LAPORAN KELOMPOK DISLOKASI MANDIBULA KEARAH ANTERIORBLOK 10

NAMA :1. BAGUS AJI R2. ANGGI WIRASWARA3. ARIF PRAMONO4. DESTA YUSTICIA5. ASMARA FEBI DHARMA6. KHALEDA7. MAAL ABROR8. NADIA ADIBAH H9. NANIK FAIQOTUL10. RIRIN APRILIA11. ANGGUNA WILDATIKA12. TRI UTARI SARI13. ZULFA ISMA L

PENDIDIKAN KEDOKTERAN GIGIFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2015

DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................... 1Daftar Isi .................................................................................... 2Bab 1 Pendahuluan ..................................................................... 31.1 Latar Belakang ........................................................... 31.2 Tujuan ........................................................................ 3Bab 2 Tinjauan Pustaka & Pembahasan ........................................ 4Bab 4 Kesimpulan ...................................................................... 27Bab 5 Daftar Pustaka ................................................................. 28

Latar BelakangDislokasi mandibula adalah suatu gangguan yang sering ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari. Penderita dengan gangguan ini akan merasa sangat tidak nyaman walaupun gangguan ini jarang disertai dengan rasa sakit yang hebat. Dislokasi adalah keadaan di mana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari sendi). Dislokasi sendiri didefinisikan sebagai pergerakan condylus ke arah depan (anterior), belakang (posterior), atas (superior) dan lateral dari eminensia artikulare. Dislokasi berbeda dengan subluksasi dimana pasien dapat mengembalikan condylus ke dalam fossa secara normal.Pada sebagian besar kasus, dislokasi terjadi secara spontan saat membuka mulut terlalu lebar, misalnya menguap, berteriak, makan, bernyanyi, atau pada saat perawatan gigi. Penderita dengan fossa mandibula yang dangkal dan kepala condylus tidak berkembang dengan baik merupakan faktor predisposisi terjadinya dislokasi. Dislokasi dapat pula terjadi pada saat manipulasi airway dalam tindakan anesthesia, dan pada kasus trauma pada rahang yang umumnya terjadi oleh karena kekuatan benturan ke arah bawah dari mandibula pada saat membuka mulut sebagian. Penyebab dislokasi yang tersering ialah menguap terlalu lebar dan kecelakaan lalu lintas.Dislokasi mandibula anterior merupakan yang paling sering terjadi dan biasanya akibat penyebab nontraumatik. Pada sebuah penelitian terhadap kasus dislokasi TMJ, didapatkan bahwa dislokasi akut merupakan yang paling sering terjadi, diikuti oleh dislokasi kronik, dan dislokasi kronik rekuren. Jenis dislokasi yang paling sering terjadi adalah dislokasi anterior bilateral. Dislokasi harus direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme otot yang berat. Reduksi dapat dilakukan secara manual dengan menekan mandibula ke bawah untuk menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan kembali condylus di dalam fossa. Penatalaksanaan dengan pembedahan diindikasi untuk dislokasi yang long-standing dan kronik, tetapi jarang untuk dislokasi akut, yang baru terjadi pertama kali. Cara lain untuk yang rekuren adalah dengan menyuntikkan intra artikular larutan sklerosing.

Tujuan1. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami anatomi dan fungsi dari sendi TMJ2. Mahasiswa dapat mengetahui klasifikasi jenis dislokasi TMJ 3. Mahasiswa dapat mengetahui penyakit dari dislokasi TMJ4. Mahasiswa dapat mengetahui gejala yang ditimbulkan dari dislokasi TMJ 5. Mahasiswa dapat mengetahui penatalaksanan yang tepat dari dislokasi TMJTinjauan Pustaka & Pembahasan SKENARIO 5DISLOKASI MANDIBULA KEARAH ANTERIORSeorang laki-laki 30 tahun datang ke dokter gigi untuk membersihkan kerak/karang gigi. Pada saat dilakukan pembersihan karang gigi (skaling), tiba-tiba pasien tersebut mengeluh tidak dapat menutup mulutnya. Setelah diperiksa ternyata ada kelainan pada sendi rahangnya, dimana terlihat tonjolan tulang abnormal pada TMJ yang kemungkinan adalah condylus mandibula pasien keluar dari fossa mandibula. Step 21. definisi dislokasi mandibula anterior2. Etiologi dislokasi mandibula anterior3. Patofisiologi dislokasi mandibula anterior4. klasifikasi dislokasi mandibula anterior5. gejala dislokasi mandibula anterior6. pemeriksaan klinis dislokasi mandibula anterior7. perawatan dan pencegahan dislokasi mandibula anterior8. komplikasi dislokasi mandibula anterior9. hadist, gambar, dan video

