skenario 1 blok urin

46
Skenario 2 PUCAT DAN PERUT MEMBUNCIT Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek Umum dengan keluahn terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan sering mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva pucat, sklera agak ikterik, kulut pucat, dan Splenomegali Schufer II. Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboraturium, hasilnya sebagai berikut: Pemeriksaan Kadar Nilai Normal Hemoglobin (Hb) 9 g/dl 11,5 - 15,5 g/dl Hematokrit (Ht) 30% 34 - 40% Eritrosit 3,5 x 10 6 /μl 3,9 – 5,3 x 10 6 /μl MCV 69 fl 75 – 87 fl MCH 13 pg 24 – 30 pg MCHC 19 % 32 – 36 % Leukosit 8000/ μl 5000 – 14.500 /μl Trombosit 260.000/μl 250.000 – 450.000/μl Retikulosit 2% 0,5 – 1,5 % Sediaan apus darah tepi Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilosistosis, sel target (+), fragmentosit (+)

Upload: riesha-amanda

Post on 16-Nov-2015

275 views

Category:

Documents


13 download

TRANSCRIPT

Skenario 2

PUCAT DAN PERUT MEMBUNCIT

Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek Umum dengan keluahn terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan sering mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya.Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva pucat, sklera agak ikterik, kulut pucat, dan Splenomegali Schufer II.Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboraturium, hasilnya sebagai berikut:

PemeriksaanKadarNilai Normal

Hemoglobin (Hb)9 g/dl11,5 - 15,5 g/dl

Hematokrit (Ht)30%34 - 40%

Eritrosit 3,5 x 106/l3,9 5,3 x 106 /l

MCV69 fl75 87 fl

MCH13 pg24 30 pg

MCHC19 %32 36 %

Leukosit8000/ l5000 14.500 /l

Trombosit 260.000/l250.000 450.000/l

Retikulosit 2%0,5 1,5 %

Sediaan apus darah tepi Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilosistosis, sel target (+), fragmentosit (+)

Kata kata sulit :

1. Sklera agak ikterik : Bagian Putih mata berwarna pucat ke keuningan karena bilirubin meningkat dan saluran empedu tersumbat.2. Anisopoikilositosis : Gambaran eritrosit pada SADT bermacam-macam dari segi ukuran dan bentuk. 3. Fragmentosit : Sel pecahan dari eritrosit yang belum matang 4. Splenomegali schufner II : Eritrosit yang belum matang dan masih berinti

Pertanyaan :1. Apa yang menyebabkan muculnya sel fragmentosit ?2. Mengapa terjadi splenomegali ?3. Mangapa pertumbuhan pasien terhambat?4. Mengapa diserati sesak nafas dan retikulosit meningkat?5. Komplikasi dari transfusi darah ?6. Bagaimana cara mendiagnosis pasien tersebut?7. Apa yang menyebabkan ditemukannya sel target?8. Apa diagnosis pasien?9. Apa etiologi dari diagnosis ?10. Bagaimana pengananan selanjutnya?11. Adakah gejala khas dari penyakit ini?12. Bagaiman cara pencegahan penyakit tersebut?13. Adakah pemeriksaan khusus dari penyakit ini ?

Jawaban :1. Karena eritrosit hanya sebelum waktunya

2. Karena terjadinya destruksi eritrosit yang berlebih dan terjadi penimbunan besi

3. Krena terjadinya deformitas tulang wajah dan tulang panjang

4. Sesak nafas akibat Hb yang menurun dan adanya Hb-barts sehingga menyebabkan hipoksia sedangakn retikulosit meningkat disebabkan karena umur eritsoit hancur sebelum 120 hari, karena kekurangan eritrosit, retikulosit meningkat sebagai kompensasi.

5. Tertular penyakit, penimbunan zat besi dan adanya reaksi penolakan

6. A. Anamnesis : - riwayat keluarga riwayat penyakit ex: hati konsumsi obat-obat an Keluhan sudah berapa lama (kronik/akut) Riwayat konsumsi alkohol Pengakuan pasien ex : sesak nafas,dsb Permeriksaan fisik : - pucat Sklera ikterik Konjungtiva pucat Deformitas tulang wajah dan tulang panjang Splenemegali dan hepatomegali Perut membuncit Pemeriksaan penunjang : - darah lengkap dan SADT Elektroforesis Hb ( Hb-A2 dan Hb-F) Pemeriksaan retikulosit Pemeriksaan fungsi hati ( SGPT, SGOT, bilirubin ) Pemeriksaan sumsum tulang Foto rontgen kepala

7. Fragilitas osmotik lebih rendah dari pada eritrosit normal.

8. Thalasemia mayor, karena eritrosit menurun, mikrositik hipokrom, retikulosit meningkat dan terjadinya splenomegali dan ditemukannya sel target.

