LAPORANTUTORIAL B BLOK 13

Disusun Oleh:KELOMPOK 8Anggota Kelompok:Sarah Mareta Devira(04121001023)Laksmita Chandra Dewi(04121001047)Eva Fitria Zumna(04121001048)Gabby Alvionita(04121001062)M. Nafil Fauzan(04121001067)Sarah Amalia(04121001093)Rebeka Anastasia Marpaung(04121001101)Stevanus Eliansyah Handrawan(04121001113)Rudi Thenggono(04121001116)Fredy Ciputra(04121001117)Yunike(04121001118)Rizqi Khairun Nisa(04121001122)Praditya Briyandi(04121001124)Rannia Handreka Putri(04121001126)Samuel Bertua H. M.(04121001136)PENDIDIKAN DOKTER UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS SRIWIJAYATAHUN 2013KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun haturkan kepada Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tutorial skenario B blok 13 ini dapat terselesaikan tepat waktu.Laporan ini bertujuan untuk memaparkan hasil yang didapat dari proses belajar tutorial, yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak- pihak yang terlibat dalam pembuatan laporan ini, mulai dari tutor pembimbing, anggota kelompok VIII tutorial, dan juga teman- teman lain yang sudah ikut membantu dalam menyelesaikan laporan ini. Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Penyusun

Skenario B Blok 13Tn. T,41 tahun, seorang petani dating ke puskesmas dengan keluhan badan lemah, lesu, cepat lelah dan mata berkunang-kunang sejak tiga bulan yang lalu. Sebelumnya beliau sudah berobat ke mantri dan diberi vitamin. Namun keluhan Tn T tidak berkurang. Tn. T biasanya bertani tanpa menggunakan alas kaki.Pemeriksaan fisik:Keadaan umum: pucat, lemahHR : 90x/menit, RR: 22x/menit, Temp : 36,60C, TD : 120/80 mmHgKonjungtiva palpebra anemis (+/+)Chelilitis positif,Lidah : atropi papilKoilonychia positifAbdomen: hepar dan lien tidak terabaTidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening

Laboratorium:Hb:6,2 g/dL, Ht : 18 vol%, RBC:2.480.000/mm3, WBC: 7.400/mm3, Trombosit: 386.000/mm3, Diff count: 0/2/5/63/26/4, MCV: 72 fL, MCH: 25pg, MCHC: 30%Besi serum 30 mg/L, TIBC 560 mg/dl, Feritin 8ng/mlFeses: Telur cacing tambang positif, darah samar positifGambaran apusan darah tepi: Eritrosit : Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, cigar-shaped cell, pencil cell Leukosit : Jumlah cukup, morfologi normal Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran merata, morfologi normalKesan: Anemia Mikrositik hipokrom

Klarifikasi IstilahNo.IstilahDefinisi

1.Berkunang-kunangseakan-akan melihat cahaya berkilap-kilap pada mata (ketika kepala pening, akan pinsang, dsb)

2.Mantrinama pangkat atau jabatan tertentu untuk melaksanakan keahlian khusus

3.Cheilitis positifperadangan pada bibir

4.Koilonychia positifDistrofi kuku jari dengan kuku menjadi tipis dan cekung, dengan tepi meninggi

5.Konjungtiva palpebra anemis (+/+)

6.TIBCTotal Iron Binding Capacity, suatu pengukuran jumlah total besi yang dapat dibawa dalam serum oleh transferin

7.HbPigmen pembawa oksigen pada eritrosit, dibentuk oleh eritrosit yang sedang berkembang di dalam sumsum tulang

8.HtHematokrit, persentase volume eritrosit dalam whole blood

9.RBCSel darah merah

10.WBCSel darah tidak berwarna yang mampu bergerak secara ameboid dengan fungsi utama adalah untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyebabkan penyakit dan dapat diklasifikasikan menjadi 2 kelompok utama: granular dan non-granular

11.TrombositStruktur mirip cakram dengan diameter 2-4mikro meter yang ditemukan dalam semua darah mamalia dan memiliki peran penting dalam pembekuan darah

12.Diff countTes untuk menentukan porporsi dari jenis-jenis leukosit dalam sampel darah

13.MCVKandungan hematokrit rata-rata dalam sebuah eritorsit

14.MCHKandungan hemoglobin rata-rata dalam sebuah eritrosit

15.MCHCKonsentrasi hemoglobin rata-rata sel hidup yang dilaporkan sebagai bagian dari hitung darah lengkap standar

16.Anisopoikilositosisadanya eritrosit yang ukurannya bervariasi dan bentuknya abnormal dalam darah

17.Cigar-shaped cellDisebut juga pencil cell adalah sel-sel darah merah yang berbentuk cerutu atau pensil pada apusan darah tepi. Umumnya terkait dengan elliptocytosis (kelainan herediter yang ditandai dengan eritrosit berbentuk elips)

18.Darah samar positifDi dalam feses ditemukan darah, namun tidak bisa dilihat dengan mata telanjang

19.FeritinKompleks besi apoferitin yang merupakan bentuk utama penyimpanan besi dalam tubuh

20.Besi serumPengukuran jumlah besi dalam serum atau bagian cairan dalam darah

21.Anemia mikrositik hipokromAnemia yang ditandai dengan penurunan hemoglobin sel darah merah yang tidak proporsional dan peningkatan daerah yang pucat di bagian tengah sel darah merah dan penurunan ukuran eritrosit

Identifikasi Masalah1. Tn. T,41 tahun, seorang petani datang ke puskesmas dengan keluhan badan lemah, lesu, cepat lelah dan mata berkunang-kunang sejak tiga bulan yang lalu, 2. Sebelumnya beliau sudah berobat ke mantri dan diberi vitamin. Namun keluhan Tn T tidak berkurang. 3. Tn. T biasanya bertani tanpa menggunakan alas kaki.4. Pemeriksaan fisik:Keadaan umum: pucat, lemahHR : 90x/menit, RR: 22x/menit, Temp : 36,60C, TD : 120/80 mmHgKonjungtiva palpebra anemis (+/+)Chelilitis positif,Lidah : atropi papilKoilonychia positifAbdomen: hepar dan lien tidak terabaTidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening5. Laboratorium:Hb:6,2 g/dL, Ht : 18 vol%, RBC:2.480.000/mm3, WBC: 7.400/mm3, Trombosit: 386.000/mm3, Diff count: 0/2/5/63/26/4, MCV: 72 fL, MCH: 25pg, MCHC: 30%Besi serum 30 mg/L, TIBC 560 mg/dl, Feritin 8ng/mlFeses: Telur cacing tambang positif, darah samar positifGambaran apusan darah tepi: Eritrosit : Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, cigar-shaped cell, pencil cell Leukosit : Jumlah cukup, morfologi normal Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran merata, morfologi normalKesan: Anemia Mikrositik hipokrom

Analisis Masalah1. Tn. T,41 tahun, seorang petani datang ke puskesmas dengan keluhan badan lemah, lesu, cepat lelah dan mata berkunang-kunang sejak tiga bulan yang lalu, a. Bagaimana mekanisme keluhan Tn. T ?

Keluhan yang dirasakan oleh Tn. T merupakan manifestasi klinis dari anemia. Dari hasil laboratorium didapatkan hasil hemoglobin dan eritrosit yang rendah. Menurunnya kadar hemoglobin dan eritrosit itu disebabkan karena Tn. T terinfeksi cacing tambang (ditemukan telur cacing tambang pada feses). Cacing tambang tersebut berkembangbiak dan memerlukan nutrisi, dimana mereka mengambilnya dengan menghisap darah.Perubahan morfologi seperti menjadi mikrositik dan hipokromik anemia akan menyebabkan distribusi oksigen ke jaringan menjadi terganggu. Ketika terjadi penurunan utilisasi glukosa oleh jaringan (kekurangan energi) dan terjadi peningkatan metabolisme anaerob yang menghasilkan energi lebih sedikit serta penumpukan asam laktat. Dapatpula disebabkan oleh ketosis yang kemudian menyebabkan :asidosis metabolikyaitukeasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan rendahnya kadarbikarbonatdalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam. Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah karbon dioksida, pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih.

b. Kenapa Tn.T memiliki keluhan ini selama 3 bulan ? Tn. T sudah tidak dapat lagi mengatasi keluhannya karena telah terinfeksi cacing yang cukup lama, yang baru terasa setelah 3 bulan.

c. Apakah factor usia mempengaruhi keluhan yang dialami Tn.T ? Karena keluhan-keluhan tersebut timbul karena anemia yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang, maka faktor umur tidak mempengaruhi keluhan-keluhan tersebut

2. Sebelumnya beliau sudah berobat ke mantri dan diberi vitamin. Namun keluhan Tn T tidak berkurang. a. Apa fungsi pemberian vitamin ? Vitamin adalah molekul organik yang di dalam tubuh mempunyai fungsi yang sangat bervariasi. Fungsi vitamin dalam metabolisme yang paling utama adalah sebagai kofaktor. Di dalam tubuh diperlukan dalam jumlah sedikit (micronutrient). Biasanya tidak disintesis di dalam tubuh, jika dapat disintesis jumlahnya tidak mencukupi kebutuhan tubuh, sehingga harus diperoleh dari makanan atau diet. Beberapa vitamin berfungsi langsung dalam metabolisme penghasilan energi Jalur metabolisme yang menghasilkan energi untuk mendukung kerja sel diantaranya adalah glikolisis, siklus kreb, transport elektron, dan oksidasi.Jadi pemberian vitamin oleh mantri kepada Tn. T dimaksudkan untuk membantu metabolisme penghasilan energi sehingga menghilangkan keluhan Tn. T di antaranya lemah, lesu, cepat lelah dan mata berkunang-kunang.

b. Kenapa keluhan Tn. T tidak berkurang setelah diberi vitamin ? Karena pada pemeriksaan lanjutan (laboratorium) ditemukan bahwa Tn. T terinfeksi cacing tambang. Jadi keluhan yang dialami Tn. T bukan sekedar kelelahan biasa yang bisa diobati dengan pemberian vitamin.

3. Tn. T biasanya bertani tanpa menggunakan alas kaki.a. Apa akibat bertani tanpa menggunakan alas kaki ? Risiko bertani tanpa menggunakan alas kaki adalah semua mikroorganisme dapat masuk kedalah tubuh melalui kulit telapak kaki. Selain mikroorganisme, benda-benda merugikan lain yang ada di dalam tanah dapat mengenai orang tersebut seperti paku, pecahan beling atau yang lainnya.

b. Apa saja parasit yang bisa masuk melalui kulit kaki ? Ancylostoma duodenaledanNecator americanus

4. Pemeriksaan fisik:Keadaan umum: pucat, lemahHR : 90x/menit, RR: 22x/menit, Temp : 36,60C, TD : 120/80 mmHg Konjungtiva palpebra anemis (+/+) Chelilitis positif, Lidah : atropi papil Koilonychia positif Abdomen: hepar dan lien tidak teraba Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan fisik ? (disertai gambar) Hasil PemeriksaanNilai NormalInterpretasi

Heart Rate90 x/menit60-100 x/menitNormal

Respiration Rate22 x/menit16-24 x/menitNormal

Suhu Tubuh36,6C36,2 37,2CNormal

Tekanan Darah120/80 mmHg120/80 mmHgNormal

PucatDua faktor menjadi pendukung timbulnya pucat pada pasien anemia. Tentu saja, yaitu penurunan konsentrasi hemoglobin darah yang diperfusi dalam kulit dan selaput lendir. Hemoglobinisasi yang tidak adekuat menyebabkan central pallor di tengah eritrosit berwarna pucat berlebihan yang lebih dari sepertiga diameternya. Juga, darah dipintaskan jauh dari kulit dan jaringan perifer lain, sehingga meningkatkan aliran darah ke organ vital. Perubahan penyebaran aliran darah merupakan cara penting untuk mengkompensasi anemia.

