BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Laporan Tutorial 5

Skenario A

Tutor : dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M

Moderator : Dhian Rosyalia Mutmainnah

Sekretaris meja : Thipo Ardini

Sekretaris Papan : Alvin Putra Perwira

Waktu : Selasa, 4 okober 2011

Kamis, 6 oktober 2011

Rule tutorial : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam

2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman

3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat

4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan

2.2 Skenario A

Boy, 17 th, pelajar SMA, dikeroyok oleh sekelompok pelajar saat tawuran. Ia mengalami

luka tusukan obeng di dada kanan belakang. Saat ditolong oleh petugas kesehatan, ia

mengeluh sesak nafas. Selain itu ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas kanan karena

dipukul berkali-kali. Setelah melakukan pertolongan setingkat Bantuan Hidup Dasar

(Basic Life Support) petugas kesehatan membawa Boy ke UGD RS Muhammadiyah.

Sesampai di UGD Boy tertidur namun tetap membuka mata bila dipanggil.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:

Boy tertidur namun langsung membuka mata bila dipanggil, mampu menggerakkan

tangan sesuai perintah. Ia merasa bingung bila ditanya, namun kata-katanya masih

terdengar jelas dan bias dimengerti.

Tanda Vital:

Trlihat sesak nafas hebat (RR: 40x/menit), HR: 128x/menit, temp: 36,6°C, TD: 90/60

mmHg.

Kepala: dalam batas normal

Leher: terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi, lainnya dalam batas normal

Thoraks:

- Inspeksi

o RR: 40x/menit, retraksi dinding interkostal dan supraklavikula, gerak nafas

asimetris kanan tertinggal.

o Tampak luka tusuk pada thoraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi

ICS-8

- Auskultasi:

o Bising nafas: thoraks kanan vesikuler menjauh, thoraks kiri: vesikuler normal

o Bunyi jantung: terdengar jelas, frek 128x/mnt

- Palpasi:

o Nyeri tekan sekitar luka tusuk, tidak ada krepitasi

o Stem fremitus tidak dapat diperiksa karena Boy panik.

- Perkusi: kanan: hipersonor, kiri: sonor

Abdomen

- Inspeksi: tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung dan tegang,

- Auskultasi: bising usus 1-2x/menit

- Palpasi: nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas

Urogenitalia: dalam batas normal

Ektremitas atas

- Lengan kanan tampak deformitas dan kebiruan. Bila digerakkan Boy menjerit

kesakitan

- Ektremitas kiri dalam batas normal

Ektremitas bawah: dalam batas normal

2.3 SEVEN JAM STEP

2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. Petugas kesehatan:

2. Sesak nafas: kesulitan menarik dan membuang napas

3. Nyeri: keadaan sensitivitas yang tidak biasa terhadap tekanan

4. Bantuan hidup dasar: bagian dari pengelolaan gawat darurat medic yang terdiri

atas ABC

5. Vena jugularis distensi: pelebaran pada vena jugularis

6. Retrasi intercostal: tarikan pada dinding dada

7. Retraksi supra clavicula: tarikan pada otot atas clavicula yang menandakan usaha

berlebih dalam bernapas

8. Linea axilaris superior : garis khayal pada axila sebelah belakang

9. Krepitasi: suara gemeretak yang terjadi ketika extremitas digerakan.

10. Stem fremitus: getaran yang terasa pada saat palpitasi dinding dada

11. Hipersonor: suara nyaring pada perkusi akibat akumulasi udara di dada

12. Sonor: suara normal perkusi pada dada

13. Bising usus: gerakan peristaltic usus

14. Luka tusuk: luka terbuka yang disebabkan benda tajam

15. Deformitas: kelainan bentuk normal (malformasi)

16. Lebam: jejas yang ditimbulkan akibat trauma tumpul

2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Boy, 17th, dikeroyok

2. Luka tusuk obeng didada kanan belakang. Pada inspeksi toraks

ditemukan setinggi ICS 8 serta nyeri tekan pada saat palpasi. Nyeri tekan

sekitar luka tusuk, tidak ada krepitasi.