9. Herediter : a. Lihat riwayat orang tua. b. mutasi salah satu kromosom karena perbuahan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi rantai globin / menurun.Defisiensi asam folatThalasemia : a. Primer, menurunnya sintesis Hb-A dan eritropoesis inefektif b. sekunder, menurunnya asam folat, naiknya volume plasma intravaskular yang menyebabkan hemodilusi.

10. - Transfusi darah hanya untuk mayor, karena tidak ada nya rantai globin- Splenektomi, jika limpa sudah membesar sekali- Asam folat regulat- Transplantasi sel punca

11. - Deformitas rulang wajah , karena tulang wajah menghasilkan eritrosit ( eritrosit Berlebih )-Deformitas tulang panjang, karena zat besi diambil oleh Hb

12. - DNA screening- Edukasi masyarakat- Konseling pranatal dan pranikah 13. Ada, pemeriksaan Elektroforesis Hb ( Hb-A2 dan Hb-F)

HIPOTESA

LI.1. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Gen Penyalin GlobinLI.2. Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Thalasemia LO.2.1. DefinisiLO.2.2. Thalasemia secara genetikPenamaan Klinis NomenklaturGenotipPenyakitGenetika Molekuler

1. -thalassemiaThalassemia mayor Homozigot 0-thalassemia (0/0) Homozigot +-thalassemia (+/+)Berat, membutuhkan transfusi darah secara teraturJarang delesi gen pada (0/0)

2. Thalassemia intermedia0/+/+Berat, tetapi tidak perlu transfusi darah teraturDefek pada transkripsi, pemrosesan, atau translasi mRNA -globin

3. Thalassemia minor0/+/Asimtomatik, dengan anemia ringan atau tanpa anemia; tampak kelainan eritrosit

LO.2.3. KlasifikasiBerdasarkan rantai asam amino yang gagal terbentuk, thalassemia dibagi menjadi thalassemia alpha dan thalassemia .1. Thalassemia Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin-. Delesi gen globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapa tempat gen globin- pada individu normal, dan empat bentuk thalassemia- yang berbeda telah diketahui sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini Silent carrier thalassemia- Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 16 menghilang, menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Trait thalassemia-Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen pada satu kromosom 16 atau satu gen pada masing-masing kromosom. Penyakit Hb H Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan thalassemia- intermedia. Thalassemia- mayorBentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali. Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22), yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen. manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan transfusi

GenotipJumlah gen Presentasi KlinisHemoglobin Elektroforesis

Saat lahir>6 bulan

/4NormalNormalNormal

-/3Silent Carier0-3% Hb BartsNormal

--/--/-2Trait Thalasemia-2-10% Hb bartsNormal

--/-1Penyakit Hb H15-30%Hb H

--/--0Hydrops fetalis>75% Hb Barts-

Hb Barts = 4Hb H = 4

1. Thalassemia Ditandai oleh defisiensi sintesis rantai globin. Pada thalassemia 0 tidak terdapat sama sekali rantai globin dalam keadaan homozigot. Pada thalassemia + terdapat penuruan sintesis globin (tetapi masih dapat terdeteksi) dalam keadaan homozigot. Silent carrier thalassemia-Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan suatu thalassemia-+. Bentuk silent carrier thalassemia- tidak menimbulkan kelainan yang dapat diidentifikasi pada individu heterozigot, tetapi gen untuk keadaan ini, jika diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-, menghasilkan sindrom thalassemia intermedia. Trait thalassemia- Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan trait thalassemia- mempunyai peningkatan HbA2 yang berarti (3,4%-7%). Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF, sekitar 2- 6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas, dijumpai HbA2 normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%, yang mewakili thalassemia tipe . Thalassemia Intermedia. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi. Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)Bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5 tahun pertama kehidupan. Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas.

LO.2.4. EtiologiThalassemia disebabkan oleh delesi (hilangnya) satu gen penuh atau sebagian dari gen (ini terdapat terutama pada thalassemia atau mutasi noktah pada gen (terutama pada talasemia , kelainan itu menyebabkan menurunnya sintesis rantai polipeptida yang menyusun globin. (Sunarto, 2000)Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang. (Mansjoer, 2009)

LO.2.5. Epidemiologihttp://wwwnc.cdc.gov/travel/images/map3-12-endemicity-melioidosis-infection.jpg

1. Thalassemia betaDilihat dari distribusi geografiknya maka thalassemia banyak dijumpai di mediterania, timur tengah, india/Pakistan dan asia. Di siprus dan yunani lebih banyak dijumpai varian sedangkan di Asia tenggara lebih banyak varian .Prevalensi thalassemia di berbagai Negara adalah sebagai berikut : Italy : 10%, yunani : 5-10%, cina : 2%, india : 1-5%, Negro : 1%, Asia tenggara : 5%. Jika dilukiskan dalam peta dunia, seolah olah membentuk sebuah sabuk (thalassemia belt) dimana indonesia masuk ke dalamnya.