Lemah Zat besi (Fe) diperlukan untuk pembuatan heme dan hemoglobin (Hb).Kekurangan Fe mengakibatkan kekurangan Hb.Walaupun pembuatan eritrosit juga menurun, tiap eritrosit mengandung Hb lebih sedikit daripada biasa sehingga timbul anemia hipokromik mikrositik. Akibat nya jaringan kekurangan pasokan oksigen yang menyebabkan sel tidak dapat bermetabolisme secara aerob dan menimbulkan kelelahan.Kekurangan energy ini akan menyebabkan tubuh lemas karena energi untuk kontraksi otot berkurang. Selain kekurangan oksigen keadaan kekurangan besi juga dapat menyebabkan disritmia dan gangguan kontraksi otot karena penurunan fungsi mioglobin, enzim sitokrom, dan gliserofosfat oksidase yang akan menyebabkan glikolisis terganggu sehingga adanya penumpukan asam laktat, menyebabkan lemas.

Konjungtiva palpebra anemis (+/+) Pucatnya konjungtiva palpebral merupakan salah satu tanda dari anemia. Kojungtiva anemis diakibatkan karena kurangnya suplai O2.

Chelilitis positifNormalnya, chelitis atau sudut mulut seharusnya tidak ada. Cheilitis atau yang juga disebut angular cheilitis merupakan peradangan pada sudut bibir terjadi karena infeksi oleh jamur Candida albicans atau oleh bakteri Staphylococcus aureus. Angular cheilitis merupakan lesi yang ditandai dengan keretakan atau fisur pada sudut mulut. angular cheilitis disebut juga cheilitis, angular stomatitis atau perleche. Etiologi angular cheilitis dapat berupa defisiensi nutrisi {kurangnya asupan vitamin B kompleks (riboflavin), zat besi dan asam folat}, defisiensi imun, infeksi bakteri dan faktor mekanikal.Defisiensi zat besi dapat menyebabkan angular cheilitis mengganggu perkembangan mental dan motorik dan juga menyebabkan anemia. Mengingat tingginya prevalensi defisiensi zat gizi tertentu serta efek negatifnya, maka suplementasi zat gizi seperti zat besi terutama pada anak- anak akan sangat bermanfaat. Sampai saat ini, anemia defisiensi besi (ADB) merupakan masalah gangguan nutrisi yang paling umum di dunia dan mempengaruhi lebih dari 700 juta orang di dunia. ADB lebih banyak terjadi pada negara berkembang termasuk Indonesia.Pada Tn. T cheilitis terjadi akibat defisiensi zat besi yang disebabkan oleh anemia akibat penyakit kronik yang diderita olehnya sehingga sistem imun dari Tn. T mengalami penurunan. Hal inilah yang menyebabkan Tn. T mudah terkena infeksi jamur atau bakteri penyebab chielitis. Kemungkinan lain, kekurangan zat besi juga menyebabkan downregulation genetic dari unsur- unsur yang mengarah untuk memperbaiki efektif dan regenerasi sel epitel, terutama di mulut dan bibir yang menyebabkan cheilitis

Lidah : atropi papil Atrofi papil lidah pada kasus menandakan anemia defisiensi Fe. Dalam buku Textbook of Oral Medicine Ghom hal. 479, disebutkan bahwa defisiensi Fe akan menghambat pertumbuhan sel sel epitel pada lidah. Akibatnya, laju sel sel epitel yang mati dan lepas dari permukaan lidah menjadi lebih tinggi daripada laju pembentukan sel epitel yang baru. Lama kelamaan, lidah menjadi licin dan mengkilat karena papila lidah mengecil atau menghilang. Hal ini dimulai dari ujung dan tepi lidah, dan pada keadaan yang lebih parah dapat mengenai seluruh bagian dorsum lidah.

Koilonychia positif Penyebab terjadinya Koilonychia adalah:1. Iron Deficiency Anemia2. Hypothyroidism3. Trauma4. Impaired peripheral circulation5. Systemic Lupus Erythematosus6. Hemochromatosis7. Raynaud's Disease8. Contact Dermatitis to petroleum-based solvent9. Nail-Patella Syndrome (autosomal dominant)1. Hypoplastic Patella - commonly dislocated2. Glaucoma3. Renal disease4. Musculoskeletal conditions10. Plummer-Vinson syndromeDefisiensi zat besi mengganggu proliferasi dan pertumbuhan sel. Yang utama adalah sel dari sumsum tulang, setelah itu sel dari saluran pencernaan. Akibatnya banyak tanda dan gejala anemia defisiensi besi terlokalisasi pada sistem organ ini, salah satunya adalah koilonikia (kuku berbentuk sendok) ; karena pertumbuhan lambat dari lapisan kuku. Koilonikia atau kuku berbentuk sendok disebabkan oleh pertumbuhan lambat lapisan kuku karena pertumbuhan kuku memerlukan nutrisi seperti protein, vitamin, dan mineral seperti besi dan zinc

Abdomen: hepar dan lien tidak teraba Normal (Teraba pada anemia hemolitik)Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening Normal. Menepis diagnosis banding adanya filariasis limphaticNOJenis AnemiaNon-palpable liver and spleenNo LymphadenopathyNo Epigastric pain

1Anemia Def. Besi+++

2Anemia Aplastik+++

3Anemia Pernisiosa+++

4Anemia Hemolitik---

5Anemia Hemoragik+++

6Anemia Megaloblastik+++

5. Laboratorium:Hb:6,2 g/dL, Ht : 18 vol%, RBC:2.480.000/mm3, WBC: 7.400/mm3, Trombosit: 386.000/mm3,Diff count: 0/2/5/63/26/4, MCV: 72 fL, MCH: 25pg, MCHC: 30%Besi serum 30 mg/L, TIBC 560 mg/dl, Feritin 8ng/mlFeses: Telur cacing tambang positif, darah samar positifGambaran apusan darah tepi: Eritrosit : Mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, cigar-shaped cell, pencil cell Leukosit : Jumlah cukup, morfologi normal Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran merata, morfologi normalKesan: Anemia Mikrositik hipokroma. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan laboratorium ?IndikatorHasil PemeriksaanNilai NormalInterpretasi

Hb6,2 g/dLPria: 13,0-18,0 g/dLWanita: 12,0-15,0 g/dLRendah

Ht18 vol%Pria: 40-48 %Wanita: 37-43%Rendah

RBC2.480.000/mm3Pria: 4,5-5,5 juta/ mm3 Wanita: 4,0-5,0 juta/ mm3Rendah

WBC7.400/mm35.000-10.000/ mm3Normal

Trombosit386.000/mm3200.000-500.000/ mm3Normal

Diff. Count0/8/5/63/26/4Basofil : 0 1 %Eosinofil : 1 3 %Batang : 2 6 %Segmen : 50 70 %Limfosit : 20 40 %Monosit : 2 8 %Eosinofil meningkat (alergi dan infeksi parasit)

MCV72 fL82-92 fLRendah (Mikrositik)

MCH25pg27-31 pgRendah (Hipokrom)

MCHC30%32-37 %Rendah (Anemia)

Besi Serum30 mg/L59-158 ug/dLRendah

TIBC560 mg/dl112- 346 mg/dlTinggi

Ferritin8ng/ml15-300 ng/mlRendah

Hemoglobin (Hb)Hb : 6,2Nilai normal dewasa pria 13.0-18.0 gram/dL, wanita 12-15 gram/dL, wanita hamil 10-15 gram/dLNilai normal anak 11-16 gram/dL, batita 9-15 gram/dL, bayi 10-17 gram/dL, neonatus 14-27 gram/dL1. Hb rendah (18 gram/dL) berkaitan dengan luka bakar, gagal jantung, COPD (bronkitis kronik dengan cor pulmonale), dehidrasi / diare, eritrositosis, polisitemia vera, dan pada penduduk pegunungan tinggi yang normal. Dari obat-obatan: metildopa dan gentamisin.HematokritHt :18 vol%Nilai normal dewasa pria 40-48 %, wanita 37-43 %, wanita hamil 30-46%Nilai normal anak 31-45%, batita 35-44%, bayi 29-54%, neonatus 40-68%Hematokrit merupakan persentase konsentrasi eritrosit dalam plasma darah. Secara kasar, hematokrit biasanya sama dengan tiga kali hemoglobin.1. Ht tinggi (> 55 %) dapat ditemukan pada berbagai kasus yang menyebabkan kenaikan Hb; antara lain penyakit Addison, luka bakar, dehidrasi / diare, diabetes melitus, dan polisitemia. Ambang bahaya adalah Ht >60%.1. Ht rendah (< 30 %) dapat ditemukan pada anemia, sirosis hati, gagal jantung, perlemakan hati, hemolisis, pneumonia, dan overhidrasi. Ambang bahaya adalah Ht 2 ml/ hariKarena tes darah samar positif , menandakan tubuh telah kehilangan darah > 2 ml/hari (akibat cacing tambang)

2.Pemeriksaan parasitPada keadaan normal tidak ditemukan telur cacing.Ditemukan telur cacing, berarti cacing tambang telah berkembang biak di dalam tubuh Tuan T.

Cacing tambang paling sering disebabkan oleh Ancylostoma duodenaledan Necator americanus. Cacing dewasa tinggal di usus halus bagian atas, sedangkantelurnya akan dikeluarkan bersama dengan kotoran manusia. Setelah 1-1,5 hari dalam tanah, larva tersebut menetas menjadi larva rhabditiform. Dalam waktu 3 hari larva tumbuh menjadi larva filariform yang dapat menembus kulit dan bertahan hidup hingga 7-8 minggu di tanah. Setelah menembus kulit, cacing ikut ke aliran darah, jantung dan lalu paru-paru. Di paru-paru menembus pembuluh darah masuk ke bronchus lalu trachea dan laring.Cacing dewasa berpindah-pindah tempat di daerah usus halus dan tempat lama yang ditinggalkan mengalami perdarahan lokal. Jumlah darah yang hilang setiap hari tergantung pada: (1)Jumlah cacing, terutama yang secara kebetulan melekat pada mukosa yang berdekatan dengan kapiler arteri(2) Species cacing : seekor A. duodenale yang lebih besar daripada N. americanus mengisap 5x lebih banyak darah(3) Lamanya infeksi. Gejala klinik penyakit cacing tambang berupa anemia yang diakibatkan oleh kehilangan darah pada usus halus secara kronik. Terjadinya anemia tergantung pada keseimbangan zat besi dan protein yang hilang dalam usus dan yang diserap dari makanan. Kekurangan gizi dapat menurunkan daya tahan terhadap infeksi parasit. Beratnya penyakit cacing tambang tergantung pada beberapa faktor, antaza lain umur, wormload, lamanya penyakit dan keadaan gizi penderita.Interpretasi Apusan darah tepi

Pemeriksaan LaboratoriumInterpretasi dan Penjelasan

1. Eritrosita. Mikrositik

b. Hipokrom

c. Anisopoikilositosis

d. cigar-shaped cell

e. pencil cell

Tidak normal. Mikrositik berarti ukuran eritrosit lebih kecil dari normal. Hal ini dapat disebabkan adanya defek pada pembentukan hemoglobin. Biasanya khas ditemukan pada anemia defisiensi besi dan thalasemia.

Tidak normal. Hipokrom berarti warna eritrosit terlihat pucat. Dapat disebabkan: Konsentrasi Hb : Kegagalan pembentukan heme pada anemia defisiensi Fe dan anemia sideroblastik Kegagalan pembentukan globin pada thalassemia

Anisositosis adalah variasi abnormal dalam ukuran eritrosit.Poikilositosis adalah bentuk eritrosit yang bermacam-macam.Jadi, anisopoikilositosis adalah variasi abnormal ukuran dan bentuk eritrosit.

Disebut juga sebagai Elliptocyte dan ovalocyte, yaitu sel darah merah yang berbentuk elips atau lonjong. Biasanya terjadi pada elliptositosis herediter dan anemia defiseiensi besi.

Merupakan subtype dari cigar-shape cell. Memiliki bentuk elips dan oval juga.