step 31. Adefinisi: kondilus bergerak ke anteriror dari eminesmsia artikular,tata: kondilus mandibulla keluar dari fosaa mandibula, tari: kondilus bergerak ke anterior dari eminemsia dan keluar dari fossa mandibula. Iqbal: dapat bersifat unilateral atau bilateral maupun akut atau kronis, nanik: perpindahan dari kondilus ke eminemsia, suatu keadaan dimna pergerakan ke eminantia secara spontan, 2. Fossa mandibulla yang dangkalKondilus yang tidak berkembang dengan baikAnatomi yang abnormal serta kerusakan dari stabilisasi ligamen yang akan mempunyai kecenderungan yang akan kembaliMembuka mulut terlalu lebar dan lama: menguap, ekstraksi gigi, scallingAkibat laringoscopi dan bronkoskopiLigamen yang longgar shingga terjadi recurentPenyakit jaringan ikatDiskoordinasasi dari ototRiwayat trauma mandibula Kelamahan kapsuler yg di hub dengan sublubsasi kronis3. Di sebabkan kapsular dan ligamen tmj mengalami kerukasakan, memnyebabkan kondilus ke arah anteriror,melewati eminentia artikular yang kemudian di dukung oleh spasme otot yang menyebabkan tidak bisa menutup mulut M.pterygoid medial saat menutup terhalang oleh m.temporal dan m.masseter yang mengalami spasme otot

4. KlasifikasiAkut: terjadi akibat trauma di sebabkan pembukaan mulut yang lebar dan trauma , seperti menguap, ekstraksi gigi, anastesiAkut kronik disebabkan mekanisme yang sama pada pasien, kehilangan kapsul sendi akibat dislokasi yang terjadi sebelumnya, mandibulla yang dangkalKronis terjadi dislokasi tmj yang tidak di tangani dalam waktu yang lama di tangani dengan reduksi terbukaLO; reduksi terbuka dan reduksi tertutup

5. GejalaSpasme ototNyeri pada periaurikularNyeri kepalaKesulitan menutup mulutJika di palpasi pada periaurikular terasa berbedaPembengkakkan, unilateral satu sisi, bilateral dua sisiBila sudah 2 detik terasa nyeri dan spasme ototAdanya tonjolanHipersalivasiScalti:Gigi keringGigi nya tidak beroklusi

6. Pemeriksaan klinisAnamnesis: tanya ada rasa tidaknyaman saat mebuka mulut, sudah pernah terjadi dislokasi sebelumnyaSecara klinis: di palpasiUnilateral terjadi kemiringan pada mandibula, yg terjadi dislokasi pada mandibula terlihat lebih turunBilateral terjadi proknasi(kedepan)Penunjang rontgenPanoramik

Fisik Observasi: postur kepala pasien, adanya tonjolan, keadaan menggigit seperti apa, leher spasme ototLangsung: melakukan rentang gerakan sendi, normal sekitar 5 cmPalpasi

Penunjangintraoral :periapikal, bitewing,oklusal splinEkstraoral: panoramik, temogram,proyeksi,sialografiCtscan tidak di anjurkan7. PerawatanRepsosisi mandibula: dengan cara operator berada di depan pasien, meraba daerah periapikular, unilateral atau bilateral, operator membungkus jari dengan kassa, operator meletakkan ibujari pada daerah retromolarpad, jari telunjuk di angulusmandibula, dan tigar jari sisa untuk mengunci mandibula, mendorong mandi bula ke arah bawaa hdan operator mendorong ke belakng dan operator memasang head bandagesupaya membatasi pergerakan kondilus, kalau masih terasa sakit menggunakan obat analgetik

ETIOLOGI Step 4

GEJALA

KLASIFIKASIDISLOKASI MANDIBULA

PEMERIKSAAN

PENATALAKSANAAN N

Step 5Melengkapi step 2

Anatomi Sendi Temporo-MandibulaDaerah dimana terjadi hubungan antara kranium dan mandibula disebut juga sendi temporomandibula (TMJ) atau sendi gingylmoarthrodial. Sendi temporomandibula secara anatomi terbagi atas:11. Komponen artikulasi yang terdiri dari condylus mandibula, fossa mandibula atau fossa glenoidale, yang terdiri dari fossa artikulare dan eminensia artikulare, serta diskus artikulare. 2. Kapsula artikulare dan ligament serta membran sinovial.3. Ligamen tambahan (Sphenomandibula dan Stylomandibula).

Gambar Anatomi Sendi Temporo-Mandibula

Gambar Anatomi Sendi Temporo-Mandibula Otot-otot yang terlibat dalam gerakan membuka dan menutup mulut:1. M. Masetter2. M. pterygoideus lateralis (externus)3. M. pterygoideus medialis (internus)4. M. temporalis

