BAB IPENDAHULUAN

I. SKENARIOPada diskusi tutorial kali ini, kami membahas mengenai skenario ke 3 blok pediatri :Anakku Berak Cair dan LemasPasien laki-laki usia 1,5 tahun dibawa ibunya ke IGD RS dengan keluhan mencret sejak kemarin 4 kali/hari, tinja cair kekuningan, disertai muntah lebih dari 5x/hari sebanyak gelas aqua berisi makanan dan minuman. Pasien tampak lemas dan rewel. Pemeriksaan fisik : mata cowong, air mata berkurang. Mukosa mulut kering, turgor kembali lambat, nadi 110 x/menit, pernafasan : 36 x/menit, suhu 37,2oC peraksila. Dokter kemudian memberikan infus dan memberikan pengawasan agar kondisi pasien tidak memburuk.

II. TUJUAN PEMBELAJARAN1. Mengetahui epidemiologi diare2. Mengetahui etiologi dan patofisiologi diare 3. Mengetahui etiologi dan patofisiologi muntah 4. Mengetahui cairan tubuh terutama pada anak5. Mengetahui etiologi dehidrasi 6. Mengetahui patofisiologi dehidrasi beserta temuan pada pemeriksaan fisik 7. Mengetahui dehidrasi ringan, sedang dan berat 8. Mengetahui tata laksana diare tanpa dehidrasi beserta edukasi 9. Mengetahui tata laksana diare dengan dehidrasi ringan/sedang dan diare dengan dehidrasi berat 10. Mengetahui indikasi pemberian infus 11. Mengetahui komplikasi diare

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Definisi Diare pada AnakMenurut Depkes RI (2005), diare adalah suatu penyakit dengan tanda-tanda adanya perubahan bentuk dan konsistensi dari tinja, yang melembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar biasanya tiga kali atau lebih dalam sehari.Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan lama waktu diare.a. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari, sedangkan menurut World Gastroenterology Organization Global Guidelines (2005) diare akut didefinisikan sebagai passase tinja yang cair dan lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari, dan akan mereda tanpa terapi yang spesifik jika dehidrasi tidak terjadi.b. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari.

Epidemiologi Diare pada AnakPenyakit diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di Negara berkembang termasuk Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun. Secara umum kematian akibat diare pada anak di dunia mencapai 42.000 kasus per minggu, 6000 kasus per hari, 4 kasus setiap menit dan 1 kematian setiap 14detik (WHO, 2002).Menurut Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007 di Indonesia penyebab terbanyak kematian bayi atau anak usia < 1 tahun adalah diare (31,4%) dan pneumonia (23,8%), dimana pada anak balita diperolehhasil yang sama yaitu terbanyak adalah diare (25,2%) dan pneumonia (15,5%). 14 provinsi di Indonesia mempunyai prevalensi diare di atas prevalensi nasional,dengan prevalensi tertinggi terjadi di Aceh dan terendah di Yogyakarta (Riskesdas, 2007).Berdasarkan bukti tersebut, dapat kami simpulkan bahwa diare merupakan penyakit pada balita yang sangat berbahaya sehingga diperlukan perhatian khusus dari petugas kesehatan maupun masyarakat.

Etiologi DiareGejala klinik Rotavirus Shigella Salmonella ETECEIECKolera

Masa tunas 17-72 jam 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam48-72 jam

Panas ++++-++-

Mual muntahseringjarangsering+-Sering

Nyeri perutTenesmus Tenesmus krampTenesmus kolik -Tenesmus krampKramp

Nyeri kepala -++---

Lamanya sakit 5-7 hari>7 hari3-7 hari2-3 hariVariasi 3 hari

Sifat tinja

Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak

Frekuensi 5-10 x /hari>10 X/ hari Sering Sering Sering Terus-menerus

Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair

Darah -Sering Kadang -+-

Bau Langu Busuk +Tidak Amis khas

Warna Kuning hijauMerah-hijauKehijauan Tidak berwarnaMerah-hijauSeperti air cucian beras

Leukosit -++---

Lain-lain Anorexia Kejang Sepsis Meteorismus Infeksi sistemik

Patofisiologi DiareDiare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi sebagai berikut:1) Diare osmotikDiare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh malabsorpsi umum misalnya intoleransi laktosa dan defisiensi disakaridase, obat atau zat kimia hiperosmotik misalnya Mg(OH)2.2) Diare sekretorikDiare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus. Penyebabnya adalah efek enterotoksin pada infeksi vibrio cholerae atau E. Coli, dan infeksi lainnya. 3) Gangguan motilitas usus Diare ini disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi abnormal di usus halus. Penyebabnya antara lain karena diabetes melitus, pasca vagotomi dan hipertiroid.4) Diare inflamatorikDiare ini disebabkan oleh kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terdapat produksi mukus berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorpsi air-elektrolit. Inflamasi usus dapat disebabkan oleh Shigella dan Inflammatory Bowel Disease (IBD) (PAPDI, 2005).

