skenario 3 uro.docx

5/28/2018 skenario 3 uro.docx

1/6

A.LATAR BELAKANG

Torsio testis adalah suatu keadaan dimana spermatic cord yang terpeluntir yang mengakibatkan

oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan epididymis (Siroky, 2004).

Keadaan ini diderita oleh 1 diantara 400 pria yang berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak

diderita oleh anak pada masa pubertas (12-20 tahun) (Purnomo, 2000).

Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 1:

Bambang Pamungkas, 16 tahun, diantar ke IGD RS dengan keluhan nyeri pada buah pelirnya. Sekitar

setengah jam yang lalu kemaluan penderita tiba-tiba terasa nyeri sekali saat sedang nonton TV.

Nyeri terasa terutama pada buah pelir kiri dan meluas hingga perut dan terasa mulas. Nyeri terasa

terus menerus disertai muntah satu kali.

Bambang mengatakan tak ada gangguan BAK dan masih bisa kentut. Bambang Pamungkas adalah

seorang yang banyak aktivitas bahkan 3 jam sebelumnya masih bermain sepak bola.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak kesakitan. Tanda vital dalam batasnormal. Scrotum kiri tampak lebih besar dibanding scrotum kanan, warna scrotum kanan dan kiri

sama. Scrotum kiri terlihat lebih tinggi dan dengan posisi testis yang melintang. Scrotum kiri terasa

nyeri saat disentuh dan nyeri menetap saat scrotum diangkat/digerakkan ke proksimal. Pada daerah

inguinal kiri tak didapatkan pembengkakan.

Dokter merencanakan tindakan operasi, dijelaskan kepada pasien bahwa kejadian tersebut

dapat menyebabkan kemandulan apabila tidak dioperasi.

B.RUMUSAN MASALAH

1.Bagaimana pathogenesis keluhan yang dialami oleh pasien?

2.Bagaimana patofisiologi keluhan yang dialami oleh pasien?

3.Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang dari pasien?

4.Bagaimana penatalaksanaan pasien dalam skenario tersebut?

C.TUJUAN PENULISAN

1.Bagaimana pathogenesis keluhan yang dialami oleh pasien?

2.Bagaimana patofisiologi keluhan yang dialami oleh pasien?

3.Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang dari pasien?4.Bagaimana penatalaksanaan pasien dalam skenario tersebut?

D.MANFAAT PENULISAN

Menjelaskan patogenesis dan patofisiologi dari torsio testis.

Menjelaskan kelainan pada sistema genitalia masculine.

Menjelaskan penegakan diagnosis penyakit pada sistema urogenital.

Menjelaskan prognosis secara umum tentang penyakit pada system urogenital.Menjelaskan managemen/penatalaksanaan penyakit pada system urogenital.


2/6

E.HIPOTESIS

Pasien dalam skenario mengalami gangguan berupa pembengkakan pada testis.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.Anatomi dan Fisiologi Testis

Testis merupakan sepasang struktur organ yang berbentuk oval dengan ukuran 4x2,5x2,5cm dan

berat kurang lebih 20g. Terletak didalam scrotum dengan axis panjang pada sumbu vertikal dan

biasanya testis kiri terletak lebih rendah dibanding kanan. Testis diliputi oleh tunika albuginea pada

2/3 anterior kecuali pada sisi dorsal dimana terdapat epididymis dan pedikel vaskuler. Sedangkan

epididymis merupakan organ yang berbentuk kurva yang terletak disekeliling bagian dorsal dari

testis. Suplai darah arteri pada testis dan epididymis berasal dari arteri renalis (Kusbiantoro, 2007).