Gambar Otot Penggerak Sendi Temporo-mandibula2.2 Fisiologi pergerakan Sendi Temporo-MandibulaGerakan-gerakan sendi temporo-mandibula:1. Gerakan memutar atau gerakan engsel, yaitu suatu perputaran mandibula pada sumbu transversal melewati pusat dari condylus.2. Gerakan translasi atau meluncur, merupakan suatu perpindahan dari keseluruhan mandibula dalam hubungan anteroposterior dan atau mediolateral. Ketika kita membuka mulut, ujung yang bulat dari rahang bawah (condylus), bergerak meluncur sepanjang fossa sendi pada tulang temporal. Condylus akan kembali ke posisi semula ketika kita mengatupkan mulut. Agar gerakan tetap halus, terdapat diskus yang lunak di antara condylus dan tulang temporal. Diskus ini meredam kejutan (shockbreaker) sendi rahang akibat mengunyah dan pergerakan lain.Sendi temporomandibula berbeda dengan sendi-sendi lain dalam tubuh manusia. Kombinasi gerakan meluncur ke satu arah (hinge and sliding motions) membuat sendi ini merupakan sendi yang paling rumit di dalam tubuh. Selain itu, jaringan yang membentuk TMJ (temporomandibular joint) juga berbeda dengan sendi-sendi lain yang menahan beban tubuh, seperi sendi lutut atau pinggul.Pergerakan bebas mandibula yaitu kombinasi antara gerakan rotasi dan translasi yang meliputi:1 1. Gerakan membuka dan menutup.2. Gerakan protrusi dan retrusi.3. Gerakan ke samping kiri dan kanan.

Gambar Arah Pergerakan Sendi Temporo-Mandibula

DISLOKASI SENDI TEMPORO-MANDIBULADefinisiDislokasi sendi temporomandibula adalah pergerakan kondilus ke arah depan (anterior), belakang (posterior), atas (superior), dan lateral dari eminensia artikulare yang memerlukan beberapa bentuk manipulasi untuk mereduksinya.Klasifikasi dan EtiologiTerdapat berbagai jenis dislokasi yang dapat terjadi melalui mekanisme traumatik atau nontraumatik. Jenis dislokasi dibedakan berdasarkan letak condylus relatif terhadap fossa articularis tulang temporal:1. Dislokasi anteriorPada dislokasi tipe ini terjadi perubahan posisi condylus menjadi anterior terhadap fossa articularis tulang temporal. Dislokasi anterior biasanya terjadi akibat interupsi pada sekuens normal kontraksi otot saat mulut tertutup setelah membuka dengan ekstrim. Muskulus masseter dan temporalis mengangkat mandibula sebelum muskulus pterygoid lateral berelaksasi, mengakibatkan condylus mandibula tertarik ke anterior ke tonjolan tulang dan keluar dari fossa temporalis. Spasme muskulus masseter, temporalis, dan pterygoid menyebabkan trismus dan menahan condylus tidak dapat kembali ke fossa temporalis. Dislokasi jenis ini dapat unilateral atau bilateral. Dislokasi tersebut dibedakan menjadi akut, kronik rekuren, atau kronik. Dislokasi akut terjadi akibat trauma atau reaksi distonik, namun biasanya disebabkan oleh pembukaan mulut yang berlebihan seperti menguap, anestesi umum, ekstraksi gigi, muntah, atau kejang. Dislokasi anterior juga dapat terjadi setelah prosedur endoskopik. Dislokasi kronik akut disebabkan oleh mekanisme yang sama pada pasien dengan faktor risiko seperti fossa mandibularis yang dangkal (kongenital), kehilangan kapsul sendi akibat riwayat dislokasi sebelumnya, atau sindrom hipermobilitas. Dislokasi kronik terjadi akibat dislokasi TMJ yang tidak ditangani sehingga condylus tetap berada dalam posisinya yang salah dalam waktu lama. Biasanya dibutuhkan reduksi terbuka.2. Dislokasi posterior Terjadi akibat trauma fisik langsung pada dagu. Condylus mandibula tertekan ke posterior ke arah mastoid. Jejas pada meatus acusticus externum akibat condylus dapat terjadi pada dislokasi tipe ini.3. Dislokasi superior Terjadi akibat trauma fisik langsung pada mulut yang sedang berada dalam posisi terbuka. Sudut mandibula pada posisi ini menjadi predisposisi pergeseran condylus ke arah superior dan dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus fasialis, kontusio serebri, atau gangguan pendengaran.

4. Dislokasi lateral Biasanya terkait dengan fraktur mandibula. Condylus bergeser ke arah lateral dan superior serta sering dapat dipalpasi pada permukaan temporal kepala.

Dislokasi Anterior Sendi Temporo-MandibulaMeskipun sendi TMJ ini mempunyai pergerakan yang bebas, dislokasi secara umum akan terjadi secara langsung ke arah anterior, sebab ke arah posterior dan superior akan dibatasi olah tulang melalui fossa glenoidale dan dislokasi ke arah ini mungkin terjadi jika benturan yang mengenai mandibula sangat keras dan menyebabkan fraktur pada tulang temporal. Jika dislokasi terjadis secara bilateral, mandibula berpegang pada posisi bergantung dan hanya gigi geligi posterior yang dapat berkontak. Pada dislokasi yang unilateral, juga terlihat gigitan terbuka tetapi garis tengah dari dagu deviasi ke arah yang normal.

