skenario 3 pbl urin

46
LI 1. Memahami dan Menjelaskan Prostat LO 1.1 Makroskopik Prostat merupakan organ kelenjar fibromuskular yang mengelilingi urethra pars prostatica. Prostata mempunyai panjang + 3 cm dengan berat + 20 gram dan terletak di antara collum vesicae di atas dan diaphragma urogenitale di bawah. Prostat dikelilingi oleh capsula fibrosa. Di luar capsula terdapat selubung fibrosa, yang merupakan bagian lapisan visceral fascia pelvis. Prostat yang berbentuk kerucut mempunyai basis prostatae yang terletak superior dan berhadapan dengan collum vesicae; dan apex prostatae yang terletak di inferior dan berhadapan dengan diaphragma urogenitale. Kedua ductus ejaculatorius menembus bagian atas fascies posterior prostatae untuk bermuara ke urethra pars prostatica pada pinggir lateral utriculus prostaticus. Gambar 1-1. Vesica urinaria, prostat, dan urethra; potongan sagital. Kelenjar prostat yang jumlahnya banyak tertanam di dalam campuran otot polos dan jaringan ikat, dan ductusnya 1

Upload: nabilahfajriah

Post on 22-Dec-2015

37 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

blok urin

TRANSCRIPT

Page 1: skenario 3 pbl urin

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Prostat

LO 1.1 Makroskopik

Prostat merupakan organ kelenjar fibromuskular yang mengelilingi urethra pars prostatica. Prostata mempunyai panjang + 3 cm dengan berat + 20 gram dan terletak di antara collum vesicae di atas dan diaphragma urogenitale di bawah.

Prostat dikelilingi oleh capsula fibrosa. Di luar capsula terdapat selubung fibrosa, yang merupakan bagian lapisan visceral fascia pelvis. Prostat yang berbentuk kerucut mempunyai basis prostatae yang terletak superior dan berhadapan dengan collum vesicae; dan apex prostatae yang terletak di inferior dan berhadapan dengan diaphragma urogenitale. Kedua ductus ejaculatorius menembus bagian atas fascies posterior prostatae untuk bermuara ke urethra pars prostatica pada pinggir lateral utriculus prostaticus.

▲Gambar 1-1. Vesica urinaria, prostat, dan urethra; potongan sagital.

Kelenjar prostat yang jumlahnya banyak tertanam di dalam campuran otot polos dan jaringan ikat, dan ductusnya bermuara ke urethra pars prostatica. Prostat secara tidak sempurna terbagi menjadi lima lobus: • Lobus anterior terletak di depan urethra dan tidak mempunyai jaringan kelenjar. • Lobus medius/medianus adalah kelenjar berbentuk baji yang terletak di antara

urethra dan ductus ejaculatorius. Permukaan atas lobus medius berhubungan dengan trigonum vesicae, bagian ini mengandung banyak kelenjar.

• Lobus posterior terletak dibelakang urethra dan di bawah ductus ejaculatorius, juga mengandung kelenjar.

1

Page 2: skenario 3 pbl urin

• Lobi prostatae dexter dan sinister terletak di samping urethra dan dipisahkan satu dengan lainnya oleh alur vertikal dangkal yang terdapat pada fascies posterior prostatae. Lobi laterales mengandung banyak kelenjar.

Batas-batas prostat • Batas superior : basis prostat melanjutkan diri sebagai collum vesica urinaria, otot

polos berjalan tanpa terputus dari satu organ ke organ yang lain. • Batas inferior : apex prostat terletak pada permukaan atas diafragma urogenitalis.

Uretra meninggalkan prostat tepat diatas apex permukaan anterior. • Anterior : permukaan anterior prostat berbatasan dengan simphisis pubis, dipisahkan

dari simphisis oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat pada cavum retropubica(cavum retziuz). Selubung fibrosa prostat dihubungkan dengan permukaan posterior os pubis dan ligamentum puboprostatica. Ligamentum ini terletak pada pinggir garis tengah dan merupakan kondensasi vascia pelvis.

• Posterior : permukaan posterior prostat berhubungan erat dengan permukaan anterior ampula recti dan dipisahkan darinya oleh septum retovesicalis (vascia Denonvillier). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio rectovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju corpus perinealis.

• Lateral : permukaan lateral prostat terselubung oleh serabut anterior m. levator ani waktu serabut ini berjalan ke posterior dari os pubis.

Ductus ejaculatorius menembus bagisan atas permukaan prostat untuk bermuara pada uretra pars prostatica pada pinggir lateral orificium utriculus prostaticus.

Vaskularisasi Prostata • Cabang arteria vesicalis inferior dan arteria rectalis media. • Venae membentuk plexus venosus prostaticus, yang terletak di antara capsula

prostatica dan selubung fibrosa. Plexus venosus prostaticus menampung darah dari vena dorsalis profunda penis dan sejumlah venae vesicales, selanjutnya bermuara ke vena iliaca interna.

2

Page 3: skenario 3 pbl urin

Persarafan prostat Berasal dari pleksus hipogastrikus inferior dan membentuk pleksus prostatikus. Prostat mendapat persarafan terutama dari serabut saraf tidak bermielin. Beberapa serat ini berasal dari sel ganglion otonom yang terletak di kapsula dan di stroma. Serabut motoris, mungkin terutama simpatis, tampak mempersarafi sel-sel otot polos di stroma dan kapsula sama seperti dinding pembuluh darah.

3

Page 4: skenario 3 pbl urin

LO 1.2 Mikroskopik

Menurut konsep terbaru kelenjar prostat merupakan suatu organ campuran terdiri atas berbagai unsur glandular dan non glandular. Telah ditemukan lima daerah/ zona tertentu yang berbeda secara histologi maupun biologi, yaitu:

Zona Anterior atau VentralSesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.

Zona PeriferSesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat. Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma terbanyak.

Zona Sentralis.Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi 25% massa glandular prostat. Zona ini resisten terhadap inflamasi.

Zona Transisional.Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH).

Kelenjar-Kelenjar PeriuretraBagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo alveolar yang mencurahkan sekretnya ke dalam 15-25 saluran keluar yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua sisi kolikulus seminalis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat erat pada stroma. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk ukurannya, alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali dan keduanya mempunyai lumen yang lebar, lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Sitoplasma mengandung sekret yang berbutir-butir halus, lisosom dan butir lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan biasanya terletak basal. Nukleoli biasanya terlihat di tengah, bulat, dan kecil

4

Page 5: skenario 3 pbl urin

Gambar 1.2.1.Keterangan:

Diwarnai dengan hematoksilin dan eosin1 - utama kelenjar prostat

2 - stroma terdiri dari sel-sel otot polos dan jaringan ikat3 - stroma terdiri dari sel-sel otot polos dan jaringan ikat

4 - kapsul FIBRO-elastis5 - prostat bagian dari uretra

Pada kelenjar prostat, asini sekretorisnya merupakan bagian kelenjar tubuloasinar dengan banyak cabang kecil yang tidak teratur; ukuran asini ini bermacam-macam. Asini yang lebih besar memiliki lumen lebar yang tidak teratur dan epitel yang bervariasi. Kelenjar itu terbenam didalam stroma fibromuskular khas dengan berkas otot polos,

serat- serat kolagen dan elastin yang terorientasi di berbagai arah. Meskipun epitel kelenjar umumnya selapis atau bertingkat atau bertingkat silindris dan sel-selnya pucat dibagian distal, namun dapat sangat bervariasi. Pada daerah tertentu, epitel ini dapat berbentuk gepeng atau kuboid tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar.

