BAB I

PENDAHULUAN

Selama kehamilan wanita mengalami berbagai macam perubahan pada tubuhnya baik

fisiologis anatomis maupun fungsional juga terjadi perubahan biokimiawi Termasuk ada

wanita menderita diabetes melitus (DM) karena kehamilannya yang disebut DM Gestasional

Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat di mana glukosa

darah tidak dapat digunakan dengan baik sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia

DM merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai Diabetes Melitus dengan

kehamilan (Diabetes Mellitus Gestational ndash DMG) adalah kehamilan normal yang disertai

dengan peningkatan insulin resistance (ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia) Pada

golongan ini kondisi diabetes dialami sementara selama masa kehamilan Artinya kondisi

diabetes atau intoleransi glukosa pertama kali didapati selama masa kehamilan biasanya pada

trimester kedua atau ketiga(1)

Prevalensi DM sulit ditentukan karena standar penetapan diagnosisnya berbeda-beda

Berdasarkan kriteria American Diabetes Association (ADA) sekitar 102 juta orang di

Amerika Serikat (AS) menderita DM dan yang tidak terdiagnosis sekitar 54 juta Dengan

demikian diperkirakan lebih dari 15 juta orang di AS menderita DM Sementara itu di

Indonesia prevalensi DM sebesar 15-23 penduduk usia gt15 tahun bahkan di daerah

Manado prevalensi DM sebesar 61(1)

Diabetes melitus gestasional berhubungan dengan meningkatnya komplikasi perinatal

(di sekitar waktu melahirkan) dan ibu memiliki risiko untuk dapat menderita penyakit

diabetes melitus yang lebih besar dalam jangka waktu 5-10 tahun setelah melahirkan

Diabetes Mellitus Gestasional ini meningkatkan morbiditas neonatus misalnya hipoglikemia

ikterus polisitemia dan makrosomia Hal ini terjadi karena bayi dari ibu GDM mensekresi

insulin lebih besar sehingga merangsang pertumbuhan bayi dan makrosomia Frekuensi

DMG kira-kira 3ndash5 dan para ibu tersebut meningkat risikonya untuk menjadi DM di masa

mendatang (1)

1

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

I DIABETES MELITUS

A Pengertian

Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok

kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan

tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan

sama sekali produksi insulin (1)

Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang

yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat

kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)

B Klasifikasi

1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut

1 DM tipe 1 Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)

Kerusakan fungsi sel beta di pankreas

Autoimun idiopatik

2 DM Tipe 2 Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)

Menurunnya produksi insulin atau berkurangnya daya kerja insulin atau

keduanya

3 DM tipe lain

Karena kelainan genetik penyakit pankreas obat infeksi antibodi sindroma

penyakit lain

4 DM pada masa kehamilan ( Gestasional Diabetes ) (7)

2

2 Klasifikasi menurut umur waktu penyakit timbul lama sakit berat penyakit

dan komplikasi (White)

a Kelas A

Diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil) Uji toleransi gula tidak normal

Pengobatan tidak memerlukan insulin cukup dengan diet saja Prognosis untuk ibu

dan janin baik

b Kelas B

Diabetes dewasa diketahui setelah usia 19 tahun berlangsung kurang dari 10 tahun

tidak disertai kelainan pembuluh darah

c Kelas C

Timbul pada umur 10-19 tahun menderita selama 10-19 tahun tanpa kelainan

pembuluh darah

d Kelas D

Diderita sejak umur 10 tahun lama 20 tahun disertai kelainan pembuluh darah

seperti arteriosklerosis pada retina tungkai dan renitis

e Kelas E

Telah terjadi kalsifikasi pembuluh darah

f Kelas F

Diabetes dengan nefropatia termasuk glomerulonefritis dan pielonefritis

g Kelas R

Diabetes dengan komplikasi retinistis proliferans atau dengan perdarahan dalam

korpus vitreum

h Kelas H

Diabetes dengan komplikasi penyakit koroner (1)

3

C Etiologi

1 DM tipe I

a) Faktor genetic

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi

suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I

Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)

b) Faktor-faktor imunologi

Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi

terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut

yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-

sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)

c) Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan

destruksi sel beta (1)

2 Diabetes Tipe II

Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum

diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II

a Faktor genetik

b Usia

c Obesitas

d Riwayat keluarga

e Kelompok etnik (1)

4

D Tanda dan Gejala

a Banyak kencing (poliuria)

b Haus dan banyak minum (polidipsia) lapar (polifagia)

c Letih lesu

d Penurunan berat badan yang tidak dapat

e dijelaskan sebabnya

f Lemah badan kesemutan gatal pandangan

g kabur disfungsi ereksi pada pria dan pruritus

h vulvae pada wanita(7)

E Patofisiologi (Patways) DM

5

Menurut Supartondo gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan

adalah

Katarak

Glaukoma

Retinopati

Gatal seluruh badan

Pruritus Vulvae

Infeksi bakteri kulit

Infeksi jamur di kulit

Dermatopati

Neuropati perifer

Neuropati viseral

Amiotropi

Ulkus Neurotropik

Penyakit ginjal

Penyakit pembuluh darah perifer

Penyakit koroner

Penyakit pembuluh darah otak

Hipertensi

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang

tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan

inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya

mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia

atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )

Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada

pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut

Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul

keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran

menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi

pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya

tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala

dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )

6

Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan

dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua ( gt40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi gt4000 g riwayat DM pada

kehamilan dan displipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya

negatif perlu pemeriksaan penyaring ulangan tiap tahun Bagi pasien berusia gt45 tahun tanpa

faktor resiko pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun

Tabel Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan

metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis

DM (mgdl)

Bukan

DM

Belum

pasti DMDM

Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena lt110 110 - 199 gt200

Darah kapiler lt90 90 - 199 gt200

Kadar glukosa darah puasa

Plasma vena lt110 110 - 125 gt126

Darah kapiler lt90 90 - 109 gt110

7

Cara pemeriksaan TTGO adalah

1 Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa

2 Kegiatan jasmani sementara cukuptidak terlalu banyak

3 Pasien puasa semalam selama 10-12 jam

4 Periksa glukosa darah puasa

5 Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml lalu minum dalam waktu 5

menit

6 Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa

7 Selama pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok (7)

G Komplikasi

Komplikasi Akut

1 Ketoasidosis diabetic (KAD)

Adalah Kedaaan dekompesasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh triasterutama

diakibatkan oleh defisiensi insulin absolute atau insulin relative

2 Hipoglikemia

Adalah penurunan kadar glukosa dalam darahbiasanya disebabkan peningkatan kadar insulin

yang kurang tepatasupan karbohidrat kurang

3 Hiperglikemia Hiperosmolar non ketotik

Adalah suatu dekompensasi metabolic pada pasien diabetes tanpa disertai adanya

ketosisgejalanya pada dehirasi berathiperglikemia beratdan gangguan neurologis

8

Komplikasi Kronis

a Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar pembuluh darah jantung pembuluh

darah tepi pembuluh darah otak

b Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik nefropati diabetik

c Neuropati diabetik

d Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru gingivitis dan infeksi saluran kemih

e Kaki diabetik

H Penatalaksanaan

Dalam jangka pendek penatalaksaan DM bertujuan untuk menghilangkan

keluhangejala DM Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah

komplikasi Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa lipid dan

insulin Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam

bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri Pengobatan

diabetes secara menyeluruh mencakup diet yang benar olahraga yang teratur kemudian

dilanjutkan dengan obat-obatan yang diminum atau suntikan insulin

Obat Hipoglikemia Oral (OHO)

a Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara

Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

Menurunkan ambang sekresi insulin

Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena risiko

hipoglikemia yang berkepanjangan demikian juga glibenklamid Untuk orang tua dianjurkan

preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid glikuidon) Glikuidon juga diberikan pada

pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan

9

b Bliguanid

Bliguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal

Preparat yang ada dan aman adalah metformin Obat ini dianjurkan untuk pasien

gemuk (Indeks Massa TubuhIMT gt30) sebagai obat tunggal Pada pasien dengan

berat lebih (IMT 27-30) dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea

c Inhibitor α glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di dalam

saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan

hiperglikemia pascaprandial

d Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi

meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin

dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia Obat

ini belum beredar di Indonesia

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah

DM dengan berat badan menurun cepatkurus

Ketoasidosis asidosis laktat dan koma hiperosmolar

DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik operasi berat dan lain-lain)

DM dengan kehamilanDM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan

makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemia oral dosis maksimal atau

ada kontraindikasi dengan obat tersebut

I Prognosis

Sekitar 60 pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang

normal Sisanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk

meninggal lebih cepat

10

II DIABETES MELITUS GESTASIONAL

A Defenisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat

dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn 2001) (1)

DMG adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

(ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia)(1)

Pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu

a Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

b Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil(7)

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke

1 Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan

menghilang setelah melahirkan

2 Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan

berlanjut setelah hamil

3 Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit

pembuluh darah seperti retinopatinefropati penyakit pemburuh darah panggul dan

pembuluh darah perifer (7)

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional

(Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus =

IDDM tipe I) (7)

B Metabolisme Karbohidrat Pada Kehamilan Normal

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik

untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal Yang berhubungan dengan

patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat (6)

Pada kehamilan normal terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara

bermakna karena

11

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

I DIABETES MELITUS

A Pengertian

Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok

kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan

tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan

sama sekali produksi insulin (1)

Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang

yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat

kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)

B Klasifikasi

1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut

1 DM tipe 1 Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)

Kerusakan fungsi sel beta di pankreas

Autoimun idiopatik

2 DM Tipe 2 Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)

Menurunnya produksi insulin atau berkurangnya daya kerja insulin atau

keduanya

3 DM tipe lain

Karena kelainan genetik penyakit pankreas obat infeksi antibodi sindroma

penyakit lain

4 DM pada masa kehamilan ( Gestasional Diabetes ) (7)

2

2 Klasifikasi menurut umur waktu penyakit timbul lama sakit berat penyakit

dan komplikasi (White)

a Kelas A

Diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil) Uji toleransi gula tidak normal

Pengobatan tidak memerlukan insulin cukup dengan diet saja Prognosis untuk ibu

dan janin baik

b Kelas B

Diabetes dewasa diketahui setelah usia 19 tahun berlangsung kurang dari 10 tahun

tidak disertai kelainan pembuluh darah

c Kelas C

Timbul pada umur 10-19 tahun menderita selama 10-19 tahun tanpa kelainan

pembuluh darah

d Kelas D

Diderita sejak umur 10 tahun lama 20 tahun disertai kelainan pembuluh darah

seperti arteriosklerosis pada retina tungkai dan renitis

e Kelas E

Telah terjadi kalsifikasi pembuluh darah

f Kelas F

Diabetes dengan nefropatia termasuk glomerulonefritis dan pielonefritis

g Kelas R

Diabetes dengan komplikasi retinistis proliferans atau dengan perdarahan dalam

korpus vitreum

h Kelas H

Diabetes dengan komplikasi penyakit koroner (1)

3

C Etiologi

1 DM tipe I

a) Faktor genetic

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi

suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I

Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)

b) Faktor-faktor imunologi

Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi

terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut

yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-

sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)

c) Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan

destruksi sel beta (1)

2 Diabetes Tipe II

Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum

diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II

a Faktor genetik

b Usia

c Obesitas

d Riwayat keluarga

e Kelompok etnik (1)

4

D Tanda dan Gejala

a Banyak kencing (poliuria)

b Haus dan banyak minum (polidipsia) lapar (polifagia)

c Letih lesu

d Penurunan berat badan yang tidak dapat

e dijelaskan sebabnya

f Lemah badan kesemutan gatal pandangan

g kabur disfungsi ereksi pada pria dan pruritus

h vulvae pada wanita(7)

E Patofisiologi (Patways) DM

5

Menurut Supartondo gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan

adalah

Katarak

Glaukoma

Retinopati

Gatal seluruh badan

Pruritus Vulvae

Infeksi bakteri kulit

Infeksi jamur di kulit

Dermatopati

Neuropati perifer

Neuropati viseral

Amiotropi

Ulkus Neurotropik

Penyakit ginjal

Penyakit pembuluh darah perifer

Penyakit koroner

Penyakit pembuluh darah otak

Hipertensi

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang

tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan

inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya

mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia

atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )

Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada

pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut

Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul

keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran

menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi

pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya

tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala

dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )

6

Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan

dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua ( gt40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi gt4000 g riwayat DM pada

kehamilan dan displipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya

negatif perlu pemeriksaan penyaring ulangan tiap tahun Bagi pasien berusia gt45 tahun tanpa

faktor resiko pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun

Tabel Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan

metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis

DM (mgdl)

Bukan

DM

Belum

pasti DMDM

Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena lt110 110 - 199 gt200

Darah kapiler lt90 90 - 199 gt200

Kadar glukosa darah puasa

Plasma vena lt110 110 - 125 gt126

Darah kapiler lt90 90 - 109 gt110

7

Cara pemeriksaan TTGO adalah

1 Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa

2 Kegiatan jasmani sementara cukuptidak terlalu banyak

3 Pasien puasa semalam selama 10-12 jam

4 Periksa glukosa darah puasa

5 Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml lalu minum dalam waktu 5

menit

6 Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa

7 Selama pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok (7)

G Komplikasi

Komplikasi Akut

1 Ketoasidosis diabetic (KAD)

Adalah Kedaaan dekompesasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh triasterutama

diakibatkan oleh defisiensi insulin absolute atau insulin relative

2 Hipoglikemia

Adalah penurunan kadar glukosa dalam darahbiasanya disebabkan peningkatan kadar insulin

yang kurang tepatasupan karbohidrat kurang

3 Hiperglikemia Hiperosmolar non ketotik

Adalah suatu dekompensasi metabolic pada pasien diabetes tanpa disertai adanya

ketosisgejalanya pada dehirasi berathiperglikemia beratdan gangguan neurologis

8

Komplikasi Kronis

a Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar pembuluh darah jantung pembuluh

darah tepi pembuluh darah otak

b Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik nefropati diabetik

c Neuropati diabetik

d Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru gingivitis dan infeksi saluran kemih

e Kaki diabetik

H Penatalaksanaan

Dalam jangka pendek penatalaksaan DM bertujuan untuk menghilangkan

keluhangejala DM Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah

komplikasi Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa lipid dan

insulin Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam

bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri Pengobatan

diabetes secara menyeluruh mencakup diet yang benar olahraga yang teratur kemudian

dilanjutkan dengan obat-obatan yang diminum atau suntikan insulin

Obat Hipoglikemia Oral (OHO)

a Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara

Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

Menurunkan ambang sekresi insulin

Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena risiko

hipoglikemia yang berkepanjangan demikian juga glibenklamid Untuk orang tua dianjurkan

preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid glikuidon) Glikuidon juga diberikan pada

pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan

9

b Bliguanid

Bliguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal

Preparat yang ada dan aman adalah metformin Obat ini dianjurkan untuk pasien

gemuk (Indeks Massa TubuhIMT gt30) sebagai obat tunggal Pada pasien dengan

berat lebih (IMT 27-30) dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea

c Inhibitor α glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di dalam

saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan

hiperglikemia pascaprandial

d Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi

meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin

dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia Obat

ini belum beredar di Indonesia

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah

DM dengan berat badan menurun cepatkurus

Ketoasidosis asidosis laktat dan koma hiperosmolar

DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik operasi berat dan lain-lain)

DM dengan kehamilanDM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan

makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemia oral dosis maksimal atau

ada kontraindikasi dengan obat tersebut

I Prognosis

Sekitar 60 pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang

normal Sisanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk

meninggal lebih cepat

10

II DIABETES MELITUS GESTASIONAL

A Defenisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat

dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn 2001) (1)

DMG adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

(ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia)(1)

Pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu

a Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

b Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil(7)

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke

1 Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan

menghilang setelah melahirkan

2 Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan

berlanjut setelah hamil

3 Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit

pembuluh darah seperti retinopatinefropati penyakit pemburuh darah panggul dan

pembuluh darah perifer (7)

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional

(Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus =

IDDM tipe I) (7)

B Metabolisme Karbohidrat Pada Kehamilan Normal

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik

untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal Yang berhubungan dengan

patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat (6)

Pada kehamilan normal terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara

bermakna karena

11

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

2 Klasifikasi menurut umur waktu penyakit timbul lama sakit berat penyakit

dan komplikasi (White)

a Kelas A

Diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil) Uji toleransi gula tidak normal

Pengobatan tidak memerlukan insulin cukup dengan diet saja Prognosis untuk ibu

dan janin baik

b Kelas B

Diabetes dewasa diketahui setelah usia 19 tahun berlangsung kurang dari 10 tahun

tidak disertai kelainan pembuluh darah

c Kelas C

Timbul pada umur 10-19 tahun menderita selama 10-19 tahun tanpa kelainan

pembuluh darah

d Kelas D

Diderita sejak umur 10 tahun lama 20 tahun disertai kelainan pembuluh darah

seperti arteriosklerosis pada retina tungkai dan renitis

e Kelas E

Telah terjadi kalsifikasi pembuluh darah

f Kelas F

Diabetes dengan nefropatia termasuk glomerulonefritis dan pielonefritis

g Kelas R

Diabetes dengan komplikasi retinistis proliferans atau dengan perdarahan dalam

korpus vitreum

h Kelas H

Diabetes dengan komplikasi penyakit koroner (1)

3

C Etiologi

1 DM tipe I

a) Faktor genetic

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi

suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I

Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)

b) Faktor-faktor imunologi

Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi

terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut

yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-

sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)

c) Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan

destruksi sel beta (1)

2 Diabetes Tipe II

Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum

diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II

a Faktor genetik

b Usia

c Obesitas

d Riwayat keluarga

e Kelompok etnik (1)

4

D Tanda dan Gejala

a Banyak kencing (poliuria)

b Haus dan banyak minum (polidipsia) lapar (polifagia)

c Letih lesu

d Penurunan berat badan yang tidak dapat

e dijelaskan sebabnya

f Lemah badan kesemutan gatal pandangan

g kabur disfungsi ereksi pada pria dan pruritus

h vulvae pada wanita(7)

E Patofisiologi (Patways) DM

5

Menurut Supartondo gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan

adalah

Katarak

Glaukoma

Retinopati

Gatal seluruh badan

Pruritus Vulvae

Infeksi bakteri kulit

Infeksi jamur di kulit

Dermatopati

Neuropati perifer

Neuropati viseral

Amiotropi

Ulkus Neurotropik

Penyakit ginjal

Penyakit pembuluh darah perifer

Penyakit koroner

Penyakit pembuluh darah otak

Hipertensi

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang

tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan

inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya

mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia

atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )

Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada

pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut

Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul

keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran

menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi

pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya

tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala

dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )

6

Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan

dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua ( gt40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi gt4000 g riwayat DM pada

kehamilan dan displipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya

negatif perlu pemeriksaan penyaring ulangan tiap tahun Bagi pasien berusia gt45 tahun tanpa

faktor resiko pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun

Tabel Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan

metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis

DM (mgdl)

Bukan

DM

Belum

pasti DMDM

Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena lt110 110 - 199 gt200

Darah kapiler lt90 90 - 199 gt200

Kadar glukosa darah puasa

Plasma vena lt110 110 - 125 gt126

Darah kapiler lt90 90 - 109 gt110

7

Cara pemeriksaan TTGO adalah

1 Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa

2 Kegiatan jasmani sementara cukuptidak terlalu banyak

3 Pasien puasa semalam selama 10-12 jam

4 Periksa glukosa darah puasa

5 Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml lalu minum dalam waktu 5

menit

6 Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa

7 Selama pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok (7)

G Komplikasi

Komplikasi Akut

1 Ketoasidosis diabetic (KAD)

Adalah Kedaaan dekompesasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh triasterutama

diakibatkan oleh defisiensi insulin absolute atau insulin relative

2 Hipoglikemia

Adalah penurunan kadar glukosa dalam darahbiasanya disebabkan peningkatan kadar insulin

yang kurang tepatasupan karbohidrat kurang

3 Hiperglikemia Hiperosmolar non ketotik

Adalah suatu dekompensasi metabolic pada pasien diabetes tanpa disertai adanya

ketosisgejalanya pada dehirasi berathiperglikemia beratdan gangguan neurologis

8

Komplikasi Kronis

a Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar pembuluh darah jantung pembuluh

darah tepi pembuluh darah otak

b Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik nefropati diabetik

c Neuropati diabetik

d Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru gingivitis dan infeksi saluran kemih

e Kaki diabetik

H Penatalaksanaan

Dalam jangka pendek penatalaksaan DM bertujuan untuk menghilangkan

keluhangejala DM Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah

komplikasi Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa lipid dan

insulin Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam

bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri Pengobatan

diabetes secara menyeluruh mencakup diet yang benar olahraga yang teratur kemudian

dilanjutkan dengan obat-obatan yang diminum atau suntikan insulin

Obat Hipoglikemia Oral (OHO)

a Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara

Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

Menurunkan ambang sekresi insulin

Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena risiko

hipoglikemia yang berkepanjangan demikian juga glibenklamid Untuk orang tua dianjurkan

preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid glikuidon) Glikuidon juga diberikan pada

pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan

9

b Bliguanid

Bliguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal

Preparat yang ada dan aman adalah metformin Obat ini dianjurkan untuk pasien

gemuk (Indeks Massa TubuhIMT gt30) sebagai obat tunggal Pada pasien dengan

berat lebih (IMT 27-30) dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea

c Inhibitor α glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di dalam

saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan

hiperglikemia pascaprandial

d Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi

meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin

dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia Obat

ini belum beredar di Indonesia

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah

DM dengan berat badan menurun cepatkurus

Ketoasidosis asidosis laktat dan koma hiperosmolar

DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik operasi berat dan lain-lain)

DM dengan kehamilanDM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan

makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemia oral dosis maksimal atau

ada kontraindikasi dengan obat tersebut

I Prognosis

Sekitar 60 pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang

normal Sisanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk

meninggal lebih cepat

10

II DIABETES MELITUS GESTASIONAL

A Defenisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat

dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn 2001) (1)

DMG adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

(ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia)(1)

Pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu

a Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

b Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil(7)

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke

1 Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan

menghilang setelah melahirkan

2 Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan

berlanjut setelah hamil

3 Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit

pembuluh darah seperti retinopatinefropati penyakit pemburuh darah panggul dan

pembuluh darah perifer (7)

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional

(Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus =

IDDM tipe I) (7)

B Metabolisme Karbohidrat Pada Kehamilan Normal

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik

untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal Yang berhubungan dengan

patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat (6)

Pada kehamilan normal terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara

bermakna karena

11

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

C Etiologi

1 DM tipe I

a) Faktor genetic

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi

suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I

Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)

b) Faktor-faktor imunologi

Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi

terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut

yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-

sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)

c) Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan

destruksi sel beta (1)

2 Diabetes Tipe II

Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum

diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II

a Faktor genetik

b Usia

c Obesitas

d Riwayat keluarga

e Kelompok etnik (1)

4

D Tanda dan Gejala

a Banyak kencing (poliuria)

b Haus dan banyak minum (polidipsia) lapar (polifagia)

c Letih lesu

d Penurunan berat badan yang tidak dapat

e dijelaskan sebabnya

f Lemah badan kesemutan gatal pandangan

g kabur disfungsi ereksi pada pria dan pruritus

h vulvae pada wanita(7)

E Patofisiologi (Patways) DM

5

Menurut Supartondo gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan

adalah

Katarak

Glaukoma

Retinopati

Gatal seluruh badan

Pruritus Vulvae

Infeksi bakteri kulit

Infeksi jamur di kulit

Dermatopati

Neuropati perifer

Neuropati viseral

Amiotropi

Ulkus Neurotropik

Penyakit ginjal

Penyakit pembuluh darah perifer

Penyakit koroner

Penyakit pembuluh darah otak

Hipertensi

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang

tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan

inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya

mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia

atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )

Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada

pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut

Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul

keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran

menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi

pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya

tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala

dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )

6

Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan

dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua ( gt40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi gt4000 g riwayat DM pada

kehamilan dan displipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya

negatif perlu pemeriksaan penyaring ulangan tiap tahun Bagi pasien berusia gt45 tahun tanpa

faktor resiko pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun

Tabel Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan

metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis

DM (mgdl)

Bukan

DM

Belum

pasti DMDM

Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena lt110 110 - 199 gt200

Darah kapiler lt90 90 - 199 gt200

Kadar glukosa darah puasa

Plasma vena lt110 110 - 125 gt126

Darah kapiler lt90 90 - 109 gt110

7

Cara pemeriksaan TTGO adalah

1 Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa

2 Kegiatan jasmani sementara cukuptidak terlalu banyak

3 Pasien puasa semalam selama 10-12 jam

4 Periksa glukosa darah puasa

5 Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml lalu minum dalam waktu 5

menit

6 Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa

7 Selama pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok (7)

G Komplikasi

Komplikasi Akut

1 Ketoasidosis diabetic (KAD)

Adalah Kedaaan dekompesasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh triasterutama

diakibatkan oleh defisiensi insulin absolute atau insulin relative

2 Hipoglikemia

Adalah penurunan kadar glukosa dalam darahbiasanya disebabkan peningkatan kadar insulin

yang kurang tepatasupan karbohidrat kurang

3 Hiperglikemia Hiperosmolar non ketotik

Adalah suatu dekompensasi metabolic pada pasien diabetes tanpa disertai adanya

ketosisgejalanya pada dehirasi berathiperglikemia beratdan gangguan neurologis

8

Komplikasi Kronis

a Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar pembuluh darah jantung pembuluh

darah tepi pembuluh darah otak

b Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik nefropati diabetik

c Neuropati diabetik

d Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru gingivitis dan infeksi saluran kemih

e Kaki diabetik

H Penatalaksanaan

Dalam jangka pendek penatalaksaan DM bertujuan untuk menghilangkan

keluhangejala DM Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah

komplikasi Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa lipid dan

insulin Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam

bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri Pengobatan

diabetes secara menyeluruh mencakup diet yang benar olahraga yang teratur kemudian

dilanjutkan dengan obat-obatan yang diminum atau suntikan insulin

Obat Hipoglikemia Oral (OHO)

a Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara

Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

Menurunkan ambang sekresi insulin

Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena risiko

hipoglikemia yang berkepanjangan demikian juga glibenklamid Untuk orang tua dianjurkan

preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid glikuidon) Glikuidon juga diberikan pada

pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan

9

b Bliguanid

Bliguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal

Preparat yang ada dan aman adalah metformin Obat ini dianjurkan untuk pasien

gemuk (Indeks Massa TubuhIMT gt30) sebagai obat tunggal Pada pasien dengan

berat lebih (IMT 27-30) dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea

c Inhibitor α glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di dalam

saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan

hiperglikemia pascaprandial

d Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi

meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin

dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia Obat

ini belum beredar di Indonesia

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah

DM dengan berat badan menurun cepatkurus

Ketoasidosis asidosis laktat dan koma hiperosmolar

DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik operasi berat dan lain-lain)

DM dengan kehamilanDM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan

makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemia oral dosis maksimal atau

ada kontraindikasi dengan obat tersebut

I Prognosis

Sekitar 60 pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang

normal Sisanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk

meninggal lebih cepat

10

II DIABETES MELITUS GESTASIONAL

A Defenisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat

dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn 2001) (1)

DMG adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

(ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia)(1)

Pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu

a Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

b Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil(7)

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke

1 Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan

menghilang setelah melahirkan

2 Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan

berlanjut setelah hamil

3 Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit

pembuluh darah seperti retinopatinefropati penyakit pemburuh darah panggul dan

pembuluh darah perifer (7)