Gambar Dislokasi Bilateral Sendi Temporo-Mandibula

Gambar Dislokasi Unilateral Sendi Temporo-MandibulaFaktor RisikoTerdapat beberapa faktor risiko dislokasi TMJ, antara lain: -Fossa mandibularis yang dangkal-Condylus yang kurang berkembang sempurna-Ligamen TMJ yang longgar-Penyakit jaringan ikat, misalnya sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos

Etiologi Dislokasi Sendi Temporo-MandibulaEtiologi dislokasi:1. Pasien yang mempunyai fossa mandibular yang dangkal serta condylus yang tidak berkembang dengan baik2. Anatomi yang abnormal serta kerusakan dari stabilisasi ligament yang akan mempunyai kecenderungan untuk terjadi kembali (rekuren)3. Membuka mulut yang terlalu lebar atau terlalu lama4. Adanya riwayat trauma mandibula, biasanya disertai dengan multiple trauma.5. Kelemahan kapsuler yang dihubungkan dengan subluksasi kronis6. Diskoordinasi otot-otot karena pemakaian obat-obatan atau gangguan neurologisDislokasi kronis rekuren berhubungan dengan kelemahan kapsula dan ligamen yang diakibatkan oleh penyembuhan yang tidak adekuat dari penyakit degeneratif, hipermobility, serta adanya trauma dan oklusal disharmoni, yang akan menyebabkan spasme dari otot-otot masetter dan pterygoid lateralis. Problem emosional dan gangguan neurofisiologi adalah faktor lain yang berhubungan.

Diagnosis 3.5.1 AnamnesaAnamnesis kronologis dan komprehensif dan pemeriksaan fisik pasien, meliputi anamnesis dan pemeriksaan gigi, penting untuk mendiagnosis kondisi kondisi spesifik untuk menentukan pemeriksaan lebih lanjut, jika ada, dan untuk memberikan terapi spesifik. a. Pasien mungkin memiliki riwayat penggunaan komputer berlebihan (dihubungkan dengan terjadinya gangguan TMJ)b. Satu pertiga pasien memiliki riwayat masalah psikiatric. Pasien mungkin memiliki riwayat trauma fasial, perawatan gigi yang buruk, dan atau stress emosional.d. Pasien dengan gangguan makan kronik menyebabkan prevalensi tinggi gangguan TMJ.e. Banyak pasien dengan gangguan TMJ juga mengalami nyeri leher dan bahu.f. Dokter sebaiknya menanyakan tentang clenching di siang hari atau malam hari. Clenching di siang hari memiliki asosiasi yang kuat dengan dislokasi TMJ dibandingkan dengan bruksisme malam hari.g. Pasien akan mengeluhkan gejala berikut: Nyeri: nyeri biasanya periaurikuler, dihubungkan dengan mengunyah, dan menyebar ke kepala tetapi tidak seperti sakit kepala. Mungkin unilateral pada sisi dislokasi TMJ, kecuali pada rheumatoid arthritis. Nyeri: biasanya sering dideskripsikan sebagai nyeri yang dalam disertai dengan nyeri tajam yang intermiten seiring dengan gerakan rahang Klik, pop dan snap: Suara ini biasanya dihubungkan dengan nyeri pada dislokasi TMJ. Klik dengan nyeri pada dislokasi disk anterior disebabkan oleh reduksi mendadak dari pita posterior ke posisi normal. Klik terisolasi sangat umum pada populasi umum dan bukan faktor risiko terjadinya kelainan TMJ. Episode terkunci dan pembukaan rahang yang terbatas; Keadaan terkunci dapat terbuka atau tertutup, open lock adalah ketidakmampuan untuk menutup mulut dan terlihat saat dislokasi anterior kondilus mandibular di depan tonjolan artikuler. Jika tidak dikurangi segera maka sangat menyakitkan. Closed lock adalah ketidakmampuan untuk membuka mulut karena nyeri atau perubahan lokasi sendi. Nyeri kepala: Nyeri dislokasi tidak seperti nyeri kepala biasa. Dislokasi TMJ mungkin menjadi pencetus pada pasien untuk mengalami sakit kepala, dan saat berkaitan dengan dislokasi TMJ akan cenderung untuk menjadi berat secara alamiah. Beberapa pasien mungkin memiliki riwayat nyeri kepala yang tidak berrespon terhadap pengobatan. Pencetus dari kelainan TMJ tidak boleh disingkirkan pada pasien tersebut karena diagnosis penting dalam pengobatan nyeri kepala ini. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan ini tergantung pada lamanya dislokasi, apakah terjadinya bersamaan dengan suatu fraktur dan dislokasinya bilateral atau unilateral.1. Dislokasi UnilateralMandibula miring dan pada bagian yang terkena lebih kebawah posisinya, biasanya disertai pembengkakan, lunak jika ditekan serta dengan palpasi kelainannya terjadi di sekitar sendi TMJ. Gigi-gigi tidak dapat dioklusikan, baik secara pasif maupun aktif.2. Dislokasi BilateralJika dislokasi terjadi pada kedua condylus mandibula, pasien akan terlihat prognati dan terdapat pembengkakan bilateral serta lunak jika ditekan pada kedua sisi TMJ. Gigi-gigi tidak dapat dioklusikan baik aktif maupun pasif, karena adanya hambatan mekanis. Biasanya spasme otot masetter bilateral dapat teraba. Pada keadaan yang disertai dengan fraktur pada basis condylus, akan menyebabkan mandibula meluncur ke depan, dan akan menyebabkan rasa sakit yang lebih hebat disbanding dengan dislokasi yang biasa.a. Observasi Postur kepala saat menghadap ke depan (dapat menunjukkan dislokasi kondilus posterior) Maloklusi rahang, gigi abnormal, dan gigi yang copot Ketegangan otot atau spasme otot leher ipsilateralb. Pemeriksaan Rentang gerakan sendi. Pemeriksa memeriksa pembukaan dan penutupan rahang serta deviasi lateral bilateral. Rentang normal gerakan untuk pembukaan mulut adalah 5 cm dan gerakan lateral mandibula adalah 1 cm. Pasien sering mengurangi pembukaan mulut. Palpasi: Palpasi terbaik TMJ adalah lateral sebagai lekukan tepat di bawah sudut zigomatikum, 1-2 cm di depan tragus. Aspek posterior sendi dipalpasi melalui kanal auditori eksternal. Sendi sebaiknya dipalpasi baik pada posisi terbuka maupun tertutup dan baik lateral maupun posterior. Saat palpasi, pemeriksa sebaiknya merasakan spasme otot, konsistensi otot atau sendi, dan bunti sendi. Otot yang dipalpasi sebagai bagian dari pemeriksaan TMJ lengkap yaitu masseter, temporalis, pterygoid medial, pterygoid lateral, dan sternokleidomastoid. Pada disfungsi dan nyeri miofasial terisolasi, klik dan kelembutan sendi bisanya tidak ditemukan.Pemeriksaan Penunjang1. Foto Roentgen konvensional mandibula, dari gambaran bilateral oblique, terlihat posisi condylus berada di anterior eminensia artikulare2. Foto panoramik dangat akurat mendeteksi fraktur mandibula dan letak dislokasi3. CT scan atau MRI yang dapat menunjukkan dislokasi namun tidak diindikasikan pada kasus-kasus sederhana