3. Boy mengeluh sesak nafas. pada pemeriksaan fisik ditemukan

o Inspeksi: RR: 40x/menit, retraksi intercostals dan supraklavikula, gerak

nafas asimetris kanan tertinggal

o Auskultasi: bising nafas: thoraks kanan vesikuler menjauh

o Perkusi: kanan: hipersonor

4. Boy mengeluh nyeri perut

o Inspeksi: tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung

dan tegang

o Auskultasi: bising usus 1-2x/menit

o Palpasi: nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas

5. Boy mengeluh nyeri lengan kanan atas karena dipukuli berkali-kali

o Lengan atas kanan tampak deformitas dan kebiruan. Bila digerakkan

Boy menjerit kesakitan

6. Pertolongan setingkat Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support)

7. Pemeriksaan fisik

2.3.3 Analisis Masalah

1. a. bagaimana mekanisme trauma dan dampak dikeroyok yang dialami boy?

Mekanisme trauma (biomekanik trauma)

Tauma tumpul

Trauma kompresi atau crush injury terhadap organ viscera akibat

pukulan langsung. Kekuatan seperti ini dapat merusak organ padat maupun

orang berongga dan bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ

yang distensi, dan mengakibatkan perdarahan maupun peritonitis.

Trauma tarikan (shearing injury) terhadap organ visceral sebenarnya adalah

crush injury yang terjadi bila suatu alat pengaman tidak digunakan dengan

benar. Trauma decelerasi pada tabrakan motor dimana terjadi pergerakan

yang terfiksir dan bagian yang bergerak, seperti suatu ruptur lien ataupun

ruptur hepar (organ yang bergerak ) dengan ligamennya (organ yang terfiksir).

Trauma tumpul pada pasien yang mengalami laparotomi.

Trauma tajam

Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan

kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan

kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar

terhadap organ viscera dengan adanya efek tambahan berupa temporary

cavitation dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan

lainnya.

Luka tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus (30%),

diafragma (20%) dan colon (15%). Luka tembak mengakibatkan kerusakan

yang lebih besar yang ditentukan oleh jauhnya perjalanan peluru dan berapa

besar energi kinetiknya maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ

tulang maupun efek pecahan tulangnya. Luka tembak paling sering mengenai

usus halus (50%), colon (40%), hepar (30%) dan pembuluh darah abdominal

(25%).

Pada kasus diketahui bahwa pasien dikeroyok oleh sekelompok pelajar

saat tawuran, kemungkinan pasien mengalami trauma tumpul dan tajam.

Trauma tumpul kemungkinan pasien di pukuli berkali-kali menghantam

dinding perut sehingga bisa menimbulkan cedera organ-organ dalam abdomen,

sedangkan trauma tajam akibat luka tusuk pada dada kanan atas bagian

belakang, kedua hal ini dapat menimbulkan terjadinya perdarahan

intraabdomen.

b. bagaimana penanganan pertama pada kasus?

Proses initial assessment (penilaian awal) meliputi:

1. Persiapan

2. Triase

3. Primary survey (ABCDE)

4. Resusitasi

5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi

6. Secondary survey, pemeriksaan head-to-toe dan anamnesis

7. Tambahan terhadap secondary survey

8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan

9. Penanganan definitive

Primary Survey

1. Airway

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas. Cara menilai

adanya tanda-tanda objektif sumbatan airway dilakukan dengan:

a. Lihat (look) apakah penderita mengalami agitasi, tampak bodoh, sianosis,

atau adanya penggunaan otot-otot napas tambahan.

b. Dengar (listen) adanya suara-suara abnormal seperti mendengkur

(snoring), berkumur (gurgling), bersiul (crowing sound, stridor), dan suara

parau (hoarseness).

c. Raba (feel) lokasi trakea dan dengan cepat tentukan apakah trakea berada

di tengah.

Pada penderita yang bisa berbicara seperti Roy, memberikan jaminan

paling tidak pada saat itu airway dalam keadaan terbuka dan tidak dalam

keadaan yang berbahaya. Oleh karena itu, tindakan yang paling penting

adalah dengan mengajak pasien berbicara dan memancing jawaban verbal.

Suatu respon verbal yang positif dan sesuai menunjukkan bahwa airway

terbuka, ventilasi utuh, dan perfusi otak cukup. Walaupun demikian, penilaian

ulang terhadap airway juga harus tetap dilakukan.