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional

(Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus =

IDDM tipe I) (7)

B Metabolisme Karbohidrat Pada Kehamilan Normal

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik

untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal Yang berhubungan dengan

patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat (6)

Pada kehamilan normal terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara

bermakna karena

11

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

D Tanda dan Gejala

a Banyak kencing (poliuria)

b Haus dan banyak minum (polidipsia) lapar (polifagia)

c Letih lesu

d Penurunan berat badan yang tidak dapat

e dijelaskan sebabnya

f Lemah badan kesemutan gatal pandangan

g kabur disfungsi ereksi pada pria dan pruritus

h vulvae pada wanita(7)

E Patofisiologi (Patways) DM

5

Menurut Supartondo gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan

adalah

Katarak

Glaukoma

Retinopati

Gatal seluruh badan

Pruritus Vulvae

Infeksi bakteri kulit

Infeksi jamur di kulit

Dermatopati

Neuropati perifer

Neuropati viseral

Amiotropi

Ulkus Neurotropik

Penyakit ginjal

Penyakit pembuluh darah perifer

Penyakit koroner

Penyakit pembuluh darah otak

Hipertensi

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang

tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan

inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya

mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia

atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )

Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada

pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut

Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul

keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran

menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi

pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya

tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala

dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )

6

Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan

dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua ( gt40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi gt4000 g riwayat DM pada

kehamilan dan displipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya

negatif perlu pemeriksaan penyaring ulangan tiap tahun Bagi pasien berusia gt45 tahun tanpa

faktor resiko pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun

Tabel Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan

metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis

DM (mgdl)

Bukan

DM

Belum

pasti DMDM

Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena lt110 110 - 199 gt200

Darah kapiler lt90 90 - 199 gt200

Kadar glukosa darah puasa

Plasma vena lt110 110 - 125 gt126

Darah kapiler lt90 90 - 109 gt110

7

Cara pemeriksaan TTGO adalah

1 Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa

2 Kegiatan jasmani sementara cukuptidak terlalu banyak

3 Pasien puasa semalam selama 10-12 jam

4 Periksa glukosa darah puasa

5 Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml lalu minum dalam waktu 5

menit

6 Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa

7 Selama pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok (7)

G Komplikasi

Komplikasi Akut

1 Ketoasidosis diabetic (KAD)

Adalah Kedaaan dekompesasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh triasterutama

diakibatkan oleh defisiensi insulin absolute atau insulin relative

2 Hipoglikemia

Adalah penurunan kadar glukosa dalam darahbiasanya disebabkan peningkatan kadar insulin

yang kurang tepatasupan karbohidrat kurang

3 Hiperglikemia Hiperosmolar non ketotik

Adalah suatu dekompensasi metabolic pada pasien diabetes tanpa disertai adanya

ketosisgejalanya pada dehirasi berathiperglikemia beratdan gangguan neurologis

8

Komplikasi Kronis

a Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar pembuluh darah jantung pembuluh

darah tepi pembuluh darah otak

b Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik nefropati diabetik

c Neuropati diabetik

d Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru gingivitis dan infeksi saluran kemih

e Kaki diabetik

H Penatalaksanaan

Dalam jangka pendek penatalaksaan DM bertujuan untuk menghilangkan

keluhangejala DM Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah

komplikasi Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa lipid dan

insulin Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam

bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri Pengobatan

diabetes secara menyeluruh mencakup diet yang benar olahraga yang teratur kemudian

dilanjutkan dengan obat-obatan yang diminum atau suntikan insulin

Obat Hipoglikemia Oral (OHO)

a Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara

Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

Menurunkan ambang sekresi insulin

Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena risiko

hipoglikemia yang berkepanjangan demikian juga glibenklamid Untuk orang tua dianjurkan

preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid glikuidon) Glikuidon juga diberikan pada

pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan

9

b Bliguanid

Bliguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal

Preparat yang ada dan aman adalah metformin Obat ini dianjurkan untuk pasien

gemuk (Indeks Massa TubuhIMT gt30) sebagai obat tunggal Pada pasien dengan

berat lebih (IMT 27-30) dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea

c Inhibitor α glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di dalam

saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan

hiperglikemia pascaprandial

d Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi

meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin

dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia Obat

ini belum beredar di Indonesia

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah

DM dengan berat badan menurun cepatkurus

Ketoasidosis asidosis laktat dan koma hiperosmolar

DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik operasi berat dan lain-lain)

DM dengan kehamilanDM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan

makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemia oral dosis maksimal atau

ada kontraindikasi dengan obat tersebut

I Prognosis

Sekitar 60 pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang

normal Sisanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk

meninggal lebih cepat

10

II DIABETES MELITUS GESTASIONAL

A Defenisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat

dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn 2001) (1)

DMG adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

(ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia)(1)

Pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu

a Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

b Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil(7)

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke

1 Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan

menghilang setelah melahirkan

2 Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan

berlanjut setelah hamil

3 Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit

pembuluh darah seperti retinopatinefropati penyakit pemburuh darah panggul dan

pembuluh darah perifer (7)

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional

(Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus =

IDDM tipe I) (7)

B Metabolisme Karbohidrat Pada Kehamilan Normal

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik

untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal Yang berhubungan dengan

patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat (6)

Pada kehamilan normal terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara

bermakna karena

11

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Menurut Supartondo gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan

adalah

Katarak

Glaukoma

Retinopati

Gatal seluruh badan

Pruritus Vulvae

Infeksi bakteri kulit

Infeksi jamur di kulit

Dermatopati

Neuropati perifer

Neuropati viseral

Amiotropi

Ulkus Neurotropik

Penyakit ginjal

Penyakit pembuluh darah perifer

Penyakit koroner

Penyakit pembuluh darah otak

Hipertensi

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang

tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan

inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya

mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia

atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )

Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada

pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut

Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul

keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran

menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi

pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya

tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala

dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )

6

Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan

dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua ( gt40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi gt4000 g riwayat DM pada

kehamilan dan displipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya

negatif perlu pemeriksaan penyaring ulangan tiap tahun Bagi pasien berusia gt45 tahun tanpa

faktor resiko pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun

Tabel Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan

metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis

DM (mgdl)

Bukan

DM

Belum

pasti DMDM

Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena lt110 110 - 199 gt200

Darah kapiler lt90 90 - 199 gt200

Kadar glukosa darah puasa

Plasma vena lt110 110 - 125 gt126

Darah kapiler lt90 90 - 109 gt110

7

Cara pemeriksaan TTGO adalah

1 Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa

2 Kegiatan jasmani sementara cukuptidak terlalu banyak

3 Pasien puasa semalam selama 10-12 jam

4 Periksa glukosa darah puasa

5 Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml lalu minum dalam waktu 5

menit

6 Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa

7 Selama pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok (7)

G Komplikasi

Komplikasi Akut

1 Ketoasidosis diabetic (KAD)

Adalah Kedaaan dekompesasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh triasterutama

diakibatkan oleh defisiensi insulin absolute atau insulin relative

2 Hipoglikemia

Adalah penurunan kadar glukosa dalam darahbiasanya disebabkan peningkatan kadar insulin

yang kurang tepatasupan karbohidrat kurang

3 Hiperglikemia Hiperosmolar non ketotik

Adalah suatu dekompensasi metabolic pada pasien diabetes tanpa disertai adanya

ketosisgejalanya pada dehirasi berathiperglikemia beratdan gangguan neurologis

8

Komplikasi Kronis

a Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar pembuluh darah jantung pembuluh

darah tepi pembuluh darah otak

b Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik nefropati diabetik

c Neuropati diabetik

d Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru gingivitis dan infeksi saluran kemih

e Kaki diabetik

H Penatalaksanaan

Dalam jangka pendek penatalaksaan DM bertujuan untuk menghilangkan

keluhangejala DM Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah

komplikasi Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa lipid dan

insulin Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam

bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri Pengobatan

diabetes secara menyeluruh mencakup diet yang benar olahraga yang teratur kemudian

dilanjutkan dengan obat-obatan yang diminum atau suntikan insulin

Obat Hipoglikemia Oral (OHO)

a Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara

Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

Menurunkan ambang sekresi insulin

Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena risiko

hipoglikemia yang berkepanjangan demikian juga glibenklamid Untuk orang tua dianjurkan

preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid glikuidon) Glikuidon juga diberikan pada

pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan

9

b Bliguanid

Bliguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal

Preparat yang ada dan aman adalah metformin Obat ini dianjurkan untuk pasien

gemuk (Indeks Massa TubuhIMT gt30) sebagai obat tunggal Pada pasien dengan

berat lebih (IMT 27-30) dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea

c Inhibitor α glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di dalam

saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan

hiperglikemia pascaprandial

d Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi

meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin

dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia Obat

ini belum beredar di Indonesia

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah

DM dengan berat badan menurun cepatkurus

Ketoasidosis asidosis laktat dan koma hiperosmolar

DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik operasi berat dan lain-lain)

DM dengan kehamilanDM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan

makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemia oral dosis maksimal atau

ada kontraindikasi dengan obat tersebut

I Prognosis

Sekitar 60 pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang

normal Sisanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk

meninggal lebih cepat

10

II DIABETES MELITUS GESTASIONAL

A Defenisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat

dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn 2001) (1)