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yang menunjukkan adanya suatu dislokasi mandibula, dan menentukan apakah dislokasi ini merupakan suatu keadaan akut dan terjadi secara insidentil atau merupakan dislokasi kronis yang terlambat dilakukan reposisi. Dislokasi yang sering terjadi dengan frekuensi kejadian yang cukup tinggi yang disebut rekuren, pada penatalaksanaannya akan berbeda dengan dislokasi yang akut atau kronis (long-standing).PenatalaksanaanPenatalaksanaan dislokasi TMJ (temporomandibular joint) tergantung pada kejadian dislokasi. Pada keadaan akut, sebaiknya segera dilakukan reposisi secara manual sebelum spasme otot bertambah dalam. Sedangkan pada keadaan kronis rekuren diperlukan tindakan pembedahan dan non pembedahan lainnya untuk menghindari redislokasi. Prosedur terapi manual merupakan metode reduksi yang telah lama diperkenalkan. Tahapan penatalaksanaannya adalah sebagai berikut: 1. Jika kemungkinan ada fraktur, perlu dilakukan rontgen foto terlebih dahulu. Jika tidak ada trauma, dapat dilakukan proses penanganan secara langsung. 2. Pasien ditempatkan pada kursi yang tidak bersandaran dan menempel dinding sehingga punggung dan kepala pasien bersandar pada dinding. 3. Sebelum melakukan pertolongan, balut ibu jari dengan kain kasa yang agak tebal untuk mencegah tergigitnya ibu jari karena setelah berada pada posisi yang benar maka rahang akan mengatup dengan cepat dan keras. Setelah itu gunakan sarung tangan. 4. Posisi operator berada di depan pasien. 5. Letakkan ibu jari pada daerah retromolar pad (di belakang gigi molar terakhir) pada kedua sisi mandibula setinggi siku-siku operator dan jari-jari yang lain memegang permukaan bawah mandibula (A).

