SKILL-LAB ANAMNESIS

REMATOLOGI

I. Pendahuluan

Penyakit rematik dapat mengenai lokal-regional tertentu pada sistem

muskuloskeletal bahkan menimbulkan efek sistemik. Anamnesis yang dilakukan

harus dapat mencakup gangguan muskuloskeletal sendiri dan efek sistemiknya.

Penilaian terhadap dampak fungsional organ-organ muskuloskeletal atau sistem lain

juga penting. Manifestasi sistemik penyakit tidak memberikan gejala yang spesifik

tetapi dapat menyerupai gejala penyakit lainya seperti demam, penurunan berat badan,

penurunan nafsu makan dan lain-lain, sehingga membutuhkan ketelitian untuk

membuktikan bahwa penyebab utama keluhan pasien adalah kelainan sistem

muskuloskeletal.

Pasien harus diupayakan dalam kondisi yang nyaman sebelum dilakukan

anamnesis. Sebaiknya anamnesis diawali dengan pertanyaan terbuka yang dapat

memancing jawaban yang terbuka juga dari pasien. Contoh, “ceritakan tentang

penyakit anda kepada saya”. Tiga pertanyaan pertama yang bisa membantu

mendeteksi penyakit muskuloskeletal adalah: 1) Apakah ada nyeri dan kekakuan

pada sendi, tulang dan otot-otot ? 2) Apakah anda bisa menyisir rambut sendiri dan

berpakaian sendiri ? 3) Apakah anda bisa naik dan turun tangga tanpa kesulitan ?

Simpulkan dan kelompokan masalah-masalah pokok yang diderita pasien, kemudian

ajukan pertanyaan tertutup, seperti, “sendi-sendi mana saja yang terasa nyeri?”

“apakah ada kekakuan di pagi hari?” “apakah ada sendi yang bengkak?”

Riwayat perjalanan penyakit pada kasus-kasus rematologi dapat berlangsung

lama sekali sampai pasien minta pertolongan ke dokter. Mengajukan pertanyaan-

pertanyaan tertutup berdasarkan kronologis dapat menghemat waktu. Contohnya,

“kapan mulai terasa nyeri?” “apakah ada yang mencetuskanya?” “apa yang terjadi

selanjutnya?”. Beri kesempatan pasien berpikir dengan tenang untuk mengingat

kronologi penyakitnya. Jawaban yang memberikan informasi penting sebaiknya

dikonfirmasi ulang kepada pasien, seperti, “nyeri sendi anda sudah berlangsung

selama enam minggu,apakah itu benar?” Berikan empati kepada pasien, khususnya

yang telah mengalami banyak keterbatasan karena penyakit yang dideritanya agar

tetap bersemangat dan mandiri.

1

Riwayat pengobatan sekarang atau dimasa lalu sangat penting untuk

memahami gejala saat ini. Penilaian terhadap kepatuhan pasien dalam pengobatan

yang pernah dijalani juga perlu dilakukan karena sebaik apapun pengobatan yang

diberikan akan selalu memerlukan kerjasama termasuk juga terhadap efek samping

yang dirasakanya.

Keluhan utama pasien-pasien dengan penyakit rematik adalah nyeri (pain),

kekakuan (stiffness), bengkak (swelling), deformitas (deformity), ketidakmampuan

(disability) dan gejala penyakit sistemik. Khusus keluhan pada sendi harus diketahui

polanya, yang pertama, jumlah sendi yang terlibat (monoartritis/satu sendi,

oligoartritis/2-4 sendi dan poliartritis/lima atau lebih) dan kedua, pola onset penyakit

(akut, subakut, remiten dan kronik).

Pendalaman terhadap keluhan-keluhan pasien dilakukan untuk dapat mejawab

pertanyaan-pertanyaan berikut:

1. Apakah masalah yang dihadapi bersifat regional atau umum, simetris atau

asimetris dan perifer atau sentral.

2. Apakah kejadianya akut, subakut atau kronis ? Apakah bersifat progresif ?

3. Apakah gejala ini timbul karena proses inflamasi, degeneratf atau kerusakan

struktur muskuloskeletal ?

4. Apakah ada bukti proses sistemik ? Apakah ada hubungan dengan penyebab

ekstra-artikuler ?

5. Apakah ada penyakit sistemik yang mendasari keluhan muskuloskeletal ?

6. Apakah ada ketidakmampuan fisik, mental atau psikologis ?

7. Apakah ada riwayat keluhan yang sama di keluarga ?

Keluhan-keluhan penyakit-penyakit di bidang rematologi dapat dikelompokan

berdasarkan organ yang terkena, mekanismenya dan kemungkinan penyakit yang

menjadi penyebabnya.

Gejala Organ Diskripsi Mekanisme Keterangan/Penyakit

Nyeri Sendi(Arthralgia)

Tulang

- Nyeri berkurang dengan aktivitas- Nyeri bertambah dengan aktivitas- Nyeri hebat pada malam hari

Inflamasi

Degeneratif

Inflamasi hebat atau malignancy

RA

OA

GoutArtritis septik

2

Otot (Myalgia)

Saraf

- Nyeri lebih dalam dan membosankan (deep and boring), terlokalisir bila prosesnya lokal.