Pada kasus dengan airway yang terganggu dapat dilakukan pengelolaan

dengan tujuan mengusahakan airway:

a. Melakukan chin lift atau jaw thrust

b. Membersihkan airway dari benda asing

c. Memasang pipa naso-faringeal atau oro-faringeal

d. Memasang airway definitif (intubasi oro- atau naso-trakeal dan

krikotiroidotomi dengan pembedahan)

2. Breathing

Penilaian:

a. Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala

b. Tentukan laju dan dalamnya pernapasan, pada kasus Roy RR 40x/menit

(takipnea)

c. Inspeksi dan palpasi leher dan toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi

toraks simetris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan atau tanda-

tanda cedera lainnya. Pada kasus Roy adanya retraksi dinding interkostal

dan supraklavikula, gerak nafas asimetris kanan tertinggal. Tampak luka

tusuk pada thoraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi ICS-8

d. Perkusi toraks untuk menentukan redup dan hipersonor. Pada kasus Roy

Perkusi: kanan: hipersonor, kiri: sonor.

e. Auskultasi toraks bilateral. Pada kasus Roy bising nafas: thoraks kanan

vesikuler menjauh, thoraks kiri: vesikuler normal. Bunyi jantung:

terdengar jelas, frek 128x/mnt

Hasil penilaian pada Roy menunjukkan adanya tension pneumothorax

pada paru kanan sehingga mengganggu “breathing”.

Tindakan yang dilakukan untuk menangani tension pneumothorax:

a. Toraksosentesis jarum

o Identifikasi toraks penderita dan status respirasi

o Berikan oksigen dengan aliran tinggi dan ventilasi sesuai

kebutuhan

o Identifikasi sela iga II, di linea midklavikula di sisi tension

pneumothorax

o Asepsis dan antisepsis dada

o Anastesi lokal jika penderita sadar

o Penderita dalam keadaan posisi tegak jika fraktur servikal sudah

disingkirkan

o Pertahankan Luer-Lok di ujung distal kateter, insersi jarum kateter

(panjang 3-6 cm) ke kulit secara langsung tepat di atas iga ke

dalam sela iga

o Tusuk pleura parietal

o Pindahkan Luer-Lok dari kateter dan dengar keluarnya udara ketika

jarum memasuki pleura parietal menandakan tension

pneumothorax telah teratasi

o Pindahkan jarum dan ganti Luer-lok di ujung distal kateter.

Tinggalkan kateter plastik di tempatnya dan ditutup dengan plester

o Siapkan chest tube jika perlu

o Hubungkan chest tube ke WSD dan cabut kateter yang digunkan

untuk dekompresi tension pneumothorax

o Lakukan ronsen thorax

b. Insersi Chest Tube

o Resusitasi cairan melalui paling sedikit satu kateter intravena caliber

besar dan monitor tanda-tanda vital harus dilakukan

o Tentukan tempat insersi, biasanya setinggi puting (sela iga V) anterior

linea midaksilaris pada area yang terkena

o Siapkan pembedahan dan tempat insersi ditutup dengan kain

o Anastesi lokal kulit dan periosteum iga

o Insisi transversal 2-3 cm pada tempat yang telah ditentukan dan diseksi

tumpul melalui jaringan subkutan, tepat di atas iga

o Tusuk pleura parietal dengan ujung klem dan masukkan jari ke dalam

tempat insisi untuk mencegah melukai organ yang lain

o Klem ujung proksimal tube toraksostomi dan dorong tube ke dalam

rongga pleura sesuai panjang yang diinginkan

o Cari adanya fogging pada chest tube pada saat ekspirasi atau dengar

aliran udara

o Sambung ujung tube toraksostomi ke WSD

o Jahit tube di tempatnya

o Tutup dengan kain kasa dan plester

o Buat foto ronsen thorax

o Periksa analisa gas darah sesuai kebutuhan

3. Circulation

Penilaian:

a. Periksa adanya perdarahan eksternal yang fatal (pada kasus terdapat luka

tusuk pada thoraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi ICS-8)

b. Mencari sumber perdarahan internal (pada kasus terdapat suspek

perdarahan intraabdomen)

c. Denyut nadi, kualitas, frekuensi, dan keteraturannya. Pada kasus ini,

denyut nadi Roy 128 x/menit (takikardi)

d. Warna kulit (pada Roy tidak terdapat sianosis)

e. Tekanan darah (pada Roy 90/60 mmHg)

Pada kasus Roy mengalami takikardi, hipotensi dan suspek perdarahan

intraabdomen sehingga telah terjadi syok pada Roy. Hal pertama yang

harus dipikirkan pada pasien trauma yang mengalami syok adalah syok

hipovolemik (sampai terbukti bahwa tidak terjadi kehilangan darah).