2. LeukositJumlah cukupMorfologi normal

3. TrombositJumlah cukupPenyebaran merataMorfologi normal

Dari hasil pemeriksaan darah tepi didapatkan eritosit mikrositik hipokrom, anisositosis, poikilositosis dan sel pensil, yang khas pada anemia mikrositik hipokrom (anemia defisiensi besi)

b. Bagaimana prosedur pemeriksaan laboratorium ?- HemoglobinDiantara metode yang paling sering digunakan di laboratorium dan yang paling sederhana adalah metode sahli, dan yang lebih canggih adalah metode cyanmethemoglobin. (Bachyar, 2002)Pada metode Sahli, hemoglobin dihidrolisi dengan HCl menjadi globin ferroheme. Ferroheme oleh oksigen yang ada di udara dioksidasi menjadi ferriheme yang akan segera bereaksi dengan ion Cl membentuk ferrihemechlorid yang juga disebut hematin atau hemin yang berwarna cokelat. Warna yang terbentuk ini dibandingkan dengan warna standar (hanya dengan mata telanjang). Untuk memudahkan perbandingan, warna standar dibuat konstan, yang diubah adalah warna hemin yang terbentuk. Perubahan warna hemin dibuat dengan cara pengenceran sedemikian rupa sehingga warnanya sama dengan warna standar. Karena yang membandingkan adalah dengan mata telanjang, maka subjektivitas sangat berpengaruh. Di samping faktor mata, faktor lain, misalnya ketajaman, penyinaran dan sebagainya dapat mempengaruhi hasil pembacaan. Meskipun demikian untuk pemeriksaan di daerah yang belum mempunyai peralatan canggih atau pemeriksaan di lapangan, metode sahli ini masih memadai dan bila pemeriksaannya telat terlatih hasilnya dapat diandalkan.Metode yang lebih canggih adalah metode cyanmethemoglobin. Pada metode ini hemoglobin dioksidasi oleh kalium ferrosianida menjadi methemoglobin yang kemudian bereaksi dengan ion sianida membentuk sian-methemoglobin yang berwarna merah. Intensitas warna dibaca dengan fotometer dan dibandingkan dengan standar. Karena yang membandingkan alat elektronik, maka hasilnya lebih objektif. Namun, fotometer saat ini masih cukup mahal, sehingga belum semua laboratorium memilikinya.a. Prosedur pemeriksaan dengan metode sahli

Reagensia :1. HCl 0,1 N2. AquadestAlat/sarana :1. Pipet hemoglobin2. Alat sahli3. Pipet pastur4. Pengaduk

Prosedur kerja :1. Masukkan HCl 0,1 N ke dalam tabung Sahli sampai angka 22. Bersihkan ujung jari yang akan diambil darahnya dengan larutan desinfektan (alcohol 70%, betadin dan sebagainya), kemudian tusuk dengan lancet atau alat lain3. Isap dengan pipet hemoglobin sampai melewati batas, bersihkan ujung pipet, kemudian teteskan darah sampai ke tanda batas dengan cara menggeserkan ujung pipet ke kertas saring/kertas tisu.4. Masukkan pipet yang berisi darah ke dalam tabung hemoglobin, sampai ujung pipet menempel pada dasar tabung, kemudian tiup pelan-pelan. Usahakan agar tidak timbul gelembung udara. Bilas sisa darah yang menempel pada dinding pipet dengan cara menghisap HCl dan meniupnya lagi sebanyak 3-4 kali.5. Campur sampai rata dan diamkan selama kurang lebih 10 menit.6. Masukkan ke dalam alat pembanding, encerkan dengan aquadest tetes demi tetes sampai warna larutan (setelah diaduk sampai homogen) sama dengan warna gelas dari alat pembanding. Bila sudah sama, baca kadar hemoglobin pada skala tabung.

b. Prosedur pemeriksaan dengan metode sian-methemoglobinReagnesia :1. Larutan kalium ferrosianida (K3Fe(CN)6 0.6 mmol/l2. Larutan kalium sianida (KCN) 1.0 mmol/l

Alat/sarana :1. Pipet darah2. Tabung cuvet3. Kolorimeter

Prosedur kerja :1. Masukkan campuran reagen sebanyak 5 ml ke dalam cuvet2. Ambil darah kapiler seperti pada metode sahli sebanyak 0,02 ml dan masukkan ke dalam cuvet diatas, kocok dan diamkan selama 3 menit3. Baca dengan kolorimeter pada lambda 546

Perhitungan :Kadar Hb = absorbs x 36,8 gr/dl/100 mlKadar Hb = absorbs x 22,8 mmol/l

kadar normal hemoglobin :kadar hemoglobin menggunakan satuan gr/dl yang artinya banyaknya gram hemoglobin dalam 100 mililiter darah.1. bayi baru lahir : 17-22 g/dl1. usia 1 minggu : 15-20 g/dl1. usia 1 bulan: 11-15 g/dl1. anak-anak: 11-13 g/dl1. lelaki dewasa: 14-18 g/dl1. perempuan dewasa: 12-15 g/dl1. lelaki tua : 12,4 - 14,9 g/dl1. perempuan tua: 11,7 - 13,8 g/dl- HematokritNilai hematokrit adalah volume semua eritrosit dalam 100 mL darah dan disebut dengan persen (%) dari volume darah tersebut. Biasanya nilai hematokrit ini ditentukan dengan menggunakan darah vena atau darah kapiler. Ada 2 (dua) cara dalam menentukan nilai hematokrit, yaitu :

A. MAKROMETODE (MENURUT WINTROBE) 1. Isilah tabung Wintrobe dengan darah antikoagulan oxalat, heparin, atau EDTA sampai garis tanda 100 di atas. 2. Masukkan tabung tersebut ke dalam sentrifuge (pemusing) yang cukup besar, pusinglah selama 30 menit dengan kecepatan 3000 rpm. 3. Bacalah hasilnya dengan memperhatikan :

Warna plasma di atas : warna kuning itu dapat dibandingkan dengan larutan kaliumbicarbonat dan intensitasnya disebut dengan satuan. Satu satuan sesuai dengan warna kaliumbicarbonat 1 : 10000. Tebalnya lapisan putih di atas sel-sel merah yang tersusun dari leukosit dan trombosit (buffy coat) Volume sel-sel darah merah B. MIKROMETODE 1. Isilah tabung mikrokapiler yang khusus dibuat untuk penetapan nilai hematokrit mikrometode dengan darah. 2. Tutuplah salah satu ujungnya dengan membakarnya dengan nyala api atau dapat juga digunakan bahan penutup khusus. 3. Masukkanlah tabung mikrokapiler tersebut kedalam sentrifuge khusus yang dapat mencapai kecepatan besar, yaitu lebih dari 16000 rpm (sentrifuge mikrohematokrit) 4. Pusinglah selama 3-5 menit 5. Kemudian nilai hematokrit dengan menggunkan grafik atau alat khusus Catatan : 1. Pada kolom hematokrit yang didapat dengan memusing darah ditentukan oleh faktor : radius sentrifuge, kecepatan sentrifuge, dan lama pemusingan. Dalam sentrifuge yang cukup besar, dengan menggunakan metode makrometode dicapai kekuatan pelantingan (relative centrifugal force) sebesar 2260 g. untuk memadatkan sel-sel merah dengan memakai sentifuge itu diperlukan rata-rata 30 menit. 1. Sentrifuge mikrohematokrit mencapai kecepatan pemusingan yang jauh lebih tinggi, maka dari itu lama pemusingannya diperpendek. 1. Tabung mikrokapiler yang dibuat khusus untuk penentuan nilai hematokrit menggunakan metode mikrometode berukuran panjangnya 75 mm, dan diameter 1,2 sampai 1,5 mm, ada tabung yang telah dilapisi dengan heparin, maka tabung tersebut dapat digunakan untuk darah kapiler, dan ada tabung yang tanpa heparing yang digunakan untuk darah vena dengan oxalate, heparin atau EDTA. 1. Nilai hematokrit disebut dengan %, nilai normal untuk laki-laki 40-48 vol%, dan untuk perempuan 37-43 vol% Mikrometode lebih banyak digunakan dibandingkan dengan makrometode karena lebih dapat menentukan hasil dalam waktu lebih singkat.

-Eritrosit Untuk menghitung eritrosit, darah diencerkan dalam pipa eritrosit lalu dimasukkan ke dalam kamar hitung. Pengencer yang digunakan adalah larutan Hayem. Langkah-langkah pemeriksaan yang diterapkan adalah:1. Hisap darah kapiler, darah EDTA atau darah oksalat sampai tanda 0,52. Hapus kelebihan darah di ujung pipet3. Masukkan ujung pipet ke dalam larutan Hayem dengan sudut 45o, tahan agar tetap di tanda 0,5. Isap larutan Hayem hingga mencapai tanda 101. Jangan sampai ada gelembung udara4. Tutup 7ujung pipet dengan ujung jari lalu lepaskan karet penghisap5. Kocok selama 15-30 detik6. Letakkan kamar hitung dengan penutup terpasang secara horisontal di atas meja7. Kocok pipet selama 3 menit, jaga agar cairan tak terbuang dari pipet8. Buang semua cairan di batang kapiler (3-4 tetes) dan cepat sentuhkan ujung pipet ke kamar hitung dengan menyinggung pinggir kaca penutup dengan sudut 30o. Biarkan kamar hitung terisi cairan dengan daya kapilaritas9. Biarkan 2-3 menit supaya eritrosit mengendap10.Gunakan lensa obyektif mikroskop dengan pembesaran 40 kali, fokus dirahkan ke garis- garis bagi dalam bidang besar yang tengah.11.Hitunglah eritrosit di 5 bidang sedang yang masing-masing tersusun atas 16 bidang kecil, dari kiri atas ke kanan, ke bawah lalu ke kiri, ke bawah lalu ke kiri dan seterusnya. Untuk sel-sel pada garis, yang dihitung adalah pada garis kiri dan atas.12.Jumlah eritrosit per L darah adalah: jumlah sel X 10000Nilai normal : Pria : 4,5 - 5,5 juta/ L darahWanita : 4 - 5 juta/ L darah

Penghitungan lekosit dan eritrosit(lingkaran besar: daerah penghitungan lekosit, lingkaran kecil: daerah penghitungan eritrosit)-Leukosit Alat dan bahan :1.Sampel darah2.Hemositometer3.HCL4.Larutan pengencer (larutanTurk)5.Kamar hitung6.Mikroskop

Prosedur kerja :1.Kamar hitung dipersiapkan, gelas penutup diletakkan diatas kamar hitung sehingga menutupi kedua daerah penghitung2.Darah dengan antikoagulansia diisap dengan pipet leukosit sampai tanda 0,5. Bila melampaui batas darah dikeluarkan dengan menyentuh-nyentuh ujung pipet dengan ujung jari. Bagian luar pipet dihapus dengan kertastissue.3.Segera larutan pengencer diisap sampai tanda 111. Selama penghisapan pipet harus diputar-putar melalui sumbu panjangnya supaya daerah dengan larutan hayem tercampur dengan baik.4.Kedua ujung pipet ditutup dengan ibu jari dan jari tengah lalu dikocok dengan gerakan tegak lurus pada sumbu panjangnya selama dua menit.5.Larutan pengencer yang terdapat dibagian dalam kapiler dan yang tidak mengandung darah dibuang dengan meneteskan sebanyak 3 tetes.6.Larutan darah dimasukkan kedalam kamar hitung dengan menempatkan ujung pipet pada tepi gelas penutup. Karena daya kapiler maka larutan darah akan mengalir masuk antara gelas penutup dengan kamar hitung. Larutan darah tidak boleh terlalu banyak.7.Kamar hitung yang sudah berisi larutan darah diletakkan dibawah mikroskop dan penghitungan dilakukan dengan obyektif 10x8.Dilakukan penghitungan sebagai berikut :Dihitung jumlah sel darah yang terdapat pada 16 kotak kecil Sel yang menyinggung garis batas sebelah kiri dan sebelah bawah tidak dihitung.Cara menghitung harus sistematikDilakukan kalkulasi sebagai berikut :Jumlah leukosit pada 16 kotak kecil x 4 x 50

-Trombosit Cara menghitung trombosit adalah :1. Prinsip: darah diencerkan dan dicat dengan larutan Rees Echer lalu dihitung jumlah trombosit dalam volume tertentu1. Tujuan: menghitung jumlah trombosit dalam darahAlat yg digunakan:1. Pipet eritrosit2. Kamar hitung (Improved Neubauer)3. Mikroskop4. Counter tally1. Reagen: Larutan Rees Ecker

Cara pemeriksaan:1. Hisap darah EDTA dng pipet lekosit sampai tanda 0,51. Hapus kelebihan darah dng kertas tisu1. Hisap lar. Rees Ecker sampai tanda 1011. Kocok darah dan larutan 2 3 menit1. Buang lar 3 4 tetes masukan kedalam kamar hitung1. Hitung trombosit dengan mikroscop lap 1,3,7,9 hasil x 5001. Nilai Normal: 150.000 450.000 / mm3-Diff. Count Metode : Pengenceran TurkPrinsip:Darahdicampurdengan larutan turk yang mengandung gentian violet 1% dalam air dan asam asetat glasial, maka sel selain sel leukosit akan lisis. Dengan pengenceran tertentu dan volume kamar hitung jumlah sel leukosit dapat diketahui.Alat :-Tabung reaksi-Pipet Leukosithoma-Mikroskop-Bilik hitung Improve Neubauer.-Deck glass

Bahan :-Larutan Turk-Darah

Cara Kerja :1)Siapkan bilik hitung dan deck glass.2)Pipet reagen turk sebanyak 190l masukkan kedalam tabung reaksi.3)Masukkan 10l darah kedalam tabung tersebut, campur dan homogenkan.4)Masukkan sedikit larutan kedalam bilik hitung, tunggu beberapa saat (3 menit).5)Hitung dalam 4 kotak 1mmdengan mikroskop pembesaran lensa objektif 40x.Selain cara manual dilakukan juga pemeriksaan secarafull automaticdengan menggunakan alat ABXMicros 60 dan Sysmex KX 21.