- Bertambah pada malam hari

- Nyeri akibat fraktur terasa tajam, bertambah dengan aktivitas & berkurang dengan istirahat

- Nyeri terasa dalam, pegal konstan dan sulit dilokalisir (deep,constant,poorly localized)

- Rasa kesemutan, kebas, terbakar, panas sesuai persarafan

MalignancyInfeksiEndokrin

MetabolikVaskular

Trauma

Inflamasi / (autoimmune)Trauma/mekanik InfeksiMetabolikToksikPsikogenik

Entrapment

Metabolik

OsteosarkomaOsteomielitisOsteitis fibrosa cystic

OsteoporosisAvascular necrosis

Fraktur

SLE, Demam rematikHematomaInfluenzaHipokalsemiStatinFibromialgia

Carpel tunnel syndromePolineuropati diabetikum

Kekakuan Sendi

Otot

- Membaik pada siang hari atau setelah aktivitas, berlangsung > 30 menit Kekakuan < 30 menit

- Kekakuan lebih dominan dari nyeri terutama pada anggota gerak bawah

Inflamasi

Inflamasi ringan atau penyakit degeneratif

Lesi upper motor neuron

RA

OA

Bengkak Sendi - Bengkak terdiri dari:o Penebalan sinovium

(simetris/asimetris)

o Bengkak berfluktuasi(nyeri, panas, keterbatasan gerak).

o Pembesaran tulang

Inflamasi di sinovium

Infeksi, timbunan cairan, Degeneratif

Degeneratif

RA

Artritis septikHemofiliaOA

OA

Deformitas Sendi - Akibat proses penyakit pada sendi - Umumnya karena fleksi lama

Proses inflamasi primer atau sekunder

Kongenital

Trauma

RA

Genu varus / genu valgusFraktur

3

II. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melakukan anamnesis penyakit sistem muskuloskeletal dengan

benar

III. Tujuan Pembelajaran

Setelah melakukan latihan keterampilan anamnesis ini, mahasiswa :

1. Dapat membina komunikasi terhadap pasien dengan baik

2. Dapat menanyakan identitas pasien dengan benar

3. Dapat menanyakan dan menggali keluhan utama pasien dengan benar

4. Dapat menanyakan penyakit/keluhan lain yang ada hubungannya dengan penyakit

sekarang dengan benar

5. Dapat menanyakan riwayat penyakit pasien sebelumnya dengan benar

6. Dapat menanyakan penyakit keluarga dengan benar

7. Dapat mempersiapkan pemeriksaan fisik yang akan dilakukan.

IV.Rancangan Acara Pembelajaran

Waktu (menit) Aktivitas belajar mengajar Keterangan

10 menit Pendahuluan Narasumber

30 menit Demonstrasi Narasumber

40 menit Demonstrasi oleh instruktur, mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian dibawah bimbingan instruktur

Instruktur mahasiswa

70 menit Mahasiswa melakukan latihan anamnesis sendiri secara bergantian dengan teman sendiri atau probandus (simulated patient)

Instruktur mahasiswa

V. Sarana dan Alat yang Diperlukan

Ruangan skill-lab.

4

VI. Prosedur Pelaksanaan

No Langkah/Kegiatan Keterangan

1Mengucapkan salam, lalu pemeriksa berdiri,melakukan jabat tangan dan memperkenalkan diri

2Mempersilahkan pasien duduk berseberangan/Berhadapan

3Memberikan respon yang baik untuk membina hubungan dan saling percaya.

4

Menjaga suasana santai dan rileks, berbicaradengan vokal yang jelas dengan menggunakanbahasa yang dapat dipahami. Selanjutnya berkomunikasi dengan memanggil nama pasien.

5Menanyakan identitas pasien: nama, umur, alamat& pekerjaan

6

Menanyakan keluhan utama (nyeri sendi/kaku sendi/bengkak),menggali riwayat perjalanan penyakit dan keluhan-keluhan penyerta lainya.Tanyakan:

1. Apakah keluhan bersifat regional atau umum, simetris atau asimetris dan perifer atau sentral.

2. Berapa lama keluhan itu dirasakan?3. Apakah onset keluhannya bersifat akut,

subakut atau kronis ? Apakah bersifat progresif ?

4. Kemungkinan proses yang mendasari, proses inflamasi ? degeneratif ? atau kerusakan struktur muskuloskeletal ?

5. Tanyakan gejala lain yang berhubungan :ketidakmampuan fisik, mental atau psikologis ?

6. Apakah ada bukti proses sistemik ? 7. Apakah ada hubungan dengan penyebab

ekstra-artikuler ?

7Menggali penyakit dahulu yang serupa dan yangberkaitan, untuk menilai apakah penyakit sekarangada hubungannya dengan yang lalu

8

Menggali penyakit-penyakit/ keluhan lain yang adahubungannya dengan penyakit sekarang : penyakitendokrin (miksedema, diabetes mellitus,kehamilan), penyakit metabolik, trauma,neoplasma, osteoartritis dll

9

Menggali penyakit keluarga dan lingkungan denganmenanyakan apakah ada anggota keluarga yangmenderita/ pernah menderita penyakit/ gangguanyang sama.

10Mengisi rekam medis sesuai dengan informasiyang didapatkan.

5

VII. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Waktu PelaksanaanSesuai jadwal blok muskuloskeletalTempat PelaksanaanKegiatan dilaksanakan di ruangan skill-lab di Kampus Bukit

VIII. Referensi1. Musculoskeletal Examination 3rd ed. 20072. Current Rheumatology Diagnosis and Treatment 2nd ed. 20073. Primer on the Rheumatic Diseases 13rd ed. 20084. DeGowin’s Diagnostic Examination 9th ed. 20015. Clinical Examination 2nd ed. 19976. Medical Progress 38:3; 2011

Clinical Examination Pocket Guide

6