DMG adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

(ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia)(1)

Pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu

a Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

b Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil(7)

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke

1 Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan

menghilang setelah melahirkan

2 Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan

berlanjut setelah hamil

3 Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit

pembuluh darah seperti retinopatinefropati penyakit pemburuh darah panggul dan

pembuluh darah perifer (7)

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional

(Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus =

IDDM tipe I) (7)

B Metabolisme Karbohidrat Pada Kehamilan Normal

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik

untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal Yang berhubungan dengan

patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat (6)

Pada kehamilan normal terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara

bermakna karena

11

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan

dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua ( gt40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi gt4000 g riwayat DM pada

kehamilan dan displipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya

negatif perlu pemeriksaan penyaring ulangan tiap tahun Bagi pasien berusia gt45 tahun tanpa

faktor resiko pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun

Tabel Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan

metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis

DM (mgdl)

Bukan

DM

Belum

pasti DMDM

Kadar glukosa darah sewaktu

Plasma vena lt110 110 - 199 gt200

Darah kapiler lt90 90 - 199 gt200

Kadar glukosa darah puasa

Plasma vena lt110 110 - 125 gt126

Darah kapiler lt90 90 - 109 gt110

7

Cara pemeriksaan TTGO adalah

1 Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa

2 Kegiatan jasmani sementara cukuptidak terlalu banyak

3 Pasien puasa semalam selama 10-12 jam

4 Periksa glukosa darah puasa

5 Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml lalu minum dalam waktu 5

menit

6 Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa

7 Selama pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok (7)

G Komplikasi

Komplikasi Akut

1 Ketoasidosis diabetic (KAD)

Adalah Kedaaan dekompesasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh triasterutama

diakibatkan oleh defisiensi insulin absolute atau insulin relative

2 Hipoglikemia

Adalah penurunan kadar glukosa dalam darahbiasanya disebabkan peningkatan kadar insulin

yang kurang tepatasupan karbohidrat kurang

3 Hiperglikemia Hiperosmolar non ketotik

Adalah suatu dekompensasi metabolic pada pasien diabetes tanpa disertai adanya

ketosisgejalanya pada dehirasi berathiperglikemia beratdan gangguan neurologis

8

Komplikasi Kronis

a Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar pembuluh darah jantung pembuluh

darah tepi pembuluh darah otak

b Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik nefropati diabetik

c Neuropati diabetik

d Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru gingivitis dan infeksi saluran kemih

e Kaki diabetik

H Penatalaksanaan

Dalam jangka pendek penatalaksaan DM bertujuan untuk menghilangkan

keluhangejala DM Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah

komplikasi Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa lipid dan

insulin Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam

bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri Pengobatan

diabetes secara menyeluruh mencakup diet yang benar olahraga yang teratur kemudian

dilanjutkan dengan obat-obatan yang diminum atau suntikan insulin

Obat Hipoglikemia Oral (OHO)

a Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara

Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

Menurunkan ambang sekresi insulin

Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena risiko

hipoglikemia yang berkepanjangan demikian juga glibenklamid Untuk orang tua dianjurkan

preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid glikuidon) Glikuidon juga diberikan pada

pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan

9

b Bliguanid

Bliguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal

Preparat yang ada dan aman adalah metformin Obat ini dianjurkan untuk pasien

gemuk (Indeks Massa TubuhIMT gt30) sebagai obat tunggal Pada pasien dengan

berat lebih (IMT 27-30) dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea

c Inhibitor α glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di dalam

saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan

hiperglikemia pascaprandial

d Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi

meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin

dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia Obat

ini belum beredar di Indonesia

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah

DM dengan berat badan menurun cepatkurus

Ketoasidosis asidosis laktat dan koma hiperosmolar

DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik operasi berat dan lain-lain)

DM dengan kehamilanDM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan

makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemia oral dosis maksimal atau

ada kontraindikasi dengan obat tersebut

I Prognosis

Sekitar 60 pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang

normal Sisanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk

meninggal lebih cepat

10

II DIABETES MELITUS GESTASIONAL

A Defenisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat

dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn 2001) (1)

DMG adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

(ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia)(1)

Pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu

a Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

b Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil(7)

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke

1 Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan

menghilang setelah melahirkan

2 Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan

berlanjut setelah hamil

3 Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit

pembuluh darah seperti retinopatinefropati penyakit pemburuh darah panggul dan

pembuluh darah perifer (7)

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional

(Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus =

IDDM tipe I) (7)

B Metabolisme Karbohidrat Pada Kehamilan Normal

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik

untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal Yang berhubungan dengan

patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat (6)

Pada kehamilan normal terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara

bermakna karena

11

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Cara pemeriksaan TTGO adalah

1 Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa

2 Kegiatan jasmani sementara cukuptidak terlalu banyak

3 Pasien puasa semalam selama 10-12 jam

4 Periksa glukosa darah puasa

5 Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml lalu minum dalam waktu 5

menit

6 Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa

7 Selama pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok (7)

G Komplikasi

Komplikasi Akut

1 Ketoasidosis diabetic (KAD)

Adalah Kedaaan dekompesasi kekacauan metabolic yang ditandai oleh triasterutama

diakibatkan oleh defisiensi insulin absolute atau insulin relative

2 Hipoglikemia

Adalah penurunan kadar glukosa dalam darahbiasanya disebabkan peningkatan kadar insulin

yang kurang tepatasupan karbohidrat kurang

3 Hiperglikemia Hiperosmolar non ketotik

Adalah suatu dekompensasi metabolic pada pasien diabetes tanpa disertai adanya

ketosisgejalanya pada dehirasi berathiperglikemia beratdan gangguan neurologis

8

Komplikasi Kronis

a Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar pembuluh darah jantung pembuluh

darah tepi pembuluh darah otak

b Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik nefropati diabetik

c Neuropati diabetik

d Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru gingivitis dan infeksi saluran kemih

e Kaki diabetik

H Penatalaksanaan

Dalam jangka pendek penatalaksaan DM bertujuan untuk menghilangkan

keluhangejala DM Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah

komplikasi Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa lipid dan

insulin Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam

bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri Pengobatan

diabetes secara menyeluruh mencakup diet yang benar olahraga yang teratur kemudian

dilanjutkan dengan obat-obatan yang diminum atau suntikan insulin

Obat Hipoglikemia Oral (OHO)

a Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara

Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

Menurunkan ambang sekresi insulin

Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena risiko

hipoglikemia yang berkepanjangan demikian juga glibenklamid Untuk orang tua dianjurkan

preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid glikuidon) Glikuidon juga diberikan pada

pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan

9

b Bliguanid

Bliguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal

Preparat yang ada dan aman adalah metformin Obat ini dianjurkan untuk pasien

gemuk (Indeks Massa TubuhIMT gt30) sebagai obat tunggal Pada pasien dengan

berat lebih (IMT 27-30) dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea

c Inhibitor α glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di dalam

saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan

hiperglikemia pascaprandial

d Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi

meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin

dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia Obat

ini belum beredar di Indonesia

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah

DM dengan berat badan menurun cepatkurus

Ketoasidosis asidosis laktat dan koma hiperosmolar

DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik operasi berat dan lain-lain)

DM dengan kehamilanDM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan

makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemia oral dosis maksimal atau

ada kontraindikasi dengan obat tersebut

I Prognosis

Sekitar 60 pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang

normal Sisanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk

meninggal lebih cepat

10

II DIABETES MELITUS GESTASIONAL

A Defenisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat

dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn 2001) (1)

DMG adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

(ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia)(1)

Pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu

a Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

b Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil(7)

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke

1 Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan

menghilang setelah melahirkan

2 Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan

berlanjut setelah hamil

3 Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit

pembuluh darah seperti retinopatinefropati penyakit pemburuh darah panggul dan

pembuluh darah perifer (7)

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional

(Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus =

IDDM tipe I) (7)

B Metabolisme Karbohidrat Pada Kehamilan Normal

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik

untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal Yang berhubungan dengan

patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat (6)

Pada kehamilan normal terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara

bermakna karena

11

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Komplikasi Kronis

a Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar pembuluh darah jantung pembuluh

darah tepi pembuluh darah otak

b Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik nefropati diabetik

c Neuropati diabetik

d Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru gingivitis dan infeksi saluran kemih

e Kaki diabetik

H Penatalaksanaan

Dalam jangka pendek penatalaksaan DM bertujuan untuk menghilangkan

keluhangejala DM Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah

komplikasi Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa lipid dan

insulin Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam

bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri Pengobatan

diabetes secara menyeluruh mencakup diet yang benar olahraga yang teratur kemudian

dilanjutkan dengan obat-obatan yang diminum atau suntikan insulin

Obat Hipoglikemia Oral (OHO)

a Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara

Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

Menurunkan ambang sekresi insulin

Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena risiko

hipoglikemia yang berkepanjangan demikian juga glibenklamid Untuk orang tua dianjurkan

preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid glikuidon) Glikuidon juga diberikan pada

pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan

9

b Bliguanid

Bliguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal

Preparat yang ada dan aman adalah metformin Obat ini dianjurkan untuk pasien

gemuk (Indeks Massa TubuhIMT gt30) sebagai obat tunggal Pada pasien dengan

berat lebih (IMT 27-30) dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea

c Inhibitor α glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di dalam

saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan

hiperglikemia pascaprandial

d Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi

meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin

dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia Obat

ini belum beredar di Indonesia

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah

DM dengan berat badan menurun cepatkurus

Ketoasidosis asidosis laktat dan koma hiperosmolar

DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik operasi berat dan lain-lain)