Testis bagian dalam terbagi atas lobules yang terdiri dari tubulus seminiferus, sel-sel Sertoli, dan sel-

sel Leydig. Produksi sperma, atau spermatogenesis, terjadi pada tubulus seminiferus. Sel-sel Leydig

mensekresi testosterone. Epididimis, bagian kepalanya berhubungan dengan duktus seminiferus,

dan bagian ekornya terus melanjut ke vas deferens. Vas deferens adalah duktus ekskretorius testis

yang membentang hingga ke duktus vesikula seminalis, kemudian bergabung membentuk duktus

ejakulatorius. Duktus ejakulatorius kemudian bergabung dengan uretra (Wilson & Hillegas, 2006).

Pada perkembangannya, testis mengalami desensus dari posisi asalnya di dekat ginjal menuju

scrotum. Terdapat beberapa mekanisme yang menjelaskan mengenai proses ini antara lain adanya

tarikan gubernakulum dan tekanan intraabdominal. Faktor endokrine dan axis hypothalamus-

pituitary-testis juga berperan dalam proses desensus testis. Antara minggu ke12 dan 17

kehamilan, testis mengalami migrasi transabdominal menuju lokasi didekat cincin inguinal interna

(Kusbiantoro, 2007).

Otot kremaster yang berada disekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati

rongga abdomen untuk mempertahankan temperature testis agar tetap stabil dan ideal, yaitu 2C

dibawah suhu bagian dalam tubuh. Peningkatan suhu pada testis dapat mencegah spermatogenesis

dengan menyebabkan degenerasi sebagian besar sel-sel tubulus seminiferus selain spermatogonia.

Pada cuaca yang dingin, reflex skrotum menarik testis mendekati tubuh untuk mempertahankan

perbedaan 2C tersebut (Purnomo, 2000; Guyton & Hall, 2007).

B.Etiologi dan Patogenesis

Adanya kelainan system penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika

bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu,

antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan

yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai skrotum

(Purnomo, 2000). Dikatakan pula bahwa spasme dan kontraksi dari otot kremaster dan tunica dartos

bias pula menjadi factor pencetus (Kusbiantoro, 2007). Faktor predisposis lain terjadinya torsio

meliputi peningkatan volume testis (sering dihubungkan dengan pubertas), tumor testis, testis yang

terletak horisontal, riwayat kriptorkismus, dan pada keadaan dimana spermatic cord intrascrotal

yang panjang (Ringdahl & Teague, 2006).

Trauma dapat menjadi faktor penyebab pada sekitar 50% pasien, torsio timbul ketika seseorang

sedang tidur karena spasme otot kremaster. Kontraksi otot ini karena testis kiri berputar berlawanan

dengan arah jarum jam dan testis kanan berputar searah dengan jarum jam. Aliran darah terhenti,


3/6

dan terbentuk edema. Kedua keadaan tersebut menyebabkan iskemia testis (Wilson & Hillegas,

2006). Pada akhirnya, testis akan mengalami nekrosis (Purnomo, 2000).

C.Patofisiologi

Terdapat 2 jenis torsio testis berdasarkan patofisiologinya yaitu intravagina dan

ekstravagina torsio. Torsio intravagina terjadi di dalam tunika vaginalis dan disebabkan oleh karena

abnormalitas dari tunika pada spermatic cord di dalam scrotum. Secara normal, fiksasi posterior dari

epididymis dan investment yang tidak komplet dari epididymis dan testis posterior oleh tunika

vaginalis memfiksasi testis pada sisi posterior dari scrotum. Kegagalan fiksasi yang tepat dari tunika

ini menimbulkan gambaran bentuk bell-clapperdeformitas, dan keadaan ini menyebabkan testis

mengalami rotasi pada cord sehingga potensial terjadi torsio. Torsio ini lebih sering terjadi pada usia

remaja dan dewasa muda (Kusbiantoro, 2007).

Ekstravagina torsio terjadi bila seluruh testis dan tunika terpuntir pada axis vertical sebagai akibat

dari fiksasi yang tidak komplet atau non fiksasi dari gubernakulum terhadap dinding scrotum,

sehingga menyebabkan rotasi yang bebas di dalam scrotum. Kelainan ini sering terjadi pada

neonatus dan pada kondisi undesensus testis (Kusbiantoro, 2007).