MuntahDefinisi dan Etiologi Muntah Mual adalah perasaan tidak enak di dalam perut yang sering berakhir dengan muntah. Sedangkan definisi muntah adalah pengeluaran isi lambung melalui mulut. Mual dan muntah terjadi akibat respon dari kondisi yang merangsang vomitting center atau pusat muntah di medulla oblongata. Peristiwa muntah dimulai dari aktivasi reseptor muntah, kemudian sinyal dilanjutkan melalui saraf aferen ke pusat muntah. Hal-hal yang mengaktivasi reseptor muntah diantaranya adalah rangsangan pada GI Tract atau saluran pencernaan seperti pada infeksi gastrointestinal, keracunan makanan, apendisitis dan kolesistitis. Kemudian, rangsangan pada otak misalnya disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial dan migren. Ketiga, rangsangan pada sistem vestibular terjadi pada keaadan motion sickness, vertigo dan gangguan pada telinga. Mekanisme terakhir muntah adalah melalui aktivasi chemoreceptor trigger (CTZ). Kondisi yang mengaktivasi CTZ adalah obat, bahan kimia dan penyakit sistemik seperti opiate, alkohol, ketoasidosis dan uremia. (Keshav, 2004)

Gambar 3. Berbagai mekanisme muntah (Becker, 2010)

Dari pusat muntah, sinyal akan dilanjutkan melalui saraf eferen menuju ke efektor. Efektor muntah diantaranya otot-otot yang saling berkoordinasi. Koordinasi otot dapat dilihat pada Gambar 4. Koordinasi otot berawal dari kontraksi diafragma dan kontraksi otot abdomen sehingga meningkatkan tekanan intraabdomen. Kemudian, terjadi relaksasi sphincter gastroesophageal sehingga terjadi pembukaan sphincter dan memungkinkan isi gaster untuk kembali ke esofagus. Lalu, terdapat refleks otot-otot untuk menutup sistem respirasi, yakni tertutupnya glottis untuk mencegah aspirasi ke pulmo dan palatum molle untuk mencegah isi gaster masuk ke nasopharynx. Akhirnya, isi gaster akan dikeluarkan melalui mulut. (Keshav, 2004)

Gambar 4. Koordinasi otot untuk muntah (Keshav, 2004)

Cairan TubuhManusia sebagai organisme multiseluler dikelilingi oleh lingkungan luar (milieu exterior) dan sel-selnya pun hidup dalam milieu interior yang berupa darah dan cairan tubuh lainnya. Keseimbangan air ini dikelola dengan pengaturan masukkan dan pengeluaran. Air tubuh terdapat didalam sel (intrasel) dan diluar sel (extrasel). Cairan extraselular meliputi cairan interstisial dan plasma yang mempunyai komposisi yang sama. Natrium merupakan kation terpenting sedangkan anion terpenting adalah klorida dan bikarbonant. Kation terpenting padaintrasel adalah kalium dan magnesium sedangkan anion terpenting adalah fosfat organik, protein dan sulfat. Telah disampaikan pada pendahuluan di atas bahwa cairan dalam tubuh meliputi lebih kurang 60% total berat badan laki-laki dewasa. Prosentase cairan tubuh ini bervariasi antara individu sesuai dengan jenis kelamin dan umur individu tersebut. Pada wanita dewasa, cairan tubuh meliputi 50% dati total berat badan. Pada bayi dan anak-anak, prosentase ini relative lebih besar dibandingkan orang dewasa dan lansia. Cairan tubuh menempati kompartmen intrasel dan ekstrasel. Dua pertiga bagian (67%) dari cairan tubuh berada di dalam sel (cairan intrasel/CIS) dan sepertiganya (33%) berada di luar sel (cairan ekstrasel/ CES). CES dibagi cairan intravaskuler atau plasma darah yang meliputi 20% CES atau 15% dari total berat badan, dan cairan intersisial yang mencapai 80% CES atau 5% dari total berat badan.Kehilangan cairan terjadi setiap saat dan mutlak diganti agar metabolisme tubuh dapat berlangsung normal. Harus ada keseimbangan antara jumlah air yang berasal dari masukkan serta dari hasil oksidasi karbohidrat, lemak, protein dan pada satu pihak laindengan keluarnya air melalui ginjal, paru, kulit dan saluran cerna. Biasanya perubahan komposisi plasma darah mencerminkan perubahan yang terjadi dalam semua cairan tubuhPengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan 2 (dua) parameter penting, yaitu: volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ekstrasel. Ginjal mengontrol volume cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan garam dan mengontrol osmolaritas cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur keluaran garam dan air dalam urin sesuai kebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam tersebut. Ginjal juga turut berperan dalam mempertahankan keseimbangan asam-basa dengan mengatur keluaran ion hidrogen dan ion bikarbonat dalam urin sesuai kebutuhan. Selain ginjal, yang turut berperan dalam keseimbangan asam-basa adalah paru-paru dengan mengekskresi ion hidrogen dan CO2, dan sistem dapar (buffer) kimia dalam cairan tubuh.