5

Page 6: skenario 3 pbl urin

Gambar 1.2.2. Keterangan :

epitel transisi dari bagian prostat dari uretra

Diwarnai dengan hematoksilin dan eosin

1 - epitel transisi

2 - tunika propria dari mukosa prostat bagian dari uretra

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Prostat

Kelenjar prostat menyekresi cairan encer, seperti susu, yang mengandung ion sitrat, kalsium, dan ion fosfat, enzim pembeku, dan profibrinolisis. Selama pengisian, sampai kelenjar prostat berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas deferens sehingga cairan encer seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat menambah lebih banyak lagi jumlah semen. Sifat yang sedikit basa dari cairan prostat mungkin penting untuk suatu keberhasilan fertilisasi ovum, karena cairan vas deferens relatif asam akibat adanya asam sitrat dan hasil akhir metabolisme sperma, dan sebagai akibatnya, akan menghambar fertilisasi sperma. Sekret vagina juga bersifat asam (ph 3.5 – 4). Sperma tidak dapat bergerak optumal sampai pH sekitarnya meningkat kira – kira 6 – 6.5. sehingga merupakan suatu kemungkinan bahwa cairan prostat menetralkan sifat asam dari cairan lainnya setelah ejakulasi dan juga meningkatkan moyilitas dan fertilisasi sperma.

Kelenjar prostat secara relatif tetap kecil sepanjang masa kanak – kanak dan mulai tumbuh pada masa pubertas di bawah rangsangan testosteron. Kelenjar ini mencapai ukuran hampir tetap pada usia 20 tahun dan tetap dalam ukuran itu sampai pada usia kira – kira 50 tahun. Pada waktu tersebut, beberaoa orua kelenjarnya mulai berinvolusi, bersamaan dengan oenurunan pembentukan testosteron oleh testis. Sekali kelenjar prostat terjadi, sel – sel karsinogen biasanya dirangsang untuk tumbuh lebih cepat oleh testosteron, dan diambat dengan pengangkatan testis, sehingga testosteron tidak dapat dibentuk lagi.

6

Page 7: skenario 3 pbl urin

LI 3. Memahami dan menjelaskan Benigna Prostate Hyperplasia (BPH)LO 3.1 Definisi

BPH adalah kondisi patologis yang paling umum pada pria dan penyebab kedua yang paling sering untuk intervensi medis pada pria diatas usia 60tahun (smeltzer, 2001 :

1625) BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat ( secara umum pada pria

lebih tua dari 50 tahun ) menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan pembatasan aliran urinarius ( Doenges, 1999 : 671)

BPH atau disebut tumor prostate jinak adalah pertumbuhan berlebihan dari sel prostate yang tidak ganas. pembesaran prostate jinak akibat sel sel prostate

memperbanyak diri melebihi kondisi normal, biasanya dialami laki laki berusia di atas 50 tahun.

BPH adalah hiperplasia kelenjar periuretra yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah (capita selecta, edisi 3)

LO 3.2 EtiologiHingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya

hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging

(menjadi tua).7 Beberapa teori atau hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah:

Teori Hormonal Dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu

antara hormon testosteron dan hormon estrogen. Karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan

pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma. Kemungkinan lain ialah perubahan konsentrasi relatif testosteron dan estrogen akan menyebabkan produksi dan potensiasi faktor pertumbuhan lain yang dapat menyebabkan terjadinya pembesaran prostat..

Pada keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

7

Page 8: skenario 3 pbl urin

Teori Growth Factor (Faktor Pertumbuhan) Peranan dari growth factor ini sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar

prostat. Terdapat empat peptic growth factor yaitu: basic transforming growth factor, transforming growth factor 1, transforming growth factor 2, danepidermal growth factor.

Teori peningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati

Teori Sel Stem (stem cell hypothesis)Seperti pada organ lain, prostat dalam hal ini kelenjar periuretral pada seorang

dewasa berada dalam keadaan keseimbangan “steady state”, antara pertumbuhan sel dan sel yang mati, keseimbangan ini disebabkan adanya kadar testosteron tertentu dalam jaringan prostat yang dapat mempengaruhi sel stem sehingga dapat berproliferasi. Pada keadaan tertentu jumlah sel stem ini dapat bertambah sehingga terjadi proliferasi lebih cepat. Terjadinya proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi atau proliferasi sel stroma dan sel epitel kelenjar periuretral prostat menjadi berlebihan.

Teori Dehidrotestosteron (DHT) Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari

kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam “target cell” yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductasemenjadi 5 dehidrotestosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi “hormone receptor complex”.

Kemudian “hormone receptor complex” ini mengalami transformasi reseptor, menjadi “nuclear receptor” yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese

protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat.

LO 3.3 EpidemiologiHiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua, Jarang ditemukan sebelum usia

40 tahun.

Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna.

Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun Di Jakarta hiperplasia prostat merupakan kelainan ke-2 tersering setelah batu saluran kemih.

8

Page 9: skenario 3 pbl urin

LO 3.4 KlasifikasiMenurut Rumahorbo (2000 : 71), terdapat empat derajat pembesaran kelenjar

prostat yaitu sebagai berikut :

a. Derajat RektalDerajat rektal dipergunakan sebagai ukuran dari pembesaran kelenjar prostat ke arah rektum. Rectal toucher dikatakan normal jika batas atas teraba konsistensi elastis, dapat digerakan, tidak ada nyeri bila ditekan dan permukaannya rata. Tetapi rectal toucher pada hipertropi prostat di dapatkan batas atas teraba menonjol lebih dari 1 cm dan berat prostat diatas 35 gram.Ukuran dari pembesaran kelenjar prostat dapat menentukan derajat rectal yaitu sebagai berikut :1). Derajat O : Ukuran pembesaran prostat 0-1 cm2). Derajat I : Ukuran pembesaran prostat 1-2 cm3). Derajat II : Ukuran pembesaran prostat 2-3 cm4). Derajat III : Ukuran pembesaran prostat 3-4 cm5). Derajat IV : Ukuran pembesaran prostat lebih dari 4 cmGejala BPH tidak selalu sesuai dengan derajat rectal, kadang-kadang dengan rectal toucher tidak teraba menonjol tetapi telah ada gejala, hal ini dapat terjadi bila bagian yang membesar adalah lobus medialis dan lobus lateralis. Pada derajat ini klien mengeluh jika BAK tidak sampai tuntas dan puas, pancaran urine lemah, harus mengedan saat BAK, nocturia tetapi belum ada sisa urine.

b. Derajat KlinikDerajat klinik berdasarkan kepada residual urine yang terjadi. Klien disuruh BAK sampai selesai dan puas, kemudian dilakukan katerisasi. Urine yang keluar dari kateter disebut sisa urine atau residual urine. Residual urine dibagi beberapa derajat yaitu sebagai berikut : 1). Normal sisa urine adalah nol2). Derajat I sisa urine 0-50 ml3). Derajat II sisa urine 50-100 ml4). Derajat III sisa urine 100-150 ml5). Derajat IV telah terjadi retensi total atau klien tidak dapat BAK sama sekali.Bila kandung kemih telah penuh dan klien merasa kesakitan, maka urine akan keluar secara menetes dan periodik, hal ini disebut Over Flow Incontinencia. Pada derajat ini telah terdapat sisa urine sehingga dapat terjadi infeksi atau cystitis, nocturia semakin bertambah dan kadang-kadang terjadi hematuria.