Tindakan yang dilakukan:

a. Tekanan langsung pada tempat perdarahan eksternal

b. Penggantian cairan dengan infuse cairan kristaloid (RL) secara cepat

dengan dengan jarum besar

c. Identifikasi adanya perdarahan internal , kebutuhan untuk intervensi

bedah serta konsultasi bedah

d. Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin, analisa

kimia, tes golongan darah, cross-match, dan analisa gas darah

e. Pemberian transfusi, bisa dilakukan autotransfusi dengan

mengumpulkan darah dari rongga pleura

4. Dissability

Dilakukan penilaian keadaan neurologis secara cepat:

a. Tentukan nilai kesadaran dengan GCS

b. Nilai pupil untuk besarnya, isokori dan reaksi

5. Exposure

Pakaian penderita harus dibuka seluruhnya guna memeriksa

dan evaluasi penderita. Setelah pakaian dibuka, penderita diselimuti

untuk mencegah. Harus dipakaikan selimut hangat, ruangan hangat

dan cairan intravena yang sudah dihangakan untuk mencegah

hipotermia.

6. Tambahan pada primary survey dan resusitasi

a. Pasang monitor EKG

b. Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontraindikasi dan

monitor urin setiap jam

c. Pertimbangkan untuk mendapatkan foto toraks

d. Pertimbangkan kebutuhan DPL atau USG abdomen

2. a. apa yang terdapat pada dada kanan belakang (setinggi ICS 8)?

Anatomi Toraks

Rangka toraks:

– Dua belas pasang kosta bentuk C

– Sternum: manubrium, corpus, processus xiphoideus

Garis Bantu toraks:

– Garis mid-klavikula

– Garis axilla anterior

Gambar 1. Gambaran anterior toraks dan organ yang berada di dalamnya

– Garis mid-axilla

– Garis axilla posterior

Ruang interkosta: arteri, vena, dan saraf pada batas inferior tiap kosta

Thoracic inlet

– Bukaan superior thorax

– Kurvatura kosta pertama

Thoracic Outlet

– Pintu inferior thorax

– Kosta ke-12 dan struktur di sekitarnya dan sendi xipisternal

Diafragma

– Muscular

– Memisahkan abdomen dari cavitas thorax

– Otot mayor pernapasan

b. apa dampak luka tusuk obeng pada dada kanan atas setinggi ICS 8?

Pleura secara anatomis merupakan satu lapis sel mesotelial, ditunjang oleh

jaringan ikat, pembuluh darah kapiler, dan pembuluh getah bening. Rongga

pleura dibatasi oleh 2 lapisan tipis sel mesothelial, terdiri atas pleura parietalis

dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi otot-otot dinding dada, tulang

dan kartilago, diafragma dan mediastinum, sangat sensitif terhadap nyeri.

Pleura visceralis melapisi paru dan menyusup ke dalam seuma fisura dan tidak

sensitif terhadap nyeri. Rongga pleura induvidu sehat terisi cairan (10-20) dan

berfungsi sebagai pelumas diantara kedua lapisan pleura

.Pleura parietals melapisi satu sisi dari thorax (kiri dan kanan), sedangkan

pleura viseralis melapisi seluruh paru (kanan dan kiri). Antara pleura parietals

dengan viseralis ada tekanan negative (“menghisap”), sehingga pleura

parietals dan viseralis sering bersinggungan. Ruangan antara kedua pleura

disebut rongga pleura.

Pada kasus bila ada hubungan antara udara luar (tekanan 1 atm) dengan

rongga pleura, misalnya karena luka tusuk, maka tekanan positif akan

memasuki rongga pleura, sehingga terjadi “open pneumo-thorax”. Tentu saja

paru (bersama pleura viseralis) akan kuncup (collaps).