Kekurangan cairan dan elektrolitMempengaruhi keseimbangan thermoregulasi di hipotalamus anteriorAksi antipiretikMeningkatnya metabolic tubuhlemasGangguan rasa nyamanrewelMeningkatnya evaporasiDeficit volume cairan (mukosa bibir kering, turgor kulit berkurang)

Patofisiologi Turgor Kulit Menurun, Mukosa Kering, Lemas, dan Rewel

Kekurangan cairan dan elektrolitMempengaruhi keseimbangan thermoregulasi di hipotalamus anteriorAksi antipiretikMeningkatnya metabolic tubuhlemasGangguan rasa nyamanrewelMeningkatnya evaporasiDeficit volume cairan (mukosa bibir kering, turgor kulit berkurang)demam

Etiologi dan Patofisiologi DehidrasiDiare merupakan mekanisme pertahanan tubuh, mengeliminasi organisme infeksius dengan cepat, namun dapat menimbulkan komplikasi yang serius seperti dehidrasi, khususnya pada anak malnutrisi atau keadaan imunosupresi. Apalagi ditambah dengan muntah. Dehidrasi adalah gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh. Hal ini terjadi karena pengeluaran air lebih banyak daripada pemasukan. Gangguan kehilangan cairan tubuh ini disertai dengan gangguan keseimbangan zat elektrolit tubuh.Standar emas untuk mendiagnosis dehidrasi adalah dengan mengukur kehilangan berat badan akut tetapi oleh karena berat badan sebelum sakit pada umumnya tidak diketahui, maka perkiraan kehilangan cairan dilakukan berdasarkan penilaian klinis. Penilaian klinis dehidrasi berbeda-beda. Penilaian menurut World Gastrointestinal Organization (WGO) meliputi kesadaran, mata cekung, rasa haus, serta turgor kulit.

Klasifikasi DehidrasiKlasifikasiPenemuan Klinis

Dehidrasi RinganKehilangan carian tubuh sekitar 5% BBGelisah, rewelMata cekungHaus, minum dengan lahapCubitan kulit perut kembali lambat

Dehidrasi SedangKehilangan carian tubuh sekitar 10% BBGelisah, rewelMata cekungHaus, minum dengan lahapCubitan kulit perut kembali lambat

Dehidrasi BeratKehilangan carian tubuh sekitar 15% BBLetargis atau tidak sadarMata cekungTidak bisa minum, atau malas minumCubitan kulit perut kembali sangat lambat

Gambar 5. Klasifikasi dehidrasi berdasarkan Manajemen Terpadu Balita Sakit (Depkes, 2008)

Gambar 6. Penilaian Dehidrasi (Juffrie, 2004)

Prinsip Tata Laksana Diare Tanpa Dehidrasia. Mencegah terjanya dehidrasiMencegah terjadi nya dehidasi dapat dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan minum lebih banyak dengan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti air tajin, kuah sayur, air sup. Macam Cairan yang dapat digunakan akan tergantung pada : Kebiasaan setempat dalam mengobati diare Tersedianya cairan sari makanan yang cocok Jangkauan pelayanan Kesehatan Tersedianya oralitBila tidak mungkin memberikan cairan rumah tangga yang diajukan, berikan air matang.b. Mengobati dehidrasiBila terjadi dehidrasi (terutama pada anak), penderita harus segera dibawa ke petugas atau sarana kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang cepat dan tepat, yaitu dengan oralit. Bila terjadi dehidrasi berat, penderita harus segera diberikan cairan intravena dengan ringer laktat sebelum dilanjutkan terapioralc. Memberi makananBerikan makanan selama diare untuk memberikan gizi pada penderita terutama pada anak tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan. Berikan cairan termasuk oralit dan makanan sesuai yang dianjurkan.Anak yang masih mimun ASI harus lebih sering diberi ASI.Anak yang minum susu formula diberikan lebih sering dari biasanya.Anak Usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapat makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna sedikit sedikit tetapi sering.Setelah diare berhenti pemberian makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan berat badan anak.d. Mengobati masalah lainApabila diketemukan penderita diare disertai dengan penyakit lain, maka diberikan pengobatan sesuai indikasi, dengan tetap mengutamakan rehidrasi. Tidak ada Obat yang aman dan efektif untuk menghentikan diare