c. Derajat Intra VesikalDerajat ini dapat ditentukan dengan mempergunakan foto rontgen atau cystogram, panendoscopy. Bila lobus medialis melewati muara uretra, berarti telah sampai pada stadium tida derajat intra vesikal. Gejala yang timbul pada stadium ini adalah sisa urine sudah mencapai 50-150 ml, kemungkinan terjadi infeksi semakin hebat ditandai dengan

9

Page 10: skenario 3 pbl urin

peningkatan suhu tubuh, menggigil dan nyeri di daerah pinggang serta kemungkinan telah terjadi pyelitis dan trabekulasi bertambah.

d. Derajat Intra UretralDerajat ini dapat ditentukan dengan menggunakan panendoscopy untuk melihat sampai seberapa jauh lobus lateralis menonjol keluar lumen uretra. Pada stadium ini telah terjadi retensio urine total.

LO 3.5 Patofisiologi

Perubahan paling awal pada BPH adalah di kelenjar periuretra sekitar verumontanum. Perubahan hiperplasia pada stroma berupa nodul fibromuskuler, nodul asinar atau nodul campuran fibroadenomatosa. Hiperplasia glandular terjadi berupa nodul asinar atau campuran dengan hiperplasia stroma. Kelenjar-kelenjar biasanya besar dan terdiri atas tall columnar cells. Inti sel-sel kelenjar tidak menunjukkan proses keganasan.

Proses patologis lainnya adalah penimbunan jaringan kolagen dan elastin di antara otot polos yang berakibat melemahnya kontraksi otot. Hal ini mengakibatkan terjadinya hipersensitivitas pasca fungsional, ketidakseimbangan neurotransmiter, dan penurunan input sensorik, sehingga otot detrusor tidak stabil.

BPH adalah perbesaran kronis dari prostat pada usia lanjut yang berkorelasi dengan pertambahan umur. Perubahan yang terjadi berjalan lambat dan perbesaran ini bersifat lunak dan tidak memberikan gangguan yang berarti. Tetapi, dalam banyak hal dengan berbagai faktor pembesaran ini menekan uretra sedemikian rupa sehingga dapat terjadi sumbatan partial ataupun komplit.

10

Page 11: skenario 3 pbl urin

Patogenesis BPH disebabkan oleh faktor statik dan faktor dinamik. Faktor statik berhubungan dengan pembesaran anatomis kelenjar prostat yang akan menyebabkan penyumbatan fisik pada leher kandung kemih sehingga nantinya akan menyumbat aliran urin. Pembesaran kelenjar prostat ini tergantung dari stimulasi androgen pada jaringan epitel dan stromal yang terdapat pada kelenjar prostat. Testosterone adalah hormon androgen testicular utama pada pria sedangkan androstenedion adalah hormone androgen adrenal utama. Kedua hormon ini bertanggungjawab terhadap pembesaran penis dan skrotum, meningkatkan massa otot dan menjaga libido normal pria. Androgen ini akan diubah menjadi metabolit aktifnya yaitu dihydrotestosterone (DHT) yang dapat

11

Page 12: skenario 3 pbl urin

menyebabkan pertumbuhan dan pembesaran kelenjar prostat. Sedangkan faktor dinamik berhubungan dengan peningkatan tonus α-adrenergik pada komponen stromal kelenjar prostat, leher kandung kemih dan uretra posterior yang akan menghasilkan kontraksi kelenjar prostat di sekeliling uretra dan mempersempit lumen uretra (Lee, 2008).

LO 3.6 Manifestasi Klinisa. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah

Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritasi, seperti yang terlihat pada tabel di bawah ini

Tabel 3-2. Gejala Obstruksi dan Iritasi

Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan LUTS, beberapa ahli/organisasi

urologi membuat sistem skoring yang secara subyektif dapat diisi dan dihitung sendiri

oleh pasien. Sistem skoring yang dianjurkan oleh WHO adalah Skor Internasional Gejala

Prostat atau IPSS (International Prostatic Symptom Score).

Sistem skoring IPSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan

miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien.

Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi nilai 0-5, sedangkan

keluhan yang menyangkut kualitas hidup pasien diberi nilai 1-7. Dari skor IPSS itu, dapat

dikelompokkan gejala LUTS dalam tiga derajat, yaitu (1) ringan: skor 0-7, (2) sedang:

skor 8-19, dan (3) berat: skor 20-35.

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot vesica urinaria

untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot vesica urinaria mengalami kepayahan

(fatigue) sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk

retensi urine akut.

12

Disuria

Urgensi

Nokturia

Frekuensi

Menetes setelah miksi

Miksi tidak puas

Intermitensi

Pancaran miksi lemah

Hesitansi

IritasiObstruksi

Page 13: skenario 3 pbl urin

Timbulnya dekompensasi vesica urinaria didahului oleh beberapa faktor pencetus,

antara lain:

• Volume vesica urinaria yang tiba-tiba terisi penuh, yaitu pada cuaca dingin,

menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang

mengandung diuretikum (alkohol, kopi), dan minum air dalam jumlah yang

berlebihan

• Massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau

mengalami infeksi prostat akut

• Setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot

detrusor atau yang dapat mempersempit leher vesica urinaria, antara lain

golongan antikolinergik atau α-adrenergik.

b. Keluhan pada saluran kemih bagian atas

Keluhan akibat penyulit hiperplasia prostat pada saluran kemih bagian atas berupa

gejala obstruksi, antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda

dari hidronefrosis), atau demam (yang merupakan tanda adanya infeksi atau urosepsis).

LO 3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Anamnesis

o Riwayat pasien : keluhan yang dirasakan, riwayat penyakit lain, riwayat

kesehatan secara umum, tingkat kebugaran

o International Prostate Symptom Score (IPSS)

Merupakan 7 pertanyaan yang ditanyakan dokter kepada pasien sebagai alat

screening untuk mendiagnosis BPH dan mengetahui tingkat keparahannya.

Selain untuk mendiagnosis, IPSS digunakan untuk menentukan terapi untuk

pasien. Setiap pertanyaan punya score 1-5, dimana pertanyaannya meliputi

incomplete emptying, frequency, intermittency, urgensi, weak stream,

straining, nokturia.

Apabila total score 0-7 berarti mild condition, 8-19 moderate condition, 20-

35 severe urinary problem.

13

Page 14: skenario 3 pbl urin

Gambar 3-3. Skor internasional gejala prostat

Pemeriksaan

A. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Eamination (DRE) sangat penting. Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)

- Adakah asimetris- Adakah nodul pada prostate- Apakah batas atas dapat diraba- Sulcus medianus prostate- Adakah krepitasi

14

Page 15: skenario 3 pbl urin

Gambar 3.5.2. Colok dubur

Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas

kadang- kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pnielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia.

Genitalia eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau

uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan supra simfisis.