D.Manifestasi Klinis

Nyeri akut pada daerah testis disebabkan oleh torsio testis, epididimitis/orchitis akut atau trauma

pada testis. Nyeri ini seringkali dirasakan hingga ke daerah abdomen sehingga dikacaukan dengan

nyeri karena kelainan organ intraabdominal. Sedangkan nyeri tumpul disekitar testis dapat

disebabkan karena varikokel (Purnomo, 2000).

Pada torsio testis, pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan

diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu disebut akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke

daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan

apendisitis akut (Purnomo, 2000). Gejala lain yang juga dapat muncul adalah mual dan muntah,kadang-kadang disertai demam ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada torsio testis ialah rasa

panas dan terbakar saat berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan orchio-epididymitis

(Wilson & Hillegas, 2006; Leape, 1990).

E.Pemeriksaan FisikPada torsio testis didapatkan testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada

testis sisi kontralateral. Kadang pada torsio testis yang baru saja terjadi dapat diraba adanya lilitan

atau penebalan funikulus spermatikus. Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam

(Purnomo, 2000). Pada saat permulaan epididimis masih teraba tapi tidak dalam posisi normal (Alif,

1994).

Testis yang mengalami torsio pada scrotum akan tampak hiperemis. Eritema dan edema dapat

meluas hingga scrotum sisi kontralateral. Testis yang mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada

palpasi. Seluruh testis akan bengkak dan nyeri serta tampak lebih besar bila dibandingkan dengan

testis kontralateral, oleh karena adanya kongesti vena. Testis juga tampak lebih tinggi di dalam

scotum disebabkan karena pemendekan dari spermatic cord. Hal tersebut merupakan pemeriksaan

yang spesifik dalam menegakkan dianosis. Biasanya nyeri juga tidak berkurang bila dilakukan elevasi

testis (Prehn sign) (Kusbiantoro, 2007).

Pemeriksaan fisik yang paling sensitif pada torsio testis ialah hilangnya refleks cremaster. Dalam satu

literatur disebutkan bahwa pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 99% pada torsio testis (Ringdahl &

Teague, 2006).


4/6

F.Pemeriksaan Penunjang

Pada umumnya pemeriksaan penunjang hanya diperlukan bila diagnosis torsio testis masih

meragukan atau bila pasien tidak menunjukkan bukti klinis yang nyata (Minevich, 2007; Ringdahl &

Teague, 2006).

Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urine dan pemeriksaan darah

yang tidak menunjukkan tanda inflamasi, kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah

mengalami keradangan steril (Purnomo, 2000). Adanya peningkatan acute-fase protein (dikenal

sebagai CRP) dapat membedakan proses inflamasi sebagai penyebab akut scrotum (Rupp, 2006).

Madsen menganjurkan memeriksa cairan prostat untuk membedakan epididimitis dari torsio testis.

Dari 50 kasus epididimitis yang belum memperoleh antibiotika, dia mendapatkan cairan prostatnya

penuh dengan lekosit, sedangkan dari 6 kasus torsio testis dia hanya mendapatkan

Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis dengan keadaan akut

skrotum yang lain adalah dengan memakai stetoskop Doppler, USG Doppler dan sintigrafi testis yang

kesemuanya bertujuan menilai adanya aliran darah ke testis. Pada torsio testis tidak didapatkanadanya aliran darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis, terjadi peningkatan aliran

darah ke testis (Purnomo, 2000).