Gambar Penatalaksanaan Dislokasi TMJ Akut6. Berikan tekanan pada gigi-gigi molar rahang bawah untuk membebaskan condylus dari posisi terkunci di depan eminensia artikulare (B). 7. Dorong mandibula ke belakang untuk mengembalikan ke posisi anatominya (C & D). 8. Jika tidak mudah untuk direlokasi, operator dapat merujuk untuk dilakukan rontgen foto 9. Dapat dilakukan pemberian midazolam intra vena (untuk mengendorkan otot) dan 1-2 ml 1% lidokain intraarticular (untuk mengurangi nyeri). Injeksi dilakukan pada sisi kiri daerah yang tertekan dari condylus yang displacement. 10. Pemasangan Barton Head Bandage untuk mencegah relokasi dan menghindari pasien membuka mulut terlalu lebar dalam 24-48 jam. Pasien juga diinstruksikan untuk diet makanan lunak. 11. Pemberian obat berupa analgetik dan pelemas otot (jika perlu)

Gambar Anestesi blok 0,5 cc, menggunakan jarum kecil ( 25 - 30 gauge ) 0,75 inci di bawah kulit

Setelah reduksi berhasil dilakukan, mandibula dapat diimobilisasi selama beberapa hari dengan head-chin strap atau fiksasi intermaksila. Tujuan imobilisasi agar kapsul mempunyai kesempatan untuk mengadakan perbaikan dan penyesuaian kembali keseimbangan otot serta mencegah dislokasi terjadi kembali disebabkan kapsul yang masih lemah.Dislokasi yang disebabkan oleh kapsul yang longgar, terdapat kecenderungan terjadi dislokasi berulang. Pada kondisi tersebut, perawatan bedah menjadi indikasi. Penatalaksanaan dengan cara bedah dapat diindikasi untuk dislokasi yang long-standing dan kronik, tetapi jarang untuk dislokasi akut, yang baru terjadi pertama kali. Metode dasar bedah untuk perawatan dislokasi mandibula berulang menurut Sarnat & Laskin, meliputi: 1) mengencangkan mekanis kapsul.2) mengikat bagian sendi atau mandibula ke struktur yang terfiksasi.3) membuat hambatan mekanis pada jalur kondilus.4) menghilangkan hambatan jalur kondilus.5) mengurangi tarikan otot. Berbagai prosedur bedah telah digunakan untuk perawatan dislokasi mandibula yang berulang. Pada umumnya teknik bedah ini didesain untuk membatasi pergerakan kaput kondilus ke anterior, seperti dengan meletakkan posisi diskus di anterior kondilus, menambah ketinggian (augmentasi) eminensia artikularis dengan graft tulang autogenous, osteotomi arkus zigomatikus dan selanjutnya difiksasi di medial tuberkulum artikular (down-fracturing), memasang bahan implant didalam eminensia artikular, capsular placation, memotong tendon temporalis, menyusun kembali tendon temporalis, miotomi pterigoideus lateralis dan pendalaman fosa gelenoidalis dengan pemotongan diskus. Alternatif lain meliputi eminektomi dan kondilotomi.

Miotomi Pterigoideus LateralProsedur ini dilakukan dengan alasan untuk mengurangi atau menghilangkan daya otot yang dianggap berperan dalam menarik mandibula kedalam posisi dislokasi. Miotomi menghilangkan aksi superior belly otot pterigoideus lateralis. Namun demikian prosedur ini jarang digunakan.

Meletakkan Posisi Diskus di Anterior KondilusMetode Konjetzny didesain untuk membuat closed lock dengan diskus. Prosedur ini menghasilkan fiksasi diskus di posisi anterior kondilus. Ligamen posterior diskus dilepas dan perlekatan anterior dipertahankan. Diskus ditarik ke anterior dan inferior dan diletakkan vertikal di depan kondilus dengan menjahit diskus ke otot pterigoideus lateralis dan kapsul.

Gambar 5. Penjahitan diskus di anterior kondilus untuk menghambat translasi dalam prosedur Konjetzny

EminektomiPada tahun 1951, Hilmar Myrhaug memperkenalkan eminektomi untuk perawatan dislokasi mandibula berulang. Metode perawatan yang digambarkan sebelumnya didesain untuk membatasi pergerakan kaput kondilus ke anterior, jadi mencegah kondilus dari keadaan terkunci di anterior eminensia artikularis dan terfiksasi karena spasme otot-otot pengunyahan. Menurut Myrhaug bahwa dislokasi madibula berulang terutama terjadi pada penderita dengan deep overbite disertai dengan kondisi tuberkulum artikularis yang tinggi/curam. Myrhaug mengusulkan untuk mengurangi eminensia artikularis sehingga menyebabkan kondilus dapat bergerak bebas.Insisi aurikular digunakan untuk pendekatan aminensia artikularis. Insisi vertikal dibuat kedalam fascia temporal di atas arkus zigomatikus di regio fosa glenoidalis dan tuberkulum artikularis dibuka dengan diseksi subfasial dan subperiosteal. Ruang sendi superior dibuka dan dengan memanipulasi mandibula, mekanik sendi meliputi posisi diskus dicari. Tuberkulum artikularis dan eminensia dibuang dengan bantuan pahat meliputi bagian paling medial dari eminensia. Tempat reseksi dicari dengan elevator kecil dan semua tepi yang kasar dibuang dengan bor. Ligamen temporomandibula dan kapsul sendi dijahit ke arkus zigomatikus dengan 3-4 lubang pengeboran dan jaringan lunak di atasnya ditutup lapis demi lapis. Drain dipasang dan diletakkan di atas kapsul sendi dan fascia temporalis yang dilepas pada hari pertama atau kedua pasca bedah. Pasien diinstruksi diet makanan lunak selama 2 minggu. Mobilisasi sendi dapat dimulai pada minggu kedua setelah pembedahan.