Diagnosis Banding

Kelemahan detrusor kandung kemih 1. kelainan medula spinalis 2. neuropatia diabetes mellitus 3. pasca bedah radikal di pelvis 4. farmakologik

15

Page 16: skenario 3 pbl urin

Kandung kemih neuropati, disebabkan oleh : 1. kelainan neurologik 2. neuropati perifer 3. diabetes mellitus 4. alkoholisme 5. farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)

Obstruksi fungsional : 1. dis-sinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi detrusor

dengan relaksasi sfingter 2. ketidakstabilan detrusor

• Kekakuan leher kandung kemih :

1. Fibrosis

• Resistensi uretra yang meningkat disebabkan oleh : 1. hiperplasia prostat jinak atau ganas 2. kelainan yang menyumbatkan uretra 3. uretralitiasis 4. uretritis akut atau kronik

• Prostatitis akut atau kronis

LO 3.8 Tatalaksana dan PencegahanHiperplasi prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akan

menyebabkan penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin.

Tabel 3.6.1 derajat gejala klinik BPH

16

Retensi urin totalIV

ml>100Batas atas prostat tidak dapat dirabaIII

ml50- 100dicapai

Penonjolan prostat jelas, batas atas dapatII

50 ml<diraba

Penonjolan prostat, batas atas mudahI

Sisa Volume UrinColok DuburDerajat

Page 17: skenario 3 pbl urin

Organisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO prostate symptom score).

Di dalam praktek pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan untuk menentukan cara penanganan. Pada penderita dengan derajat satu biasanya belum memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secara konservatif. Pada penderita dengan derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan intervensi operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral resection (TUR). Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi, dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konservatif. Pada derajat tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman melakukan TUR oleh karena biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram. Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka. Pada hiperplasia prostat derajat empat tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan penderita dari retensi urin total, dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik, kemudian terapi definitif dapat dengan TUR P atau operasi terbuka.

Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus). Meskipun demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi

non- bedah yang mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral, menurunnya elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan gejala klinik ditujukan untuk :

• Menghilangkan atau mengurangi volume prostat• Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat• Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor• Terdapat beberapa pilihan tindakan terapi didalam penatalaksanaan hiperplasia prostat

Benigna yang dapat dibagi kedalam 4 macam golongan tindakan, yaitu :1. Observasi (Watchful waiting)

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadang-kadang mereka yang mengeluh pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) ringan dapat sembuh sendiri dengan observasi ketat tanpa mendapatkan terapi apapun. Tetapi diantara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.

2. Medikamentosa A. Penghambat adrenergik α Seperti kita ketahui persyarafan trigonum leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat terutama oleh serabut-serabut saraf simpatis, terutama mengandung reseptor alpha, jadi dengan pemberian obat golongan alpha adrenergik bloker, terutama alpha 1 adrenergik bloker maka tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat akan berkurang, sehingga sehingga menghasilkan peningkatan laju pancaran urin dan

17

Page 18: skenario 3 pbl urin

memperbaiki gejala miksi. Bila serangan prostatismus memuncak menjurus kepada retensio urin ini adalah pertanda bahwa tonus otot polos prostat meningkat atau berkontraksi sehingga pemberian obat ini adalah sangat rasional. Episode serangan biasanya cepat teratasi.Contoh obat yang dipakai:

Fenoksibenzamin (α- bloker non selektif) Farmokodinamik : karena sifat hambatan yang praktis irreversibel.

Fenoksibenzamin dapat dianggap bekerja dengan cara mengurangi jumlah adrenoreseptor α yang tersedia untuk dirangsang. Fenoksibenzamin memblok reseptor α 1 maupun α2 pada otot polos arteriol dan vena sehingga menimbulkan vasodilatasi dan venodilatasi.

Farmakokinetik : absorpsi dari saluran cerna hanya 20-30%. Waktuparuhnya kurang dari 24 jam, tetapi lama kerjanya bergantung juga pada kecepatan sintesis reseptor α.

Intoksikasi dan efek samping : yang utama adalah hipotensi ortostatik. Hambatan ejakulasi yang reversibel dapat terjadi akibat hambatan kontraksi otot polos vas deferens dan saluran ejakulasi.

Penggunaan terapi : sebagai kompensasi berkurangnya produksi testoteron, dibentuk lebih banyak enzim 5 – α reduktase yang mereduksi testoteron menjadi dihidrotestoteron (DHT) yang lebih aktif. Tetapi DHT merangsang pertumbuhan prostat. Obat ini dapat memperbaiki aliran urin dan mengurangi gejala-gejala akibat obstruksi prostat. Dosis 2x10 mg/hari. Pengobatan ini efektif untuk BPH tetapi karena efek samping yang ditimbulkan obat ini tidak lagi digunakan.

Prazosine, Terazosin, Tamzulosin dan Doxazosin (α1- bloker selektif) Farmakodinamik : efeknya yang utama adalah hasil hambatan reseptor α1 pada

otot polos arteriol dan vena, yang menimbulkan vaso- dan venodilatasi sehingga menurunkan resistensi perifer dan alir balik vena. Kelompok obat ini cenderung mempunyai efek yang baik terhadap lipid serum pada manusia, menurunkan kolesterol LDL dan trigliserid serta meningkatkan kadar kolesterol HDL.

Farmakokinetik : diabsorpsi dengan baik pada pemberian oral, terikat kuat pada protein plasma (terutama α1-glikoprotein), mengalami metabolisme yang ekstensif di hati, dan hanya sedikit yang dieksresi utuh melalui ginjal. Obat Waktu paruh Waktu diberikanPrazosine 2-3 jam 2-3 x/hari Terazosin 12 jam 1-2 x /hariDoxazosin 20-22 jam 1x/hariTamzulosin 5-10 jam

Efek samping : yang utama adalah fenomena dosis pertama, yakni hipotensi posturnal yang hebat dan sinkop yang terjadi 30-90 menit setelah pemberian dosis pertama. Efek samping yang paling sering berupa pusing (hipotensi postural), sakit kepala, ngantuk, palpitasi, edema perifer dan mual.

Penggunaan terapi : pemberian obat ini menyebabkan relaksasi otototot trigon dan sfingter di leher kandung kemih serta otot polos kelenjar prostat yang membesar, sehingga memperbaiki aliran urin serta gejala-gejala lain yang menyertai obstruksi prostat tersebut adalah 1-5 mg/hari. (Gunawan,2007)

18

Page 19: skenario 3 pbl urin

B. Fitoterapi Kelompok kemoterapi pada umumnya telah mempunyai informasi

farmakokinetik dan farmakodinamik terstandar secara konvensional dan universal. Kelompok obat ini juga disebut dengan “obat modern”. Tidak semua penyakit dapat diobati secara tuntas dengan kemoterapi ini. Banyak penyakit kronis, degeneratif, gangguan metabolisme, dan penuaan yang belum ada obatnya seperti: kanker, hepatitis, HIV, demensia, dll. Banyak pula yang belum bisa dituntaskan pengobatannya. Termasuk ini adalah: BPH, DM, hipertensi, rematik, dll. Sehingga diperlukan terapi komplementer atau alternatif. Kelompok terapi ini disebut Fitoterapi. Disebut demikian karena berasal dari tumbuhan. Bahan aktifnya belum diketahui dengan pasti, masih memerlukan penelitian yang panjang.

