Skenario 7 : Rabies

PendahuluanRabies disebabkan oleh virus Rabies dari spesies Rabdovirus, genus Lyssavirus, family Rhabdoviridae dan order Mononegavirales. Penyakit rabies atau yang sering disebut juga anjing gila merupakan penyakit zoonosis (penyakit hewan yang dapat menular ke manusia). Menurut bahasa, Rabies berasal dari bahasa latin rabere yang mempunyai arti marah atau dengan kata lain mempunyaisifat pemarah.raberejuga kemungkinan berasal dari bahasa terdahulu yaitu bahasa Sanskrit rabhas yang bermakna kekerasan.Orang Yunani meng-adopsi kata Lyssa yang juga berarti kegilaan. Jika dilihat dari sisi bahasa tidak akan susah dimengerti bahwa semenjak beberapa ribuan tahun yang lalu rabies merupakan simbol bagi penyakityang menyerang anjing dan membuat anjing seperti gila.

Kematian karena infeksi virus rabies boleh dikatakan 100% bila virus sudah mencapai sistem saraf pusat. Hingga sekarang belum ada pasien rabies yang dilaporkan hidup. Prognosis seringkali fatal karena sekali gejala rabies telah tampak hampir selalu kematian terjadi 2-3 hari sesudahnya sebagai akibat gagal nafas/henti jantung ataupun paralisis generalisata. Namun, bagi kasus gigitan anjing pengidap rabies di negara endemis yang segera mendapat perawatan luka, pemberian VAR dan SAR, mendapatkan angka survival 100%.

Tidak ada terapi untuk penderita yang sudah menunjukkan gejala rabies. Penanganan hanya berupa tindakan suportif dalam penanganan gagal jantung dan gagal nafas. Walaupun tindakan perawatan intensif umumnya dilakukan, hasilnya tidak menggembirakan. Perawatan intensif hanyalah metode untuk memperpanjang dan bila mungkin menyelamatkan hidup pasien dengan mencegah komplikasi respirasi dan kardiovaskuler yang sering terjadi.EtiologiRabies disebabkan oleh virus dari genus Lyssavirus (dari bahasa Yunani Lyssa, yang berarti mengamuk atau kemarahan) familyRahbdoviridae (dar bahasa Yunani, Rhabdos, yang berartibatang). Virus ini mendekati virus species Vesicular stomatitis Virus (VSV) dari genus Vesiculovirus.Keduanya memiliki persamaan morfologi, sturktur kimia dan siklus hidup yang mirip.

KlasifikasiOrder : Mononegavirales

Famili : Rhabdoviridae

Genus : LyssavirusSpesies : Rhabdovirus (Virus Rabies)

Struktur virus Rabies mirip dengan family Rhabdoviridae yang lain yaitu berbentuk batang seperti peluru (seperti Rhabdoviridae yang lain) dengan ukuran rata-rata 180 nm panjang 75 nm lebar dengan ukuran ukuran spike 10 nm.Virus ini terdiri dari RNA (2-3%), protein (67-74%), lemak (20-26%) dan karbohidrat (3%) yang menyatu menjadi struktur utama virus ini. Struktur dasar dari Lyssavirus dapat dilihat pada gambar dibawah iniGambar . 1:Virus RabiesPenampang MemanjangVirus ini masuk kedalam aliran darah manusia lewat luka gigitan hewan terinfeksi melalui air liur (saliva). Virus bergerak dari luka gigitan melalui serabut saraf menuju ke otak, yang kemudian akan menyebabkan terjadinya peradangan otak (ensefalitis), iritasi dan pembengkakan yang akan menyebabkan timbulnya gejala-gejala penyakit.Epidemiologi

Diseluruh dunia, anjing merupakan hewan yang paling berisiko untuk menularkan rabies kepada manusia.Di Amerika dan Inggeris sudah meluas dan ekstensif program vaksinasi terhadap hewan piaraan. Inggris telah berhasil mengeradikasi rabies, dan tidak diizinkan membawa hewan piaraan ke Inggris sebelum menjalani karantina 6 bulan.