-MCV Pada umumnya, penetapan salah satu dari tiga nilai ini sudah memberikan gambaran umum, apakah konsentrasi SDM seseorang cukup atau tidak. Akan tetapi, bila terjadi anemia kerap kali juga diperlukan informasi lebih lanjut, bagaimana konsentrasi rata-rata hemoglobin / SDM. Volume SDM diperoleh dari membagi hematokrit ( mL/L darah ) dibagi dengan jumlah SDM ( juta/ml darah ). Satuan yang digunakan adalah fL dan nilainya berkisar antara 82 92 fL,rata-rata 87 fL.Rumus perhitungan MCV = x 10

-MCHMCH (pg) = Hemoglobin (g/l) / Jumlah eritrosit (106/L) x 10Normal 27-33 pg

-MCHCMCHC (g/dL) = konsentrasi hemoglobin (g/dL) / hematokrit (l/l) x 100% Normal= 33-36 g/dLPemeriksaan Feses1. Makroskopis yang meliputi :Warna , Bau , Konsistensi , Lendir , Darah, Nanah , Parasit, serta Makanan yang tidak tercerna

2. Mikroskopis untuk mengetahui adanya Sel epitel, Makrofag, Eritrosit, Lekosit, Kristal, sisa makanan, Butir lemak, Butir Karbohidrat, Serat tumbuhan / otot Sel ragi, Protozoa, Telur dan larva cacing. Metode yang digunakan dengan penambahan larutan Cat antara lain:Lemak Sudan IIIProtozoa Eosin 1 2%Amylum Lugol 1 2 %Lekosit asam asetat 10 %Pemeriksaan rutin NaCl 0,9% 3. Kimia : untuk mengetahui adanya Darah Samar, Urobilin, Urobilinogen, Bilirubin dalam feses / tinja4. Bakteriologis

c. Bagaimana siklus hidup cacing tambang ? Daur hidup cacing tambang: Telur keluar bersama feses dari dalam usus manusia. Telur dari kedua cacing tersebut ditemukan di dalam tinja Telur menetas di dalam tanah setelah mengeram selama 1-2 hari. Dalam waktu 1-2 hari,di tempat lembab dan becek, telur menetas menjadi larva yang disebut rhabditiform, larva dilepaskan dan hidup di dalam tanah. Kemudian larva ini berubah menjadi filariform Manusia bisa terinfeksi jika berjalan tanpa alas kaki diatas tanah yang terkontaminasi oleh tinja manusia, karena larva bisa menembus kulit.

Filariform dalam waktu tiga hari dapat menembus kulit kaki dari kulit masuk ke pembuluh darah , larva mengikuti aliran darah, menuju menuju jantung, paru-paru, faring, tenggorok, kemudian tertelan dan masuk ke dalam usus.

Peristiwa ini disebut infeksi aktif. Di dalam usus, larva menjadi cacing dewasa yang siap menghisap darah dengan menginfeksi usus sehingga penderita bisa terkena Anemia . Setiap ekor cacing N. americanus akan menghilangkan 0,005-1 cc darah per hari sedangkan setiap ekor cacing A. duodenale akan menyebabkan manusia kehilangan 0,08-0,34 cc per hari. Cacing dewasa dapat hidup di usus selama satu hingga lima tahun di mana cacing betina memproduksi telur Pada infeksi ringan hanya sedikit sekali kehilangan darahnya tetapi pada infeksi berat dapat menimbulkan pendarahan hebat, kekurangan zat besi dan berat badan turun drastis Oleh karena itulah, cacing tambang menjadi berbahaya karena dapat menyebabkan anemia berat pada manusia

d. Apa saja gejala apabila terinfeksi cacing tambang ? Gejala Penyakif cacing tambang (ankilostomiasis dan nekatoriasis) Ruam yang menonjol dan terasa gatal (ground itch) bisa muncul di tempat masuknya larva pada kulit. Demam, batuk dan bunyi nafas mengi (bengek) bisa terjadi akbiat berpindahnya larva melalui paru-paru. Cacing dewasa seringkali menyebabkan nyeri di perut bagian atas. Anemia karena kekurangan zat besi dan rendahnya kadar protein di dalam darah bisa terjadi akibat perdarahan usus. Kehilangan darah yang berat dan berlangsung lama, bisa menyebabkan pertumbuhan yang lambat, gagal jantung dan pembengkakan jaringan yang meluas pada anak-anak. Gangguan pencernaan berupa mual, muntah, diare dan nyeri di ulu hati. Pusing, nyeri kepala. Lemas dan lelah. Kadang-kadang tanpa ada gejala Keluhan tidak spesifik, kelelahan dan berat badan menurun Jarang terjadi: sakit perut, kembung dan sumbatan usus. Biasanya dikenali setelah beberapa lama misal antara 4-5 tahun setelah infeksi. dan telah menjadi gejala akut.

e. Bagaimana etiologi Anemia Mikrositik hipokrom ? a. Kebutuhan meningkat: bayi dan anak: untuk pertumbuhan, wanita hamil menyusui: kehilangan besi saat laktasi.

b. Intake besi kurang: diet rendah besi: absorbsi terganggu aklorhidria / pasca gastrektomi : asam membantu penyerapan besi (sebagai reduktor)., malabsorbsi : karena adanya kerusakan pada epitel usus terutama di duodenum.

c. Kehilangan besi: menstruasi, perdarahan sal.cerna (hemoroid, ulkus peptikum, hernia, keganasan, kolitis ulserativa)f. Bagaimana patofisiologi Anemia Mikrositik hipokrom ?Perdarahan menahun cadangan besi menurun (iron depleted state) [ditandai kadar feritin serum , absorbsi besi dalam usus , pengecatan besi pada sumsum tulang (-)] penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang gangguan bentuk eritrosit (iron deficient erithropoesis) [free protophorphyrin dalam eritrosit , saturasi transferrin , TIBC ] eritropoesis semakin terganggu kadar hemoglobin terganggu anemia mikrositer hipokrom (iron deficiency anemia).

Iron Depleted StatedCadangan besi menurun namun, eritropoietik belum tergangguPerubahan Fungsional AnemiaPerubahan Fungsional Non-AnemiaIron Deficient EritropoieticCadangan besi kosong dan eritropoietik terganggu namun, gejala anemia belum manifesIron Deficiency AnemiaEritropoietik sangat terganggu, kadar Hb menurun sehingga gejala anemia bermanifesferitin serum pengecatan besi pada sumsum tulang negatifabsorbsi besi melalui usus AnemiaDefisiensi BesiFree protophorfirin TIBC Anemia hipokrom mikrositerGejala klinik anemiaSistem Neuromuskuler Fe mioglobin, enzim sitokrom, gliserofosfat gangguan gilkolisis asam laktat kelelahan ototGangguan mental dan kecerdasan Fe gangguan enzim aldehidoksidase & enzim monoaminooksidase serotonin & katekolamin di otakGangguan imunitas dan ketahanan terhadap infeksi Fe enzim untuk sintesis DNA dan enzim mieloperoksidase netrofil imunitas selulerGangguan terhadap ibu hamil dan janin yang dikandung Fe angka kematian maternal, gangguan partus, risiko prematuritas, morbiditas & mortalitas fetus

g. Bagaimana diagnosis banding dari anemia mikrositik hipokrom ?

Anemia defisiensi BesiAnemia Karena penyakit kronikTrait ThalasemiaAnemia Sideroblastik

AnemiaRingan-beratRinganRinganRingan-berat

MCVmenurunMenurun/NormalmenurunMenurun/normal

MCHmenurunMenurun/NormalmenurunMenurun/normal

Elektroforesis HbNormalNormalPeningkatan Hb A2 dan Hb.Fnormal

Besi SerummenurunMenurunNormal/meningkatNormal/meningkat

TIBCmeningkatMenurunNormal/meningkatNormal/ menurun

Saturasi transferinmenurunMenurunMeningkatmeningkat

Besi Sumsum tulang--+ kuat+ dan cincin sideroblast

Protoporfirin eritrositMeningkatMeningkatnormalnormal

Serum feritinmenurunNormalmeningkatmeningkat

h. Bagaimana hubungan cacing tambang dan anemia mikrositik hipokrom ? i. Bagaimana tatalaksana anemia mikrositik hipokrom dan cacingan ? Transfusi sel darah merah Terapi besi oral Terapi besi parenteral