Namun secara empirik, manfaat sudah lama tercatat dan semakin diakui. Diantara sekian banyak fitoterapi yang sudah masuk pasaran, diantaranya yang terkenal adalah Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin seeds yang digunakan untuk pengobatan BPH. Keduanya, terutama Serenoa repens semakin diterima pemakaiannya dalam upaya pengendalian prosatisme BPH dalam kontek “watchfull waiting strategy”. Di Jerman 90% kasus BPH di terapi dengan Serenoa repens tunggal atau kombinasi, dan di negara-negara Eropa dan Amerika pemakaiannya terus meningkat dengan cepat.

Saw Palmetto Berry (SPB) yang disebut juga Serenoa repens adalah suatu obat tradisional Indian. Catatan empiriknya tentang manfaat tumbuhan ini untuk gangguan urologis sudah ada sejak tahun 1900. Isu back to nature memberikan iklim yang kondusif bagi pemakaian obat ini.Bukti-bukti empirik lapangan dan empirik uji klinik semakin banyak mencatat efektifitas dan keamanannya. Dalam Current Medical Diagnosis and Treatment (2001) dinyatakan bahwa Saw Palmetto Berry (SPB) ini didalam 18 RCT (Randomized Clinical Trial) dengan 2939 subyek adalah superior terhadap placebo dan efektifitasnya sama dengan finasteride. Efek samping obat berupa disfungsi ereksi = 1,1% sedangkan finasteride = 4,9%. Dalam Life Extension Update dimuat, dari sebanyak 32 publikasi studi terdapat catatan bahwa extract dari SPB ini secara signifikan menunjukan perbaikan klinis dalam hal :

- Frekuensi nokturia → berkurang- Aliran kencing → bertambah lancar- Volume residu dikandung kencing → berkurang- Gejala kurang enak dalam mekanisme urinoir → berkurang

Mekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuat ia :- Menghambat aktifitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir reseptor

androgen- Bersifat anti inflamasi dan anti udem dengan cara menghambat

aktifitasenzim cycloxygenase dan 5 lipoxygenase. Pumpkin seeds (Cucurbitae peponis semen)

Testimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di Jerman dan Austria sejak abad 16 untuk gangguan “urinoir” dan belakangan ini ekstraknya dipakai untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan BPH didalam konteks farmakoterapi maupun uji klinis kombinasi dengan ekstraks serenoa repens.

19

Page 20: skenario 3 pbl urin

Penelitian di Jerman melakukan studi terhadap preparat yang mengandung komponen utama beta-sitosterol dengan sedikit campuran campesterot dan stigmasterol untuk mengobati hiperplasia prostat. Hasilnya, terjadi perbaikan seperti halnya terapi menggunakan penghambat reseptor alpha dan 5-alpha reduktase, tetapi dengan efek samping yang lebih minimal. Walaupun mekanisme kerja dari preparat campuran fitosterol ini belum dapat dibuktikan, penelitian terus dikembangkan untuk keperluan di masa depan.

HormonalPada tingkat supra hypofisis dengan obat-obat LH-RH (super) agonist yaitu obat yang menjadi kompetitor LH-RH mempunyai afinitas yang lebih besar dengan reseptor bagi LH-RH, sehingga obat ini akan “menghabiskan” reseptor dengan membentuk LH-RH super agonist reseptor kompleks. Sehingga mula-mula oleh karena banyaknya LH-RH super agonist yang menangkap reseptor, pada permulaan justru akan terjadi kenaikan produksi LH oleh hypofisis. Tetapi setelah reseptor “habis”maka LH-RH tidak dapat lagi mencari reseptor , maka LH akan menurun. Contoh obat adalah Buserelin, dengan dosis minggu I 3dd 500 mg s.c. (7 hari) dan minggu II intra nasal spray 200 mg, 3 kali sehari.Pemberian obat-obat anti androgen yang dapat mulai pada tingkat hipofisis misalnya dengan pemberian Gn-RH analogue sehingga menekan produksi LH, yang menyebabkan produksi testosteron oleh sel leydig berkurang. Cara ini tentu saja menyebabkan penurunan libido oleh karena penurunan kadar testosteron darah. Pada tingkat infra hipofisis pemberian estrogen dapat memberikan umpan balik dengan menekan produksi FSH dan LH, sehingga produksi testosteron juga menurun. Contoh preparatnya ialah Diaethyl Stilbestrol (DES) dosis satu kali 1-5 mg sehari.Pada tingkat testikular, orchiectomi untuk pengobatan pembesaran prostat jinak hanya dikenal pada sejarah, sekarang cara pengobatan ini untuk hiperplasia prostat telah ditinggalkan. Untuk karsinoma prostat tentu saja orchiectomi masih dikerjakan oleh karena pertimbangan kemungkinan penyebaran ca prostat dan juga biasanya penderita telah tua.Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen yang mekanisme kerjanya mencegah hidrolise testosteron menjadi DHT dengan cara menghambat 5 alpha reduktase, suatu enzim yang diperlukan untuk mengubah testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT), suatu hormon androgen yang mempengaruhi pertumbuhan kelenjar prostat, sehingga jumlah DHT berkurang tetapi jumlah testosteron tidak berkurang, sehingga libido juga tidak menurun. Penurunan kadar zat aktif dehidrotestosteron ini menyebabkan mengecilnya ukuran prostat. Contoh obat tersebut ialah Finesteride, Proscar dengan dosis 5 mg/hari dalam jangka waktu lebih dari 3 bulan, Finasteride mengurangi volume prostat sampai 30%. Penelitian lain di Kanada menyatakan bahwa Finasteride mengurangi volume prostat pada 613 pria dengan angka rata-rata 21%, mengurangi gejala dan memperbaiki laju pancaran urin sampai 12%. Obat ini mempunyai toleransi baik dan tidak mempunyai efek samping yang bermakna.

20

Page 21: skenario 3 pbl urin

Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat yang mempunyai mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap reseptor DHT sehingga DHT tidak dapat membentuk kompleks DHT-Reseptor. Contoh obatnya ialah :

- Cyproterone acetate 100 mg 2 kali/hari- Flutamide- medrogestone 15 mg2 kali/hari - Anandron

Obat ini juga tidak menurunkan kadar testosteron pada darah, sehingga libido tidak menurun. Golongan gestagen dan ketokonazole, obat-obat ini mempunyai khasiat :

-mengurangi enzim dehidrogenase dan isomerase yang berguna untuk metabolisme steroid

- menekan LH dan FSH, -menjadi saingan testosteron untuk 5 alpha reduktase sehingga DHT tidak terbentuk.

Contoh obatnya adalah Megestrol acetat 160 mg empat kali sehari dan MPA 300-500 mg/hari. Kesulitan pengobatan konservatif ini adalah menentukan berapa lama obat harus diberikan dan efek samping dari obat.