2) Thalasemia alfaSering dijumpai di asia tenggara, lebih sering sering dari thalassemia beta.

LO.2.6. Patofisiologi

Pada thalassemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama sekali pruduksi rantai globin satu atau lebih rantai globin. Penurunan secara bermakan kecepatam sintesis salah satu jenis rantai globin (rantai atau ) menyebabkan sintesis rantai globin yang tidak seimbang. Bila pada keadaan normal rantai globin yang disintesis seimbang antara rantai dan rantai , yakni berupa 22, maka pada thalassemia o, idmana tidak disintesis sama sekali rantai , maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai yang berlebihan (4). Sedangkan pada thalassemia o, dimana tidak disintesis sama sekali rantai , maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai yang berlebihan (4)0. Patofisiologi thalassemia Terdapat penurunan produksi rantai , terjadi produksi berlebihan rantai . Produksi rantai globin , dimana pasca kelahiran masih tetap diproduksi rantai 2 2 (HbF), tidak mencukupi untuk mengkompenssasi defisiensi 22 (HbA).Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin dan rantai globin tidak pernah mencukupi untuk mengikat rantai yang berlebihan.Rantai yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada pathogenesis thalassemia.Rantai berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya, akan berpresipitasi pada precursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan precursor eritoid dan eritropoiesis yang tidak efektif( infektif),sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya timbul anemia.Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong (drive) proliferasi eritroid yang terus menerus (intens) dalam sumsum tulang yang infektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolism. Anemia kemudian akan ditimbulkan lahi (exacerbated) danegan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegaly.pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh system fagosit. Hyperplasia sumsum tulang jemudian akan meningkatkan absprbsi dam muatan besi. Tranfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian. Bila besi ini tidak segera dikeluarkan.Patofisiologi thalassemia

Hal yang terjadiAkibatnya/manifestasinya

Mutasi primer terhadap produksi globinSintesis globin yang tidak seimbang

Rantain globin yang berlebihan terhadap metabolism dan ketahanan hidup (survival)eritrositAnemia

Eritrosit abnormal terhadap fungsi organAnemia, splenomegaly, hepatomegaly, dan kondisi hiperkoagulabilitas

Anemia terhadap fungsi organProduksi eritropoietin dan ekspansi sumsum tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolism, dan perubahan adaptif dungsi kardiovaskular

Metabolism besi yang abnormalMuatan besi berlebih , menyebabkan kerusakan jaringan hati, endokrin, miokardium, kulitRentan terhadap infeksi spesifik

Sel seleksiPenigkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel darah merah

Modifers genetic sekunderVariasi fenotip ; khususnya melalui respon HbFVariasi metabolism bilirubin, besi dan tulang

PengobatanMuatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan lewat darah, toksisitas obat

Riwayat evolusionerVariasi dari latar belakang genetic: respon terhadap infeksi

Factor ekologi dan etnologi

0. Patofisiologi thalassemia Patofisiologi thalassemia umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalassemia kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin tunggal (-/ atau T/) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia 2a homozigot (-/-) atau thalassemia 1a-heterozigot (/--0 memberi fenotip seperti thalassemia carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah (moderat), yang diakatakan sebagai JbH disease. Sedangkan thalassemia o homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb Bart;shydrops syndrome.Kelainan dasar thalassemia sama dengan thalassemia , yakni ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini.1. Pertama, karena rantai dimiliki oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa (tidak seperti thalassemia ), maka thalassemia bermanifestasi pada masa fetus.1. Kedua, sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai dan yang dusebabkan oleh defek produksi rantai globin sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebih rantai pada thalassemia . Bila kelebihan rantai tersebut menyebabkan presipitasi oada precursor eritrosit, maka thalassemia menimbulakan tetramer yang larut (soluble) yaakni 4, Hb Barts dan 4