Keterkaitan Antar MasalahTn.T,41 Tahun, biasa bertani tanpa alas kaki

Terinfeksi Cacing TambangTidak Sembuh Setelah Pemberian VitaminPendarahan

Defisiensi Besi

Anemia Mikrositik Hipokrom

Keluhan Badan Lemah, lesu, cepat lelah dan mata berkunang-kunang

Learning Issue1. Anemia Mikrositik Hipokrom DefinisiAnemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit dan/atau massa hemoglobin sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity).Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi pada tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin berkurang. Kelainan ini ditandai oleh besi serum menurun, TIBC meningkat, saturasi transferrin menurun, ferritin serum menurun, pengecatan besi sumsum tulang negatif dan adanya respon terhadap pengobatan preparat besi.EtiologiEtiologi anemia defisiensi besi:1.Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun.a.Saluran cernaTukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid dan infeksi cacing tambang.b.Saluran genitalia perempuan: menorrhagiac.Saluran kemih: hematuriad.Saluran napas: hemoptoe2.Faktor nutrisi.Kurangnya jumlah besi total dalam makanan atau kualitas besi tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C dan rendah daging).3.Kebutuhan besi meningkat.Pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan.4.Gangguan absorbsi besi.Gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.PatogenesisPerdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus, maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit, tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai: iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini, kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC) meningkat. Akhir-akhir ini, parameter yang sangat spesifik ialah peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila jumlah besi menurun terus, maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai iron deficiency anemia.Etiologia. Gejala umum anemia (apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dl): badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, telinga mendenging. Pada pasien dengan hemoglobin di bawah 7 g/dl: pasien pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku.b. Gejala khas defisiensi besi KoilonychiaKuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung mirip seperti sendok. Atrofi papil lidahPermukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. Stomatitis angularis (cheilosis)Keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan. DisfagiaNyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. Atrofi mukosa gaster PicaKeinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim seperti, tanah liat, es, lem dan lain-lain.Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut:a. Anemia akibat penyakit cacing tambangDijumpai dispepsia, parotis membengkak dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami.b. Anemia karena perdarahan kronik akibat kanker kolonGangguan kebiasaan buang air besar atau gejala lain tergantung dari lokasi kanker tersebut.Pemeriksaan laboratoriuma. Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit.Didapat anemia hipokrom mikrositer dengan penurunan kadar Hb mulai dari ringan sampai berat. MCV dan MCH menurun. MCHC menurun pada defisiensi yang berat dan berlangsung lama. Anisositosis merupakan tanda awal defisiensi besi. Peningkatan anisositosis ditandai oleh peningkatan RDW (red cell distribution width).Hapusan darah tepi menunjukkan anemia hipokromik mikrositer, anisositosis dan poikilositosis. Derajat hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia. Jika terjadi hipokromia dan mikrositosis ekstrim, sel tampak sebagai sebuah cincin sehingga disebut sel cincin (ring cell) atau memanjang seperti elips (pencil cell atau cigar cell). Kadang-kadang dijumpai sel target.Leukosit dan trombosit umumnya normal. Tetapi granulositopenia ringan dapat dijumpai pada ADB (Anemia defisiensi besi) yang berlangsung lama. Pada ADB karena cacing tambang dijumpai eosinofilia.b. Konsentrasi besi serum menurun pada ADB dab TIBC meningkat.TIBC menunjukkan tingkat kejenuhan apotransferin terhadap besi, sedangkan saturasi transferrin dihitung dari besi serum dibagi TIBC dikalikan 100%. Untuk diagnosis ADB, kadar besi serum menurun < 50 g/dl dan saturasi transferrin < 15%.c. Feritin serum merupakan indikator cadangan besi yang sangat baik, kecuali pada keadaan inflamasi dan keganasan tertentu.Titik pemilah (cut off point) untuk feritin serum pada ADB dipakai angka < 12 g/l, tetapi ada juga yang memakai < 15 g/l. Angka ferritin serum normal tidak selalu dapat menyingkirkan adanya defisiensi besi, tetapi ferritin serum di atas 100 mg/dl dapat memastikan tidak adanya defisiensi besi.d. Protoporfirin merupakan bahan antara pada pembentukan heme.Apabila sintesis heme terganggu, maka protoporfirin akan menumpuk dalam eritrosit. Angka normal adalah kurang dari 30mg/dl. Untuk defisiensi besi, protoporfirin bebas adalah lebih dari 100mg/dl.e. Kadar reseptor transferrin dalam serum meningkat.Kadar normal dengan cara imunologi adalah 4-9g/L. Apabila dipakai rasio reseptor transferrin dengan log ferritin serum, rasio >1,5 menunjukkan ADB dan rasio 50 g/l

Elektrofoesis HbNNHb.A2 N

TerapiUntuk anemia defisiensi besi, terdapat pendekatan terapi:1.Transfusi sel darah merahTransfusi tidak hanya mengoreksi anemia akutnya, namun transfusi sel darah merah juga menjadi sumber besi untuk penggunaannya kembali. Terapi transfusi dapat menstabilkan pasien.2.Terapi besi oralBesi dapat diberikan sampai 300mg per hari, umumnya dalam tiga atau empat tablet besi (masing-masing mengandung 50-65 mg elemen besi) diberikan sepanjang hari. Diberikan saat lambung kosong, karena makanan dapat menghambat absorbsi besi.3.Terapi besi parenteralBesi intravena dapat diberikan ke pasien yang tidak dapat mentolerir besi oral.

2. Eritropoesis1. Definisi EritropoesisEritropoesis adalah proses pembuatan eritrosit, pada janin dan bayi proses ini berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas hanya pada sumsum tulang. (Dorland edisi 28)2.Mekanisme EritropoesisSel darah berasal dari sel stem hemopoetik pluripoten yang berada pada sumsum tulang. Sel ini kemudian akan membentuk bermacam macam sel darah tepi. Asal sel yang akan terbentuk selanjutnya adalah sel stem commited, Sel ini akan dapat meghasilkan Unit pembentuk koloni eritrosit (CFU-E) dan Unit granulosit dan monosit (CFU-GM). Pada eritropoesis, CFU-E membentuk banyak sel Proeritroblas sesuai dengan rangsangan. Proeritroblas akan membelah berkali-kali menghasilkan banyak sel darah merah matur yaitu Basofil Eritroblas. Sel ini sedikit sekali mengumpulkan hemoglobin. Selanjutnya sel ini akan berdifferensiasi menjadi Retikulosit dengan sel yang sudah dipenuhi dengan hemoglobin. Retikulosit masih mengandung sedikit bahan basofilik. Bahan basofilik ini akan menghilang dalam waktu 1-2 hari dan menjadi eritrosit matur.

3. Substansi yand diperlukan untuk eritropoiesisBanyak substansi esensial untuk pembentukan SDM dan hemoglobin. Diantaranya adalah asam amino, besi (Hb), tembaga, piridoksin, kobalt, vitamin B12, asam folat. Besi esensial untuk produksi heme, dan kira-kira 65% dari besi tubuh ada dalam hemoglobin. Vitamin B12 (sianokobalamin) esensial untuk sintesis molekul asam deoksiribonukleat (DNA) dalam pembentukan SDM. Molekul besar ini tidak dengan mudah menembus mukosa saluran gastrointestinal, tetapi harus terikat pada glikoprotein yang diketahui sebagai faktor intrinsik untuk absropsinya. Faktor intrinsik ini disekresi oleh sel parietal dari mukosa lambung dan berikatan dengan vitamin B12 untuk melindunginya dari enzim pencernaa. Setelah absorpsi dari saluran gastrointestinal, vitamin B12 disimpan dalam hati dan tersedia untuk produksi eritrosit baru.

4.Sel Seri EritropoesisRubriblastRubriblast disebut juga pronormoblast atau proeritrosit, merupakan sel termuda dalam sel eritrosit. Sel ini berinti bulat dengan beberapa anak inti dan kromatin yang halus. Dengan pulasan Romanowsky inti berwarna biru kemerah-merahan sitoplasmanya berwarna biru. Ukuran sel rubriblast bervariasi 18-25 mikron. Dalam keadaan normal jumlah rubriblast dalam sumsum tulang adalah kurang dari 1 % dari seluruh jumlah sel berintiProrubrisitProrubrisit disebut juga normoblast basofilik atau eritroblast basofilik. Pada pewarnaan kromatin inti tampak kasar dan anak inti menghilang atau tidak tampak, sitoplasma sedikit mengandung hemoglobin sehingga warna biru dari sitoplasma akan tampak menjadi sedikit kemerah-merahan. Ukuran lebih kecil dari rubriblast. Jumlahnya dalam keadaan normal 1-4 % dari seluruh sel berinti.

RubrisitRubrisit disebut juga normoblast polikromatik atau eritroblast polikromatik. Inti sel ini mengandung kromatin yang kasar dan menebal secara tidak teratur, di beberapa tempat tampak daerah-daerah piknotik. Pada sel ini sudah tidak terdapat lagi anak inti, inti sel lebih kecil daripada prorubrisit tetapi sitoplasmanya lebih banyak, mengandung warna biru karena kandungan asam ribonukleat (ribonucleic acid-RNA) dan merah karena kandungan hemoglobin, tetapi warna merah biasanya lebih dominan. Jumlah sel ini dalam sumsum tulang orang dewasa normal adalah 10-20 %.MetarubrisitSel ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik. Inti sel ini kecil padat dengan struktur kromatin yang menggumpal. Sitoplasma telah mengandung lebih banyak hemoglobin sehingga warnanya merah walaupun masih ada sisa-sisa warna biru dari RNA. Jumlahnya dalam keadaan normal adalah 5-10 %.RetikulositPada proses maturasi eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan penglepasan inti sel, masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisa-sisa RNA. Sebagian proses ini berlangsung di dalam sumsum tulang dan sebagian lagi dalam darah tepi. Pada saat proses maturasi akhir, eritrosit selain mengandung sisa-sisa RNA juga mengandung berbagai fragmen mitokondria dan organel lainnya. Pada stadium ini eritrosit disebut retikulosit atau eritrosit polikrom. Retikulum yang terdapat di dalam sel ini hanya dapat dilihat dengan pewarnaan supravital. Tetapi sebenarnya retikulum ini juga dapat terlihat segai bintik-bintik abnormal dalam eritrosit pada sediaan apus biasa. Polikromatofilia yang merupakan kelainan warna eritrosit yang kebiru-biruan dan bintik-bintik basofil pada eritrosit sebenarnya disebabkan oleh bahan ribosom ini. Setelah dilepaskan dari sumsum tulang sel normal akan beredar sebagai retikulosit selama 1-2 hari. Kemudian sebagai eritrosit matang selama 120 hari. Dalam darah normal terdapat 0,5-2,5 % retikulosit.EritrositEritrosit normal merupakan sel berbentuk cakram bikonkav dengan ukuran diameter 7-8 um dan tebal 1,5-2,5 um. Bagian tengah sel ini lebih tipis daripada bagian tepi. Dengan pewarnaan Wright, eritrosit akan berwarna kemerah-merahan karena mengandung hemoglobin. Eritrosit sangat lentur dan sangat berubah bentuk selama beredar dalam sirkulasi. Umur eritrosit adalah sekitar 120 hari dan akan dihancurkan bila mencapai umurnya oleh limpa. Banyak dinamika yang terjadi pada eritrosit selama beredar dalam darah, baik mengalami trauma, gangguan metabolisme, infeksi Plasmodium hingga di makan oleh Parasit.

Apabila sumsum tulang mengalami kelainan, misalnya fibrosis, eritropoesis akan terjadi di luar sumsum tulang seperti pada lien dan hati maka proses ini disebut juga sebagai eritropoesis ekstra meduler4.Faktor yang Mempengaruhi Eritropoesis Keseimbangan jumlah eritrosit yang beredar di dalam darah mencerminkan adanya keseimbangan antara pembentukan dan destruksi eritrosit. Keseimbangan ini sangat penting, karena ketika jumlah eritrosit turun akan terjadi hipoksia dan ketika terjadi kenaikan jumlah eritrosit akan meningkatkan kekentalan darah. Untuk mempertahankan jumlah eritrosit dalam rentang hemostasis, sel-sel baru diproduksi dalam kecepatan yang sangat cepat yaitu lebih dari 2 juta per detik pada orang yang sehat. Proses ini dikontrol oleh hormone dan tergantung pada pasokan yang memadai dari besi, asam amino dan vitamin B tertentu.

Hormonal ControlStimulus langsung untuk pembentukan eritrosit disediakan oleh hormone eritropoetin ( EPO ) dan hormon glikoprotein. Ginjal memainkan peranan utama dalam produksi EPO. Ketika sel-sel ginjal mengalami hipoksia (kekurangan O2), ginjal akan mempercepat pelepasan eritropoetin. Penurunan kadar O2 yang memicu pembentukan EPO :1. Kurangnya jumlah sel darah merah atau destruksi eritrosit yang berlebihan2. Kurang kadar hemoglobin di dalam sel darah merah (seperti yang terjadi pada defisiensi besi)3. Kurangnya ketersediaan O2 seperti pada daerah dataran tinggi dan pada penderita pneumonia.

Peningkatan aktivitas eritropoesis ini menambah jumlah sel darah merah dalam darah, sehingga terjadi peningkatan kapasitas darah mengangkut O2 dan memulihkan penyaluran O2 ke jaringan ke tingkat normal. Apabila penyaluran O2 ke ginjal telah normal, sekresi eritropoetin dihentikan sampai diperlukan kembali. Jadi, hipoksia tidak mengaktifkan langsung sumsum tulang secara langsung, tapi merangsang ginjal yang nantinya memberikan stimulus hormone yang akan mengaktifkan sumsum tulang.Selain itu, testosterone pada pria juga meningkatkan produksi EPO oleh ginjal. Hormone sex wanita tidak berpengaruh terhadap stimulasi EPO, itulah sebabnya jumlah RBC pada wanita lebih rendah daripada pria.