3. Operatifa) Prostatektomi terbuka

- Retropubic infravesika (Terence millin) Keuntungan :• Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada

subservikal• Mortaliti rate rendah• Langsung melihat fossa prostat• Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli• Perdarahan lebih mudah dirawat• Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu

selama bila membuka vesikaKerugian :

o Dapat memotong pleksus santorini o Mudah berdaraho Dapat terjadi osteitis pubiso Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikalo Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus

dikerjakan dari dalam vesikaKomplikasi :

Perdarahan Infeksi Osteitis pubis Trombosis

- Suprapubic transvesica/TVP (Freyer) Keuntungan :• Baik untuk kelenjar besar• Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat

21

Page 22: skenario 3 pbl urin

• Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit :

• Batu buli• Batu ureter distal• Divertikel• Uretrokel• Adanya sistsostomi• Retropubik sulit karena kelainan os pubis• Kerusakan spingter eksterna minimal

Kerugian : o Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica sembuho Sulit pada orang gemuk o Sulit untuk kontrol perdarahan o Merusak mukosa kulit o Mortality rate 1 -5 %

Komplikasi : Striktura post operasi (uretra anterior 2 – 5 %, bladder neck stenosis

4%) Inkontinensia (<1%) Perdarahan Epididimo orchitis Recurent (10 – 20%) Carcinoma Ejakulasi retrograde Impotensi Fimosis Deep venous trombosis

- Transperineal Keuntungan :

o Dapat langssung pada fossa prostat o Pembuluh darah tampak lebih jelas o Mudah untuk pinggul sempit o Langsung biopsi untuk karsinoma

Kerugian :• Impotensi• Inkontinensia• Bisa terkena rektum• Perdarahan hebat• Merusak diagframa urogenital

b) Endourologi- Trans urethral resection (TUR)

Yaitu reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampir seluruhnya terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer ditinggalkan bersama kapsulnya. Metode ini cukup aman, efektif dan berhasil guna, bisa terjadi ejakulasi retrograd dan pada sebagaian kecil dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan tindakan bedah. Untuk keperluan tersebut, evaluasi

22

Page 23: skenario 3 pbl urin

urodinamik sangat berguna untuk membedakan pasien dengan obstruksi dari pasien nonobstruksi. Evaluasi ini berperan selektif dalam penentuan perlu tidaknya dilakukan TUR. Suatu penelitian menyebutkan bahwa hasil obyektif TUR meningkat dari 72% menjadi 88% dengan mengikutsertakan evaluasi urodinamik pada penilaian pra-bedah dari 152 pasien. Mortalitas TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%.Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-uretra dengan mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar supaya daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah adalah H2O steril (aquades). Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan air dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TUR P. Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi.Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh dalam keadaan koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TUR P ini adalah sebesar 0,99%. Karena itu untuk mengurangi timbulnya sindroma TUR P dipakai cairan non ionik yang lain tetapi harganya lebih mahal daripada aquades, antara lain adalah cairan glisin , membatasi jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam, dan memasang sistostomi suprapubik untuk mengurangi tekanan air pada buli-buli selama reseksi prostat.Keuntungan :

o Luka incisi tidak ada o Lama perawatan lebih pendek o Morbiditas dan mortalitas rendah o Prostat fibrous mudah diangkat o Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol

Kerugian :• Tehnik sulit• Resiko merusak uretra• Intoksikasi cairan• Trauma spingter eksterna dan trigonum• Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar• Alat mahal• Ketrampilan khusus

- Trans urethral incision of prostate (TUIP) Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi ukuran prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak begitu besar dan pada pasien yang umurnya masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau incisi leher buli-buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yangg dipakai pada TUR P tetapi memakai

23

Page 24: skenario 3 pbl urin

alat pemotong yang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai dekat ke verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat. Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya kejadian ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR.

- Pembedahan dengan laser (Laser Prostatectomy) Trans urethral ultrasound guided laser induced prostatectomy

(TULIP) Trans urethral evaporation of prostate (TUEP) Teknik koagulasi

Keuntungan bedah laser ialah : Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi

retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi Teknik lebih sederhana Waktu operasi lebih cepat Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat Tidak memerlukan terapi antikoagulan Resiko impotensi tidak ada Resiko ejakulasi retrograd minimal

Kerugian :• Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi

(regional)4. Invasif minimala) Trans urethral microwave thermotherapy (TUMT)

Cara memanaskan prostat sampai 44,5°C – 47°C ini mulai diperkenalkan dalam tiga tahun terakhir ini. Dikatakan dengan memanaskan kelenjar periuretral yang membesar ini dengan gelombang mikro (microwave) yaitu dengan gelombang ultarasonik atau gelombang radio kapasitif akan terjadi vakuolisasi dan nekrosis jaringan prostat, selain itu juga akan menurunkan tonus otot polos dan kapsul prostat sehingga tekanan uretra menurun sehingga obstruksi berkurang. Prinsip cara ini ialah memasang kateter semacam Foley dimana proximal dari balon dipasang antene pemanas yang baru dipanaskan dengan gelombang mikro melalui kabel kecil yang berada didalam kateter. Pemanasan dilakukan antara 1-3 jam. Dengan cara pengobatan ini dengan mempergunakan alat THERMEX II diperoleh hasil perbaikan kira-kira 70-80% pada symptom obyektif dan kira-kira 50-60% perbaikan pada flow rate maksimal. Mekanisme yang pasti mengenai efek pemanasan prostat ini belum semuanya jelas, salah satu teori yang masih harus dibuktikan ialah bahwa dengan pemanasan akan terjadi perusakan pada reseptor alpha yang berada pada leher vesika dan prostat.

Di Jakarta telah tersedia dua macam alat yaitu Prostatron yang menggunakan gelombang mikro dan dipanaskan selama satu jam. Cara ini disebut dengan Trans Urethral Microwave Treatment (TUMT). Sedangkan alat yang lain menggunakan radio capacitive frequency yang dapat memanaskan prostat sampai 44,5°C – 47°C selama 3 jam (TURF). Pengobatan di RS. Pondok Indah pada 112 kasus yang diobati dengan cara ini didapatkan hasil : perbaikan “symptom score” pada 79 penderita (75%) dan perbaikan pada sisa kencing pada 62 penderita (60%) tetapi perbaikan pada maximal flow rate hanya ditemukan pada 55 penderita (50%). Cara pengobatan hypertermia ini masih

24

Page 25: skenario 3 pbl urin

memerlukan penelitian lebih lanjut mengenai cara kerja dasar klinikal, efektifitasnya serta side efek yang mungkin timbul.

Cara kerja TUMT ialah antene yang berada pada kateter dapat memancarkan microwave kedalam jaringan prostat. Oleh karena temperatur pada antene akan tinggi maka perlu dilengkapi dengan surface costing agar tidak merusak mucosa ureter. Dengan proses pendindingan ini memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi juga berkurang.

Cara TURF (trans Uretral Radio Capacitive Frequency) memancarkan gelombang “radio frequency” yang panjang gelombangnya lebih besar daripada tebalnya prostat juga arah dari gelombang radio frequency dapat diarahkan oleh elektrode yang ditempel diluar (pada pangkal paha) sehingga efek panasnya dapat menetrasi sampai lapisan yang dalam. Keuntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya mempunyai lumen sehingga pemanasan bisa lebih lama, dan selama pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar

b) Trans urethral ballon dilatation (TUBD) Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan dengan

jalan melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan jalan melalui operasi terbuka (transvesikal). Pertama kali dikerjakan oleh Hollingworth 1910 dan Franck 1930. Kemudian Deisting 1956 melakukan dengan dilator transuretral. Tetapi sebenarnya pelopor penggunaan balon adalah H.Joachus Burhenne yang mula-mula mencoba pada anjing dan cadaver, akhirnya dicoba di klinik.