Pada kasus dampak bagi Roy karena terkena luka tusuk, permukaan

pleura viseralis robek, dan ada hubungan antara bronchus dengan rongga

pleura, sedangkan pleura viseralis tetap utuh, maka udara akan masuk rongga

pleura sehingga juga dapat terjadi pneumotorax. Apabila ada sesuatu

mekanisme “ventile” sehingga udara dari bronchus masuk rongga pleura,

tetapi tidak dapat masuk kembali, maka akan terjadi pneumothorax yang

semakin berat yang pada akhirnya akan mendorong paru sebelahnya. Keadaan

ini dikenal sebagai “tension pneumothorax”.

3. a. bagaimana mekanisme sesak nafas pada kasus? Neva

luka tusuk robek pada pleura viceralis

saat inspirasi udara masuk,

saat ekspirasi udara tertahan tidak keluar

terus-menerus

udara di pleura meningkat

tekanan jadi (+) di pleura

paru-paru kolaps

CO2 meningkat, O2 turun

Sesak nafas

b. bagiamana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik toraks?

Bagian Temuan Normal Interpretasi

Toraks - Inspeksi:

* retraksi intercostal dan

supraklavikula

* normal tidak ada

retraksi

* karena sulit bernafas/

sesak → otot-otot dinding

dada juga digunakan utk

pernafasan → retraksi

intercostals dan

* gerak nafas asimetris kanan

tertinggal

* frekuensi nafas 40x/menit

* Tampak luka tusuk pada

toraks kanan di linea aksilaris

posterior, setinggi ICS – 8

* normalnya kanan dan

kiri simetris

*normal frekuensi nafas

16-24x/menit

* normal tidak ada

supraklavikula

* tension pneumothoraks

dimana terjadi

kompensasi paru

sehingga paru – paru

sebelah kiri lebih aktif

(krn di rongga paru-paru

sebelah kanan telah

terakumulasi udara)

* tachypnoe karena

adanya pneumothorak

(udara masuk dalam

pleura menekan

parenkim paru (kolaps)

sehingga oksigen dalam

tubuh berkurang

* terjadi trauma tajam

pada dada kanan.

Kemungkinan tusukan

mengarah ke atas dan

melukai pleura paru

kanan.

- Auskultasi

* Bising nafas : thorak kanan

vesikuler menjauh, thoraks

kiri vesikuler normal

* Bunyi jantung : terdengar

jelas

*vesikuler thorak

kanan normal

* Bunyi jantung

terdengar jelas,

frekuensi

* Pada bagian kanan,

terdapat udara yang

berkumpul akibatnya

paru tidak mengembang

* Bunyi jantung yang

normal teratur,

menyingkirkan

tamponade jantung,

* frek 128 x/menit

60-100x/menit

* normal 60 – 100

x/menit

tachycardia karena

kompensasi akibat

gangguan pada jantung

karena tension

pneumothoraks

* takikardi merupakan

tanda syok krn adanya

kompensasi jantung

akibat kehilangan darah

- Palpasi

*Nyeri tekan pada dada

Di sekitar luka tusuk

*menyebabkan robekan

pada pleura

- Perkusi:

*kanan: hipersonor, kiri: sonor

* Tension

pneumothoraks, krn

pengumpulan udara pada

dada kanan atas

4. a. bagaimana mekanisme nyeri perut kanan atas karena trauma?

Dikeroyok (trauma tumpul) perut kanan atas adanya trauma organ

intraabdominal (kemungkinan hepar) nyeri tekan pada quadran kanan atas.

b. bagaimana pembagian region abdomen? Dan apa saja yg terdapat pd

bagian abdomen kanan atas?

Anatomi Abdomen

Anterior

Batas superior: garis antara papila mammae

Batas inferior: ligamentum inguinal + simfisis pubis

Batas lateral: linea aksilaris anterior.

Pinggang (flank)

Antara linea aksilaris anterior dan posterior dari ICS VI - krista iliaka

Punggung

Mulai dari linea aksilaris posterior dari ujung skapula sampai krista iliaka.

Rongga abdomen terdiri dari:

– Intraperitoneal dilapisi peritoneal : gaster/lambung, usus

– Retroperitoneal aorta, vena cava, ginjal

– Pelvis organ-organ reproduksi

2.

3.

Anatomi dalam dari abdomen

Ada 3 regio yang berlainan disini, yaitu rongga peritoneal, rongga

retroperitoneal, dan rongga pelvis. Rongga pelvis ini mengandung bagian-bagian

dari rongga peritoneal maupun rongga retroperitoneal.