Eritropoeitin Dihasilkan oleh: sel interstisial peritubular ginjal, hati Stimulus pembentukan eritroprotein: tekanan O2 dalam jaringan ginjal. penyaluran O2 ke ginjal merangsang ginjal mengeluarkan hormon eritropoetin ke dalam darah merangsang eritropoiesis di sumsum tulang dengan merangsang proliferasi dan pematangan eritrosit jumlah eritrosit meningkatkapasitas darah mengangkut O2 dan penyaluran O2 ke jaringan pulih ke tingkat normal stimulus awal yang mencetuskan sekresi eritropoetin hilang sampai diperlukan kembali. Pasokan O2 ke jaringan akibat peningkatan massa eritrosit/Hb dapat lebih mudah melepaskan O2 : stimulus eritroprotein turun Fungsi: mempertahankan sel-sel precursor dengan memungkin sel-sel tersebut terus berproliferasi menjadi elemen-elemen yg mensintesis Hb. Bekerja pada sel-sel tingkat G1 Hipoksia: rangsang fisiologis dasar untuk eritropoeisis karena suplai O2 & kebutuhan mengatur pembentukan eritrosit.

3. Metabolisme Besi Besi penting bagi proses metabolism sintetis maupun enzimatis. Sebagian besar kandungan besi dalam tubuh adalah bagian dari molekul hemoglobin dimana besi memiliki peranan kunci dalam transportasi oksigen. Besi di recycled dan maka dari itu dipelihara dalam tubuh. Asupan besi rata-rata (1mg) menyeimbangkan kehilangan besi harian rata-rata (1mg).Pada seorang pria dengan berat badan 70 kg, volume darah total adalah sekitar 5000 ml. Tiap liter darah mengandung 150 gram hemoglobin, maka dari itu terdapat 750 gram hemoglobin di dalam tubuh. Setiap gram hemogolobin mengandung 3,3 mg besi atau dengan kata lain pada tubuh kita tedapat 2475 mg besi. Jika dari total 2475 mg tersebut dibagi dengan jangka waktu hidup RBC yang 120 hari, maka kebutuhan besi harian adalah sekitar 20,6 mg.Orang dewasa dengan asupan kalori harian 2500 kalori (6 mg besi/1000 kkal) menerima asupan besi sebanyak 15mg tiap harinya. Hanya 5-10% atau sekitar 1 mg besi diserap sebagai besi ferrous (Fe2+), terutama pada duodenum dan upper jejunum dimana pH di sana rendah. Asam lambung menurunkan pH pada bagian proksimal dari duodenum yang menyebabkan peningkatan solubilitas dan penyerapan besi ferric. Beberapa factor diet berpengaruh pada penyerapan besi. Asorbat dan sitrat meningkatkan penyerapan besi dengan bertindak sebagai chelator lemah yang membantu untuk melarutkannya di dalam duodenum. Ada mekanisme feedback yang meningkatkan absorpsi besi pada orang dengan defisiensi besi dan mengurangi absorpsi pada orang dengan besi berlebih. Sel-sel mukosa mengoksidasi besi ferrous menjadi besi ferric (Fe2+ Fe3+), yang oleh apoferritin akan diubah menjadi bentuk ferritin. Sebagian ferritin akan dibawa keluar dari sel mukosa menuju plasma dan berikatan dengan transferrin. Dengan terikatnya hal tersebut, besi dapat dibawa ke sumsum tulang ataupun tempat cadangan besi dimana besi akan disimpan dalam bentuk ferritin maupun hemosiderin.Sebagian besar sel memiliki reseptor transferrin (CD 71) yang merupakan tempat berikatannya iron ladden transferrin. Receptor-transferrin-iron complex lalu tergabung kedalam sitosol melalui proses endositosis. Pada sel darah merah vakuola yang berendositosis akan mengalami fusi dengan lisozim, dimana pada pH asam besi (fe2+) akan dilepaskan dari transferrin dan dibawa ke mitokondria dimana ia dimasukkan ke heme, ferrous iron complex of protoporphyrin IX.

Walaupun pada hakekatnya besi digunakan pada semua sel, sebagian besar dari besi tubuh ditemukan pada eritrosit dengan jumlah myoglobin yang lebih sediti. Sejumlah besar besi diperlukan pada periode pertumbuhan dari bayi, kanak-kanak, hingga remaja. Terjadi peningkatan kebutuhan besi pada masa pertumbuhan.Transferrin membawa besi ke sumsum tulang dimana besi akan diterima ke dalam RBCs melalui reseptor transferrin (CD 71) dan dimasukkan ke heme untuk digunakan pada hemoglobin.Tidak semua eritrosit berkembang dan matang dengan sempurna. Sebagian mati di dalam sumsum dan besinya akan diambil oleh makrofag. Kegagalan untuk matang yang berakibat pada kematian pada sumsum disebut ineffective erythropoiesis.Umumnya hanya sebagian kecil dari besi hilang perharinya karena hilangnya sel pada rambut, kulit, kandung kemih, dan gastrointestinal. Jumlah yang hilang ini dapat dengan mudah digantikan oleh asupan makanan.Dengan terjadinya pendarahan, jumlah besi yang berkurang dapat menjadi lebih tinggi. Penyebab umum terjadinya kehilangan darah adalah karena menstruasi maupun kehamilanDalam tubuh manusia tidak ada mekanisme fisiologis pensekresian besi. Proses absorpsilah yang meregulasi kadar besi dalam tubuh.80% dari total besi tubuh terdapat di dalam hemoglobin. Umumnya orang dewasa menghasilkan 2 x 1011 RBC perharinya. Masing-masing sel darah merah mengandung miliaran atom besi, tiap ml RBC mengandung 1 mg besi. Untuk memenuhi kebutuhan harian yaitu 2 x 1020 atoms (atau 20 mg) besi, tubuh mengembangkan mekanisme regulasi dimana eritropoesis sangat berpengaruh dalam absorpsi besi. Plasma iron turnover (PIT) mewakili masa besi yang terikat pada transferrin dalam sirkulasi. Percepatan eritropoesis meningkatkan pergantian besi plasma yang dihubungkan dengan peningkatan penyerapan besi dari gastrointestinal tract. Penelitian menujukkan bahwa beberapa logam berat lainnya memiliki jalur absorpsi yang sama. Hal ini termasuk lead, manganese, cobalt and zinc. Peningkatan absorpsi besi juga menyebabkan terjadinya peninkatan penyerapan elemen-elemen ini. Iron deficiency biasanya coexist dengan lead intoxication, interaksi ini dapat menyebabkan komplikasi medis yang serius pada anak-anak. Absorpsi dan metabolism tembaga menggunakan mekanisme yang berbeda.Transfer plasma besi dari eritrosit ke protein transport, apotransferrin, terjadi melalui specific iron channels, yang disebut ferroportins, dan difasilitasi oleh sebuah protein (dengan aktivitas ferroxidase) yang disebut hephaestin. Hephaestin mengandung tembaga, jadi ketika terjadi defisiensi tembaga, akan terjadi penurunan absorpsi besi (karena regulasi besi dari makanan tidak dapat dibawa ke plasma). Hepcidin, sebuah protein utama pengatur besi, menurunka ferroportin dan maka akan menurunkan absorpsi besi.

Besi yang diabsropsi dari usus akan disimpan dalam bentuk ferritin pada epitel usus dan ditransportasikan ke plasma dalam bentuk transferrin. Erythroid progenitor memperoleh besi untuk sintesis hemoglobin dari transferrin plasma atau dengan mendaur ulang eritrosit tua oleh makrofag pada sumsum tulang, limpa, dan hati. Besi yang berlebih akan disimpan didalam makrofag sebagai ferritin yang akan dioksidasikan menjadi hemosiderin. Cadangan ini dapat dikeluarkan dari makrofag pada saat dibutuhkan (peningkatan eritropoesis).

4. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan kadar hemoglobin (Hb) Cara pemeriksaan kadar Hb yang lazim digunakan adalah cara fotoelektrik dan kolorimetrik visual. 1. Cara fotoelektrik Dengan cara ini, hemoglobin diubah menjadi sianmethemoglobin (hemoglobin-sianida) dalam larutan yang berisi kaliumferrisianida dan kalium sianida. Larutan Drabkin mengubah hemoglobin, oksihemoglobin, methemoglobin dan karboksihemoglobin menjadi sianmethemoglobin. Cara ini tidak kita bahas lebih lanjut, yang jelas cara ini sangat bagus untuk laboratorium rutin karena memiliki akurasi yang sangat tinggi. 2. Cara kolorimetrik visual (cara Sahli) Dengan cara ini, hemoglobin diubah menjadi hematin asam yang berwarna coklat. Kemudian warna ini dibandingkan dengan warna standar secara visual. Langkah-langkah pemeriksaan dengan cara Sahli yaitu: a. Masukkan 5 tetes HCl 0,1 N ke dalam tabung pengencer b. Isap darah kapiler atau darah vena dengan antikoagulan EDTA atau oksalat dengan menggunakan pipet Hb sampai tanda 20 L tanpa terputus c. Hapuslah darah diluar ujung pipet d. Segera alirkan darah ke dasar tabung, jangan sampai ada gelembung udara Bagian ke-11: Laboratorium Klinik 1 (Hematologi) 4 Biokimia-Program D3 Kebidanan e. Angkat pipet sedikit lalu hisap HCl 2 atau 3 kali untuk membersihkan darah f. Aduklah supaya cepat terjadi reaksi antara darah dan HCl. Selama pengadukan tambahkan setetes demi setetes aquades. g. Setelah 3-5 menit bandingkan warna tersebut dengan warna standar sampai benar-benar sama. Bacalah kadar Hb setinggi permukaan cairan dalam tabung Kelemahan metode ini adalah: a. Tak semua hemoglobin menjadi hematin asam, misalnya karboksihemoglobin (Hb-CO2), methemoglobin dan sulfhemoglobin b. Kemampuan visual pemeriksa sangat mempengaruhi hasil c. Cahaya yang kurang terang mempengaruhi hasil Penghitungan sel-sel darah Lekosit, eritrosit dan trombosit dihitung setelah diencerkan. Pada laboratorium besar, penghitungan dilakukan secara elektronik dan pengenceran otomatis sehingga memberikan hasil yang sangat akurat. Selanjutnya cara ini tak dibahas. Selain itu, masih ada cara manual yang tetap diperlukan hingga saat ini yaitu menggunakan pipet dan kamar hitung. Penghitungan lekosit Untuk menghitung lekosit, darah diencerkan dalam pipa lekosit lalu dimasukkan ke dalam kamar hitung. Pengencer yang digunakan adalah larutan Turk. Langkah-langkah pemeriksaan yang diterapkan adalah: 1. Hisap darah kapiler, darah EDTA atau darah oksalat sampai tanda 0,5 2. Hapus kelebihan darah di ujung pipet 3. Masukkan ujung pipet ke dalam larutan Turk dengan sudut 45o, tahan agar tetap di tanda 0,5. Isap larutan Turk hingga mencapai tanda 11. Jangan sampai ada gelembung udara 4. Tutup ujung pipet dengan ujung jari lalu lepaskan karet penghisap 5. Kocok selama 15-30 detik 6. Letakkan kamar hitung dengan penutup terpasang secara horisontal di atas meja 7. Kocok pipet selama 3 menit, jaga agar cairan tak terbuang dari pipet 8. Buang semua cairan di batang kapiler (3-4 tetes) dan cepat sentuhkan ujung pipet ke kamar hitung dengan menyinggung pinggir kaca penutup dengan sudut 30o. Biarkan kamar hitung terisi cairan dengan daya kapilaritas 9. Biarkan 2-3 menit supaya lekosit mengendap 10. Gunakan lensa obyektif mikroskop dengan pembesaran 10 kali, fokus dirahkan ke garis-garis bagi. 11. Hitunglah lekosit di empat bidang besar dari kiri atas ke kanan, ke bawah lalu ke kiri, ke bawah lalu ke kiri dan seterusnya. Untuk sel-sel pada garis, yang dihitung adalah pada garis kiri dan atas. 12. Jumlah lekosit per L darah adalah: jumlah sel X 50