LO.2.7. ManifestasiTanda dan gejala dari penyakit thalassemia disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam aliran darah.Hal ini terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah merah dan hemoglobin.Keparahan gejala tergantung pada keparahan dari gangguan yang terjadi.1. Tidak GejalaAlpha Thalassemia silent carrier umumnya tidak memiliki tanda-tanda atau gejala.Hal ini terjadi karena kekurangan protein globin alfa sangat kecil sehingga hemoglobin dalam darah masih dapat bekerja normal.1. Anemia ringanOrang yang telah menderita thalassemia alfa atau beta dapat mengalami anemia ringan.Namun, banyak orang dengan jenis talasemia tidak memiliki tanda-tanda atau gejala yang spesifik.Anemia ringan dapat membuat penderita merasa lelah dan halini sering disalahartikan menjadianemia yang kekurangan zat besi.1. Anemia ringan sampai sedang dan tanda serta gejala lainnyaOrang dengan beta talasemia intermedia dapat mengalami anemia ringan sampai sedang. Mereka juga mungkin memiliki masalah kesehatan lainnya, seperti:1. Memperlambat pertumbuhan dan pubertas.Anemia dapat memperlambat pertumbuhan anak dan perkembangannya.1. Masalah tulang, thalassemia dapat membuat sumsum tulang (materi spons dalam tulang yang membuat sel-sel darah) tidak berkembang.Hal ini menyebabkan tulang lebih luas daripada biasanya.Tulang juga dapat menjadi rapuh dan mudah patah.1. Pembesaran limpa.Limpa adalah organ yang membantu tubuh melawan infeksi dan menghapus materi yang tidak diinginkan.Ketika seseorang menderita talasemia, limpa harus bekerja sangat keras.Akibatnya, limpa menjadi lebih besar dari biasanya.Hal ini membuat penderita mengalami anemia parah.Jika limpa menjadi terlalu besar maka limpa tersebut harus disingkirkan.1. Anemia berat dan tanda serta gejala lainnyaOrang dengan penyakit hemoglobin H atau thalassemia beta mayor (disebut juga Cooley's anemia) akan mengalami talasemia berat.Tanda dan gejala-gejala muncul dalam 2 tahunpertama kehidupannya.Mereka mungkin akan mengalami anemia parah dan masalah kesehatan serius lainnya, seperti:1. Pucat dan penampilan lesu 1. Nafsu makan menurun1. Urin akan menjadi lebih pekat1. Memperlambat pertumbuhan dan pubertas1. Kulit berwarna kekuningan1. Pembesaran limpa dan hati1. Masalah tulang (terutama tulang di wajah)1. Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6bulan setelah kelahiran ketika seharusnya terjadi pergantian dari produksi rantai ke rantai 1. Pembesaran hati dan Limpa terjadi akibat destruksi eritrosit yang berlebihan , hemopoeisis extramedula, dan lebih lanjut akibat penimbunan besi. Limpa yang besar , meningkatkan kebutuhan darah dengan meningkatkan volume plasma dan meningkatkan destruksi eritrosit dan cadangan eritrosit1. Pelebaran tulang yang hebat menyebabkan fasies thalasemia dan penipisan korteks di banyak tulang, dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran rambut berdiri pada rontegen 1. Usia pasien dapat di perpanjang dengan pemberian transfuse darah tetapi penimbunan besi yang disebabkan oleh transfuse berulang tidak terhindarkan kecuali bila diberikan terapi khelasi. Tiap 500 l darah transfuse mengandung sekitar 250 mg besi. Yang lebih memperburuk, absorpsi besi dari makanan meningkat pada thalasemia , kemungkinan akibat eritropoesisi yang inefektif. Besi erusak organ endokrin (dengan kegagalan pertumbuhan, pubertas yang terlambat , atau tidak terjadi diabetes mellitus, hipotiroidisme, hipoparatiroidise ) dan miokardium. Tanpa khalesi yang besi yang intensif, kematian terjadi pada decade kedua atau ketiga, biasanya akibat gagal jantung kohesif atau aritmia jantung. 1. Infeksi dapat terjadi karena berbagai alas an. Pada masa bayi tanpa transfuse yang mencukupi, anak yang menderita anemia rentan terhadap infeksi bakteri ( infeksi pneukokus, haemophilus dan meningokokus mungkin terjadi jika telah dilakukan splenektomi dan tidak diberikan profilaksis penisilin). 1. Yersinia enterocolitica terutama di temuakan pada paasien kelebihan besi yang sedang menjalani pengobatan desferioksamin. Transfuse virus elalui transfusi darah dapt terjadi , penyakit hati pada thalaseia paling sering disebabkan hepatitis C, bias juga hepatitis B kalau penyakit itu endemic, HIV1. Osteoporosis dapat terjadi pada pasien yang mendapat transfuse baik biasanya terjadi pada pasien diabetes.

1. Thalassemia Silent carrier thalassemia- Penderita sehat secara hematologis, hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan. Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb. Bisa juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga (misalnya orang tua) untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah lengkap pada salah satu orang tua yang menunjukkan adanya hipokromia dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat menuju diagnosis thalasemia. Trait thalassemia-Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah yang rendah. Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (4) dapat ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal. Penyakit Hb HTerdapat anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus, dan jumlah sel darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan supra vital akan tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies. Thalassemia- mayorKebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat.