Rongga intraperitoneal

Rongga peritoneal dibagi menjadi 2 bagian yaitu atas dan bawah. Rongga

peritoneal atas dilindungi oleh bagian bawah dari dinding thoraks yang

mencakup diafragma, hepar, lien, gaster, dan colon transversum. Baigan ini

juga disebut komponen thoracoabdominal dari abdomen. Pada saat

diafragmanaik sampai sela iga IV pada waktu ekspirasi penuh, setiap terjadi

fraktur iga maupun luka tusuk tembus dibawah garis intermammaria bisa

Gambar 2. Regio abdomen (gambar dari Anatomi Klinik Snell)

mencederai organ dalam abdomen. Rongga peritoneal bawah berisikan ususu

halus, bagian colon ascendens dan colon descendens, colon sigmoid, dan pada

wanita organ reproduksi internal.

Rongga pelvis

Rongga pelvis yang dilindungi oleh tulang-tulang pelvis sebenarnya

merupakan baigan bawah dari rongga intraperitoneal, sekaligus bagian bawah

dari rongga retroperitoneal. Terdapat didalamnya rectum, vesika urinaria,

pembuluh-pembuluh iliaca, dan pada wanita, organ reproduksi internal.

Sebagaimana halnya bagian thoracoabdominal, pemeriksaan organ-organ

pelvis terhalang oleh bagian-bagian tulang diatasnya.

Rongga retroperitoneal

Rongga yang berada dibelakang dinding peritoneum yang melapisi

abdomen dan didalamnya terdapat aorta abdominalis, vena cava inferior,

sebagian besar dari duodenum, pankreas, ginjal, dan ureter serta sebagian

posterior dari colon ascendens dan descendens dan juga bagian rongga pelvis

yang retroperitoneal. Cedera pada organ dalam retroperitoneal sulit dikenali

karena daerah ini jauh dari jangkauan pemeriksaan fisik yang biasa, dan juga

cedera disini pada awalnya tidak akan memperlihatkan tanda maupun gejala

peritonitis. Disamping itu, rongga ini tidak termasuk dalam bagian yang

diperiksa sampelnya pada DPL.

Abdomen dibagi menjadi 4 kuadran:

Abdomen kanan atas kandung empedu, hati, duodenum, pankreas,

epigastrium lambung, pankreas, paru, kolon.

Abdomen kiri atas Limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru.

Abdomen kanan bawah Apendiks, adneksa, sekum, ileum, ureter.

Abdomen kiri bawah kolon, adneksa, ureter, suprapubik Buli-buli, uterus, usus

halus, periumbilikal usus halus, pinggang/punggung pankreas, aorta, ginjal.

b. bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik abdomen pada kasus?

Bagian Temuan Normal Interpretasi

Abdomen - Inspeksi:

* tampak lebam di abdomen *lebam menandakan

kanan atas

*perut sedikit cembung

*tegang.

* Dinding perut datar

kemungkinan ada cedera pada abdomen pecahnya pembuluh darah darah merembes ke ruang interstisial tampak lebam.Dan kemungkinan organ yang cedera adalah hepar.* Perut cembung karena ada rupture pada organ abdomen dan menyebabkan bengkak dan membuat perut jadi cembung

*tegang menunjukkan

adanya tahanan dari

pasien untuk menahan

nyeri

- Auskultasi:

* Bising usus: menurun (1-

2x/menit)

* normal 6-10x/menit * Ini terjadi karena

adanya iritasi

peritoneum dan

akumulasi darah bebas

intraabdomen yang

menyebabkan

terganggunya gerakan

usus sehingga bising

usus menurun.

- Palpasi:

* Nyeri tekan (+) di abdomen

kanan atas

* tidak ada nyeri tekan * kemungkinan terjadi

perdarahan

intraabdomen

Lengan kanan atas dipukul berkali-kali (trauma tumpul)

Fraktur tulang panjang (humerus) dextra

Spasme otot kerusakan jaringan

Stimulasi saraf

nyeri

c. kemungkinan apa yang terjadi pada perut Boy?

Perdarahan intra abdomen, peritonitis dan perdarahan usus

5. a. bagaimana mekanisme nyeri lengan kanan atas akibat trauma tumpul?

b. bagaimana dampak lengan kanan atas dipukul berkali-kali?