Di Indonesia, rabies diduga telah lama ada, namun laporan resmi ditulis pertama kali oleh Penning di Jawa Barat, tahun 1889. Peraturan tentang rabies telah ada sejak tahun 1926 (Hondsdolsheid Ordonansi Nomor 451 dan 452), diikuti oleh Staatsblad 1928 Nomor 180, SK Bersama Tiga Menteri (Pertanian, Kesehatan, dan Dalam Negeri) tahun 1978, dan Pedoman Khusus dari Menteri Pertanian (1982). Sebelum Perang Dunia II, selain Jawa Barat rabies hanya ditemukan di Sumatera Utara dan Sulawesi Selatan. Pada 1945-1980,rabies ditemukan di Jawa Tengah dan Jawa Timur (1953), Sulawesi Utara (1956), Sumatera Selatan (1959), Lampung (1969), Jambi dan Yogyakarta (1971), DKI Jaya dan Bengkulu (1972), Kalimantan Timur (1974), Riau (1975), dan Kalimantan Tengah (1978). Ambon, Flores, Palangkaraya, dan Papua adalah sebagian daerah endemik rabies.

Tahun 1960, Prof AA Ressang, mantan guru besar Kesehatan Masyarakat Veteriner UI (sekarang IPB), mengungkapkan bahwa rabies adalah "the Incurable Indonesian Wound" (luka Indonesia yang tidak kunjung sembuh) dalam jurnal Com.Vet 4:1. Ungkapan di atas ternyata masih berlaku sampai kini. Dari data pada penulis, tahun 1997 sampai 2003 dilaporkan lebih dari 86.000 kasus gigitan tersangka Rabies (rata-rata 12.400 kasus pertahun) dan yang terbukti Rabies 538 orang (rata-rata 76 kasus pertahun). Di Medan, yang diketahui penulis sepanjang tahun 2007, ditemukan lebih dari 60 kasus gigitan anjing yang tersangka rabies.Transmisi

Penyakit ini merupakan penyakit virus akut dari sistem saraf pusat yang mengenai semua mamalia dan ditularkan oleh sekresi yang terinfeksi biasanya saliva hewan penular rabies terutama anjing, kucing, kelawar, raccoon dan kera serta beberapa binatang menyusui lain yang dipelihara atau liar dan telah terinfeksi, cakaran hewan, sekresi yang mengkontaminasi membrane mukosa, virus yang masuk melalui rongga pernapasan, dan transplantasi kornea. Virus rabies menyerang jaringan saraf, dan menyebar hingga system saraf pusat, dan dapat menyebabkan encephalomyelitis (radang yang mengenai otak dan medulla spinalis). Virus rabies tergolong virus ukuran besar yang dirusak dan mati oleh cahaya matahari dan cahaya ultraviolet, larutan formalin, asam kuat, atau dipanaskan lebih dari 56C dalam satu jam. Virus ini tidak dipengaruhi antibiotic atau bakterisida, dapat tahan hidup beberapa minggu dalam suhu lemari es dan tahan hidup lebih dari satu tahun dalam suhu mendekati titik beku.PatofisiologiPemeriksaan makroskopik sel

Perubahan Patologi utama dari penyakit Rabies adalah perubahan pada sistem saraf pusat berupa enchepalomyelitis.Temuan maksroskopis pada otak untuk rabies yang bersifat akut sangat susah untuk dilihat perubahannya.Otak hanya terlihat sedikit mengalami kebengkakan pada bagian meningeal, pembuluh darah parenkim tersumbat.Temuan lain adalah adanya perubahan pada organ-organ respirasi, dan gagal jantung.Ada pendarahan atau haemorhage atau jaringan nekrosis bukanlah hal yang biasa ditemukan dari Rabies enchepalitis.Proses inflamasi pada otak yang mirip juga dapat diperlihatkan oleh penyakit lain seperti Japanese enchepalitis.Pada umumnya perubahan patologi secara makroskopis pada penyakit Rabies sangat bervariasi dan tidak terdapat perubahan patognomonis yang menciri terhadap Rabies.

Perubahan yang makroskopis lainnya yang sering terlihat ialah adanya perdarahan pada selaput lendir di daerah mulut disebabkan oleh gejala pika atau anjing memakan segala sesuatu yang tidak wajar dan mengigit benda-benda keras yang meyebabkan trauma disekitar mulut.Hal ini sering diikuti oleh perubahan makroskopis yang berupa temuan barang-barang asing di perut seperti kawat, kayu dan sebagainya.Pemeriksaan mikroskopik sel

Secara histologis tidak ada perubahan secara spesifik yang terjadi pada jaringan selain pada otak, terkecuali jika diikuti komplikasi dengan penyakit lain.Secara umum akan terlihat normal tanpa ada perubahan spesifik.Perubahan yang paling signifikan atau patognomonik adalah adanya badan negeri (negri bodies) yaitu badan inklusi yang terdapat pada sitoplasma sel neuron yang diinfeksi oleh Rabies.