1. Thalassemia Silent carrier thalassemia-Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang rendah. Trait thalassemia-Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah HbA2, HbF, atau keduanya. Thalassemia IntermediaGambaran klinis dan intensitasnya berada diantara bentuk mayor dan minor. Pasien-pasien thalassemia ini secara genetik bersifat heterogen. Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor) Kadar hemoglobinnya berkisar antara 3-6 gm/dL. MCV dan MCH rendah. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi (iron binding capacity). Kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit. Pada sediaan darah tepi memperlihatkan kelainan yang berat, seperti anisositosis yang nyata disertai dengan banyak sel darah merah yang mikrositik hipokromik, sel-sel target, sel darah merah yang berbintik-bintik (stippling), atau terfragmentasi. Pembesaran hati dan limpa akibat destruksi eritrosit yang berlebihan, hemopoiesis ekstramedula dan penimbunan besi. Pelebaran tulang. Hiperplasia sumsum tulangyang hebat menyebabkan terjadinya facies cooley dan penipisan korteks di banyak tulang dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak dengan gambaran hair on end pada foto rontgen. Absorpsi besi meningkat, mengakibatkan eritropoiesis inefektif, kerusakan hati, organ endokrin (kegagalan pertumbuhan, pubertas terlambat atau tidak terjadi, DM, hipotiroidisme), gagal jantung

LO.2.8. Diagnosis dan Diagnosis Banding

1. AnamnesisKeluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati. Pada umumnya keluh kesah ini mulai timbul pada usia 6 bulan1. Pemeriksaan fisik Pucat Bentuk muka mongoloid (facies Cooley) Dapat ditemukan ikterus Gangguan pertumbuhan Splenomegali dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar1. Pemeriksaan penunjang Darah tepi : Hb rendah dapat sampai 2-3 g% Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas. Retikulosit meningkat.

Gambar 5. Sedimen Darah Tepi dari Penderita Thalassemia Trait dan Orang Normal.Variasi bentuk eritrosit (sel darah merah) pada sedimen darah tepi dilihat dengan mikroskop dari penderita thalassemia: a = hipokrom, b = teardrop, c = target cell, d = basophilic stipling dengan pewarnaan giemsa Bentuk eritrosit (sel darah merah) pada orang normal dengan pewarnaan giemsa Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat Pemeriksaan khusus Hb F meningkat : 20%-90% Hb total Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total) Pemeriksaan lain Foto Ro tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada hapusan darah tepi di dapatkan gambaran hipokrom mikrositik, anisositosis, polklilositosis dan adanya sel target (fragmentasi dan banyak sel normoblas). Kadar besi dalam serum (SI) meninggi dan daya ikat serum terhadap besi (IBC) menjadi rendah dan dapat mencapai nol. Elektroforesis hemoglobin memperlihatkan tingginya HbF lebih dari 30%, kadang ditemukan juga hemoglobin patologik. Di Indonesia kira-kira 45% pasien Thalasemia juga mempunyai HbE maupun HbS. Kadar bilirubin dalam serum meningkat, SGOT dan SGPT dapat meningkat karena kerusakan parankim hati oleh hemosiderosis. Penyelidikan sintesis / terhadap refikulosit sirkulasi memperlihatkan peningkatan nyata ratio / yakni berkurangnya atau tidak adanya sintetis rantai .

Gambaran radiologisRadiologi menunjukkan gambran khas hair on end. Tulang panjang menjadi tipis akibat ekspansi sumsum tulang yang dapat berakibat fraktur patologis. Wajah menjadi khas, berupa menonjolnya dahi, tulang pipi dan dagu atas. Pertumbuhan fisik dan perkembangannya terhambat.

-Facies Mongoloid- -Splenohepatomegali-(Sunarto, 2000)

Menjelaskan diagnosis banding thalassemia

ThkosonalassemiaAnemia Defisiensi Besi

Splenomegali+-

Icterus+-

Perubahan morfologik eritrositTak sebanding dengan derajat anemiSebanding dengan derajat anemi

Sel target+++/-

Resistensi osmoticMeningkatN

Besi serumMeningkatMenurun

TIBCMenurunMeningkat

Cadangan besiMeningkatKosong

Feritin serumMeningkatMenurun

HbA2/HbFMeningkatNormal

LO.2.9. PenataLaksanaan Pengobatan thalassemia bergantung pada jenis dan tingkat keparahan dari gangguan. Seseorang pembawa atau yang memiliki sifat alfa atau beta talasemia cenderung ringan atau tanpa gejala dan hanya membutuhkan sedikit atau tanpa pengobatan. Terdapat 3 (standar) perawatan umum untuk thalassemia tingkat menengah atau berat, yaitu transfusi darah, terapi besi dan chelation, serta mmenggunakan suplemen asam folat. Selain itu, terdapat perawatan lainnya adalah dengan transplantasi sum-sum tulang belakang, pendonoran darah tali pusat, dan HLA (Human Leukocyte Antigens).1. Transfusi darahTransfusi darah yang teratur perlu dilakukan untuk mempertahankan hemoglobin diatas 10 g/dl setiap saat. Darah segar, yang telah di saring untuk memisahkan leukosit, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya pada permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul antibody eritrosit terhadap eritrosit yang di trnasfusikan .Efeksamping dan indikasi cara pemberian trasfusi darahIndikasi :1. Kehilangan darah akut, bila 2030% total volume darah hilang dan perdarahan masih terus terjadi.2. Anemia berat3. Syok septik (jika cairan IV tidak mampu mengatasi gangguan sirkulasi darah dan sebagai tambahan dari pemberian antibiotik)4. Memberikan plasma dan trombosit sebagai tambahan faktor pembekuan, karena komponen darah spesifik yang lain tidak ada5. Transfusi tukar pada neonatus dengan ikterus berat.