Prosedur BlockingProsedur blocking untuk menghalangi translasi didesain untuk membuat suatu penghambat terhadap kondilus dalam jalur pembukaannya. Pembedahan dalam prosedur ini dapat dengan menambah ketinggian eminensia artikularis dengan osteotomi (down-fracturing), graft tulang dan pemasangan implant metal 4,19. Dari banyak prosedur yang saat ini digunakan oleh ahli bedah, down-fracturing arkus zigomatikus dan graft tulang untuk menambah ketinggian eminensia merupakan metode yang paling populer dan sangat sering digunakan. Pada tahun 1943, Leclerc dan Girard melakukan osteotomi vertikal pada arkus zigomatikus di anterior tuberkulum artikularis dan menurunkan bagian dorsalnya untuk menghambat atau menahan gerakan kondilus ke anterior yang berlebih. Prosedur blocking Leclerc dan Girard telah dimodifikasi oleh Gosserez dan Dautrey dengan membuat osteotomi oblik pada arkus zigomatikus mulai dari arah kranial posterior ke kaudal anterior di regio tuberkulum artikularis. Arkus zigomatikus selanjutnya digerakkan di sutura zigomatikotemporalis dengan gerakan berulang perlahan-lahan sambil menambah tekanan sehingga dapat dicegah terjadinya fraktur arkus zigomatikus di bagian posterior sutura. Arkus ditekan dan diletakkan di sebelah medial tuberkulum. Elastisitas arkus pada eminensia menahan daya arkus ke atas. Karena menggunakan potongan oblik, oleh sebab itu tidak diperlukan lagi memasang bony wedge untuk menstabilisasi fragmen seperti yang digambarkan oleh Boudreau dan Tidemann atau Sailer dan Antonini.Kegagalan prosedur Dautrey sangat mungkin disebabkan oleh dua faktor. Pertama, tidak adanya pertemuan arkus zigomatikus yang dipatahkan ke bawah dengan kaput kondilus yang terletak medial. Kedua, terjadi resorpsi pada eminensia yang dipatahkan ke bawah.

Gambar Osteotomi oblik arkus zigomatikus menurut Gosserezdan Dautrey. Segmen tulang yang diturunkan ditahanmedial dengan tuberkulum artikular

Augmentasi KombinasiProsedur augmentasi kombinasi (combined augmentation) memberikan dua mekanisme untuk mencegah dislokasi terjadi kembali. Pertama, graft tulang untuk menambah ketinggian eminensia dan kedua, pelat kecil yang berfungsi sebagai penghambat mekanis untuk gerakan kondilus ke anterior, khususnya jika graft tulang mengalami resorpsi.Prosedur augmentasi kombinasi mempunyai beberapa keuntungan, yaitu:1. memberikan augmentasi fisiologis pada eminensia dengan graft tulang kortiko-kanselous.2. fiksasi miniplate rigid mencegah pergeseran graft.3. fiksasi intermaksila pasca bedah seperti dianjurkan oleh Rehrman tidak diperlukan.4. pelat kecil yang dimodifikasi dapat beraksi sebagai barir mekanik setelah graft tulang mengalami resorpsi.

Menurut Smith, satu-satunya kekurangan dalam prosedur ini adalah tempat pembedahan tetapi, morbiditas yang dihasilkan terjadi minimal jika pembukaan krista iliaka diupayakan minimal dan hanya potongan kecil korteks krista yang diambil. Prosedur augmentasi kombinasi digunakan untuk kasus prosedur Dautrey yang gagal dan harus dipertimbangkan untuk kasus yang menunjukan arkus zigomatikus yang terletak terlalu ke lateral dengan kaput kondilus dalam pemeriksaan radiografi pra bedah karena penggunaan prosedur Dautrey pada kasus ini tidak efektif. Eminoplasti dengan miniplateImplant metal telah digunakan oleh beberapa ahli untuk membatasi gerakan kondilus. Plat tulang yang dipasang pada arkus zigomatikus secara khusus sangat berguna dalam perawatan dislokasi mandibula berulang. Prosedur ini dikenal dengan miniplate eminoplasty, merupakan teknik yang mudah dan tidak membatasi pergerakan fungsional rahang pasca bedah. Resorpsi tulang dengan risiko terjadinya kembali dislokasi yang sering diamati setelah prosedur down-fracturing arkus zigomatikus dapat dihindari. Teknik pembedahan dilakukan dengan pendekatan preaurikuler. Miniplate titanium berbentuk T dipasang dan difiksasi pada arkus zigomatikus dengan tiga buah sekrup tulang. Lengan vertikal plat diletakkan dibawah dan sedikit anterior dari eminensia artikularis. Tidak ada pembedahan sendi temporo mandibula tambahan sebagai kombinasi eminoplasti.Tingginya insidensi fraktur pelat merupakan masalah utama dalam metode miniplate eminoplasty. Menurut Kuttenberger dan Hardt bahwa kekuatan mekanis miniplate titanium berbentuk T yang digunakan dalam penelitiannya tidak cukup untuk menahan daya kontinyu yang dihasilkan dari pergerakan kondilus. Semua fraktur terjadi pada pertemuan lengan horizontal dan vertikal pelat yang mungkin merupakan sifat lemah logam tersebut. Karena banyaknya kejadian fraktur pelat, miniplate eminoplaty sebaiknya tidak dianggap perawatan pilihan untuk dislokasi mandibula. Pada kasus dislokasi mandibula rekuren, prosedur ini dapat dipakai jika prosedur lain gagal atau untuk pasien dengan kelainan neuromuskuler.