G.Diagnosis BandingAkut skrotum adalah keadaan-keadaan dimana didapatkan adanya nyeri mendadak yang hebat di

dalam skrotum dan seringkali disertai pembengkakan dari isi skrotum. Keadaan ini memerlukan

penanganan yang cepat dan tepat karena beberapa penyebab dari akut skrotum ini adalah problem

vaskular sehingga prognosanya sangat dipengaruhi oleh lamanya gangguan vaskular tersebut

berlangsung. Dari pengamatan selama tahun 1993 di IGD RSUD Dr. Soetomo, dari 85 kasus akut

skrotum diagnosa yang didapatkan terdiri dari 34 torsio testis dan 51 epididimitis. Dari 34 torsio

testis tersebut 1 diantaranya diagnosa preoperasinya hernia inguinalis lateralis inkarserata. Jadidiferensial diagnosa yang harus dipertimbangkan dalam menangani akut skrotum adalah: 1) Torsio

testis; 2) Epididimitis; 3) Hernia inkarserata; 4) Torsio apendik testis; 5) Torsio apendik epididimis;

dan 6) Tumor testis (Alif, 1994).

Tidak adanya keluhan traktus urinarius dan urinalisis yang normal pada torsio testis banyak

ditekankan oleh para ahli (Alif, 1994).

Epididimitis akut

Secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis. Nyeri skrotum akut, biasanya disertai dengan

kenaikan suhu tubuh, keluarnya nanah dari uretra, ada riwayat coitus suspectus(dugaan melakukan

coitus dengan bukan istrinya), atau pernah menjalani kateterisasi uretra sebelumnya (Purnomo,

2000).

Jika dilakukan elevasi testis, pada epididimitis akut terkadang nyeri akan berkurang tetapi pada

torsio testis nyeri tetap ada (tanda dari Prehn). Pasien epididimitis akut biasanya berumur lebih dari

20 tahun dan pada pemeriksaan sedimen urin didapatkan adanya lekosituria atau bakteriuria

(Purnomo, 2000).

Torsio testis Epididimitis

Umur Semua umur

Onset Mendadak Pelan-pelan


5/6

Nyeri + +

Bengkak + +

Letak Lebih tinggi Normal

Posisi testis Horizontal Vertical

Letak epididimis Tak tentu Posterolateral

Febris +/- +/-

Lekositosis +/- +/-

Lekosituria (-) (+)

(Alif, 1994).

Hernia scrotalis inkarserata

Didahului dengan anamnesis, biasanya didapatkan benjolan yang dapat keluar masuk kedalam

skrotum (Purnomo, 2000).

Hidrokel terinfeksi

Dengan anamnesis sebelumnya, sudah ada benjolan di dalam skrotum (Purnomo, 2000).

Tumor testis

Benjolan tidak dirasakan nyeri kecuali terjadi perdarahan di dalam testis (Purnomo, 2000).

Edema skrotum

Dapat disebabkan oleh hipoproteinemia, filariasis, adanya pembuntuan saluran limfe inguinal,

kelainan jantung, atau kelainan-kelainan yang tidak diketahui sebabnya (idiopatik) (Purnomo, 2000).

H.Penatalaksanaan

Detorsi manual

Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis ke asalnya, dengan jalan memutar testis kearah

berlawanan dengan arah torsio. Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untuk

memutar testis kearah lateral dahulu, kemudian jika tidak terjadi perubahan, dicoba detorsi kearah

medial. Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Jika detorsiberhasil, operasi harus tetap dilaksanakan (Purnomo, 2000).

Operasi

Dilakukan untuk reposisi dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio

masih viable(hidup) atau sudah mengalami nekrosis. Jika testis masih hidup, dilakukan orchidopeksi

(fiksasi testis) pada tunika dartos kemudian disusul orchidopeksi pada testis kontralateral (Purnomo,

2000).

Cara orchidopeksi adalah dengan memasang 3 jahitan antara tunika albuginea dan tunika Dartos

dengan mempergunakan bahan yang tidak diserap misalnya sutera. Tamil melaporkan terjadinya

torsio testis kontra lateral 5 tahun setelah orchidopeksi mempergunakan "chromic catgut".Sedangkan Kuntze melaporkan 2 kasus torsio pada testis yang telah di fiksasi dengan "chromic


6/6

catgut" (Alif, 1994). Orchidopeksi dilakukan untuk mencegah agar testis tidak terpuntir kembali

(Purnomo, 2000).