Memberikan Transfusi DarahSebelum pemberian transfusi, periksa hal sebagai berikut:a. Golongan darah donor sama dengan golongan darah resipien dan nama anak serta nomornya tercantum pada label dan formulir (pada kasus gawat darurat, kurangi risiko terjadinya ketidakcocokan atau reaksi transfusi dengan melakukan uji silang golongan darah spesifik atau beri darah golongan O bila tersedia)b. Kantung darah transfusi tidak bocorc. Kantung darah tidak berada di luar lemari es lebih dari 2 jam, warna plasma darah tidak merah jambu atau bergumpal dan sel darah merah tidak terlihat keunguan atau hitamd. Tanda gagal jantung. Jika ada, beri furosemid 1mg/kgBB IV saat awal transfusi darah pada anak yang sirkulasi darahnya normal. Jangan menyuntik ke dalam kantung darah.

Lakukan pencatatan awal tentang suhu badan, frekuensi napas dan denyut nadi anak.Jumlah awal darah yang ditransfusikan harus sebanyak 20 ml/kgBB darah utuh, yang diberikan selama 3-4 jam.Selama transfusi1. Jika tersedia, gunakan alat infus yang dapat mengatur laju transfusi (lihat gambar)2. Periksa apakah darah mengalir pada laju yang tepat3. Lihat tanda reaksi transfusi (lihat di bawah), terutama pada 15 menit pertama transfusi4. Catat keadaan umum anak, suhu badan, denyut nadi dan frekuensi napas setiap 30 menit5. Catat waktu permulaan dan akhir transfusi dan berbagai reaksi yang timbul.Setelah transfusiNilai kembali anak. Jika diperlukan tambahan darah, jumlah yang sama harus ditransfusikan dan dosis furosemid (jika diberikan) diulangi kembali.