Gambar Model yang menunjukkan hubungan antara miniplate dan kaput kondilus

Terapi dislokasi kronis dalam pengertian telah berlangsung lama (long-standing) atau terlambat dalam penatalaksanaannya (menurut Bradley dkk. 1994), yaitu :1. reduksi secara manual2. reduksi secara tidak langsung dengan penarikan melalui sudut, sigmoid notch, atau prosesus coronoideus serta penekanan pada kondilus3. reduksi secara langsung, melalui pembedahan pada sendi4. kondilotomi, kondilektomi, osteotomiKondilektomi/kondilotomiKondilektomi. Ada saatnya dimana kondilektomi merupakan prosedur pilihan untuk penyakit /gangguan fungsi TMJ, tanpa memperdulikan diagnosis pastinya. Pada kasus tertentu, bahkan dilakukan kondilektomi bilateral. Cacat pasca-bedah berkisar dari deviasi, ketidaksesuaian oklusi (oklusi tidak harmonis), hingga gigitan terbuka dan tidak adanya oklusi. Prosedur yang banyak menyebabkan kerugian ini jarang digunakan lagi kecuali pada kasus-kasus langka, misalnya hiperplasia processus condylaris yang aktif dan kondisi neoplastik tertentu. Harus dihindari penatalaksanaan dua sisi (bilateral) (Pedersen, 1996).Deformitas/gangguan fungsi yang ditimbulkan oleh kondilektomi, sebagian besar disebabkan oleh pemendekan tinggi ramus dan hilangnya perlekatan musculus pterygoideus externus. Rekonstruksi segera dari processus condylaris malalui graft tulang/implant aloplastik akan menghindarkan deformitas kondilektomi. Kondilotomi (kondilektomi tinggi) memungkinkan pembentukan kembali permukaan articular processus condylaris dengan membatasi pengambilan tulang 3-4 mm. Kerusakan tulang oleh DJD kadang merupakan indikasi untuk prosedur ini (Pedersen, 1996).

Kesimpulan Dislokasi mandibula adalah suatu gangguan yang sering ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari. Penderita dengan gangguan ini akan merasa sangat tidak nyaman walaupun gangguan ini jarang disertai dengan rasa sakit yang hebat. Dislokasi adalah keadaan di mana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari sendi). Dislokasi sendiri didefinisikan sebagai pergerakan condylus ke arah depan (anterior), belakang (posterior), atas (superior) dan lateral dari eminensia artikulare.Dislokasi harus direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme yang berat dari otot masseter dan pterygoid . Reduksi dapat dilakukan secara manual dengan jari pada gigi molar bawah yang menekan mandibula ke bawah untuk menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan kembali kondilus di dalam fosa. Pada umumnya prosedur ini dapat dilakukan tanpa membutuhkan anestesi jika dilakukan secepatnya. Pada kasus dimana telah terdapat spasme otot yang berat karena keterlambatan mereduksi, prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan bantuan anestesi lokal yang disuntik kedalam sendi dan otot pterigoid lateral, atau dengan pemberian diazepam intravena untuk menghilangkan spasme otot dan mengurangi nyeri. Untuk dislokasi kronis terapi yang dianjurkan adalah reduksi manual, reduksi tidak langsung dengan penarikan melalui sudut, sigmoid notch, atau prosesu coronoideus serta penekanan pada kondilus, reduksi secara langsung dengan pembedahan, serta kondilotomi, kondilektomi, osteotomi.

Daftar Pustaka

Gazali, Moh. 2004. Dislokasi Mandibula Ke Arah Anterior. UNPAD.Hayati, Nurina, dkk. 2007. Dislokasi Sendi Temporomandibular. Jakarta: EGC.http://opendentistry.blog.unsoed.ac.id/files/2012/05/Panduan-Skill-Lab-Medical-Emergency.pdfMerrill, R.G. 1988. Mandibular Dislocation. In: Keith, D.A (Ed). Surgery of The Temporomandibular Joint. 4th ed. Boston: Blackwell Scientific Publications.Miloro M, et. al. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2004. 2nd edition. Canada: BC Decker Inc.Rose, L, Hendler, BH, Amsterdam, JT. Temporal mandibular disorders and odontic infections. Consult 1982; 22:110.1