Tata Laksana Diare Tanpa Dehidrasi (Rencana Terapi A) Anak dirawat jalan Ajari ibu mengenai 4 aturan untuk perawatan di rumah : Beri cairan tambahan Beri tablet Zinc Lanjutkan pemberian makan Nasihati kapan harus kembali Beri cairan tambahan, sebagai berikut: Jika anak masih mendapat ASI, nasihati ibu untuk menyusui anaknya lebih sering dan lebih lama pada setiap pemberian ASI. Jika anak mendapat ASI eksklusif, beri larutan oralit atau air matang sebagai tambahan ASI dengan menggunakan sendok. Setelah diare berhenti, lanjutkan kembali ASI eksklusif kepada anak, sesuai dengan umur anak. Pada anak yang tidak mendapat ASI eksklusif, beri satu atau lebih cairan dibawah ini: larutan oralit, cairan rumah tangga (seperti sup, air tajin, dan kuah sayuran), air matang Bila anak tidak mendapat ASI berikan susu yang biasa diberikan, untuk anak kurang dari 6 bulan dan belum mendapat makanan padat , dapat diberikan susu, Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat Berikan bubur lbila mungkin dicampur dengan kacanf-kacangan, sayur, daging atau ikan , Tambahkan 1 atau 2 sendok the minyak sayur tiap porsi Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menanbahkan kalium Berikan makanan yang segar masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan baik Bujuk anak untuk makan , berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan diberikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu Untuk mencegah terjadinya dehidrasi, nasihati ibu untuk memberi cairan tambahan sebanyak yang anak dapat minum: untuk anak berumur < 2 tahun, beri + 50100 ml setiap kali anak BAB untuk anak berumur 2 tahun atau lebih, beri + 100200 ml setiap kali anak BAB Ajari ibu untuk memberi minum anak sedikit demi sedikit dengan menggunakan cangkir. Jika anak muntah, tunggu 10 menit dan berikan kembali dengan lebih lambat. Ibu harus terus memberi cairan tambahan sampai diare anak berhenti. Ajari ibu untuk menyiapkan larutan oralit dan beri 6 bungkus oralit (200 ml) untuk dibawa pulang. Beri tablet zinc Ajari ibu berapa banyak zinc yang harus diberikan kepada anaknya: Di bawah umur 6 bulan : tablet (10 mg) per hari selama 10 hariUmur 6 bulan ke atas : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hariAjari ibu cara memberi tablet zinc: Pada bayi: larutkan tablet zinc pada sendok dengan sedikit air matang, ASI perah atau larutan oralit.Pada anak-anak yang lebih besar: tablet dapat dikunyah atau dilarutkanIngatkan ibu untuk memberi tablet zinc kepada anaknya selama 10 hari penuh. Lanjutkan pemberian makan Nasihati ibu kapan harus kembali untuk kunjungan ulangNasihati ibu untuk membawa anaknya kembali jika anaknya bertambah parah, atau tidak bisa minum atau menyusu, atau malas minum, atau timbul demam, atau ada darah dalam tinjk atau anak merasa haus yang nyata. Jika anak tidak menunjukkan salah satu tanda ini namun tetap tidak menunjukkan perbaikan, nasihati ibu untuk kunjungan ulang pada hari ke-5.

Tata Laksana Diare dengan dehidrasi ringan/sedang (Rencana Terapi B) Pada 3 jam pertama, beri anak larutan oralit dengan perkiraan jumlah sesuai dengan berat badan anak (atau umur anak jika berat badan anak tidak diketahui), seperti yang ditunjukkan dalam bagan berikut ini. Namun demikian, jika anak ingin minum lebih banyak, beri minum lebih banyak.