RISIKO TRANSFUSI DARAHRisiko transfusi darah sebagai akibat langsung transfusi merupakan bagian situasi klinis yang kompleks. Jika suatu operasi dinyatakan potensial menyelamatkan nyawa hanya bila didukung dengan transfusi darah, maka keuntungan dilakukannya transfusi jauh lebih tinggi daripada risikonya. Sebaliknya, transfusi yang dilakukan pasca bedah pada pasien yang stabil hanya memberikan sedikit keuntungan klinis atau sama sekali tidak menguntungkan. Dalam hal ini, risiko akibat transfusi yang didapat mungkin tidak sesuai dengan keuntungannya. Risiko transfusi darah ini dapat dibedakan atas reaksi cepat, reaksi lambat, penularan penyakit infeksi dan risiko transfusi masif.20IV.1. Reaksi AkutReaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi atau dalam 24 jam setelah transfusi. Reaksi akut dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu ringan, sedang-berat dan reaksi yang membahayakan nyawa. Reaksi ringan ditandai dengan timbulnya pruritus, urtikaria dan rash. Reaksi ringan ini disebabkan oleh hipersensitivitas ringan. Reaksi sedang-berat ditandai dengan adanya gejala gelisah, lemah, pruritus, palpitasi, dispnea ringan dan nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adanya warna kemerahan di kulit, urtikaria, demam, takikardia, kaku otot. Reaksi sedang-berat biasanya disebabkan oleh hipersensitivitas sedang-berat, demam akibat reaksi transfusi non-hemolitik (antibodi terhadap leukosit, protein, trombosit), kontaminasi pirogen dan/atau bakteri.1Pada reaksi yang membahayakan nyawa ditemukan gejala gelisah, nyeri dada, nyeri di sekitar tempat masuknya infus, napas pendek, nyeri punggung, nyeri kepala, dan dispnea. Terdapat pula tanda-tanda kaku otot, demam, lemah, hipotensi (turun 20% tekanan darah sistolik), takikardia (naik 20%), hemoglobinuria dan perdarahan yang tidak jelas. Reaksi ini disebabkan oleh hemolisis intravaskular akut, kontaminasi bakteri, syok septik, kelebihan cairan, anafilaksis dan gagal paru akut akibat transfusi.1Hemolisis intravaskular akutReaksi hemolisis intravaskular akut adalah reaksi yang disebabkan inkompatibilitas sel darah merah. Antibodi dalam plasma pasien akan melisiskan sel darah merah yang inkompatibel. Meskipun volume darah inkompatibel hanya sedikit (10-50 ml) namun sudah dapat menyebabkan reaksi berat. Semakin banyak volume darah yang inkompatibel maka akan semakin meningkatkan risiko.1,8Penyebab terbanyak adalah inkompatibilitas ABO. Hal ini biasanya terjadi akibat kesalahan dalam permintaan darah, pengambilan contoh darah dari pasien ke tabung yang belum diberikan label, kesalahan pemberian label pada tabung danketidaktelitian memeriksa identitas pasien sebelum transfusi. Selain itu penyebab lainnya adalah adanya antibodi dalam plasma pasien melawan antigen golongan darah lain (selain golongan darah ABO) dari darah yang ditransfusikan, seperti sistem Idd, Kell atau Duffy.1,8,16,17Jika pasien sadar, gejala dan tanda biasanya timbul dalam beberapa menit awal transfusi, kadang-kadang timbul jika telah diberikan kurang dari 10 ml. Jika pasien tidak sadar atau dalam anestesia, hipotensi atau perdarahan yang tidak terkontrol mungkin merupakan satu-satunya tanda inkompatibilitas transfusi. Pengawasan pasien dilakukan sejak awal transfusi dari setiap unit darah.1Kelebihan cairanKelebihan cairan menyebabkan gagal jantung dan edema paru. Hal ini dapat terjadi bila terlalu banyak cairan yang ditransfusikan, transfusi terlalu cepat, atau penurunan fungsi ginjal. Kelebihan cairan terutama terjadi pada pasien dengan anemia kronik dan memiliki penyakit dasar kardiovaskular.1,8Reaksi anafilaksisRisiko meningkat sesuai dengan kecepatan transfusi. Sitokin dalam plasma merupakan salah satu penyebab bronkokonstriksi dan vasokonstriksi pada resipien tertentu. Selain itu, defisiensi IgA dapat menyebabkan reaksi anafilaksis sangat berat. Hal itu dapat disebabkan produk darah yang banyak mengandung IgA. Reaksi ini terjadi dalam beberapa menit awal transfusi dan ditandai dengan syok (kolaps kardiovaskular), distress pernapasan dan tanpa demam. Anafilaksis dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan cepat dan agresif.1,8,16,17Cedera paru akut akibat transfusi (Transfusion-associated acute lung injury = TRALI)Cedera paru akut disebabkan oleh plasma donor yang mengandung antibodi yang melawan leukosit pasien. Kegagalan fungsi paru biasanya timbul dalam 1-4 jam sejak awal transfusi, dengan gambaran foto toraks kesuraman yang difus. Tidak ada terapi spesifik, namun diperlukan bantuan pernapasan di ruang rawat intensif.1,8IV.2. Reaksi LambatReaksi hemolitik lambatReaksi hemolitik lambat timbul 5-10 hari setelah transfusi dengan gejala dan tanda demam, anemia, ikterik dan hemoglobinuria. Reaksi hemolitik lambat yang berat dan mengancam nyawa disertai syok, gagal ginjal dan DIC jarang terjadi. Pencegahan dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium antibodi sel darah merah dalam plasma pasien dan pemilihan sel darah kompatibel dengan antibodi tersebut.1,8,16,17Purpura pasca transfusiPurpura pasca transfusi merupakan komplikasi yang jarang tetapi potensial membahayakan pada transfusi sel darah merah atau trombosit. Hal ini disebabkan adanya antibodi langsung yang melawan antigen spesifik trombosit pada resipien. Lebih banyak terjadi pada wanita. Gejala dan tanda yang timbul adalah perdarahan dan adanya trombositopenia berat