Castaneda bersama-sama Reddy dan Hulbert kemudian menyempurnakan tehnik Burhenne tersebut. Konsep dilatasi dengan balon ini ialah mengusahakan agar uretra pars prostatika menjadi lebar melalui mekanisme:

- Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra melebar- Kapsul prostat diregangkan- Tonus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut- Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars prostatika dirusak

Prosedur ini meskipun bisa dilakukan dengan anestesi topikal, sebaiknya dilakukan dengan narkose. Balon mempunyai diameter 30 mm kemudian dengan alat dikembangkan sampai 4 atm yang sama dengan 58,8 psi atau 3040 mmHg dan kaliber uretra menjadi 30 mm atau 90 F. Kemudian setelah balon dikempeskan kembali kateter dilepaskan dengan menggunakan guide wire dan kateter dilepas memutar kebalikan dari arah jarum jam sementara dapat dipasang cystostomi dengan trocard. TUBD ini biasanya memberikan perbaikan yang bersifat sementara.

c) Trans urethral needle ablation (TUNA) Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untuk menghasilkan ablasi termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek yang baik guna mencapai tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif dan mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan.

d) Stent urethra dengan prostacath Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya saja kateter tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent ada yang spiral dibuat dari

25

Page 26: skenario 3 pbl urin

logam bercampur emas yang dipasang diujung kateter (Prostacath). Stents ini digunakan sebagai protesis indwelling permanen yang ditempatkan dengan bantuan endoskopi atau bimbingan pencitraan. Untuk memasangnya, panjang uretra pars prostatika diukur dengan USG dan kemudian dipilih alat yang panjangnya sesuai, lalu alat tersebut dimasukkan dengan kateter pendorong dan bila letak sudah benar di uretra pars prostatika maka spiral tersebut dapat dilepas dari kateter pendorong. Pemasangan stent ini merupakan cara mengatasi obstruksi infravesikal yang juga kurang invasif, yang merupakan alternatif sementara apabila kondisi penderita belum memungkinkan untuk mendapatkan terapi yang lebih invasif. Akhir-akhir ini dikembangkan juga stent yang dapat dipertahankan lebih lama, misalnya Porges Urospiral (Parker dkk.) atau Wallstent (Nording, A.L. Paulsen).Bentuk lain ialah adanya mesh dari logam yang juga dipasang di uretra pars prostatika dengan kateter pendorong dan kemudian didilatasi dengan balon sampai mesh logam tersebut melekat pada dinding uretra.

PencegahanUntuk menghindari gangguan prostat, pria yang berusia 40 tahun ke atas perlu memperhatikan beberapa hal sebagai berikut:

• Menjalankan pola hidup yang sehat. Cara yang paling sederhana adalah mengkonsumsi buah-buahan yang mengandung antioksidan yang penting bagi prostat, seperti tomat, alpukat, dan kacang-kacangan.

• Cukupi kebutuhan lemak essensial. Asam lemak omega-3 dan mineral seng (Zn) dapat mengurangi gejala gangguan prostat. Makanan yang kaya akan katekin, terutama epigalokatekin galat (epigallocatechinsgallate), selenium, sulforafan, dan vitamin C mendorong kemampuan sistem kekebalan tubuh dan menghilangkan racun pencetus kanker (karsinogenik). Tidak hanya itu, zat-zat tersebut juga meningkatkan pembentukan enzim penumpas sel tumor dan kanker, termasuk kanker prostat.

• Sering mengkonsumsi kubis-kubisan. Beberapa hasil penelitian menyebutkan pria yang sering mengkonsumsi kubis-kubisan kurang berisiko mendapatkan gangguan prostat.

• Periksalah kesehata prostat secara rutin ke dokter. Ini untuk mengantisipasi munculnya gangguan pada prostat. Jika ditemukan adanya masalah, maka masalah tersebut dapat ditangani dan diterapi dengan cepat.

Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS <7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai hal-hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya:

• jangan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, • kurangi konsumsi makanan atau minuman yang dapat mengiritasi vesica urinaria

(kopi atau cokelat), • batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin,

kurangi makanan pedas dan asin, dan • jangan menahan kencing terlalu lama.

26

Page 27: skenario 3 pbl urin

LO 3.9 Komplikasi1. Dekompresi prostat : retensi urin sehingga pada akhir miksi ditemukan sisa urin di dalam

kandung kemih dan timbul rasa tak tuntas pada akhir miksi 2. Refluks vesiko-ureter , hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal : akibat retensi kronik3. Infeksi 4. Hernia atau hemoroid : karena penderita harus selalu mengedan5. Bahu endapan di kandung kemih : karena terdapat sisa urin. Menambah keluhan iritasi

dan menimbulkan hematuria, dapat pula menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pielonefritis.(Sjamsuhidayat, 2005)

LO 3.10 PrognosisMenurut Birowo dan Rahardjo prognosis BPH adalah:

1. Tergantung dari lokasi, lama dan kerapatan retensi.2. Keparahan obstruksi yang lamanya 7 hari dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Jika

keparahan obstruksi diperiksa dalam dua minggu, maka akan diketahui sejauh mana tingkat keparahannya. Jika obstruksi keparahannya lebih dari tiga minggu maka akan lebih dari 50% fungsi ginjal hilang.

3. Prognosis yang lebih buruk ketika obstruksi komplikasi disertai dengan infeksi.4. Umumnya prognosis lebih bagus dengan pengobatan untuk retensi urine.

LI 4 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Penunjang BPH• Pemeriksaan Patologi Anatomi

1. Mikroskopis : Jaringan prostat terdiri dari stroma dan asini kelenjar prostat. Asini dilapisi epitel kubis proliferative, sebagian asini dengan lumen melebar kistik, dalam lumen terdapat corpora amylaceae. Stroma jaringan ikat fibromuskuler berserbukan sel limfosit.

• Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium berperan dalam menentukan ada tidaknya komplikasi.

1. Darah : Ureum dan Kreatinin - Elektrolit - Blood urea nitrogen - Prostate Specific Antigen (PSA) - Gula darah

2. Urin : Kultur urin + sensitifitas test - Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik - Sedimen

27

Page 28: skenario 3 pbl urin

Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Faal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. Sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada vesica urinaria.

Pemeriksaan pencitraan 1. Foto polos abdomen (BNO) BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya hidronefrosis, divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat. 2. Pielografi Intravena (IVP) Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya:

- kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis

- memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat (pendesakan vesica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish

- penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau sakulasi vesica urinaria

- foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin 3. Sistogram retrograd Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi. 4. USG secara transrektal (Transrectal Ultrasonography = TURS) Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan volume vesica urinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor, dan divertikel. 5. Pemeriksaan Sistografi Dilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine ditemukan mikrohematuria. Sistografi dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor di dalam vesica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu juga memberi keterangan mengenai basar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam uretra. 6. MRI atau CT jarang dilakukan Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam – macam potongan.

28

Page 29: skenario 3 pbl urin

Pemeriksaan Lain 1. Urinflowmetri

Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh: - daya kontraksi otot detrusor - tekanan intravesica - resistensi uretra

Angka normal laju pancaran urin ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 – 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 – 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.

2. Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies) Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur.

3. Pemeriksaan Volume Residu Urin Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi.

Tes PSA (Prostate-Specific Antigen/antigen khusus prostat) Tes darah ini bertujuan untuk mengukur kadar protein yang dikeluarkan oleh

kelenjar prostat. Bila kadarnya tinggi mengindikasikan kanker prostat. Namun peningkatan kadar PSA kadang juga dapat disebabkan oleh pembesaran prostat, infeksi atau peradangan prostat.