Deformitas, nyeri, kebiruan, fraktur dan perdarahan

6. Apa itu BHD?

Bantuan hidup lanjut (BHL) bertujuan melalui kembali sirkulasi spontan

dan mempertahankan sistem jantung paru dengan cara memulihkan transport

oksigen arteri mendekati normal. BHL diberikan setelah dilakukan ABC RJP

an belum timbul denyut jantung spontan. Yang termasuk dalam BHL adalah

DEF RJP, yaitu : Drugs Fluids Intravenous Infusion (pemberian obat-obatan

dan cairan melalui infus intravena tanpa menunggu hasil EKG)

7. a. bagaimana interpretasi dan mekanisme KU?

Kasus Normal Interpretasi

Boy tertidur namun

langsung membuka mata

bila dipanggil, mampu

GCS 13

- Eye : mata terbuka bila

dipanggil (3).

Kesadaran menurun

menggerakkan tangan

sesuai perintah. Ia merasa

bingung bila ditanya,

namun kata-katanya masih

terdengar jelas dan bias

dimengerti.

- Movement : mampu

menggerakkan lengan

sesuai perintah (6).

- Verbal : Ia merasa

bingung bila ditanya,

namun kata-katanya

masih terdengar jelas

dan bias dimengerti

(4).

Komponen GCS

Jenis pemeriksaan Nilai

Respon buka mata (eye opening / E) :

Spontan

Terhadap suara

Terhadap nyeri

Tidak ada

4

3

2

1

Respon motorik terbaik (M) :

Ikut perintah

Melokalisir nyeri

Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)

Fleksi abnormal (dekortikasi)

Ekstensi abnormal (deserebrasi)

Tidak ada (flasid)

6

5

4

3

2

1

Respon verbal (V) :

Berorientasi baik

Berbicara mengacau (bingung)

Kata-kata tidak teratur

Suara tidak jelas

Tidak ada

5

4

3

2

1

b. bagaimana interpretasi dan mekanisme tanda vital?

Kasus Normal Interpretasi

Tabel 2. Komponen Glasgow Coma Scale (GCS)

1. HR : 128 x/mnt

2. TD : 90/60 mmHg

3. RR : 40 x/mnt

4. Temp axilla : 36,6 0C

1. HR : 80-100 x/mnt

2. TD : 120/80 mmHg

3. RR : 16-24 x/mnt

4. Temp : 36,5-37,5 0C

1. meningkat : tanda syok

2. menurun : tanda syok

3. meningkat : tanda syok

4. dalam batas normal

o Sesak nafas hebat (RR 40 x/menit) takipneu

Mekanisme : luka tusuk di dada kanan belakang robek pada cavitas

pleura udara terakumulasi  dalam rongga paru kanan atas terjadi

gangguan pertukaran gas kompensasi paru paru kiri lebih cepat

untuk pemenuhan oksigen (krn tdk asimetris) kesuliatn bernafas

sesak nafas

o HR 128 x/menit takikardi

Mekanisme : kehilangan banyak darah akibat luka tusuk terjadi

kompensasi jantung takikardi

o Temp 36,6 0 C normalnya 36,4-37,2°C (kasus masih normal)

o TD 90/60 mmHg hipotensi merupakan tanda dari syok hipovolemik 

dimana  kompensasi konstriksi pembuluh darah menurun dan volume darah

semakin berkurang (normalnya 120/80 mmHg)

c. bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan leher?

Bagian Temuan Normal Interpretasi

Leher

-Distensi vena leher

-trachea bergeser ke kiri

-tidak ada distensi vena

leher

- trachea

normal/midline

* Pembesaran pleura

kanan sehingga menekan

vena jugularis

* tanda-tanda tension

pneumothoraks pada

bagian kanan

8. Bagaimana penegekan diagnosis pada kasus?

a. Anamnesis dari kasus

b. Pemeriksaan fisik dari kasus

c. Pemeriksaan tambahan :

Rontgen

USG

DPL,FAST untuk mengetahui perdaran intraabdomen

Pemeriksaan darah rutin (Hb)

EKG

9. Bagaimana diagnosis kerja pada kasus?

Tension pneumothoraks, trauma abdomen, fraktur tertutup lengan kanan atas,

syok hipovolemi.

10. Bagaimana patofisiologi pada kasus?

11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus?