Hal yang unik lainnya yang dapat dilihat dari Rabies adalah adanya persitensi virus dalam organ extraneural.Pada kasus-kasus Rabies yang bersifat dumb atau paralytic Rabies dengan bentuk awal dan prominent paralysis, perubahan pada saraf spinal akan sangat terlihat bahkan pada beberapa kasus organ otak juga akan terlihat perubahan dengan memperlihatkan gejala inflamasi pada batang otak.

Adanya perlakuan postexposure, vaksin Rabies dan perlakuan lainnya memungkinkan perubahan patologi yang bervariasi tetapi hal yang paling penting adalah adanya badan negri dan Nodul glial pada temuan pathologi penyakit yang disebabkan Rabies.

Tidak adanya temuan badan negri pada setiap kasus dengangejala Rabies terkadang terjadi.Hal ini disebabkan karena tidak terjaringnya badan negri dalam sampel jaringan.Keberadaan badan negri sangat jarang, sehingga penjaringan sampel yang tepat untuk Rabies dan pengamatan hewan tersangka (sampai dengan 14 hari) sangatlah penting adanya.

Pengambilan sampel sebaiknya diambil pada jaringan denganneuro besar seperti hipokampus, mesenfalon, otak kecil dan berbagai macam ganglia sehingga kemungkinan untuk mendeteksi adanya badan negri lebih besar.Perkembangan virus

Virus rabies terdapat dalam air liur hewan yang terinfeksi. Hewan ini menularkan infeksi kepada hewan lainnya atau manusia melalui gigitan dan kadang melalui jilatan. Virus akan berpindah dari tempatnya masuk melalui saraf-saraf menuju ke medulla spinalis dan otak, dimana mereka berkembang biak. Selanjutnya virus akan berpindah lagi melalui saraf menuju ke kelenjar liur dan masuk ke dalam air liur. Semua hewan berdarah panas rentan dengan Rabies.Sikus Hidup dan ReplikasiGenomLyssavirus merupakai rantai tunggal, antisense, tidak bersegmen, mempunyai RNA dengan ukuran 12 kb.Berdasarkan hasil squence Genom Lyssavirus terdiri dari 50 nucleotida diikuti oleh gen untuk protein N, P, M, G dan L.

Gambar 2. Genom virus Rabies

GenomLyssavirus merupakai rantai tunggal, antisense, tidak bersegmen, mempunyai RNA dengan ukuran 12 kb.Berdasarkan hasil squence Genom Lyssavirus terdiri dari 50 nucleotida diikuti oleh gen untuk protein N, P, M, G dan L.Replikasi dari Lyssavirus diawali oleh menempelnya bagian struktur amplon dari virus kedalam mebran sel dari inang. Proses ini dikenal dengan sebutan adsorpsi.Proses ini merupakan hasil dari interaksi protein G dan permukaan sel inang yang spesifik.Setelah proses adsorpsi, kemudian melakukan proses penetrasi kedalam sel inang dan masuk ke dalam sitoplasma sel dengan pinocytosis (via clathrin-coated pits).Virion kemudian berkumpul atau masuk kedalam vesikel cytoplasmic.Viral membran kemudian masuk kedalam membran endosome yang kemudian dikuti oleh lepasnya RNP kedalam sitoplasma.Virus rabies kemudian akan membuat mRNA untuk menjalankan proses replikasinya dengan menggunakan genom dengan mepengaruhi atau menyisipkan dengan proses dalam sel inang dan menginfeksi sel lain.Gambar 3. Siklus Hidup Virus Rabies di dalam Sel Inang

Berikut adalah siklus hidup dari virus Rabies : 1. Adsorpsi (receptors dan virion berinterkasi).

2. Penetrasi (masuknya virus ke dalam sel inang).

3. Uncoating (pengilangan bagian amplop virus).

4. Transkripsi (sintesis mRNAs).

5. Translasi (Sintesis dari struktur protein).

6. Prosesing (G-protein gycosylation).

7. Replikasi (produksi genom RNA dari intermediate strand).

8. Assembly.

9. Budding (keluar virus complete dari sel inang).

Terdapat angka serangan yang lebih tinggi dan masa inkubasi yang lebih pendek pada orang yang digigit pada wajah atau kepala. Virus rabies menghasilkan inklusi sitoplasma eosinofilik spesifik, badan Negri, dalam sel saraf yang terinfeksi. Adanya inklusi seperti ini bersifat patognomonik rabies tetapi tidak terlihat pada sedikitnya 20% kasus. Karena itu, tidak adanya badan Negri tidak menyingkirkan diagnosis rabies.