Tunjukkan pada ibu cara memberi larutan oralit pada anak, satu sendok teh setiap 1 2 menit jika anak berumur di bawah 2 tahun; dan pada anak yang lebih besar, berikan minuman oralit lebih sering dengan menggunakan cangkir. Lakukan pemeriksaan rutin jika timbul masalah Jika anak muntah, tunggu selama 10 menit; lalu beri larutan oralit lebih lambat (misalnya 1 sendok setiap 2 3 menit) Jika kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan beri minum air matang atau ASI. Nasihati ibu untuk terus menyusui anak kapan pun anaknya mau Jika ibu tidak dapat tinggal di klinik hingga 3 jam, tunjukkan pada ibu cara menyiapkan larutan oralit dan beri beberapa bungkus oralit secukupnya kepada ibu agar bisa menyelesaikan rehidrasi di rumah ditambah untuk rehidrasi dua hari berikutnya. Nilai kembali anak setelah 3 jam untuk memeriksa tanda dehidrasi yang terlihat sebelumnya (Catatan: periksa kembali anak sebelum 3 jam bila anak tidak bisa minum larutan oralit atau keadaannya terlihat memburuk.) Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan untuk perawatan di rumah Kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini : anak tidak bisa atau malas minum atau menyusu, kondisi anak memburuk, anak demam atau terdapat darah dalam tinja anak Jika anak masih mengalami dehidrasi sedang/ringan, ulangi pengobatan untuk 3 jam berikutnya dengan larutan oralit, seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu atau jus dan berikan ASI sesering mungkin Jika timbul tanda dehidrasi berat, lihat pengobatan dehidrasi berat Beri tablet Zinc Beritahu ibu berapa banyak tablet zinc yang diberikan kepada anak Di bawah umur 6 bulan: tablet (10 mg) per hari selama 10 hari 6 bulan ke atas: 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari Melanjutkan pemberian makan yang bergizi dan ASI tetap diberikan. Meskipun nafsu makan anak belum membaik, pemberian makan tetap diupayakan pada anak berumur 6 bulan atau lebih. Jika anak biasanya tidak diberi ASI, lihat kemungkinan untuk relaktasi (yaitu memulai lagi pemberian ASI setelah dihentikan) atau beri susu formula yang biasa diberikan. Jika anak berumur 6 bulan atau lebih atau sudah makan makanan padat, beri makanan yang disajikan secara segar dimasak, ditumbuk atau digiling. Berikut adalah makanan yang direkomendasikan: Sereal atau makanan lain yang mengandung zat tepung dicampur dengan kacang-kacangan, sayuran dan daging/ikan, jika mungkin, dengan 1-2 sendok teh minyak sayur yang ditambahkan ke dalam setiap sajian. Sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan pisang dapat diberikan untuk penambahan kalium. Bujuk anak untuk makan dengan memberikan makanan setidaknya 6 kali sehari. Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan per harinya selama 2 minggu.

Tata Laksana Dehidrasi Berat (Rencana Terapi C)Tata laksana dehidrasi berat dapat dilihat pada alur Gambar 7.

Gambar 7. Alur tata laksana diare dengan dehidrasi berat berdasarkan MTBS (Depkes, 2008)Kemudian, kita melakukan pemantauan keadaan anak. Nilai kembali anak setiap 15 30 menit hingga denyut nadi radial anak teraba. Jika hidrasi tidak mengalami perbaikan, beri tetesan infus lebih cepat. Selanjutnya, nilai kembali anak dengan memeriksa turgor, tingkat kesadaran dan kemampuan anak untuk minum, sedikitnya setiap jam, untuk memastikan bahwa telah terjadi perbaikan hidrasi. Mata yang cekung akan membaiklebih lambat dibanding tanda-tanda lainnya dan tidak begitu bermanfaat dalam pemantauan.Jika tanda dehidrasi masih ada, ulangi pemberian cairan intravena seperti yang telah diuraikan sebelumnya. Dehidrasi berat yang menetap (persisten) setelah pemberian rehidrasi intravena jarang terjadi; hal ini biasanya terjadi hanya bila anak terus menerus BAB cair selama dilakukan rehidrasi. Jika kondisi anak membaik walaupun masih menunjukkan tanda dehidrasi ringan, hentikan infus dan berikan cairan oralit selama 3-4 jam (Rencana Terapi B). Jika anak bisa menyusu dengan baik, semangati ibu untuk lebih sering memberikan ASI pada anaknya.Jika tidak terdapat tanda dehidrasi, ikuti Rencana Terapi A. Jika bisa, anjurkan ibu untuk menyusui anaknya lebih sering. Lakukan observasi pada anak setidaknya 6 jam sebelum pulang dari rumah sakit, untuk memastikan bahwa ibu dapat meneruskan penanganan hidrasi anak dengan memberi larutan oralit.Semua anak harus mulai minum larutan oralit (sekitar 5ml/kgBB/jam) ketika anak bisa minum tanpa kesulitan (biasanya dalam waktu 34 jam untuk bayi, atau 12 jam pada anak yang lebih besar). Hal ini memberikan basa dan kalium, yang mungkin tidak cukup disediakan melalui cairan infus. Ketika dehidrasi berat berhasil diatasi, beri tablet zinc.

Edukasi terhadap Ibu Sebelum PulangSebelum ibu pulang, penting bagi dokter untuk melakukan edukasi. Edukasi mencakup kapan ibu harus kembali ke pelayanan kesehatan dan pemberian makanan pada anak. Pada MTBS, sudah di cantumkan anjuran makan anak untuk anak sehat maupun sakit seperti pada Gambar 9.