Prinsip tatalaksana pasien dengan keadaan trauma dan gawat darurat

Airway:

Tidak ada gangguan airway, observasi

Breathing:

Tension pneumothorax dan hemothorax

pemberian oksigen konsentrasi tinggi

menghilangkan tension pneumothorax:

– needle decompression: insersi jarum berukuran besar pada ICS 2 linea

midclavicular pada hemithorax yang terkena

– chest tube : pada ICS 5 di anterior dari garis midaxilaris

– WSD (water seal drainage)

Langkah-langkahnya:

o identifikasi toraks penderita dan status respirasi

o berikan oksigen aliran tinggi dan ventilasi sesuai kebutuhan

o identifikasi sela iga II, di linea midklavikula di sisi yang sakit

o asepsis dan antisepsis dada

o anestesi local jika penderita sadar atau keadaan mengizinkan

o pendiri dalam kondisi tegak bila tidak ada fraktur servikal

o insersi jarum (3-6cm) ke kulit

o tusuk pleura parietal

o dengar keluarnya udara

o pindahkan jarum, tinggalkan kateter dan ditutup dengan plaster atau kain

kecil

o siapkan chest tube setinggi putting susu

o hubungkan chest tube ke WSD

o lakukan roentgen thorax

memasang pulse oxymeter

Circulation

Perdarahan intraabdomen: DPL, USG, rujuk ke bedah untuk operasi

Syok hipovolemik:

o ganti darah yang hilang:

– Ringer laktat, dengan prinsip mengganti setiap satu millimeter darah

yang hilang dengan tiga milliliter kristaloid yang dihangatkan. Pada

saat awal diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus, dosis awal

adalah 1-2 liter pada dewasa dan pada anak 20ml/kgBB.

– Pemberian tranfusi darah

o hentikan perdarahan: rujuk ke bedah

Disability

Tidak ada gangguan neurologis

Exposure

Buka pakaian pasien, cegah hiportermi

Trauma: bersihkan dengan antiseptic, pemberian antibiotic

RUJUK

12. Bagaimana komplikasi pada kasus?

a. Kematian

b. Kerusakan otak

c. Gagal napas (asfiksia)

d. Asidosis

e. Sepsis

13. Bagaimana prognosis pada kasus?

Quo ad vitam : dubia ad bonam.

Quo ad fungsionam : dubia ad malam

14. Bagaimana prevetif dan promotif pada kasus?

Preventif :

a. Luka harus segera dibersihkan & ditutup untuk mencegah infeksi dan

memperkecil resiko kebocoran udara ke rongga torak

b. Berikan bantuan hidup dasar

Promotif

a. diberikan penyuluhan tentang dampak tawuran

b. diberikan penyuluhan tentang sikap remaja yang baik dan benar agar

perkelahian antar pelajar tidak terjadi.

c. Diberikan penyuluhan tentang keagaman agar remaja tahu mana perbuatan

yang baik dan mana perbuatan yang dapat merusak dirinya.

15. Bagaimana KDU pada kasus?

3B

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pem.

tambahan (mis: labor sederhana dan x-ray). Dokter dapat memutuskan dan

memberikan terapi awal, serta merujuk kespesialis yang relevan (kasus gawat

darurat).

16. Bagaimana pandangan islam pada kasus?

Boy, 17th, dikeroyok

Fraktur extremitas superior dextra

Trauma muskuloskeletal

Sesak-RR 40x/mnt-takikardi-HR 128x/mnt-trakea bergeser-vena jugularis distensi

Multiple trauma

-nyeri lengan atas-deformitas-kebiruan-syok hipovolemik

Trauma thoraks

Perdarahan intra abdomen

-nyeri perut-lebam abdomen

kanan atas-perut cembung,

tegang

Syok hipovolemik

Tension pneumotorak

Trauma abdomen

Kesadaran menurun

Barang siapa membunuh manusia bukan karena orang itu (membunuh)

orang lain, atau bukan kerena membuat kerusakan di muka bumi, maka

seakan-akan dia membunuh manusia semuanya. (QS. Al Maaidah : 32)

1.2.1 Kerangka Konsep dan Hipotesis

Hipotesis:

Boy, 17 th, mengalami multiple trauma yakni tension pneumotoraks, trauma abdomen,

fraktur extremitas superior dextra disertai syok hipovolemik karena dikeroyok.