Manisfestasi klinisGejala klinis biasanya mulai timbul dalam waktu 30-50 hari setelah terinfeksi, tetapi masa inkubasinya bervariasi dari 10 hari sampai lebih dari 1 tahun. Gejala pertama yang khas adalah rasa kejang pada daerah sekitar luka gigitan/tempat masuknya virus. Masa inkubasi biasanya paling pendek pada orang yang digigit pada kepala, tempat yang tertutup celana pendek, atau bila gigitan terdapat di banyak tempat. Pada 20% penderita, rabies dimulai dengan kelumpuhan pada tungkai bawah yang menjalar ke seluruh tubuh. Tetapi penyakit ini biasanya dimulai dengan periode yang pendek dari depresi mental, keresahan, tidak enak badan dan demam. Keresahan akan meningkat menjadi kegembiraan yang tak terkendali dan penderita akan mengeluarkan air liur. Kejang otot tenggorokan dan pita suara bisa menyebankan rasa sakit luar biasa. Kejang ini terjadi akibat adanya gangguan daerah otak yang mengatur proses menelan dan pernafasan. Angin sepoi-sepoi dan mencoba untuk minum air biasa menyebabkan kekejangan ini. Oleh karena itu penderita rabies tidak dapat minum. Karena hal inilah, maka penyakit ini kadang-kadang juga disebut hidrofobia (takut air).Secara umumnya, penyakit rabies dapat dikenalpasti melalui 4 stadium yang utama:

1. Stadium prodromal, biasanya 1-4 hari dengan demam yang tidak begitu tinggi, nyeri pada daerah bekas gigitan yang merupakan gejala penting pertama, rasa lesu. Gejala ini tidak spesifik, sama seperti pada penyakit lainnya.

2. Stadium kedua disebut Ensefalitis akut (peradangan otak) yg timbul setelah beberapa hari setelah timbul gejala prodromal dengan kejang, halusinasi, kejang pada otot pinggang, dan otot anggota gerak, keluar air mata yang berlebihan, dan sekresi air liur juga berlebihan.

3. Stadium ketiga disebut Disfungsi batang otak, tejadi gangguan saraf pusat berupa : pandangan double (diplopia), kelumpuhan saraf muka, hidrofobia, yaitu bila penderita diberi air minum, pasien menerimanya oleh karena haus, tetapi kehendak ini dihalangi oleh spasme/kejang yang hebat dari otot tenggorokan, kontraksi otot faring dan otot pernafasan sehingga pasien merasa takut terhadap air.

4. Stadium keempat, Stadium Koma dan terjadinya kematian atau sembuh, tapi hampir seluruh pasien berakhir dengan kematian.

PemeriksaanAnamnesis

Pemeriksaan berupa sesi tanya jawab atau anamnesis terhadap pasien harus dilakukan sebagai langkah pertama bagi mengetahui keluhan utama yang merupakan penyebab kedatangan pasien kepada dokter. Bagi kasus ini, pasien yang datang adalah seorang laki-laki berusia 8 tahun. Pasien mengalami gigitan anjing liar di kaki sebelah kanan sehingga meninggalkan luka terbuka. Kemudian, luka tersebut bernanah selepas pasien bermain di kubangan air. Antara keluhan yang biasa pasien ajukan adalah pasien berasa panas yang kemungkinan demam. Gejala lain adalah nyeri kepala, berasa lemah, nyeri tenggorokan dan takut untuk meminum air (hidroforbik) karena spasme otot menelan.