Gambar 9. Anjuran Makan Anak Sehat atau Sakit (Depkes, 2008)

Indikasi InfusCairan intravena (intravenous fluids infusion) adalah pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh, melalui sebuah jarum, ke dalam pembuluh vena (pembuluh balik) untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat makanan dari tubuh.

Secara umum, keadaan-keadaan yang dapat memerlukan pemberian cairan infus adalah:1. Perdarahan dalam jumlah banyak (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)2. Trauma abdomen (perut) berat (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)3. Fraktur (patah tulang), khususnya di pelvis (panggul) dan femur (paha) (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)4. Serangan panas (heat stroke) (kehilangan cairan tubuh pada dehidrasi)5. Diare dan demam (mengakibatkan dehidrasi)6. Luka bakar luas (kehilangan banyak cairan tubuh)7. Semua trauma kepala, dada, dan tulang punggung (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)

Indikasi pemberian obat melalui jalur intravena antara lain:1. Pada seseorang dengan penyakit berat, pemberian obat melalui intravena langsung masuk ke dalam jalur peredaran darah. Misalnya pada kasus infeksi bakteri dalam peredaran darah (sepsis). 2. Obat tersebut memiliki bioavailabilitas oral (efektivitas dalam darah jika dimasukkan melalui mulut) yang terbatas. Atau hanya tersedia dalam sediaan intravena (sebagai obat suntik). Misalnya antibiotika golongan aminoglikosida yang susunan kimiawinya polications dan sangat polar, sehingga tidak dapat diserap melalui jalur gastrointestinal (di usus hingga sampai masuk ke dalam darah). Maka harus dimasukkan ke dalam pembuluh darah langsung.3. Pasien tidak dapat minum obat karena muntah, atau memang tidak dapat menelan obat (ada sumbatan di saluran cerna atas). Pada keadaan seperti ini, perlu dipertimbangkan pemberian melalui jalur lain seperti rektal (anus), sublingual (di bawah lidah), subkutan (di bawah kulit), dan intramuskular (disuntikkan di otot).4. Kesadaran menurun dan berisiko terjadi aspirasi (tersedakobat masuk ke pernapasan), sehingga pemberian melalui jalur lain dipertimbangkan.5. Kadar puncak obat dalam darah perlu segera dicapai, sehingga diberikan melalui injeksi bolus (suntikan langsung ke pembuluh balik/vena). Peningkatan cepat konsentrasi obat dalam darah tercapai. Misalnya pada orang yang mengalami hipoglikemia berat dan mengancam nyawa, pada penderita diabetes mellitus. Alasan ini juga sering digunakan untuk pemberian antibiotika melalui infus/suntikan, namun perlu diingat bahwa banyak antibiotika memiliki bioavalaibilitas oral yang baik, dan mampu mencapai kadar adekuat dalam darah untuk membunuh bakteri.

Indikasi Pemasangan Infus melalui Jalur Pembuluh Darah Vena (Peripheral Venous Cannulation)1. Pemberian cairan intravena (intravenous fluids).2. Pemberian nutrisi parenteral (langsung masuk ke dalam darah) dalam jumlah terbatas.3. Pemberian kantong darah dan produk darah.4. Pemberian obat yang terus-menerus (kontinyu).5. Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat)6. Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa), sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba), sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.

Kontraindikasi dan Peringatan pada Pemasangan Infus Melalui Jalur Pembuluh Darah Vena:0. Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi pemasangan infus.0. Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan digunakan untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan hemodialisis (cuci darah).0. Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil yang aliran darahnya lambat (misalnya pembuluh vena di tungkai dan kaki).

Komplikasi yang dapat terjadi dalam pemasangan infus:1. Hematoma, yakni darah mengumpul dalam jaringan tubuh akibat pecahnya pembuluh darah arteri vena, atau kapiler, terjadi akibat penekanan yang kurang tepat saat memasukkan jarum, atau tusukan berulang pada pembuluh darah.1. Infiltrasi, yakni masuknya cairan infus ke dalam jaringan sekitar (bukan pembuluh darah), terjadi akibat ujung jarum infus melewati pembuluh darah.1. Tromboflebitis, atau bengkak (inflamasi) pada pembuluh vena, terjadi akibat infus yang dipasang tidak dipantau secara ketat dan benar.1. Emboli udara, yakni masuknya udara ke dalam sirkulasi darah, terjadi akibat masuknya udara yang ada dalam cairan infus ke dalam pembuluh darah.

Jenis Cairan Infus3. Cairan hipotonikOsmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.3. Cairan IsotonikOsmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%).3. Cairan hipertonik:Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.