Sedangkan pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orchidektomi)

dan kemudian disusul orchidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang telah mengalami nekrosis

jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum akan merangsang terbentuknya antibody antisperma

sehingga mengurangi kemampuan fertilitas di kemudian hari (Purnomo, 2000).

I.Prognosis dan KomplikasiTorsio testis seringkali mengalami reposisi spontan, hal ini dibuktikan dengan banyaknya penderita

yang mempunyai riwayat serangan yang sama pada masa sebelumnya dan sembuh dengan

sendirinya (Alif, 1994). Terdapat waktu 4 hingga 8 jam periode jendela dari onset gejela klinis torsio

hingga intervensi bedah diperlukan untuk menyelamatkan testis yang mengalami torsio (Mansbach

et.al, 2005).

Testis yang pernah mengalami torsio, trauma, serta didapatkannya varikokel atau kriptorkismus

dapat mempengaruhi spermatogenesis. Disamping itu torsio atau trauma pada testis dapatmenyebabkan reaksi imunitas testis akibat rusaknyablood testis barrier(Purnomo, 2000).

BAB III

PEMBAHASAN

Pasien yang berusia 16 tahun, merupakan prevalensi tertinggi dari kasus torsio testis. Hal ini

mungkin dapat dikarenakan kegiatan remaja yang sangat aktif, misalnya dengan bermain

sepakbola. Nyeri yang dirasakan meluas hingga perut danterasa mulas, selain itu disertai muntah.

Hal ini dikarenakan inervasi dari testis, yaitu plexus testicularis, merupakan percabangan dari N.

Thoracalis X-XII yang merupakan cabang dari ganglion coeliacum, yang juga merupakan pangkal

inervasi dari gaster. Plexus testicularis juga merupakan percabangan dari N. Lumbal I-II yangmerupakan cabang dari nervus genitofemoralis yang mempercabangkan ganglion mesenterica

superior, yang juga menginervasi jejunum dan ileum.

Tidak ada gangguan BAK dan masih bisa kentut memperkuat dugaan torsio testis, karena gangguan

miksi yang terasa panas dan terbakar lebih sering terjadi pada orchio-epididimitis. Selain itu, tidak

adanya gangguan flatus menandakan keluhan yang timbul tidak berasal dari traktus gastrointestinal.

Hasil dari pemeriksaan fisik semakin memperkuat penegakan diagnosis torsio testis. Scrotum

kiri lebih sering mengalami torsio, karena letak yang lebih rendah dengan funiculus spermaticus yang

lebih panjang, sehingga scrotum kiri terlihat lebih tinggi, posisi melintang, dan tampak lebih

besar dibanding dengan scrotum kanan. Funiculus spermaticus memuntir, dan bertambah pendek,

sehingga scrotum kiri kemudian menjadi bertambah tinggi, dan berubah posisi menjadi

melintang. Warna scrotum kanan dengan kiri yang sama menunjukkan bahwa gangguan vascularisasi

yang terjadi mungkin belum menunjukkan tanda bahaya akibat iskemia jaringan, misalnya tampak

berwarna biru. Begitu pula dengan adanya nyeri yang menetap saat scrotum diangkat (tanda

dari Prehn). Tidak ada pembengkakan pada daerah inguinal menandakan tidak terdapatnya infeksi

atau metastasis carcinoma di inguinal.

Tindakan operasi yang dimaksud harus cepat dilaksanakan, karena apabila lewat dari 6 jam sejak

keluhan nyeri muncul, maka akan terjadi nekrosis dari jaringan testis itu sendiri, sehingga

dapat menyebabkan kemandulan di kemudian hari jika operasi tidak segera dilaksanakan.

skenario 3 uro.docx

Documents