DM dengan kehamilanDM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan

makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemia oral dosis maksimal atau

ada kontraindikasi dengan obat tersebut

I Prognosis

Sekitar 60 pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang

normal Sisanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk

meninggal lebih cepat

10

II DIABETES MELITUS GESTASIONAL

A Defenisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat

dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn 2001) (1)

DMG adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

(ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia)(1)

Pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu

a Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

b Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil(7)

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke

1 Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan

menghilang setelah melahirkan

2 Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan

berlanjut setelah hamil

3 Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit

pembuluh darah seperti retinopatinefropati penyakit pemburuh darah panggul dan

pembuluh darah perifer (7)

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional

(Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus =

IDDM tipe I) (7)

B Metabolisme Karbohidrat Pada Kehamilan Normal

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik

untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal Yang berhubungan dengan

patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat (6)

Pada kehamilan normal terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara

bermakna karena

11

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

b Bliguanid

Bliguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal

Preparat yang ada dan aman adalah metformin Obat ini dianjurkan untuk pasien

gemuk (Indeks Massa TubuhIMT gt30) sebagai obat tunggal Pada pasien dengan

berat lebih (IMT 27-30) dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea

c Inhibitor α glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di dalam

saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan

hiperglikemia pascaprandial

d Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi

meningkatkan sensitivitas insulin sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin

dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia Obat

ini belum beredar di Indonesia

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah

DM dengan berat badan menurun cepatkurus

Ketoasidosis asidosis laktat dan koma hiperosmolar

DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik operasi berat dan lain-lain)

DM dengan kehamilanDM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan

makan

DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemia oral dosis maksimal atau

ada kontraindikasi dengan obat tersebut

I Prognosis

Sekitar 60 pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang

normal Sisanya dapat mengalami kebutaan gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk

meninggal lebih cepat

10

II DIABETES MELITUS GESTASIONAL

A Defenisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat

dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn 2001) (1)

DMG adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

(ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia)(1)

Pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu

a Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

b Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil(7)

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke

1 Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan

menghilang setelah melahirkan

2 Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan

berlanjut setelah hamil

3 Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit

pembuluh darah seperti retinopatinefropati penyakit pemburuh darah panggul dan

pembuluh darah perifer (7)

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional

(Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus =

IDDM tipe I) (7)

B Metabolisme Karbohidrat Pada Kehamilan Normal

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik

untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal Yang berhubungan dengan

patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat (6)

Pada kehamilan normal terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara

bermakna karena

11

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

II DIABETES MELITUS GESTASIONAL

A Defenisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah kelainan pada metabolisme karbohidrat

dari faktor yang memberatkan yang terjadi selama kehamilan (Marilyn 2001) (1)

DMG adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance

(ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia)(1)

Pada DM dengan kehamilan ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu

a Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

b Si ibu mengalamimenderita DM saat hamil(7)

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke

1 Klas I Gestasional diabetes yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan

menghilang setelah melahirkan

2 Klas II Pregestasional diabetes yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan

berlanjut setelah hamil

3 Klas III Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit

pembuluh darah seperti retinopatinefropati penyakit pemburuh darah panggul dan

pembuluh darah perifer (7)

90 dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional

(Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus =

IDDM tipe I) (7)

B Metabolisme Karbohidrat Pada Kehamilan Normal

Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik

untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal Yang berhubungan dengan

patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat (6)

Pada kehamilan normal terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara

bermakna karena

11

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

1 Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2 Produksi glukosa dari hati menurun

3 Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4 Aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5 Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen hormon2 plasenta

lainnya hormon2 ovarium hipofisis pankreas adrenal growth factors dsb) Selain

itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino (6)

C Patofisologi

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar darah ibu Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula darah ibu mempengaruhi kadar darah janin Pengendalian kadar gula

darah terutama dipengaruhi oleh insulin di samping hormon estrogen steroid dan

plasenta laktogen Akibat lambatnya resorbsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menyebabkan kebutuhan insulin meningkat Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat hingga mencapai 3 kali dari keadaan normal Hal ini disebut

tekanan diabetojenik dalam kehamilan Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

Yang menjadi masalah adalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan insulin

sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan

Glukosa yang tidak masuk ke sel tubuh akan tertimbun di dalam darah Setelah

mencapai kadar tertentu glukosa tersebut juga akan muncul dalam air seni padahal air

seni yang normal tidak mengandung glukosa Jika glukosa terdapat dalam air seni

glukosa tersebut akan menarik lebih banyak air bersamanya dengan demikian

menyebabkan bertambahnya volume air seni Karena terjadi pengeluaran air seni yang

berlebihan tubuh kehilangan banyak cairan sehingga terjadi rasa haus yang berlebihan

Ketika sel tidak terdapat cukup glukosa dikarenakan kurangnya jumlah insulin

meski sebenarnya dalam darah terdapat glukosa yang berlebihan boleh dikatakan sel-sel

12

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

ini lsquokelaparanrsquo Hal ini menyebabkan peningkatan nafsu makan dan walaupun penderita

DM sudah makan lebih banyak kelihatannya sel tidak pernah mendapatkan cukup

glukosa

Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan sel yang ldquokelaparanrdquo ini mulai

memecahkan lemak dan protein yang ada di dalam tubuh Hal ini mengakibatkan

turunnya berat badan dan rasa lelah Jika kadar glukosa dalam darah sangat tinggi

beberapa orang menjadi mudah tersinggung Selain itu tubuh juga menjadi rentan

terhadap infeksi

Tidak semua penderita diabetes mengalami gejala ini dan beberapa orang lainnya

bahkan tidak mengalami gejala apa pu Pada keadaan ini baru diketahui bahwa mereka

ternyata menderita penyakit DM dari pemeriksaan laboratorium rutin

Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh adanya hormon estrogen progesteron

kortisol prolaktin dan plasenta laktogen Hormon tersebut mempengaruhi reseptor

insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin (Prawirohardjo 1997) (1)

D Faktor Risiko

Umur lebih dari 30 tahun

Obesitas dengan indeks massa tubuh ge 30 kgm2

Riwayat DM pada keluarga

Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

Pernah melahirkan anak besar gt 4000 gram

Adanya glukosuria

Riwayat bayi cacat bawaan

Riwayat bayi lahir mati

Riwayat keguguran

Riwayat infertilitas

Hipertensi (7)

13

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

E Pengaruh DM dengan kehamilan

a Pengaruh kehamilan persalinan dan nifas pada diabetes adalah

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik manifes ( diabetik )

Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan

Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan

glukosa banyak maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma

Dalam masa lakatasi keperluan akan insulin akan bertambah(3)

b Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Abortus dan partus prematurus

Hidramnion

Pre ndash eklamsia

Kesalahan letak janin

Insufisiensi plasenta(3)

c Pengaruh diabetes terhadap persalinan

Inersia uteri dan atonia uteri

Distorsia karna janin ( anak besar Bahu lebar )

Kelahiran mati

Persalinan lebih sering di tolong secara operatif

Angka kejadian pendarahan dan infeksi tinggi

Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi(3)

d Pengaruh Diabetes terhadap nifas

Perdarahan dan infeksi puerperal ebih tinggi

Luka ndashluka jalan lahir lambat pulih sembuh

14

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

e Pengaruh Diabetes terhadap janin atau bayi

Serig terjadi abortus

Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu

Daat terjadi cacat bawaan

Dismaturitas

Janin besar ( bayi kingkong makrosomia )

Kematian neonatal tinggi

Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologi dan psikologi(3)

F Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan resiko tinggi untuk

DM yaitu kelompok usia dewasa tua (gt 40 tahun) obesitas tekanan darah tinggi riwayat

keluarga DM riwayat kehamilan dengan berat badan bayi gt 4000 gr riwayat DM pada

kehamilan dan dislipidemia

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksan glukosa darah sewaktu

kadar glukosa darah puasa Kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral

(TTGO) standar

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu

gt200 mgdl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM bila hasil pemeriksaan glukosa

darah meragukan pemeriksaaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM Untuk

diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah

beban glukosa Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk

konfirmasi diagnosis DM pada hari yang alain atau TTGO yang abnormal

15

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Kriteria Diagnosis

1 Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mgdl Gula darah sewaktu merupakan

hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir

Atau

2 Kadar gula darah puasa 1048725 126 mgdl Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori

tambahan sedikitnya 8 jam Atau

3 Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200mgdl TTGO dilakukan dengan Standard

WHO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang

dilarutkan dalam air (7)

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994)

Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa) atau 175 gKg BB (anak-anak) dilarutkan

dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok(7)

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa

Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh

TGT glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 ndash 199 mgdl

GDPT glukosa darah puasa antara 100 ndash 125 mgdl (7)

16

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Reduksi Urine

Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu

dilakukan di klinik Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria Beberapa hal yang perlu

diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah

Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining bukan untuk

menegakkan Diagnosis

Nilai (+) sampai (++++)