Pembagian cairan lain adalah berdasarkan kelompoknya:2. KristaloidKristaloid bersifat isotonik, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan (volume expanders) ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat, dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Misalnya Ringer-Laktat dan garam fisiologis.2. Koloid Ukuran molekulnya (biasanya protein) cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membran kapiler, dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah. Contohnya adalah albumin dan steroid.

Komplikasi DiareDiare yang menimbulkan dehidrasi dapat menimbulkan komplikasi. Maka dokter harus melakukan pengawasan terhadap dehidrasi maupun diare agar tidak mengarah ke komplikasi. 1. Gagal Ginjal AkutPenurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang berarti pada saat tersebut kita menghadapi gagal ginjal akut. Bila keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pembagian darah dengan pemusatan yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena tanpa alkali.1. Syok HipovolemikKehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama, terutama pada usia lanjut dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera kehilangan cairan secara mendadak sehingga terjadi shock hipovolemik yang cepat.1. Asidosis MetabolikAsidosis metabolik terjadi pada diare akut, diabetes mellitus, olahraga yang terlalu berat, dan asidosis uremia akibat gagal ginjal. Keadaan ini akan menyebabkan penurunan kadar bikarbonat sehingga kadar ion H bebas meningkat. Sehingga terjadilah peningkatan pH darah dan terjadi asidosis metabolik.1. Haemolityc uremic Syndrome (HUS) Haemolityc uremic Syndrome (HUS) adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal, anemia hemolisis, dan trombositopeni 12-14 hari setelah diare. Risiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare, tetapi penggunaan antibiotik untuk terjadinya HUS masih kontroversi. 1. Sindrom Guillain BarreSindrom Guillain Barre suatu demielinasi polineuropati akut, adalah merupakan komplikasi potensial lainnya dari infeksi enterik, khususnya setelah infeksi C. jejuni. Dari pasien dengan Guillain Barre, 20 40 % nya menderita infeksi C. jejuni beberapa minggu sebelumnya. Biasanya pasien menderita kelemahan motorik dan memerlukan ventilasi mekanis untuk mengaktifkan otot pernafasan. Mekanisme dimana infeksi menyebabkan Sindrom Guillain Barre tetap belum diketahui.1. Artritis pasca infeksi dapat terjadi beberapa minggu setelah penyakit diare karena Campylobakter, Shigella, Salmonella, atau Yersinia sp. (Zein, 2004)

BAB IIIPEMBAHASAN

Anak laki-laki usia 1,5 tahun yang datang dengan keluhan mencret 4 kali/hari dengan tinja cair kekuningan menggambarkan bahwa anak tersebut diare. Hal ini sesuai dengan defisnisi diare, yakni suatu penyakit dengan tanda-tanda adanya perubahan bentuk dan konsistensi dari tinja, yang melembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar biasanya tiga kali atau lebih dalam sehari. Berdasarkan patofisiologi diare, diare bisa terjadi akibat diare osmotik, diare sekretorik, diare inflamatorik dan gangguan motilitas usus. Studi prevalensi pada anak menyebutkan bahwa rotavirus merupakan penyebab tersering diare pada anak. Diare akibat rotavirus melalui jalur patomekanisme diare sekretorik dan memperlihatkan feses cair kekuningan. Diare ditambah dengan muntah lebih dari 5x/hari sebanyak gelas aqua berisi makanan dan minuman mengakibatkan cairan keluar dari tubuh. Padahal anak memiliki komposisi cairan yang lebih besar daripada dewasa. Hal ini menyebabkan anak lebih rentan terhadap dehidrasi. Dehidrasi digolongkan menjadi dehidrasi ringan, sedang dan dehidrasi berat. Penggolongan ini berdasarkan banyaknya cairan, yang hilang dan keadaan tubuh lain seperti keadaan umum, mata dan turgor. Klasifikasi dehidrasi pada anak penting untuk tata laksana pasien.Tata laksana untuk pasien menggunakan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan. Untuk diare tanpa dehidrasi menggunakan rencana terapi A, diare dengan dehidrasi ringan/sedang menggunakan rencana terapi B dan diare dengan dehidrasi berat rencana terapi C. Pasien pada skenario pada pemeriksaan vital sign didapatkan nadi 110 x/menit, pernafasan : 36 x/menit, suhu 37,2oC peraksila. Nadi 110 x per menit menunjukkan frekuensi nadi normal, namun normal cepat. Frekuensi nafas 36x per menit menunjukkan normal, namun normal cepat. Suhu juga normal, namun normal batas atas.