Jika nilai tes PSA anda tinggi, maka dokter akan menyarankan melakukan biopsi prostat untuk mengetahui apakah Anda benar menderita kanker prostat. Biopsi prostat dilakukan untuk mendapatkan sampel jaringan prostat yang kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk mendeteksi ada tidaknya sel kanker. Pemeriksaan ultrasonik (transrectal ultrasound) merupakan cara lain untuk mendeteksi kanker prostat. PSA adalah suatu enzim yang disintesis hampir secara eksklusif oleh prostat. PSA diukur sebagai suatu antigen oleh immunoassay. Beberapa modifikasi diajukan untuk memperbaiki kemampuan diagnostiknva:

• Telah dianjurkan rentng acuan yang sudah disesuaikan dengan usia, dengan batas atas meningkat setiap penambahan usia satu dekade. Konsentrasi dalam serum bervariasi sesuai volume prostat, yang meningkat seiring dengan usia, sehingga apabila digunakan hanya satu rentang acuan (<4,0 ng/ mL) akan banyak dijumpai hasil positif-palsu. Sayangnya, pada

praktiknya, pemakaian hanyak rentang acuan tampaknya menurunkan

29

Page 30: skenario 3 pbl urin

sensitivitas untuk mendeteksi beberapa kasus kanker prostat - Kecepatan PSA berasal dari pengukuran setiap tahun; peningkatan tahunan sebesar

1,0 ng/mL atau lebih mungkin mengisyaratkan kanker prostat Densitas PSA (atau indeks PSA) dihitung dengan membagi konsentrasi PSA serum dengan volume prostat (diperoleh dari penentuan ukuran secara ultrasonografis). Secara logika, koreksi volume harus mempertimbangkan peningkatan pengeluaran PSA dari kelenjar yang mengalami hipertrofi jinak, sehingga ekskresi berlebihan dari karsinoma akan lebih jelas

tampak. Sayangnya, pada praktiknya densitas PSA tidak terlalu sensitif dalam mendeteksi kanker.

Kuantifikasi PSA babas dan terikat mungkin bermanfaat. PSA terdapat dalam serum dalam tiga bentuk: bebas, terikat ke alfa-antikimotripsin (AACT), dan terikat ke alfamakroglobulin (AMG). PSA babas dan PSA yang terikat ke ACCT (PSA terikat) bereaksi dengan antibodi yang digunakan dalam immunoassay, walaupun dengan derajat yang berbeda. PSA yang terikat ke AMG tidak bereaksi dengan antibodi. Laki-laki tanpa kanker prostat cenderung memiliki lebih banyak PSA bebas daripada laki-laki dengan kanker prostat. Karena itu, akhir-akhir ini hanyak usaha yang dilakukan untuk mengukur PSA bebas dan terikat untuk semakin meningkatkan kekuatan diagnostik. Dalam sebuah penelitian klinis besar baru-baru ini, pengukuran persentase PSA bebas memang berguna dalam membedakan penyakit prostat jinak dan ganas, terutama apabila PSA total hanya meningkat sedang dalam rentang yang tidak jelas (misal 4 – 10 ng/mL)

Kriteria Pembesaran Prostat Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapacara, diantaranya adalah :

1. Rektal grading Berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum :

• derajat 1 : penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum • derajat 2 : penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum • derajat 3 : penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum • derajat 4 : penonjolan > 3 cm ke dalam rektum

2. Berdasarkan jumlah residual urine

• derajat 1 : <> • derajat 2 : 50-100 ml • derajat 3 : >100 ml • derajat 4 : retensi urin total

3. Intra vesikal grading • derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet • derajat 2 : prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter • derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter • derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter

4. Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi

30

Page 31: skenario 3 pbl urin

• derajat 1 : kissing 1 cm • derajat 2 : kissing 2 cm • derajat 3 : kissing 3 cm • derajat 4 : kissing >3 cm6

LI 5. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam Mengenai Pemeriksaan & Tatalaksana pada Penyakit Saluran Kemih

Sebagaimana hukum asalnya, bila ada dokter lelaki yang ahli, maka dialah yang wajib menjalankan pemeriksaan atas seorang pasien lelaki. Bila tidak ada dokter wanita non muslim yang dipilih. Jika masih belum ditemukan, maka dokter wanita muslim yang melakukannya. Bila keberadaan dokter muslim tidak tersedia, bisa saja dokter nonmuslim yang menangani.

Akan tetapi harus diperhatikan, dokter wanita yang melakukan pemeriksaan hanya boleh melihat tubuh pasien wanita itu sesuai dengan kebutuhannya saja, yaitu saat menganalisa penyakit dan mengobatinya, serta harus menjaga pandangan. Dan juga, saat dokter wanita menangani pasien lelaki, maka pasien lelaki itu harus disertai mahram, atau istrinya, atau lelaki yang dapat dipercaya supaya tidak terjadi khalwat.

Dalam semua kondisi di atas, tidak boleh ada orang lain yang menyertai dokter wanita kecuali yang memang diperlukan perannya. Selanjutnya, para dokter wanita itu harus menjaga kerahasiaan si pasien lelaki.

Bertolak dari keterangan di atas, bagaimanapun keadaannya, sangat diperlukan kejujuran kaum wanita dan keluarganya tentang masalah ini. Hendaklah terlebih dulu beriktikad untuk mencari dokter laik-laki. Tidak membuat bermacam alasan dikarenakan malas untuk berusaha. Semua harus dilandasi dengan takwa dan rasa takut kepada Allah, kemudian berusaha untuk mewujudkan tujuan-tujuan mulia di atas.

Allah Ta’ala menyebutkan dalam firman-Nya surat al-An’am ayat 119:

و�ه�ا ��ن� لك فص��ل� و�قد�� ��ه� ع�لي الل��� اس�ن� �ر� ذ�ك ه�و�ا �ا ��لى �ك أ ت و�إى�� ��ه� �ي إل تن�� �ر� اض�طر� ه�ا إل�� �ن� ��ك ع�لي م� ح�ر� ه�ا ا �ر' �ثي كأل�� ��ن� لك

هى�� بك�� ر� إى�� ع�ل�ن, �ر� بغ��ي �ائه��ن� �ه��ى بأ 1ى� �ض��لى لي ي� �و�ع�تد��ي �ل با 119 أع��لن��

“(padahal) sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepadamu apa yang diharamkan-

Nya atasmu. Kecuali apa yang terpaksa.”

Meskipun dibolehkan dalam kondisi yang betul-betul darurat, tetapi harus

mengikuti rambu-rambu yang wajib untuk ditaati. Tidak berlaku secara mutlak. Keberadaan mahram adalah keharusan, tidak bisa ditawar-tawar. Sehingga tatkala seorang muslimah terpaksa harus bertemu dan berobat kepada dokter yg berlainan

31

Page 32: skenario 3 pbl urin

jenis, ia harus didampingi mahram atau suami/istrinya saat pemeriksaan. Tidak berduaan dengan sang dokter di kamar praktek atau ruang periksa.

Syarat ini disebutkan Syaikh Bin Baz rahimahullah untuk pengobatan pada bagian tubuh yang nampak, seperti kepala, tangan dan kaki. Jika obyek pemeriksaan menyangkut aurat, meskipun sudah ada perawat laki-laki –umpamanya– maka keberadaan suami atau wanita lain (selain perawat) tetap diperlukan, dan ini lebih baik untuk menjauhkan dari kecurigaan.

32