Penghitungan eritrosit Untuk menghitung eritrosit, darah diencerkan dalam pipa eritrosit lalu dimasukkan ke dalam kamar hitung. Pengencer yang digunakan adalah larutan Hayem. Langkah-langkah pemeriksaan yang diterapkan adalah: 1. Hisap darah kapiler, darah EDTA atau darah oksalat sampai tanda 0,5 2. Hapus kelebihan darah di ujung pipet 3. Masukkan ujung pipet ke dalam larutan Hayem dengan sudut 45o, tahan agar tetap di tanda 0,5. Isap larutan Hayem hingga mencapai tanda 101. Jangan sampai ada gelembung udara 4. Tutup ujung pipet dengan ujung jari lalu lepaskan karet penghisap 5. Kocok selama 15-30 detik 6. Letakkan kamar hitung dengan penutup terpasang secara horisontal di atas meja Bagian ke-11: Laboratorium Klinik 1 (Hematologi) 5 Biokimia-Program D3 Kebidanan 7. Kocok pipet selama 3 menit, jaga agar cairan tak terbuang dari pipet 8. Buang semua cairan di batang kapiler (3-4 tetes) dan cepat sentuhkan ujung pipet ke kamar hitung dengan menyinggung pinggir kaca penutup dengan sudut 30o. Biarkan kamar hitung terisi cairan dengan daya kapilaritas 9. Biarkan 2-3 menit supaya eritrosit mengendap 10. Gunakan lensa obyektif mikroskop dengan pembesaran 40 kali, fokus dirahkan ke garis-garis bagi dalam bidang besar yang tengah. 11. Hitunglah eritrosit di 5 bidang sedang yang masing-masing tersusun atas 16 bidang kecil, dari kiri atas ke kanan, ke bawah lalu ke kiri, ke bawah lalu ke kiri dan seterusnya. Untuk sel-sel pada garis, yang dihitung adalah pada garis kiri dan atas. 12. Jumlah lekosit per L darah adalah: jumlah sel X 10000 Penghitungan lekosit dan eritrosit (lingkaran besar: daerah penghitungan lekosit, lingkaran kecil: daerah penghitungan eritrosit)

Penghitungan trombosit Ada 2 cara penghitungan trombosit yaitu cara langsung dan cara tak langsung. Cara tak langsung tidak dibahas dalam kuliah ini. Untuk menghitung trombosit secara langsung, darah diencerkan dalam pipet eritrosit lalu dimasukkan ke dalam kamar hitung. Pengencer yang digunakan adalah larutan Rees Ecker. Langkah-langkah pemeriksaan yang diterapkan adalah: 1. Hisap cairan Rees Ecker sampai tanda 1 dan buang lagi cairan tersebut 2. Hisap darah sampai tanda 0,5 dan cairan Rees Ecker sampai tanda 101 lalu kocok selama 3 menit 3. Lanjutkan langkah-langkah seperti penghitungan eritrosit 4. Biarkan kamar hitung selama 10 menit dalam posisi horisontal supaya trombosit mengandap 5. Hitunglah trombosit dalam seluruh bidang besar tengah dengan lensa obyektif besar 6. Jumlah trombosit per L darah adalah: jumlah trombosit x 2000.

PEMERIKSAAN HITUNG JENIS LEUKOSITPrinsip: terdapat perbedaan daya serap terhadap zat asamTujuan: menghitung jumlah tiap-tiap jenis leukosit dalam darahAlat yang digunakan:1. Mikroskop2. Obyek glass3. Lancet steril4. Pencatat waktu5. Rak pengecatan6. Rak pengering7. Minyak imersi8. Kaca penggeser9. Pinsil kaca10. Reagen:Larutan WrightLarutan buffer pH 6,4Cara Pemeriksaan:1. Buat hapusan darah tepi2. Cat hapusan dengan lar. Wright 2 menit3. Tetesi dengan lar buffer sama banyak selama 5 menit4. Siram dengan aquadest5. Keringkan dan baca dengan mikroskop

Harga Normal:Eosinofil : 1 3 %Basofil : 0 1 %Batang : 2 6 %Segmen : 50 70 %Limfosit : 20 40 %Monosit : 2 8 %

Laju endap darah (LED) Laju endap darah adalah kecepatan pengendapan eritrosit, oleh karena itu untuk mengukurnya diperlukan darah dengan anti koagulan. Ada 2 cara pemeriksaan LED yaitu cara Wintrobe dan cara Westergren. Pada kuliah ini hanya diberikan contoh cara Wintrobe, dengan langkah langkah sebagai berikut: 1. Ambil darah EDTA atau darah oksalat 2. Dengan menggunakan pipa Wintrobe, masukkan darah ke dalam tabung Wintrobe hingga tanda 0 mm. Cegah terjadinya gelembung udara. 3. Biarkan tabung Wintrobe dalam posis tegak lurus selama 60 menit 4. Bacalah tinggi lapisan plasma dalam milimeter dan catat sebagai LED. Nilai LED normal adalah pria: < 10 mm/jam dan wanita: < 15 mm/jam

Hematokrit Hematokrit adalah volume semua eritrosit dalam 100 ml darah. Ada 2 cara pemeriksaan hematokrit yaitu cara Wintrobe dan cara mikrometode. Pada kuliah ini hanya dibahas cara Wintrobe, dengan langkah langkah pemeriksaan sebagai berikut: 1. Ambil kapiler atau darah EDTA, darah heparin atau darah oksalat lalu masukkan ke dalam tabung Wintrobe hingga tanda 100 di atas. 2. Masukkan tabung ke dalam sentrifuge yang cukup besar lalu pusingkan selama 30 menit dengan kecepatan 3000 rpm 3. Bacalah hasilnya dengan memperhatikan: a. Plasma di atas (kuning) dibandingkan dengan kaliumbikromat dan intensitasnya disebut satuan. Satu satuan adalah 1:10000 b. Ketebalan lapisan putih (lekosit dan trombosit) c. Volume sel-sel darah merah. Nilai hematokrit normal adalah pria: 40-48% dan wanita: 37-43%1. MCV = Ht/eritrosit x 10 (N:83-92)2. MCH = Hb/eritrosit x 10 (N:27-31)3. MCHC = Hbx100/Ht (N: 32-36)4. SI: Wanita : 37-145 Laki-laki: 59-1585. TIBC: Wanita: 150-250Laki-laki: 200-3006. HbA2 Normal < 35 ; HbF Normal < 1

b. Pemeriksaan feses PEMERIKSAAN MAKROSKOPISPemeriksaan makroskopik tinja meliputi pemeriksaan jumlah, warna, bau, darah, lendir dan parasit.a. JumlahDalam keadaan normal jumlah tinja berkisar antara 100-250gram per hari. Banyaknya tinja dipengaruhi jenis makanan bila banyak makan sayur jumlah tinja meningkat.b. KonsistensiTinja normal mempunyai konsistensi agak lunak dan berbentuk. Pada diare konsistensi menjadi sangat lunak atau cair, sedangkan sebaliknya tinja yang keras atau skibala didapatkan pada konstipasi. Peragian karbohidrat dalam usus menghasilkan tinja yang lunak dan bercampur gasc. WarnaTinja normal kuning coklat dan warna ini dapat berubah mejadi lebih tua dengan terbentuknya Urobilin lebih banyak. Selain urobilin warna tinja dipengaruhi oleh berbagai jenis makanan, kelainan dalam saluran pencernaan dan obat yang dimakan. Warna kuning dapat disebabkan karena susu,jagung, lemak dan obat santonin. Tinja yang berwarna hijau dapat disebabkan oleh sayuran yang mengandung khlorofil atau pada bayi yang baru lahir disebabkan oleh biliverdin dan porphyrin dalam mekonium. Kelabu mungkin disebabkan karena tidak ada urobilinogen dalam saluran pencernaan yang didapat pada ikterus obstruktif, tinja tersebut disebut akholis. Keadaan tersebut mungkin didapat pada defisiensi enzim pankreas seperti pada steatorrhoe yang menyebabkan makanan mengandung banyak lemak yang tidak dapat dicerna dan juga setelah pemberian garam barium setelah pemeriksaan radiologik. Tinja yang berwarna merah muda dapat disebabkan oleh perdarahan yang segar dibagian distal, mungkin pula oleh makanan seperti bit atau tomat. Warna coklat mungkin disebabkan adanya perdarahan dibagian proksimal saluran pencernaan atau karena makanan seperti coklat, kopi dan lain-lain. Warna coklat tua disebabkan urobilin yang berlebihan seperti pada anemia hemolitik. Sedangkan warna hitam dapat disebabkan obat yang yang mengandung besi, arang atau bismuth dan mungkin juga oleh melena.d. BauIndol, Skatol dan Asam butirat menyebabkan bau normal pada tinja. Bau busuk didapatkan jika dalam usus terjadi pembusukan protein yang tidak dicerna dan dirombak oleh kuman. Reaksi tinja menjadi lindi oleh pembusukan semacam itu. Tinja yang berbau tengik atau asam disebabkan oleh peragian gula yang tidak dicerna seperti pada diare. Reaksi tinja pada keadaan itu menjadi asame. DarahAdanya darah dalam tinja dapat berwarna merah muda,coklat atau hitam. Darah itu mungkin terdapat di bagian luar tinja atau bercampur baur dengan tinja. Pada perdarahan proksimal saluran pencernaan darah akan bercampur dengan tinja dan warna menjadi hitam, ini disebut melena seperti pada tukak lambung atau varices dalam oesophagus. Sedangkan pada perdarahan di bagian distal saluran pencernaan darah terdapat di bagian luar tinja yang berwarna merah muda yang dijumpai pada hemoroid atau karsinoma rektumf. LendirDalam keadaan normal didapatkan sedikit sekali lendir dalam tinja. Terdapatnya lendir yang banyak berarti ada rangsangan atau radang pada dinding usus. Kalau lendir itu hanya didapat di bagian luar tinja, lokalisasi iritasi itu mungkin terletak pada usus besar. Sedangkan bila lendir bercampur baur dengan tinja mungkin sekali iritasi terjadi pada usus halus. Pada disentri, intususepsi dan ileokolitis bisa didapatkan lendir saja tanpa tinja.g. ParasitDiperiksa pula adanya cacing Ascaris, Anylostoma dan lain-lain yang mungkin didapatkan dalam tinja.

PEMERIKSAAN MIKROSKOPISPemeriksaan mikroskopik meliputi pemeriksaan protozoa, telur cacing, leukosit, eritosit, sel epitel, kristal dan sisa makanan. Dari semua pemeriksaan ini yang terpenting adalah pemeriksaan terhadap protozoa dan telur cacing

a. ProtozoaBiasanya didapati dalam bentuk kista, bila konsistensi tinja cair baru didapatkan bentuk trofozoit.

b. Telur cacingTelur cacing yang mungkin didapat yaitu Ascaris lumbricoides, Necator americanus, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis dan sebagainya1. ALATA. MicroskopB. Obyek glassC. Cover glassD. LidiE. MugF. Pipet tetesG. Gelas ukur2. BAHANA. Sampel feses manusiaB. Lugol 2 %Eosin 2%NaCl / PZ 0,9%C. LisolinV. LANGKAH KERJA1. Menentukan makroskopisa. Warnab. Bauc. Lendird. Konsistensie. Darah2. Homogenkan feses dengan lidi3. Menentukan mikroskopis :a. Teteskan lugol / eosin / NaCl(PZ) ke dalam obyek glassb. Ambil 1 ujung lidi feses yang sudah di homogenkan kemudian di masukkan ke masing-masing sladec. Tutup dengan cover glassd. Setelah di tutup dengan cover glass periksa dengan mikroskop dan pembesaran 10x-40x

c. LeukositDalam keadaan normal dapat terlihat beberapa leukosit dalam seluruh sediaan. Pada disentri basiler, kolitis ulserosa dan peradangan didapatkan peningkatan jumlah leukosit.Eosinofil mungkin ditemukan pada bagian tinja yang berlendir pada penderita dengan alergi saluran pencenaan.

d. EritrositEritrosit hanya terlihat bila terdapat lesi dalam kolon, rektum atau anus. Sedangkan bila lokalisasi lebih proksimal eritrosit telah hancur. Adanya eritrosit dalam tinja selalu berarti abnormal.

f. EpitelDalam keadaan normal dapat ditemukan beberapa sel epitel yaitu yang berasal dari dinding usus bagian distal. Sel epitel yang berasal dari bagian proksimal jarang terlihat karena sel ini biasanya telah rusak. Jumlah sel epitel bertambah banyak kalau ada perangsangan atau peradangan dinding usus bagian distal

g. KristalKristal dalam tinja tidak banyak artinya. Dalam tinja normal mungkin terlihat kristal tripel fosfat, kalsium oksalat dan asam lemak. Kristal Tripel Fosfat dan Kalsium Oksalat didapatkan setelah memakan bayam atau strawberi, sedangkan kristal asam lemak didapatkan setelah banyak makan lemak. Sebagai kelainan mungkin dijumpai kristal Charcoat Leyden Tinja Lugol Butir-butir amilum dan kristal hematoidin. Kristal Charcoat Leyden didapat pada ulkus saluran pencernaan seperti yang disebabkan amubiasis. Pada perdarahan saluran pencernaan mungkin didapatkan kristal hematoidin

h. Sisa makananHampir selalu dapat ditemukan juga pada keadaan normal, tetapi dalam keadaan tertentu jumlahnya meningkat dan hal ini dihubungkan dengan keadaan abnormal.Sisa makanan sebagian berasal dari makanan daun-daunan dan sebagian lagi berasal dari hewan seperti serat otot, serat elastis dan lain-lain. Untuk identifikasi lebih lanjut emulsi tinja dicampur dengan larutan lugol untuk menunjukkan adanya amilum yang tidak sempurna dicerna. Larutan jenuh Sudan III atau IV dipakai untuk menunjukkan adanya lemak netral seperti pada steatorrhoe. Sisa makanan ini akan meningkat jumlahnya pada sindroma malabsorpsi.