Jika reduksi (+) masih mungkin oleh sebab lain seperti renal glukosuria obat-

obatan dan lainnya

Reduksi (++) kemungkinan KGD 200 ndash 300 mg

Reduksi (+++) kemungkinan KGD 300 ndash 400 mg

Reduksi (++++) kemungkinan KGD 400 mg

Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan

Bila ada gangguan fungsi ginjal tidak bisa dijadikan pedoman (7)

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan

penyaring dan diagnosis (mgdl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena lt 110 110 ndash 199 gt 200

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 199 gt 200

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena lt 110 110 ndash 125 gt 126

- Darah kapiler lt 90 90 ndash 109 gt 110

17

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Diagnosis dapat dengan mudah di tegakkan

Anamnesis Riwayat persalinan yang lalu abortus partus prematurus kematian

janindan anak besar

Riwayat keluarga ( herediter )

Keluhan sekarang trias poliuri polidipsi polifagi dan pernah berobat sakit gula

pada dokter

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

G Penatalaksanan Diabetes Melitus terhadap ibu hamil

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya pengelolaan DMG juga

terutama didasari atas pengelolaan gizi diet dan pengendalian berat badan ibu

1 Kontrol secara ketat gula darah

2 Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik

3 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus

glukosa

4 Penanganan DMG yang terutama adalah diet dianjurkan diberikan 25 kalorikgBB

ideal kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih mudah

5 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10 BB

6 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari

Kalori basal 25 kalkgBB ideal

Kalori kegiatan jasmani 10-30

Kalori untuk kehamilan 300 kalori

Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-15 grkgBB(5)

18

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau

normoglikemia yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mgdl dan 2 jam pp di bawah

120 mgdl maka terapi insulin harus segera dimulai (5)

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler

Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya dengan

ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa

kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk

Mempertahankan kadar glukosa darah puasa lt 105 mgdl

Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp lt 120 mgdl

Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) lt 6

Mencegah episode hipoglikemia

Mencegah ketonuriaketoasidosis deiabetik

Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal (5)

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari

jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah) Dianjurkan kontrol sesuai jadwal

pemeriksaan antenatal semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin

sering Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali (5)

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-25 kg pada trimester pertama dan

selanjutnya rata-rata 05 kg setiap minggu Sampai akhir kehamilan kenaikan berat badan

yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg ibu BB normal

125-175 kg dan ibu BB lebihobesitas 75-125 kg) (5)

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil maka insulin langsung digunakan Insulin

yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin) karena insulin yang bukan

berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap

insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood

barrier) sehingga dapat mempengaruhi janin (5)

19

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Pada DMG insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja

intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari Dosis insulin diperkirakan antara 05-15

unitkgBB Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek

teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalamjumlah besar melalui ASI (5)

H Komplikasi

Komplikasi pada Ibu

Hipoglikemia terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

Hiperglikemia terjadi pada kehamilan 20 ndash 30 minggu akibat resistensi insulin

Infeksi saluran kemih

Preeklampsi

Hidramnion

Retinopati

Trauma persalinan akibat bayi besar(7)

Masalah pada anak

Abortus

Kelainan kongenital spt sacral agenesis neural tube defek

Respiratory distress

Neonatal hiperglikemia

Makrosomia

Hipocalcemia

kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis

Hiperbilirubinemia(7)

I Tanda Komplikasi DM

Makrovaskular stroke penyakit jantung koroner ulkus gangren

Mikrovaskular retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik) saraf (stroke

neuropati)

Koma hiperglikemi hipoglikemi stroke (7)

20

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

J Prognosis

1 Bila penyakit di tangani oleh dokter ahli penyakit dalam serta kehamilan dan

persalinan di awasi dan di tolong oeh ahli kebidanan umumnya prognosis baik

2 Diabetes berat dan di derita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk

3 Prognosis bagi bayi jelek faktor ndash faktor yang meninggikan morbiditas dan

mortalitas bayi adalah

Berat dan lamany sakit dan adanya asetonuri

Insufisiensi plasenta

Komplikasi dan distosio persalinan

Sindrom gawat napas ( respiratory stress syndrome )

Prematuritas dan cacat bawaan

Angka kematian perinatal kira ndash kira 10 ndash 15 (3)

III PENANGANAN PERSALINAN PADA IBU YANG MENDERITA DM

Pada penderita yang penyakitnya tidak berat dan cukup di puasai dengan diet saja dan

tidak mempunyai riwayat obstetric yang buruk dapat di harapkan partus spontansampai

kehamilan 40 minggu Lebih dari pada itu sebaiknya dilakukan induksi parsalinan karena

prognosis menjadi lebih buruk Apabila diabetes nya berat dan memerlukan pengobatan

insulin sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini biasanya dalam kehamilan antara 36 dan 38

minggu Lebih- lebih apabila kehamilan nya disertai komplikasi lain seperti pre-eklampsi

janin yang tidak baik pertumbuhan nya atau terlampau besar diabetesnya sukar dikuasai atau

apabila ada riwayat kematian perinatal maka dapat di pertimbangkan untuk mengakhiri

kehamilan lebih dini baik dengan induksi maupun dengan seksio sesaria Dalam pelaksanaan

partus pervaginam baik yang tanpa maupun yang dengan induksin keadaan janin harus lebih

ketat di awasi jika mungkin dengan pencatatan denyut jantung janin terus menerus (5)

Penyulit yang sering di jumpai dalam persalinan

a Inersio uteri dan atonia uteri

b Distosia bahu karena anak besar

21

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

c Kelahiran mati

d Lebih sering mengakhiri partus dengan tindakan termasuk secsio sesaria

e Lebih mudah terjadi infeksi

f Angka kematian maternal lebih tinggi(5)

Pengelolaan Pascapersalinan

Karena sudah tidak ada resistensi terhadap insulin lagi maka pada periode

pascapesalinan perempuan dengan diabetes gestasional jarang memerlukan insulin

Pasien dengan diabetes yang terkontrol dengan diet setelah persalinan tidak perlu

diperiksa kadar glukosanya Namunbila pada waktu kehamilan diberi pengobatan

insulin sebelum meninggalkan rumah sakit perlu diperiksa kadar glukosa puasa dan 2

jam pascaprandial

Karena resiko terjadinya tipe 2 diabetes melitus dikemudian hari meningkat maka 6

minggu pascapersalinan perlu dilakukan pemeriksaan diabetes dengan cara

pemeriksaan gula darah puasa dalam dua waktu atau 2 jam setelah pemberian 75g

glukosa pada glucose tolerance test

jika kadar

1 lt 140 mgdl normal

2 140-200 mgdl gangguan toleransi glukosa

3 gt 200 mgdl DM

Bila test ini menunjukkan kadar yang normal maka kadar glukosa darah puasa

dievaluasi lagi setelah 3 tahun

Skrining diabetes ini harus dilakukan secara berkala khususnya pada pasien dengan

kadar glukosa darah puasa meningkat waktu kehamilan

Perempuan yang pernah menderita diabetes melitus gestasional harus diberi konseling

agar menyusui anakanya karena pemberian ASI akan memperbaiki kontrol kadar gula

darah

Harus direncanakan penggunaan kontrasepsi karena sekali perempuan hamil

menderita diabetes maka dia beisiko terkena hal yang sama pada kehamilan

berikutnya

22

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Bagi perempuan yang obes setelah melahirkan harus melakukan upaya penurunan

berat badan dengan diet dan berilahraga secra teratur agar resiko terjadinya diabetes

menjadi menurun (5)

IV PENANGANAN BAYI BARU LAHIR DARI IBU DENGAN DM

Bayi lahir dari ibu dengan Diabetes Melitus berisiko untuk terjadi hipoglikemia pada

3 hari pertama setelah lahir walaupun bayi sudah dapat minum dengan baik Ibu dengan DM

mempunyai resiko kematian bayi lima kali dibanding ibu tidak dengan DM dan sering

mengalami abortus ataupun kematian dalam kandungan Bayi dengan ibu DM mengalami

Transient Hiperinsulinism yang dapat mengakibatkan Hipoglikemia Macrosomia pada bayi

yang dilahirkan dan dapat berakibat kesulitan lahir Tanda bayi hipoglikemia adalah Distres

nafas malas minum jitteriness mudah terangsang sampai kejang (2)

Kadar Glukose Darah Rendah (Hipoglikemia)

Adalah bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mgdL (26 mmolL)

Masalah

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda Hipoglikemi

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL) _ 45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia (2)