akut 5-10 hari setelah transfusi yang biasanya terjadi bila hitung trombosit 48 jam menyimpulkan bahwa transfusi darah merupakan faktor risiko untuk terjadinya gagal organ multipel (multiple organ failure = MOF) yang tidak bergantung pada indeks syok lainnya.Zallen dkk23 melakukan studi kohort prospektif terhadap 63 pasien yang berisiko menderita MOF pasca trauma untuk mengetahui apakah umur PRC yang ditransfusikan merupakan faktor risiko timbulnya MOF pasca trauma. Dalam penelitian ini terdapat 23 pasien yang diidentifikasi menderita MOF dan menerima 6-20 unit PRC dalam 12 jam pertama setelah trauma. Umur PRC yang ditransfusikan pada 6 jam pertama dicatat dan dilakukan regresi logistik multipel terhadap pasien yang menderita MOF maupun tidak. Disimpulkan bahwa umur PRC yang ditransfusikan pada 6 jam pertama merupakan faktor risiko tidak bergantung (independent) atas terjadinya MOF.IV.3. Penularan InfeksiRisiko penularan penyakit infeksi melalui transfusi darah bergantung pada berbagai hal, antara lain prevalensi penyakit di masyarakat, keefektifan skrining yang digunakan, status imun resipien dan jumlah donor tiap unit darah.8 Saat ini dipergunakan model matematis untuk menghitung risiko transfusi darah, antara lain untuk penularan HIV, virus hepatitis C, hepatitis B dan virus human T-cell lymphotropic (HTLV). Model ini berdasarkan fakta bahwa penularan penyakit terutama timbul pada saat window period (periode segera setelah infeksi dimana darah donor sudah infeksius tetapi hasil skrining masih negatif).24Transmisi HIVPenularan HIV melalui transfusi darah pertama kali diketahui pada akhir tahun 1982 dan awal 1983. Pada tahun 1983 Public Health Service (Amerika Serikat) merekomendasikan orang yang berisiko tinggi terinfeksi HIV untuk tidak menyumbangkan darah. Bank darah juga mulai menanyakan kepada donor mengenai berbagai perilaku berisiko tinggi, bahkan sebelum skrining antibodi HIV dilaksanakan, hal tersebut ternyata telah mampu mengurangi jumlah infeksi HIV yang ditularkan melalui transfusi. Berdasarkan laporan dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC) selama 5 tahun pengamatan, hanya mendapatkan 5 kasus HIV/tahun yang menular melalui transfusi setelah dilakukannya skrining antibodi HIV pada pertengahan maret 1985 dibandingkan dengan 714 kasus pada 1984.24Pengenalan pemeriksaan antibodi HIV tipe 2 ternyata hanya sedikit berpengaruh di Amerika Serikat, yaitu didapatkan 3 positif dari 74 juta donor yang diperiksa. Perhatian terhadap kemungkinan serotipe HIV tipe 1 kelompok O terlewatkan dengan skrining yang ada sekarang ini, timbul setelah terdapat 1 kasus di Amerika Serikat, sedangkan sebagian besar kasus seperti ini terjadi di Afrika Barat dan Perancis. Di Amerika Serikat, dari 1.072 sampel serum yang disimpan tidak ada yang positif menderita HIV tipe 1 kelompok O.24Untuk mengurangi risiko penularan HIV melalui transfusi, bank darah mulai menggunakan tes antigen p24 pada tahun 1995. Setelah kurang lebih 1 tahun skrining, dari 6 juta donor hanya 2 yang positif (keduanya positif terhadap antigen p24 tetapi negatif terhadap antibodi HIV).24Penularan virus hepatitis B dan virus hepatitis CPenggunaan skrining antigen permukaan hepatitis B pada tahun 1975 menyebabkan penurunan infeksi hepatitis B yang ditularkan melalui transfusi, sehingga saat ini hanya terdapat 10% yang menderita hepatitis pasca transfusi. Makin meluasnya vaksinasi hepatitis B diharapkan mampu lebih menurunkan angka penularan virus hepatitis B. Meskipun penyakit akut timbul pada 35% orang yang terinfeksi, tetapi hanya 1-10% yang menjadi kronik.24Transmisi infeksi virus hepatitis non-A non-B sangat berkurang setelah penemuan virus hepatitis C dan dilakukannya skrining anti-HCV. Risiko penularan hepatitis C melalui transfusi darah adalah 1:103.000 transfusi. Infeksi virus hepatitis C penting karena adanya fakta bahwa 85% yang terinfeksi akan menjadi kronik, 20% menjadi sirosis dan 1-5% menjadi karsinoma hepatoselular. Mortalitas akibat sirosis dan karsinoma hepatoselular adalah 14,5% dalam kurun waktu 21-28 tahun.22 Prevalensi hepatitis B di Indonesia adalah 3-17% dan hepatitis C 3,4% sehingga perlu dilakukan skrining hepatitis B dan C yang cukup adekuat.16Transmisi virus lainDi Amerika Serikat prevalensi hepatitis G di antara darah donor adalah 1-2%.22 Banyak orang yang secara serologik positif virus hepatitis G juga terinfeksi hepatitis C. Meskipun infeksi hepatitis G dapat menimbulkan karier kronik akan tetapi tidak ada bukti yang menyatakan bahwa infeksi hepatitis G dapat menyebabkan hepatitis kronis maupun akut.25Infeksi yang disebabkan kontaminasi komponen darah oleh organisme lain seperti hepatitis A dan parvovirus B19, untuk darah donor yang tidak dilakukan skrining serologis, telah dicatat tetapi perkiraan angka infeksi melalui transfusi tidak ada.23 Infeksi karena parvovirus B19 tidak menimbulkan gejala klinis yang bermakna kecuali pada wanita hamil, pasien anemia hemolitik dan imunokompromais. Di Amerika Serikat, penularan virus hepatitis A melalui transfusi darah hanya terjadi pada 1: 1 juta kasus.24Di Kanada 35-50% darah donor seropositif terhadap sitomegalovirus (CMV).23 Di Irlandia didapatkan angka 30%, tetapi hanya sebagian kecil dari yang seropositif menularkan virus melalui transfusi.8 Risiko penularan CMV melalui transfusi terutama terjadi pada bayi dengan berat badan sangat rendah (