PEMERIKSAAN KIMIA TINJA.Pemeriksaan kimia tinja yang terpenting adalah pemeriksaan terhadap darah samar. Tes terhadap darah samar untuk mengetahui adanya perdarahan kecil yang tidak dapat dinyatakan secara makroskopik atau mikroskopik. Adanya darah dalam tinja selalu abnormal. Pemeriksaan darah samar dalam tinja dapat dilakukan dengan menggunakan tablet reagens. Tablet Reagens banyak dipengaruhi beberapa faktor terutama pengaruh makanan yang mempunyai aktifitas sebagai peroksidase sering menimbulkan reaksi positif palsu seperti daging, ikan sarden dan lain lain. Menurut kepustakaan, pisang dan preparat besi seperti Ferrofumarat dan Ferro Carbonat dapat menimbulkan reaksi positif palsu dengan tablet reagens. Maka dianjurkan untuk menghindari makanan tersebut diatas selama 3-4 hari sebelum dilakukan pemeriksaan darah samar. Prinsip pemeriksaan ini hemoglobin yang bersifat sebagai peroksidase akan menceraikan hidrogen peroksida menjadi air dan 0 nascens (On). On akan mengoksidasi zat warna tertentu yang menimbulkan perubahan warnaCARA KERJA (Metode Benzidine Basa) Buat emulsi tinja dengan air atau dengan larutan garam kurang lebih 10 ml kemudian panaskan hingga mendidih. Saring emulsi dan biarkan filtrat smpai dingin kembali. Masukkan benzidine basa 1 g. Tambah 3 ml asam asetat ,kocok hingga larut. Tambahkan 2ml filtrat emulsi tinja kemudian campur. Tambahkan 1 ml larutan Hydrogen Peroksida 3% campur, kemudian hasil dibaca dalam waktu 5 menit .Pemeriksaan bilirubin akan beraksi negatif pada tinja normal, karena bilirubin dalam usus akan berubah menjadi urobilinogen dan kemudian oleh udara akan teroksidasi menjadi urobilin. Reaksi mungkin menjadi positif pada diare dan pada keadaan yang menghalangi perubahan bilirubin menjadi urobilinogen, seperti pengobatan jangka panjang dengan antibiotik yang diberikan peroral, mungkin memusnakan flora usus yang menyelenggarakan perubahan tadi. Dalam tinja normal selalu ada urobilin. Jumlah urobilin akan berkurang pada ikterus obstruktif, jika obstruktif total hasil tes menjadi negatif, tinja berwarna kelabu disebut akholik. Penetapan kuantitatif urobilinogen dalam tinja memberikan hasil yang lebih baik jika dibandingkan terhadap tes urobilin, karena dapat menjelaskan dengan angka mutlak jumlah Urobilinogen yang diekskresilkan per 24 jam sehingga bermakna dalam keadaan seperti Anemia Hemolitik dan Ikterus Obstruktif.Cara kerja pemeriksaan Urobilin :1. Taruh beberapa gram tinja dalam sebuah mortil dan campur dan larutkan HgCl2 10% yang volumenya sama banyaknya.2. Campurlah baik-baik dengan memakai alunya.3. Tuanglah bahan itu ke dalam cawan datar agar lebih mudah menguap dan biarkan selama 6-24 jam.4. Adanya Urobilin nyata oleh timbul warna merah..Catatan :Dalam tinja normal selalu ada urobilin, hasil test ini yang merah berarti positif. Jumlah urobilin berkurang pada ikterus obstruktif, jika obstruksif itu total, hasil test menjadi berarti negatif.Test terhadap urobilin ini sangat inferiur jika dibandingkan dengan penetepan kuantitatif urobilinogen dalam tinja. Penetapan kuantitatif itu dapat mnejelaskan dengan angka mutlak jumlah urobilinogen yang diekskresikan/24jam sehingga bermakna dalam keadaan seperti anemia hemolitik, ikterus obstruktif, dan ikterus hepatoseluler.Tetapi pelaksanaan untuk tes tersebut sangat rumit dan sulit, karena itu jarang dilakukan di laboratorium. Bila masih diinginkan penilaian ekskresi urobilin dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan urobilin urin.

c. Apusan Darah Tepi Darah dapat dibuat preparat apus dengan metode supra vital yaitu suatu metode untuk mendapatkan sediaan dari sel atau jaringan yang hidup. Sel-sel darah yang hidup dapat mengisap zat-zat warna yang konsentrasinya sesuai dan akan berdifusi ke dalam sel darah tersebut, selanjutnya zat warna akan mewarnai granula pada sel bernukleus polimorf.Tujuan pemeriksaan sediaan apus darah tepi antara lain menilai berbagai unsur sel darah tepi seperti eritosit, leukosit, dan trombosit dan mencari adanya parasit seperti malaria, tripanasoma, microfilaria dan lain sebagainya. Sediaan apus yang dibuat dan dipulas dengan baik merupakan syarat mutlak untuk mendapatkan hasil yang baik (Arjatmo Tjokronegoro, 1996).Bahan pemeriksaan yang terbaik adalah darah segar yang berasal dari kapiler atau vena, yang dihapuskan pada kaca obyek. Pada keadaan tertentu dapat pula digunakan darah EDTA. (Arjatmo Tjokronegoro, 1996)Kriteria preparat yang baik :1. Lebar dan panjangnya tidak memenuhi seluruh kaca benda sehingga masih ada tempat untuk pemberian label.2. Secara granulapenebalannya nampak berangsur-angsur menipis dari kepala ke arah ekor.3. Ujung atau ekornya tidak berbentuk bendera robek.4. Tidak berulang-ulang karena bekas lemak ada di atas kaca benda.5. Tidak terputus-putus karena gerakan gesekan yang ragu-ragu.6. Tidak terlalu tebal (karena sudut penggeseran yang sangat kecil) atau tidak terlalu tipis (karena sudut penggeseran yang sangat besar).7. Pewarnaan yang baik (Imam Budiwiyono 1995).

MEMBUAT PREPARAT APUS DARAHAlat-alat:1. alkohol 70% 9. Wright stain 17, gelas ukur 10 cc2. kapas10. pipet tetes 6 buah3. hemolet11. sol buffer4. kaca objek12. kertas saring5. rak pengecatan13. mikroskop6. methyl alkohol14. minyak imersi7. Giemsa stain15. xylol8. aquadest16. kain pembersih

Cara membuat preparat apus:1. Sediakan beberapa kaca benda yang bersih di atas meja (bersihkan dengan alkohol) lalu keringkan dengan kain.2. Ambillah darah kapiler (ujung jari dan hemolet di-disinfeksi terlebih dulu).3. Buatlah sediaan yang cukup tipis, tunjukkan kepada asisten apakah sudah memenuhi syarat.4. Sediaan yang memenuhi syarat dikeringkan di udara lalu diwarnai.

a. Pengecatan menurut Giemsa1. fiksasi dengan metil alkohol 3-5 menit2. bilasi dengan aquadest3. encerkan Giemsa stain 1 cc menjadi 10 cc dengan aquadest4. cat dengan (3) selama 30 menit5. cat dibuang, dibilasi dengan aquadest lalu dengan air mengalir.

b. Pengecatan menurut Wright1. Ratakan 10 tetes Wright stain di atas sediaan, biarkan 2-3 menit, kalau akan mengering tetesi lagi catnya.2. Tambahkan tetesan sol buffer yang sama jumlahnya dengan tetesan Wright yang dipakai sampai rata bercampur dengan (1), biarkan 5-10 menit. Warna hijau mengkilat menunjukkan pengecatan telah cukup.3. Siram dengan aquadest 30 detik lalu siram dengan air mengalir4. Keringkan miring di udara pada kertas saring

Pemeriksaan Sediaan:1.Periksa di bawah mikroskop dengan pembesaan lemah (10 x /LPF) untuk melihat apakah pengecatan memuaskan:a. bila nukleus (inti) belum ter-cat, ulangi pengecatan seperti di atas.b. bila ada presipitasi, tambahkan cat Wright dan segera dibilasi aquadest.c. bila nukeus (inti) belum ter-cat kontras dengan sitoplasma, granula eosinofil ter-cat kemerahan dan sitoplasma eritrosit ter-cat merah muda, berarti pengecatan sempurna2.Periksa dengan minyak imersi mulai dari daerah sediaan yang tipis, apakah sediaan dan pengecatan sudah memenuhi syarat.3.Sediaan yang baik diberi etiket dengan:a. nama penderitab. tanggal pembuatanc. nama sediaan lalu diserahkan kepada asisten.

5. Cacing tambang HipotesisTn. T,41 tahun, terinfeksi cacing tambang sehingga menyebabkan defisiensi besi yang berujung pada anemia mikrositik hipokrom

Kerangka Konsep

Tn.T,41 Tahun, biasa bertani tanpa alas kaki

Terinfeksi Cacing Tambang

Menghisap darahDarah Feses

Blood loss meningkat

Transferin , TIBC , Feritin , Hemosiderin

Koilonikia, chelitis, atrofi papil lidahDefisiensi Fe

Anemia Mikrositik Hipokrom

Vasokonstriksi perifer

Suplai O2 ke jaringan

Lemah, Lesu, Cepat lelah, mata berkunang-kunang, konjungtiva palpebra anemis

Kesimpulan

Tn. T , 41 tahun, terinfeksi cacing tambang karena bertani tanpa menggunakan alas kaki sehingga mengalami pendarahan disertai defisiensi besi yang berakibat pada anemia mikrositik hipokrom

Daftar Pustaka

Bagian Patologi Klinik FK unsri. 2013. Modul Praktikum Blok 13 Patologi Klinik. Palembang: FK UnsriDorland, W.A. Newman. 2007. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 31. Jakarta: EGC

Gandosoebrata. 1984. Penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta: Dian RakyatKurniawan, Sodikin. 2010. Pemeriksaan Hematokrit. [online]. [http://www.sodiycxacun.web.id/2010/07/pemeriksaan-hematokrit-ht.html]Rahayu, Imbang Dwi. Klasifikasi, Fungsi Dan Metabolisme Vitamin. Malang: Fakultas PertanianPeternakan Universitas Muhammadiyah Malang Riswanto. 2009. Tes Hematologi. [online]. [http://labkesehatan.blogspot.com/search/label/Tes%20Hematologi]Sudoyo, Aru W, dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI Sutanto, Inge. 2008. Parasitologi Kedokteran Edisi Ke Empat. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.Yullyanalis. 2013. Hitung Jenis Leukosit danEvaluasi Hapusan DarahYusri. 2011. Gejala Cacingan Yang Kadang Kadang Tidak Kita Sadari. [online]. [http://www.kesehatan123.com/1192/apa-saja-gejala-cacingan/]

Laporan Tutorial Skenario B Blok 13 66