Pengelolaan Hipoglikemia

a Glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda hipoglikemi

Pasang jalur IV jika belum terpasang

Berikan glukose 10 2 mLkg secara IV bolus pelan dalam lima menit

Jika jalur IV tidak dapat dipasang dengan cepat berikan larutan

glukose melalui pipa lambungdengan dosis yang sama

Infus glukose 10 sesuai kebutuhan rumatan

23

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Periksa kadar glukose darah satu jam setelah bolus glukose dan kemudian tiap tiga

jam

Jika kadar glukose darah masih kurang 25 mgdL (11 mmolL) ulangi

pemberian bolus glukose seperti tersebut di atas dan lanjutkan pemberian infus

Jika kadar glukose darah 25-45 mgdL (11-26 mmolL) lanjutkan infus dan

ulangi pemeriksaan kadar glukose setiap tiga jam sampai kadar glukose 45 mgdL

(26 mmolL) atau lebih

Bila kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih dalam dua kali

pemeriksaan berturut-turut ikuti petunjuk tentang frekuensi pemeriksaan kadar

glukose darah setelah kadar glukose darah kembali normal

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras

dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Bila kemampuan minum bayi meningkat turunkan pemberian cairan infus setiap

hari secara bertahap Jangan menghentikan infus glukose dengan tiba-tiba (2)

b Glukose darah 25 mgdL (11 mmolL)-45 mgdL (26 mmolL) tanpa tanda

Hipoglikemia

Anjurkan ibu menyusui Bila bayi tidak dapat menyusu berikan ASI peras dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Pantau tanda hipoglikemia dan bila dijumpai tanda tersebut tangani seperti tersebut di

atas

Periksa kadar glukose darah dalam tiga jam atau sebelum pemberian minum

berikutnya

Jika kadar glukose darah kurang 25 mgdL (11 mmolL) atau terdapat tanda

hipoglikemia tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah masih antara 25-45 mgdL (11-26 mmolL) naikkan

frekuensi pemberian minum ASI atau naikkan volume pemberian minum dengan

menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum

Jika kadar glukose darah 45 mgdL (26 mmolL) atau lebih lihat tentang

frekuensi pemeriksaan kadar glukose darah di bawah ini (2)

24

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

Frekuensi Pemeriksaan Glukose Darah Setelah Kadar Glukose Darah Normal

Jika bayi mendapatkan cairan IV untuk alasan apapun lanjutkan pemeriksaan kadar

glukose darah setiap 12 jam selama bayi masih memerlukan infus Jika kapan saja

kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika bayi sudah tidak lagi mendapat infus cairan IV periksa kadar glukose darah

setiap 12 jam sebanyak dua kali pemeriksaan

Jika kapan saja kadar glukose darah turun tangani seperti tersebut di atas

Jika kadar glukose darah tetap normal selama waktu tersebut maka pengukuran

dihentikan

Anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan lebih sering paling tidak 8 kali sehari

siang dan malam (2)

Bila bayi berumur kurang 3 hari amati sampai umur 3 hari periksa kadar glukose pada

Saat bayi datang atau pada umur 3 jam

Tiga jam setelah pemeriksaan pertama kemudian tiap 6 jam selama 24 jam atau

sampai kadar glukose dalam batas normal dalam 2 kali pemeriksaan berturut ndash turut

Bila kadar glukose le 45 mgdL atau bayi menunjukkan tanda hipoglikemi (tremor

atau letargi) tangani untuk hipoglikemi (lihat Hipoglikemi)

Bila dalam pengamatan tidak ada tanda hipoglikemi atau masalah lain bayi dapat

minum dengan baik pulangkan bayi pada hari ke 3

Bila bayi berumur 3 hari atau lebih dan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit bayi

tidak perlu pengamatan Bila bayi dapat minum baik dan tidak ada masalah lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit bayi dapat dipulangkan (2)

25

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

BAB III

PERMASALAHAN

SKENARIO 4

NyAni yang hamil dan Sakit Gula

NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa kehamilannya yang

berusia 32 minggu Selain itu NyAni juga mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi pada

dokter yang menanganinya Anak I lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam

Anak II lahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam Anak III lahir hidup dengan

BB 3600 gr partus pervaginam Riwayat abortus (+) Riwayat menderita DM (-) Riwayat

keluarga menderita DM (+) TB NyAni = 160 cm BB NyAni = 72 kg

Pemeriksaan Vital Sign TD = 12080 mmhg HR = 82xmenit RR = 22xmenit T = 372 W C

DJJ 120x Letak kepala

Apakah yang terjadi pada NyAni Tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter

26

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

BAB IV

PEMBAHASAN

I KLARIFIKASI ISTILAH

Poliuri Sekresi urin yang berlebihan (4)

Polifagi Makan secara berlebihan (4)

Polidipsi Rasa haus yang sangat dan berlangsung lama (4)

DM Kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk

mengoksidasi karbohidrat akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal

menimbulkan hiperglikemia glikosuria poliuria rasa haus rasa lapar badan

kurus kelemahan asidosis sering menyebabkan dipsnea lipemia ketonuria dan

akhirnya koma (4)

II MENETAPKAN PERMASALAHAN

1 NyAni 36 tahun G5P3A1 datang ke Rumah Sakit untuk memeriksa

kehamilannya yang berusia 32 minggu dan mengeluhkan poliuri polifagi dan

polidipsi

2 Riwayat keluarga menderita DM (+)

3 Riwayat persalinan BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah

III ANALISIS MASALAH

1 Dari umur yaitu 36 tahun sudah mempunyai resiko tinggi pada kehamilan

Poliuri polifagi dan polidipsi merupakan gejala khas DM yang tersembunyi pada

ibu hamil

G5P3A1 ini juga merupakan faktor resiko karena adanya riwayat abortus

2 DM adalah penyakit yang dapat di turunkan kemungkinan NyAni mengalami DM

karena adanya Riwayat DM pada keluarga Tetapi diperlukan juga pemeriksaan

penunjang untuk memastikan apakah NyAni memang menderita DM atau tidak

3 Pada riwayat persalinan dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah ini juga

merupakan faktor resiko dari Diabetes Melitus

27

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

IV KESIMPULAN SEMENTARA

1 Kemungkinan NyAni menderita DM dilihat dari gejala dan riwayat persalinan

dimana BB bayi setiap kelahiran selalu bertambah serta riwayat DM pada keluarga

2 Kemungkinan NyAni menderita DM setelah kehamilan

3 Perlunya pemeriksaan penunjang untuk menentukan DM atau tidak karena NyAni

kemungkinan saja mengalami toleransi glukosa

4 Adanya riwayat obstetri yang buruk yaitu abortus

ANAMNESIS

Nama Ani

Jenis Kelamin female

Alamat -

Umur 36 years old

Keluhan Utama Memeriksa kehamilannya yang berusia 32 minggu dan juga

mengeluhkan poliuri polifagi dan polidipsi

Keluhan Tambahan -

Riwayat Penyakit Dahulu -

Riwayat Penyakit Keluarga DM (+)

Riwayat Sosial -

Riwayat Obstetri G5 P3 A1

Vital Signs

TD 12080 mmHg

HR 82xmenit

RR 22xmenit

T 372C

DJJ 120x

Lokasi kepala

General situation

TB = 160 cm

BB = 72 kg

28

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

V TUJUAN PEMEBELAJARAN

1 Mengetahui Diabetes Melitus secara umum

2 Mengetahui Diabetes Melitus pada Ibu hamil

3 Penatalaksanaan Diabetes Melitus pada Ibu hamil

4 Pengaruh kehamilan pada Diabetes Melitus

5 Penanganan persalinan pada Ibu yang menderita Diabetes Melitus

VI BELAJAR MANDIRI

1 Text book

2 Internet

3 Kamus dorland

VII KESIMPULAN AKHIR

Kemungkinan NyAni mengalami Diabetes Melitus dilihat dari keluhan riwayat

persalinan dan riwayat keluarga

Dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa yang lebih tepat

Pemeriksaan yang di maksud adalah

Pemeriksaan urin

Pemeriksaan KGD puasa dan post ndash prandiol

Glukosa toleran tes (GTT)

Nilai K(3)

Perlunya tindakan yang cepat dan tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi dan

prognosis yang buruk

29

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis

BAB V

PENUTUP

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya

penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya

Saran 6-8 minggu setelah melahirkan ibu tersebut melakukan test plasma glukosa

puasa dan OGTT 75 gram glukosa Pasien gemuk penderita GDM sebaiknya mengontrol

BB karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Wanita dengan diabetes masih dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah

terkontrol Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah dan dapat

memakai pil tambahan hormon progesteron IUD dapat menimbulkan risiko infeksi

Perlu diperhatikan risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi

Dengan pengelolaan sebaik-baiknya hasil akhir tetap dapat optimal

30

• A Pengertian
• Menurut Brunner and Suddarth 2001 Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia Pada Diabetes Mellitus kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin (1)
• Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo 2002)
• B Klasifikasi
• 1 Klasifikasi diabetes mellitus secara umum sebagai berikut
• C Etiologi
• 1 DM tipe I
• a) Faktor genetic
• Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA (1)
• b) Faktor-faktor imunologi
• Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen (1)
• c) Faktor lingkungan
• Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta (1)
• 2 Diabetes Tipe II
• Menurut Brunner dan Suddarth 2001 mekanisme tepat yang menyebabkan belum diketahui Namun ada beberapa resiko yang berhubungan dengan terjadinya DM type II
• D Tanda dan Gejala
• E Patofisiologi (Patways) DM
• Katarak
• Glaukoma
• Retinopati
• Gatal seluruh badan
• Pruritus Vulvae
• Infeksi bakteri kulit
• Infeksi jamur di kulit
• Dermatopati
• Neuropati perifer
• Neuropati viseral
• Amiotropi
• Ulkus Neurotropik
• Penyakit ginjal
• Penyakit pembuluh darah perifer
• Penyakit koroner
• Penyakit pembuluh darah otak
• Hipertensi
• Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur atau bahkan inkontinensia urin Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut (Patric Davey 2002 )
• Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba apabila pasien mengalami infeksi akut Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi kesadaran menurun dengan hiperglikemia dehidrasi dan ketonemia Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak (Patric Davey 2002 )
• Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas
• F Pemeriksaan Penunjang
• G Komplikasi
• Komplikasi Akut
• Komplikasi Kronis
• H Penatalaksanaan
• I Prognosis