Selain itu, kejadian tersebut harus diketahui sama ada di kawasan yang tertular penyakit rabies atau tidak. Di samping penting untuk mengetahui adakah pasien melakukan tindakan provokatif terlebih dahulu atau tidak sebaik sahaja mendapatkan gigitan anjing tersebut. Pasien juga harus ditanyakan jika beliau pernah mendapatkan suntikan anti rabies (VAR) serta adakah anjing yang menggigit pasien mempunyai gejala rabies yang sama seperti dialami oleh manusia.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, pemeriksaan tanda-tanda vital selalu dijalankan pertama kali untuk mendapatkan suhu badan pasien, tekanan darah dan frekuensi pernafasan serta bilangan denyut nadi. Setelah itu, lokasi luka gigitan anjing tersebut diidentifikasi supaya dapat diketahui status penyakit jika pasien tertular virus rabies. Hal ini penting karena pada daerah yang kaya elemen sistem saraf masa inkubasi adalah lebih pendek dan gejala dapat muncul dengan cepat. Antaranya seperti di daerah tangan, jari atau yang dekat dengan system saraf pusat terutama leher, muka dan kepala.Pemeriksaan fisik lainnya adalah dengan melakukan palpasi untuk mengetahui adakah berlaku pembesaran lien dan hepar. Kemudian adalah auskultasi dan perkusi. Auskultasi penting untuk mengetahui keadaan dan frekuensi jantung serta iramanya. Adakah mempunyai bunyi tambahan, bradicardi atau tachycardia dan peristaltik usus.

Laboratory findingsPemeriksaan Penunjang

Diagnosis Rabies pada hewan dan manusia dapat dilakukan dengan 4 metode yaitu histopathology, kultivasi virus, serologis dan deteksi antigen dari virus.Meskipun 3 metode pertama memberikan berbagai kelebihan tetapi bukan diagnosa yang bersifat cepat (rapid test).

1. Histopatologi, badan negeri (negri bodies) merupakan temuan yang bersifat pathognomonis pada Rabies, meskipun adanya badan negeri hanya 71% dari kasus.

2. Kultivasi virus, pemeriksaan diagnosa untuk Rabies yang paling bersifat definitif adalah Kultivasi virus.Kultivasi virus adalah proses penanaman virus didalam suatu kultur jaringan (tissue culture) dengan maksud untuk memperbanyak virus sehingga akan lebih mudah untuk diisolasi dan di identifikasi.Kultur jaringan yang biasa digunakan untuk identifikasi penyakit Rabies adalah WI-38, BHK-21 atau CER.Immuno Fluororecent (IF) adalah test (melalui Flourorescence Antibody Test (FAT)) yang biasa dilakukan melihat keberadaan antigen atau virus rabies dalam kultur jaringan.Proses kultivasi yang paling umum dilakukan dengan cara melakukan inokulasi dari saliva hewan terjangkit Rabies atau dari jaringan kelenjar saliva dan atau jaringan intracerebral yang disuntikan kedalam mencit.Mencit kemudian dilakukan observasi dan akan mengalami paralisis dan kematian dalam waktu 28 hari.Setlah mati otak mencit kemudian diperiksa untuk keberadaan virus Rabies dengan Immuno fluororesence test.3. Pemeriksaan serologis adalah pemriksaan untuk melihat suatu infeksi yang terjadi di masa lampau.Pemeriksaan serologi, prinsipnya adalah memeriksa keberadaan antibodi pada sirkulasi darah sebagai akibat dari infeksi.Jenis pemeriksaan yang paling sering dilakukan untu pemeriksaan serologis dalam Rabies adalah pemeriksaan dengan metode Mouse Infection Neutralization Test (MNT) atau dengan Rapid fluororescent Focus Inhibition Test (REFIT).Dari berbagai laporan pemeriksaan Rabies dengan serologis adalah periksaan yang paling berguna dalam diagnosa.

4. Deteksi virus rabies cepat,dalam beberapa tahunterakhir, deteksi virus dengan menggunakan tekhnik IF makin sering dilakukan.Jaringan yang potensial terinfeksi (dalam hal ini kelenjar saliva, otak (hipokampus) dan kornea mata) di inkubasi dalam fluorescence antibodi yang dilabel. Kemudian spesimen diperiksa dengan penggunaan mikroskop elektron fluororescence dengan melihat adanya inklusi di intracytoplasmic.Pemeriksaan dengan metode ini cenderung lebih cepat jika dibandingkan dengan metode lainnya meskipun lebih banyak membutuhkan peralatan yang lebih modern seperti mikroskop elektron fluorescence.

Uji laboratorium

1. Pungsi lumbal: menganalisis cairan serebrovaskuler.

2. Hitung darah lengkap: mengevaluasi trombosit dan hematocrit.

3. Panel elektrolit.

4. Skrining toksik dari serum dan urin.

5. GDA

6. Glukosa Darah: Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N