambahan asesmen

khusus# pasien dirujuk didalam atau keluar rumahsakit (lihat juga -P!.3# EP 1$


95/298

EP 2

Jumlah

EP 1

EP 2

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

EP "

EP 0

-sesmen khusus )ang dilakukan didalam rumahsakit dilengkapi dan di*atat dalam rekam medispasien

STANDARAP 1#11

-da proses untuk identi&kasi pasien )ang ren*anapemulangann)a kritis (dis*harge$ (lihat juga-P!.3# EP 2$

en*ana pemulangan bagi pasien seperti inidimulai segera setelah pasien diterima sebagaipasien raat inap (lihat juga -P! 3# EP '$.

STANDARAP '

Pasien dilakukan asesmen ulang untukmenentukan respons mereka terhadappengobatan (lihat juga P-?.".3# EP 1 dan 25P-?..3# EP 1 dan 25 P7.# EP 15 dan PP."# EP 3$.

Pasien dilakukan asesmen ulang untukperen*anaan pengobatan lanjutan ataupemulangan pasien (lihat juga -P!.3# EP 2 dan 35PP..1# EP 25 P-?.".3# EP 1 dan 25 dan -P.1.8# EP 2$.

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam inter%alsesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadiperubahan )ang signi&kan pada kondisi mereka#ren*ana asuhan# kebutuhan indi%idual atau sesuaikebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga

P-?.3# EP 1 dan P-?.".3# EP 1$ .

Dokter melakukan asesmen ulang sekurang4kurangn)a setiap hari# termasuk akhir minggu#selama fase akut dari peraatan danpengobatann)a.

Untuk pasien nonakut# kebijakan rumah sakitmenetapkan keadaan# dan tipe pasien ataupopulasi pasien# dimana asesmen oleh dokter bisakurang dari sekali sehari dan menetapkan inter%alminimum untuk jadal asesmen ulang bagi kasus

seperti ini.


96/298

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

EP "

Jumlah

EP 1

EP 2

Jumlah

EP 1

EP 2

STANDARAP *

Petugas )ang kompeten )ang melakukan asesmen

pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumahsakit.

@an)a mereka )ang dii,inkan dengan lisensi#sesuai undang4undang dan peraturan )angberlaku# atau serti&kasi# )ang dapat melakukanasesmen.

-sesmen gaat darurat dilaksanakan oleh petugas)ang kompeten.

-sesmen keperaatan dilaksanakan oleh mereka)ang kompeten.

ereka )ang kompeten melaksanakan asesmendan asesmen ulang terhadap pasien# dantanggung jaabn)a ditetapkan se*ara tertulis(lihat juga !P+.1.1# EP 1 dan 2 dan !P+.1:# EP 1$.

STANDARAP +

Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dandiintegrasikan (lihat juga PP.1# EP 1$.

ereka )ang bertanggung jaab atas pela)ananpasien diikutsertakan dalam proses.

STANDAR

AP +#1

!ebutuhan pasien disusun skala prioritasn)aberdasarkan hasil asesmen.

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasildari proses asesmen dan setiap diagnosis )angtelah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga@P!.2.1# EP 1$.


97/298

EP 3

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

EP "

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

Pasien dan keluargan)a diberi informasi tentangren*ana pela)anan dan pengobatan dandiikutsertakan dalam keputusan tentang prioritaskebutuhan )ang perlu dipenuhi (lihat juga @P!.2.1#EP 2 dan ' dan -P!.1.2# EP "$.

STANDARAP

Pela)anan laboratorium harus memenuhi standar#nasional# undang4undang dan peraturan.

Pela)anan laboratorium )ang adekuat# teratur dan

n)aman tersedia untuk memenuhi kebutuhan

Pela)anan laboratorium untuk gaat darurattersedia# termasuk diluar jam kerja.

Pela)anan laboratorium diluar rumah sakit dipilihberdasarkan reputasi )ang baik dan )angmemenuhi undang4undang dan peraturan.

Pasien diberi tahu bila ada hubungan antaradokter )ang merujuk dengan pela)ananlaboratorium diluar rumah sakit (lihat juga !P.0.1#

EP 1$.

STANDARAP #1

-da program keselamatan/keamanan laboratorium)ang mengatur risiko keselamatan )ang potensialdi laboratorium dan di area lain )ang mendapatpela)anan laboratorium (lihat juga !.' dan

!."$.

Program ini adalah bagian dari programmanajemen keselamatan / keamanan rumah sakitdan melaporkan ke struktural manjemenkeselamatan tersebut# sekurang4kurangn)asetahun sekali atau bila terjadi insidenkeselamatan (lihat juga !.'# EP 2$.

-da kebijakan dan prosedur tertulis tentangpenanganan dan pembuangan bahan berbaha)a(lihat juga !."# EP 2$.


98/298

EP '

EP "

EP 0

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

EP '

EP "

Jumlah

EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

denti&kasi risiko keselamatan dijabarkan mela

skoring all pokja.xls

Documents