UmurFrekuensi Nadi

Baru lahir 100-180

1 minggu-3 bulan100-220

3 bulan-2 tahun80-150

2 tahun-10 tahun70-110

Lebih dari 10 tahun55-90

Gambar 10. Laju Nadi pada Bayi dan Anak (Matondang, 2000)

UmurFrekuensi Nadi

Neonatus30-60

1 bulan-1 tahun30-60

1 tahun-2 tahun25-50

3 tahun-4 tahun20-30

5 tahun-9 tahun15-30

10 tahun atau lebih15-30

Gambar 11. Laju Pernafasan Normal per Menit (Matondang, 2000)

Frekuensi nadi normal cepat disebabkan oleh karena kurangnya cairan tubuh. Cairan tubuh yang berkurang menyebabkan volume plasma berkurang dan menurunnya tekanan vena sehingga baroreseptor di arteria carotis dan jantung teraktivasi. Teraktivasinya baroreseptor menyebabknan vasokonstriksi dan meningkatkan kontraktilitas jantung sehingga frekuensi meningkat. (Charkoudian, 2009)Frekuensi napas yang normal cepat juga merupakan tanda dari dehidrasi dan akan semakin memburuk dengan peningkatan pH darah. Respiratory rate yang semakin cepat merupakan kompensasi dari berkurangnya volume plasma dan peningkatan heart rate. Suhu yang masuk dalam normal tinggi menunjukan ada reaksi inflamasi yang membuat suhu agak naik namun tidak signifikan.Pada pemeriksaan fisik didapatkan mata cowong, air mata berkurang, mukosa mulut kering, turgor kembali lambat. Keadaan ini merupakan tanda dari dehidrasi ringan/sedang. Namun pada skenario, dokter memasang infus. Padahal infus merupakan prosedur untuk dehidrasi berat. Hal ini karena pasien juga muntah sehingga oralit dan cairan yang dimasukkan peroral tidak efektif. Di samping itu, muntah juga menambah risiko pasien menjadi dehidrasi berat. Prinsip pada penatalaksanaan diare pada anak adalah beri cairan tambahan, beri tablet Zinc, konseling tentang lanjutkan pemberian makan dan nasihati kapan harus kembali. Di samping itu, penting untuk dokter untuk melakukan pengawasan yakni pengawasan terhadap komplikasi yang mungkin akan terjadi pada pasien.

BAB IVPENUTUP

A. SIMPULANDari diskusi dan pembahasan skenario ke 1 blok pediatri, dapat diambil kesimpulan bahwa : Bayi mengalami asfiksia setelah dilahirkan akibat ketidakteraturan ibu pada saat pemeriksaan ANC, sehingga komplikasi dan kemungkinan terjadinya kegawatdaruratan saat proses melahirkan tidak dapat dideteksi secara dini. Prosdur awal yang harus dilakukan setelah bayi lahir adalah menentukan APGAR Skornya, untuk selanjutnya dapat menentukan tindakan yang harus dilakukan. Untuk bayi dengan kasus asfiksia seperti pada skenario, dapat dilakukan resusitasi dengan pemberian ventilasi tekanan positif. Dan selanjutnya kembali dipantau dan diamati keberhasilannya pada kondisi bayi.

B. SARANSaran yang dapat diberikan:1. Mahasiswa sebaiknya mencari bahan tutorial dengan membaca buku-buku kedokteran, jurnal, dsb sebelum tutorial sehingga tutorial bisa berjalan lebih lancar dan baik.2. Tutor sebaiknya lebih bisa merangsang semua mahasiswa agar lebih aktif.

DAFTAR PUSTAKA

Becker, D. 2010. Nausea, Vomiting, and Hiccups: A Review of Mechanisms and Treatment. Anesth Prog. 2010 Winter; 57(4): 150157

Charkoudian, N. And Rabbitts, J. Sympathetic Neural Mechanisms in Human Cardiovascular Health and Disease. Mayo Clin Proc. 2009 Sep; 84(9): 822830.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS).

Hospital Surveillance at Sardjito hospital BY Ministry of Health & NAMRU2 research,2005

International Child Health Review Collaboration. 2012. Diare Tanpa Dehidrasi, Diare dengan Dehidrasi Ringan/Sedang, Diare dengan Dehidrasi Berat.

Keshav, S. 2004. The Gastrointestinal System at A Glance. USA : Blackwell Publishing

Matondang et al. 2000. Diagnosis Fisis pada Anak. Jakarta : PT Sagung Seto

Perhimpunan Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2005. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta : Interna Publishing

Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang. Macam Cairan Infus. http://www2.poltekkes-smg.ac.id/download/MACAM%20CAIRAN%20INFUS.doc

Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007. https://www.k4health.org/sites/default/files/laporanNasional%20Riskesdas%202007.pdf

Soenarto Y, Aman AT, Bakrie A. Burden of Severe Rotavirus Diarrhea in Indonesia. J Infect Dis 2009:200 Suppl 1:88-194.

Zein, U et al. 2004. Diare Akut Disebabkan Bakteri. Fakultas Kedokteran Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara