Alim Muslimah SuryantoroFK A / A12/ 1102013020LI.1 : Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Pernafasan Atas1.1 Anatomi Makroskopis

HidungMerupakan organ yang pertama berfungsi dalam saluran pernapasan. Ada 2 bagian dari hidung, yaitu: Eksternal: menonjol dari wajah, disangga oleh Os. Nasi dan tilang rawan kartilago Internal: permukaan yang bermukosa berupa rongga (vestibulum nasi) yang disekat antara kanan-kiri oleh septum nasiPada vestibulum nasi terdapat cilia yang kasar berfungsi untuk menyaring udara. Bagian dalam rongga hidung yang berbentuk terowongan (cavum nasi) dimulai dari lubang hidung depan (nares anterior) sampai lubang hidung belakang (nares posterior, dibagian ini ada 3 concha nasalis , yaitu: Concha nasalis superior Concha nasalis media Concha nasalis inferior

Ada 4 buah sinus yang berhubungan dengan cavum nasi, yaitu: Sinus sphenoidalis Sinus frontalis Sinus maxillaris Sinus eithmoidalisBagian depan dan atas cavum nasi dipersarafi oleh N. Opthalmicus. Mucusa hidung dan lainnya dipersarafi oleh ganglion sphenopalatinum. Nasofaring dan concha nasalis dipersarafi oleh cabang dari ganglion pterygopalatinum. Sedangkan N. Olfaktorius untuk penciuman. FaringMerupakan struktur seperti tuba yang menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. Dibagi menjadi 3 bagian, yaitu: Nasofaring Orofaring Laringofaringeal

Berfungsi untuk menyediakan saluran pada traktus repiratorius dan traktus digestivus. LaringDaerahnya dimulai dari aditus laringis (pintu laring) sampai batas bawah cartilago cricoid. Terbentuk oleh tulang dan tulang rawan. Tulangnya adalah Os. Hyoid. Tulang rawannya: Epiglotis: tulang rawan berbentuk sendok. Pada saat ekspirasi inspirasi biasa, epiglotis terbuka. Pada waktu menelan, epiglotis menutup aditus laringis agar makanan tidak masuk ke laring. Cartilago tyroid (adams apple): jaringan ikatnya adalah membrana thyrohyoid. Cartilago arytenoid: ada 2. Digunakan dalam gerakan pita suara dengan cartilago thyroid. Cartilago cricoid: adalah batas bawah laringDalam cavum laringis terdapat pita suara asli (plica vocalis) dan pita suara palsu (plica vestibularis).

1.2 Anatomi MikroskopisSistem pernapasan merupakan sistem yang berfungsi untuk mengabsorbsi O2 dan mengeluarkan CO2 dalam tubuh yang bertujuan untuk mempertahankan homeostasis. Fungsi ini disebut sebagai respirasi. Sistem pernapasan dimulai dari rongga hidung/mulut hingga ke alveolus, di mana pada alveolus terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida dengan pembuluh darah.Sistem pernapasan biasanya dibagi menjadi 2 daerah utama: Bagian konduksi: meliputi rongga hidung, nasofaring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus dan bronkiolus terminalis Bagian respirasi: meliputi bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan alveolus.Sebagian besar bagian konduksi dilapisi epitel respirasi, yaitu epitel bertingkat silindris bersilia dengan sel goblet. Dengan menggunakan mikroskop elektron dapat dilihat ada 5 macam sel epitel respirasi yaitu sel silindris bersilia, sel goblet mukosa, sel sikat (brush cells), sel basal, dan sel granul kecil.

Ket: epitel respirasi

Rongga hidungRongga hidung terdiri atas vestibulum dan fosa nasalis. Pada vestibulum di sekitar nares terdapat kelenjar sebasea dan vibrisa (bulu hidung). Epitel di dalam vestibulum merupakan epitel respirasi sebelum memasuki fosa nasalis. Pada fosa nasalis (cavum nasi) yang dibagi dua oleh septum nasi pada garis medial, terdapat konka (superior, media, inferior) pada masing-masing dinding lateralnya. Konka media dan inferior ditutupi oleh epitel respirasi, sedangkan konka superior ditutupi oleh epitel olfaktorius yang khusus untuk fungsi menghidu/membaui. Epitel olfaktorius tersebut terdiri atas sel penyokong/sel sustentakuler, sel olfaktorius (neuron bipolar dengan dendrit yang melebar di permukaan epitel olfaktorius dan bersilia, berfungsi sebagai reseptor dan memiliki akson yang bersinaps dengan neuron olfaktorius otak), sel basal (berbentuk piramid) dan kelenjar Bowman pada lamina propria. Kelenjar Bowman menghasilkan sekret yang membersihkan silia sel olfaktorius sehingga memudahkan akses neuron untuk membaui zat-zat. Adanya vibrisa, konka dan vaskularisasi yang khas pada rongga hidung membuat setiap udara yang masuk mengalami pembersihan, pelembapan dan penghangatan sebelum masuk lebih jauh.

Ket: epitel olfaktori

Sinus paranasalisTerdiri atas sinus frontalis, sinus maksilaris, sinus ethmoidales dan sinus sphenoid, semuanya berhubungan langsung dengan rongga hidung. Sinus-sinus tersebut dilapisi oleh epitel respirasi yang lebih tipis dan mengandung sel goblet yang lebih sedikit serta lamina propria yang mengandung sedikit kelenjar kecil penghasil mukus yang menyatu dengan periosteum. Aktivitas silia mendorong mukus ke rongga hidung. FaringNasofaring dilapisi oleh epitel respirasi pada bagian yang berkontak dengan palatum mole, sedangkan orofaring dilapisi epitel tipe skuamosa/gepeng. LaringLaring merupakan bagian yang menghubungkan faring dengan trakea. Pada lamina propria laring terdapat tulang rawan hialin dan elastin yang berfungsi sebagai katup yang mencegah masuknya makanan dan sebagai alat penghasil suara pada fungsi fonasi. Epiglotis merupakan juluran dari tepian laring, meluas ke faring dan memiliki permukaan lingual dan laringeal. Bagian lingual dan apikal epiglotis ditutupi oleh epitel gepeng berlapis, sedangkan permukaan laringeal ditutupi oleh epitel respirasi bertingkat bersilindris bersilia. Di bawah epitel terdapat kelenjar campuran mukosa dan serosa.Di bawah epiglotis, mukosanya membentuk dua lipatan yang meluas ke dalam lumen laring: pasangan lipatan atas membentuk pita suara palsu (plika vestibularis) yang terdiri dari epitel respirasi dan kelenjar serosa, serta di lipatan bawah membentuk pita suara sejati yang terdiri dari epitel berlapis gepeng, ligamentum vokalis (serat elastin) dan muskulus vokalis (otot rangka). Otot muskulus vokalis akan membantu terbentuknya suara dengan frekuensi yang berbeda-beda.

Ket: epitel laringLI 2. Memahami dan menjelaskan fisiologi pernapasan LO 2.1 Memahami dan menjelaskan mekanisme dan fungsi pertahanan pernafasanProses pernapasan dibagi menjadi 2,yaitu:1. Pernapasan luar (eksternal)Dimana terjadi penyerapan O2 dan pengeluaran CO2 dari tubuh secara keseluruhan.

2. Pernapasan dalam (internal)Akan terjadi penggunaan O2 dan pembentukan CO2 oleh sel-sel serta pertukaran gas antara sel-sel tubuh dengan media cair sekitarnya.

Pernafasan atau respirasi adalah menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh.Sisa respirasi berperan untuk menukar udara ke permukaan dalam paru-paru.Udara masuk dan menetap dalam sistem pernafasan dan masuk dalam pernafasan otot sehingga trakea dapat melakukan penyaringan, penghangatan dan melembabkan udara yang masuk, juga melindungi organ lembut.penghisapan ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi.Secara fungsional (faal), saluran pernafasan dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu :1. Zona Konduksi Zona konduksi berperan sebagai saluran tempat lewatnya udara pernapasan, serta membersihkan, melembabkan dan menyamakan suhu udara pernapasan dengan suhu tubuh. Disamping itu zona konduksi juga berperan pada proses pembentukan suara. Zona konduksi terdiri dari hidung, faring, trakea, bronkus, serta bronkioli terminalis.

a. Hidung Rambut, zat mucus serta silia yang bergerak kearah faring berperan sebagai system pembersih pada hidung. Fungsi pembersih udara ini juga ditunjang oleh konka nasalis yang menimbulkan turbulensi aliran udara sehingga dapat mengendapkan partikel-partikel dari udara yang seterusnya akan diikat oleh zat mucus. System turbulensi udara ini dapat mengendapkan partikel-partikel yang berukuran lebih besar dari 4 mikron.

b. Faring Faring merupakan bagian kedua dan terakhir dari saluran pernapasan bagian atas.Faring terbagi atas tiga bagian yaitu nasofaring, orofaring, serta laringofaring.

c. Trakea Trakea berarti pipa udara.Trakea dapat juga dijuluki sebagai eskalator-muko-siliaris karena silia pada trakea dapat mendorong benda asing yang terikat zat mucus kearah faring yang kemudian dapat ditelan atau dikeluarkan. Silia dapat dirusak oleh bahan-bahan beracun yang terkandung dalam asap rokok.

d. Bronki atau bronkioli Struktur bronki primer masih serupa dengan struktur trakea.Akan tetapi mulai bronki sekunder, perubahan struktur mulai terjadi.Pada bagian akhir dari bronki, cincin tulang rawan yang utuh berubah menjadi lempengan-lempengan.Pada bronkioli terminalis struktur tulang rawan menghilang dan saluran udara pada daerah ini hanya dilingkari oleh otot polos.Struktur semacam ini menyebabkan bronkioli lebih rentan terhadap penyimpatan yang dapat disebabkan oleh beberapa faktor.Bronkioli mempunyai silia dan zat mucus sehingga berfungsi sebagai pembersih udara.Bahan-bahan debris di alveoli ditangkap oleh sel makrofag yang terdapat pada alveoli, kemudian dibawa oleh lapisan mukosa dan selanjutnya dibuang.

2. Zona Respiratorik Zona respiratorik terdiri dari alveoli, dan struktur yang berhubungan.Pertukaran gas antara udara dan darah terjadi dalam alveoli. Selain struktur diatas terdapat pula struktur yang lain, seperti bulu-bulu pada pintu masuk yang penting untuk menyaring partikel-partikel yang masuk. Sistem pernafasan memiliki sistem pertahanan tersendiri dalam melawan setiap bahan yang masuk yang dapat merusak.

Adapun fungsi pernapasan, yaitu :1. Mengambil oksigen yang kemudian dibawa oleh darah keseluruh tubuh (sel-selnya) untuk mengadakan pembakaran 2. Mengeluarkan karbon dioksida yang terjadi sebagai sisa dari pembakaran, kemudian dibawa oleh darah ke paru-paru untuk dibuang (karena tidak berguna lagi oleh tubuh) 3. Melembabkan udara. Pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara darah dan udara berlangsung di alveolus paru-paru.Pertukaran tersebut diatur oleh kecepatan dan di dalamnya aliran udara timbal balik (pernapasan), dan tergantung pada difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah kapiler dinding alveoli. Hal yang sama juga berlaku untuk gas dan uap yang dihirup. Paru-paru merupakan jalur masuk terpenting dari bahan-bahan berbahaya lewat udara pada paparan kerja.4. Meningkatkan aliran balik vena5. Mengeluarkan dan memodifikasikan prostaglandin6. Mengeluarkan air dan panas dari tubuh

Proses dari sistem pernapasan atau sistem respirasi berlangsung beberapa tahap, yaitu Empat proses pertukaran gas :a. Ventilasi Pergerakan udara ke luar dan dalam parub. DistribusiUdara yang telah memasuki saluran pernapasan didistribusikan ke paru-paru. Kemudian masuk ke dalam alveoli. Udara pertama yang terhirup, masuk ke puncak paru kemudian disusul oleh udara di belakangnya, masuk ke basis paru. Nilai ventilasi di puncak paru lebih besar dibandingkan nilai ventilasi di basis paru.c. PerfusiPerfusi paru adalah distribusi darah di dalam pembuluh kapiler paru. Tekanan aliran darah di dalam paru lebih rendah di bandingkan tekanan darah sistemik. Sirkulasi darah dalam paru mendapat tahanan, terutama tahanan pada jala-kapiler paru (capillary bed). Karena rendahnya tekanan aliran darah di kapiler paru, aliran darah di paru sangat terpengaruh oleh gravitasi bumi sehingga perfusi di bagian basal paru lebih besar dibandingkan dengan perfusi di bagian apex.d. Difusi gasPerpindahan molekul O2 dari rongga alveoli melewati membrana kapiler alveolar, melintasi pembuluh darah, menembus dinding eritrosit dan akhirnya masuk ke dalam sel eritrosit sampai berikatan dengan hemoglobin. Peristiwa yang lain di dalam paru yaitu perpindahan CO2 dari darah ke alveolar.

Mekanisme pernapasan berdasarkan anatomiPada waktu inspirasi udara masuk melalui kedua nares anterior vestibulum nasi cavum nasi lalu udara akan keluar dari cavum nasi menuju nares posterior (choanae) masuk ke nasopharynx,masuk ke oropharynx (epiglottis membuka aditus laryngis) daerah larynx trakea.masuk ke bronchus primer bronchus sekunder bronchiolus segmentalis (tersier) bronchiolus terminalis melalui bronchiolus respiratorius masuk ke organ paru ductus alveolaris alveoli.pada saat di alveoli terjadi pertukaran CO2 (yang dibawa A.pulmonalis)lalu keluar paru dan O2 masuk kedalam vena pulmonalis.lalu masuk ke atrium sinistra ventrikel sinistra dipompakan melalui aorta ascendens masuk sirkulasi sistemik oksigen (O2) di distribusikan keseluruh sel dan jaringan seluruh tubuh melalui respirasi internal,selanjutnya CO2 kembali ke jantung kanan melalui kapiler / vena dipompakan ke paru dan dengan ekspirasi CO2 keluar bebas.Mekanisme pernapasan berdasarkan fisiologinyaInspirasi merupakan proses aktif ,akan terjadi kontraksi otot-otot, inspirasi akan meningkatkan volume intratorakal,tekanan intrapleura di bagian basis paru akan turun dari normal sekitar -2,5 mm Hg (relatif terhadap tekanan atmosfer) pada awal inspirasi menjadi 6 mm Hg. Jaringan paru semangkin tegang,tekanan di dalam saluran udara menjadi sedikit lebih negatif dan udara mengalir kedalam paru. Pada akhir inspirasi daya rekoil paru mulai menarik dinding dada kembali ke kedudukan ekspirasi,sampai tercapai keseimbangan kembali antara daya rekoil jaringan paru dan dinding dada. Tekanan didalam saluran udara menjadi sedikit positif dan udara mengalir meninggalkan paru,selama pernapasan tenang,ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak memerlukan kontraksi otot untuk menurunkan volume inratorakal,namun pada awal ekspirasi masih terdapat kontraksi ringan otot inspirasi,kontraksi ini berfungsi sebagai peredam daya rekoil paru dan memperlambat ekspirasi.Mekanisme pertahanan saluran pernapasan1. Menyaring udara : bulu hidung menyaring partikel >5mikrometer sehingga partikel tidak sampai ke alveolus2. Pembersihan mukosiliaris : eskalator mukosiliaris di bawah faring akan menjebak partikel beserta bakteri kecil yang melewati hidung,mukus akan membawa partikel dan bakteri tersebut keatas untuk ditelan atau dibatukkan3. Refleks batuk: pertahanan membersihkan jalan napas dengan menggunakan tekanan tinggi yang akan membantu kerja pembersihan mukosiliaris bila mekanisme kerja ini berlebihan atau tidak efektif4. Refleks menelan dan muntah: mencegah masuknya air atau cairan ke sal.napas5. Refleks bronkokonstriksi : untuk mencegah iritan terinhalasi dalam jumlah besar seperti debu atau aerosol6. Makrofag alveolus : pertahanan utama tingkat alveolus bakteri dan partikel debu akan di fagosit7. Ventilasi kolateral : melaui pori-pori kohn yang dibantu oleh napas dalam mencega atelectasis

Reflex BatukBronkus dan trakea sedemikian sensitifnya terhadap sentuhan halus, sehingga benda asing dalam jumlah berapapun atau penyebab iritasi lainnya akan menimbulkan refleks batuk.Disana suatu rangkaian peristiwa otomatis digerakkan oleh lintasan neuronal medulla, menyebabkan efek sebagai berikut: kira-kira 2,5 liter udara diinspirasi. Epiglotis menutup dan pita suara menutup erat-erat untuk menjerat udara dalam paru. Otot-otot perut berkontraksi dengan kuat mendorong diafragma, sedangkan otot ekspirasi lainnya, seperti interkonstalis internus, juga berkontraksi dengan kuat mendorong diafragma. Pita suara dengan epiglottis sekonyong-konyong terbuka lebar, sehingga udara bertekanan tinggi dalam paru meledak keluar. Kadang-kadang dikeluarkan dengan kecepatan 75-100 m. Udara yang mengalir cepat tersebut biasanya membawa pula benda asing apapun yang terdapat dalam bronkus dan trakea.

Refleks BersinRangsangan yang menimbulkan refleks bersin adalah iritasi dalam saluran hidung, impuls aferenberjalan dalam nervus kelima menuju medulla, dimana refleks dicetuskan.LI 3. Memahami dan menjelaskan rhinitis alergi3.1 DefinisiRinitis alergi adalah penyakit inflamasi pada membran mukosa hidung yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen spesifik tersebut (von Pirquet, 1986). Menurut WHO ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2001 adalah kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh IgE.Sedangkan pada rhinitis non alergi, biasanya karena pollutan, irritan, merokok dan efek samping pengobatan, temperatur. Salah satu contoh rhinitis non alergi adalah rhinitis vasomotor dan rhinitis medikamentosa.3.2 EtiologiRhinitis alergi melibatkan interaksi antra lingkungan dengan predisposisi genetik dalam perkembangan genetiknya. Penyebab rhinitis alergi tersering adalah allergen pada inhalan pada dewasa dan ingestan pada anak-anakAllergen yang menyebabkan rhinitis alergi musiman biasanya berupa jamur atau serbuk sari, sedangkan alergen yang menyebabkan rhinitis alergi perennial (sepanjang tahun) diantaranya debu tungau (Dermatophagoides pteronysinus), jamur, binatang peliharaan. Beberapa faktor non-spesifik diantaranya asaprokok, polusi udara, bau aroma yang merangsang atau kuat serta perubahan cuaca.Berdasarkan cara masuknya allergen dibagi atas: Alergen Inhalan, yang masuk bersama dengan udara pernafasan, misalnya debu rumah, tungau, serpihan epitel dari bulu binatang serta jamur. Alergen Ingestan, yang masuk ke saluran cerna, berupa makanan, misalnya susu, telur, coklat, ikan dan udang. Alergen Injektan, yang masuk melalui suntikan atau tusukan, misalnya penisilin atau sengatan lebah. Alergen Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit atau jaringan mukosa, misalnya bahan kosmetik atau perhiasan (Kaplan, 2003).

3.3 Epidemiologi3.4 KlasifikasiKlasifikasi rinitis alergi berdasarkan terdapatnya gejala:1. Intermitten, bila gejala terdapat:o Kurang dari 4 hari per mingguo Atau bila kurang dari 4 minggu2. Persisten, bila gejala terdapat:o Lebih dari 4 hari per mingguo Dan bila lebih dari 4 mingguBerdasarkan beratnya gejala:1. Ringan, jika tidak terdapat salah satu dari gangguan sebagai berikut: Gangguan tidur Gangguan aktivitas harian Gangguan pekerjaan atau sekolah2. Sedang-berat, bila didapatkan salah satu atau lebih gejala-gejala tersebut diatas.3.5 PatofisiologiRinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang diawali dengan tahap sensitisasi dan diikuti dengan reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari 2 fase yaitu:1. Immediate Phase Allergic Reaction atau Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) yang berlangsung sejak kontak dengan alergen sampai 1 jam setelahnya. Munculnya segera dalam 5-30 menit, setelah terpapar dengan alergen spesifik dan gejalanya terdiri dari bersin-bersin, rinore karena hambatan hidung dan atau bronkospasme. Hal ini berhubungan dengan pelepasan amin vasoaktif seperti histamin.2. Late Phase Allergic Reaction atau Reaksi Alergi Fase Lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam (fase hiperreaktifitas) setelah pemaparan dan dapat berlangsung sampai 24-48 jam. Muncul dalam 2-8 jam setelah terpapar alergen tanpa pemaparan tambahan. Hal ini berhubungan dengan infiltrasi sel-sel peradangan, eosinofil, neutrofil, basofil, monosit dan CD4 + sel T pada tempat deposisi antigen yang menyebabkan pembengkakan, kongesti dan sekret kental.

Pada kontak pertama dengan alergen atau tahap sensitisasi, makrofag atau monosit yang berperan sebagai APC akan menangkap alergen yang menempel di permukaan mukosa hidung. Kompleks antigen yang telah diproses dipresentasikan pada sel T helper (Th0). APC melepaskan sitokin seperti IL1 yang akan mengaktifkan Th0 ubtuk berproliferasi menjadi Th1 dan Th2. Th2 menghasilkan berbagai sitokin seperti IL3, IL4, IL5 dan IL13. IL4 dan IL13 dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit B, sehingga sel limfosit B menjadi aktif dan akan memproduksi IgE. IgE di sirkulasi darah akan masuk ke jaringan dan diikat oleh reseptor IgE di permukaan sel mastosit atau basofil (sel mediator) sehingga kedua sel ini menjadi aktif. Proses ini disebut sensitisasi yang menghasilkan mediator yang tersensitisasi. Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar dengan alergen yang sama, maka kedua rantai IgE akan mengikat alergen spesifik dan terjadi degranulasi (pecahnya dinding sel) mastosit dan basofil dengan akibat terlepasnya mediator kimia yang sudah terbentuk terutama histamin.

Rinitis Alergi melibatkan membran mukosa hidung, mata, tuba eustachii, telinga tengah, sinus dan faring. Hidung selalu terlibat, dan organ-organ lain dipengaruhi secara individual. Peradangan dari mukosa membran ditandai dengan interaksi kompleks mediator inflamasi namun pada akhirnya dicetuskan oleh IgE yang diperantarai oleh respon protein ekstrinsik. Kecenderungan munculnya alergi, atau diperantarai IgE, reaksi-reaksi pada alergen ekstrinsik (protein yang mampu menimbulkan reaksi alergi) memiliki komponen genetik.

Pada individu yang rentan, terpapar pada protein asing tertentu mengarah pada sensitisasi alergi, yang ditandai dengan pembentukan IgE spesifik untuk melawan protein-protein tersebut. IgE khusus ini menyelubungi permukaan sel mast, yang muncul pada mukosa hidung. Ketika protein spesifik (misal biji serbuksari khusus) terhirup ke dalam hidung, protein dapat berikatan dengan IgE pada sel mast, yang menyebabkan pelepasan segera dan lambat dari sejumlah mediator. Mediator-mediator yang dilepaskan segera termasuk histamin, triptase, kimase, kinin dan heparin. Sel mast dengan cepat mensitesis mediator-mediator lain, termasuk leukotrien dan prostaglandin D2.

Mediator-mediator ini, melalui interaksi beragam, pada akhirnya menimbulkan gejala rinore (termasuk hidung tersumbat, bersin-bersin, gatal, kemerahan, menangis, pembengkakan, tekanan telinga dan post nasal drip). Kelenjar mukosa dirangsang, menyebabkan peningkatan sekresi. Permeabilitas vaskuler meningkat, menimbulkan eksudasi plasma. Terjadi vasodilatasi yang menyebabkan kongesti dan tekanan. Persarafan sensoris terangsang yang menyebabkan bersin dan gatal. Semua hal tersebut dapat muncul dalam hitungan menit; karenanya reaksi ini dikenal dengan fase reaksi awal atau segera.

Setelah 4-8 jam, mediator-mediator ini, melalui kompetisi interaksi kompleks, menyebabkan pengambilan sel-sel peradangan lain ke mukosa, seperti neutrofil, eosinofil, limfosit dan makrofag. Hasil pada peradangan lanjut, disebut respon fase lambat. Gejala-gejala pada respon fase lambat mirip dengan gejala pada respon fase awal, namun bersin dan gatal berkurang, rasa tersumbat bertambah dan produksi mukus mulai muncul. Respon fase lambat ini dapat bertahan selama beberapa jam sampai beberapa hari.Pada rinitis alergi, antigen merangsang epitel respirasi hidung yang sensitif, dan merangsang produksi antibodi yaitu IgE. Sintesis IgE terjadi dalam jaringan limfoid dan dihasilkan oleh sel plasma. Interaksi antibodi IgE dan antigen ini terjadi pada sel mast dan menyebabkan pelepasan mediator farmakologi yang menimbulkan dilatasi vaskular, sekresi kelenjar dan kontraksi otot polos.Efek sistemik, termasuk lelah, mengantuk, dan lesu, dapat muncul dari respon peradangan. Gejala-gejala ini sering menambah perburukan kualitas hidup.

3.6 Manifestasi Klinis Gejala yang timbul ada rhinitis alergi, antara lain :a) Gejala rinitis alergi yang khas ialah terdapatnya serangan bersin berulang. Sebetulnya bersin merupakan gejala yang normal, terutama pada pagi hari atau bila terdapat kontak dengan sejumlah besar debu. Hal ini merupakan mekanisme fisiologik, yaitu proses membersihkan sendiri (self cleaning process). Bersin dianggap patologik, bila terjadinya lebih dari 5 kali setiap serangan, sebagai akibat dilepaskannya histamin. Disebut juga sebagai bersin patologis (Soepardi, Iskandar,2004).b) Gejala lain ialah keluar ingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang disertai dengan banyak air mata keluar (lakrimasi). c) Tanda-tanda alergi juga terlihat di hidung, mata, telinga, faring atau laring. Tanda hidung termasuk lipatan hidung melintang garis hitam melintang pada tengah. Punggung hidung akibat sering menggosok hidung ke atas menirukan pemberian hormat (allergic salute), pucat dan edema mukosa hidung yang dapat muncul kebiruan. Lubang hidung bengkak disertai dengan sekret mukoid atau cair. Tanda di mata termasuk edema kelopak mata, kongesti konjungtiva, lingkar hitam dibawah mata (allergic shiner). Tanda pada telinga termasuk retraksi membran timpani atau otitis media serosa sebagai hasil dari hambatan tuba eustachii. Tanda faringeal termasuk faringitis granuler akibat hiperplasia submukosa jaringan limfoid. Tanda laringeal termasuk suara serak dan edema pita suaraGejala lain yang tidak khas dapat berupa: batuk, sakit kepala, masalah penciuman, mengi, penekanan pada sinus dan nyeri wajah, post nasal drip. Beberapa orang juga mengalami lemah dan lesu, mudah marah, kehilangan nafsu makan dan sulit tidur. (Harmadji, 1993).3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis AnamnesisAnamnesis sangat penting, karena sering kali serangan tidak terjadi dihadapan pemeriksa. Hampir 50% diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis saja. - Gejala rinitis alergi yang khas ialah terdapatnya serangan bersin berulang. - Gejala lain ialah keluar hingus (rinore) yang encer dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, yang kadang-kadang disertai dengan banyak air mata keluar (lakrimasi). Kadang-kadang keluhan hidung tersumbat merupakan keluhan utama atau satu-satunya gejala yang diutarakan oleh pasien.Perlu ditanyakan pola gejala (hilang timbul, menetap) beserta onset dan keparahannya, identifikasi faktor predisposisi karena faktor genetik dan herediter sangat berperan pada ekspresi rinitis alergi, respon terhadap pengobatan, kondisi lingkungan dan pekerjaan.Rinitis alergi dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, bila terdapat 2 atau lebih gejala seperti bersin-bersin lebih 5 kali setiap serangan, hidung dan mata gatal, ingus encer lebih dari satu jam, hidung tersumbat, dan mata merah serta berair maka dinyatakan positif (Rusmono, Kasakayan, 1990).

Pemeriksaan fisik Pada muka biasanya didapatkan garis Dennie-Morgan dan allergic shinner, yaitu bayangan gelap di daerah bawah mata karena stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung (Irawati, 2002).

Selain itu, dapat ditemukan juga allergic crease yaitu berupa garis melintang pada dorsum nasi bagian sepertiga bawah. Garis ini timbul akibat hidung yang sering digosok-gosok oleh punggung tangan (allergic salute). Pada pemeriksaan rinoskopi ditemukan mukosa hidung basah, berwarna pucat atau livid dengan konka edema dan sekret yang encer dan banyak. Perlu juga dilihat adanya kelainan septum atau polip hidung yang dapat memperberat gejala hidung tersumbat. Selain itu, dapat pula ditemukan konjungtivis bilateral atau penyakit yang berhubungan lainnya seperti sinusitis dan otitis media (Irawati, 2002).

Pemeriksaan penunjang, antara lain :a) Skin prick test- mudah, digunakan untuk mengetahui jenis alergen penyebab alergi- sensitifitas dan spesifisitas tinggi terhadap hasil pemeriksaan IgE spesifik- lebih ideal menggunakan test Intradermal Test/ Skin End Point Titration Testb) IgE serum total- kadar meningkat pada 60% penderita rhinitis alergi- kadar IgE normal tidak menyingkirkan rhinitis alergi- dipakai sebagai pemeriksaan penyaring, bukan untung diagnostikc) IgE serum spesifik- dilakukan bila Skin Prick Test negative dengan gejala klinis positif- teknik radioallergosorbent test (RAST) menyempurnakan pemeriksaan ini, selain itu lebih efektif dan sensitifd) Pemeriksaan sitologis atau histologise) Nasal challenge test, dilakukan bila riwayat rhinitis alergi positif dan hasil tes alergi negatiff) Foto polos sinus paranasal/CT Scan/MRI, dilkukan bila ada indikasi komplikasi rinosinusitis, menilai respon terhadap terapi dan jika direncanakan tindakan operasiDiagnosis BandingPenyakit-penyakit yang perlu dibedakan dengan rinitis alergi diantaranya adalah:1. Drug induced rhinitis2. Rinitis hormonal3. Rinitis infeksi (virus, bakteri atau penyebab lainnya)4. Rinitis karena pekerjaan5. Non Allergic Rhinitis with Eosinophilic Syndrome (NARES)6. Rinitis karena iritan7. Rinitis vasomotor8. Rinitis atropi9. Rinitis idiopatik

3.8 Penatalaksanaan a.) Medikamentosa Antihistamin yang dipakai adalah antagonis H-1, yang bekerja secara inhibitorkompetitif pada reseptor H-1 sel target, dan merupakan preparat farmakologik yang paling sering dipakai sebagai inti pertama pengobatan rinitis alergi. Pemberian dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan secara peroral.Antihistamin dibagi dalam 2 golongan yaitu golongan antihistamin generasi-1 (klasik) dan generasi -2 (non sedatif). Antihistamin generasi-1 bersifat lipofilik, sehingga dapat menembus sawar darah otak (mempunyai efek pada SSP) dan plasenta serta mempunyai efek kolinergik.

Antihistamin 1 Farmakodinamik : Antagonis kompetitif pada pembuluh darah, bronkus dan bermacam-macam otot polos. Selain itu AH1 bermanfaat untuk mengobati reaksi hipersensitivitas atau keadaan lain yang disertai pengelepasan histamin endogen berlebihan. Farmakokinetik :Setelah pemberian oral atau parenteral, AH1 diabsorpsi secara baik. Kadar tertinggi terdapat pada paru-paru sedangkan pada limpa, ginjal, otak, otot, dan kulit kadarnya lebih rendah. Tempat utama biotransformasi AH1 adalah hati. Penggolongan AH1AH generasi 1Contoh: etanolamin, Etilenedamin, Piperazin, Alkilamin, Derivat fenotiazinKeterangan: H1:sedasi ringan-berat, antimietik dan komposisi obat flu, antimotion sicknessIndikasi AH1 berguna untuk penyakit:1. Alergi2. Mabuk perjalanan3. Anastesi lokal4. Untuk asma berbagai profilaksis- Efek sampingVertigo, tinitus, lelah, penat, inkoordinasi, insomnia, tremor, mulut kering, disuria, palpitasi, hipotensi, sakit kepala, rasa berat, lemah pada tangan.Antihistamin golongan 1 lini pertama Pemberian dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan secara peroral. Bersifat lipofilik, dapat menembus sawar darah otak, mempunyai efek pada SSP dan plasenta. Kolinergik Sedatif :

Oral : difenhidramin, klorfeniramin, prometasin, siproheptadin Topikal : AzelastinAntagonis Reseptor H2 (AH2)Contoh: simetidin dan ranitidin FarmakodinamikMenghambat reseptor H2 secara selektif dan reversibel. Perangsangan reseptor H2 akan merangsang sekresi asam lambung, sehingga pada pemberian simetidin atau ranitidin sekresi asam lambung dihambat. Farmakokinetik 1. Bioavibilitas oral simetidin sekitar 70%, sama dengan setelah pemberian intravena atau intramuskular. Ikatan absorpsi simetidin diperlambat oleh makanan, sehingga simetidin diberikan segera setelah makan.2. Bioavibilitas ranitidin yang diberikan secara oral sekitar 50% dan meningkat pada pasien penyakit hati. Indikasi: efektif untuk mengatasi gejala tukak duodenum. Efek samping: pusing, mual, malaise, libido turun, disfungsi seksual. Preparat simpatomimetik golongan agonis adrenergik alfa dipakai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi dengan antihistamin atau tropikal. Namun pemakaian secara tropikal hanya boleh untuk beberapa hari saja untuk menghindari terjadinya rinitis medikamentosa.- golongan simpatomimetik -> beraksi pada reseptor adrenergik pada mukosa hidung untuk menyebabkan vasokonstriksi, menciutkan mukosa yang membengkak,dan memperbaiki pernafasan- Penggunaan dekongestan topikal tidak menyebabkan atau sedikit sekali menyebabkan absorpsisistemik- Penggunaan agen topikal yang lama (lebih dari 3-5 hari) dapat menyebabkan rinitis medikamentosa,di mana hidung kembali tersumbat akibat vasodilatasi perifer, oleh sebab itu dibatasi penggunaannya.

DEKONGESTAN ORAL1. Efedrin Adalah alkaloid yang terdapat dalam tumbuhan efedra. Efektif pada pemberian oral, masa kerja panjang, efek sentralnya kuat. Bekerja pada reseptor alfa, beta 1 dan beta 2. Efek kardiovaskular : tekanan sistolik dan diastolik meningkat, tekanan nadi membesar. Terjadi peningkatan tekanan darah karena vasokontriksi dan stimulasi jantung. Terjadi bronkorelaksasi yang relatif lama.Efek sentral : insomnia, sering terjadi pada pengobatan kronik yanf dapat diatasi dengan pemberian sedatif.

Dosis.Dewasa: 60 mg/4-6 jamAnak-anak 6-12 tahun : 30 mg/4-6 jamAnak-anak 2-5 tahun: 15 mg/4-6 jam

2. FenilpropanolaminDekongestan nasal yang efektif pada pemberian oral. Selain menimbulkan konstriksi pembuluh darah mukosa hidung, juga menimbulkan konstriksi pembuluh darah lain sehingga dapat meningkatkan tekanan darah dan menimbulkan stimulasi jantung. Efek farmakodinamiknya menyerupai efedrin tapi kurang menimbulkan efek SSP. Harus digunakan sangat hati-hati pada pasien hipertensi dan pada pria dengan hipertrofi prostat. Kombinasi obat ini dengan penghambat MAO adalah kontraindikasi. Obat ini jika digunakan dalam dosis besar (>75 mg/hari) pada orang yang obesitas akan meningkatkan kejadian stroke, sehingga hanya boleh digunakan dalam dosis maksimal 75 mg/hari sebagai dekongestan.Dosis.Dewasa: 25 mg/4 jamAnak-anak 6-12 tahun : 12,5 mg/4 jamAnak-anak 2-5 tahun: 6,25 mg/4 jam

3. FenilefrinAdalah agonis selektif reseptor alfa 1 dan hanya sedikit mempengaruhi reseptor beta. Hanya sedikit mempengaruhi jantung secara langsung dan tidak merelaksasi bronkus. Menyebabkan konstriksi pembuluh darah kulit dan daerah splanknikus sehingga menaikkantekanan darah.

Obat Dekongestan TopikalDerivat imidazolin (nafazolin, tetrahidrozolin, oksimetazolin, dan xilometazolin).Dalam bentuk spray atau inhalan. Terutama untuk rinitis akut, karena tempat kerjanya lebih selektif. Tapi jika digunakan secara berlebihan akan menimbulkan penyumbatan berlebihan disebut rebound congestion. Bila terlalu banyak terabsorpsi dapat menimbulkan depresi Sistem Saraf Pusat dengan akibatkoma dan penurunan suhu tubuh yang hebat, terutama pada bayi. Maka tidak boleh diberikan pada bayi dan anak kecil- Onset lambat, tapi efek lebih lama dan kurang menyebabkan iritasi lokal -> tidak menimbulkan - Efk samping : rhinitis medikamentosaContoh : Fenilefrin,Fenilpropanilamin (IT sempit ; resiko hipertensi), Pseudo - efedrin

Obat dekongestan topikal dan durasi aksinya Aksi pendek Sampai 4 jam : Fenilefrin HCl Aksi sedang 4 6 jam : Nafazolin HCl,Tetrahidrozolin HCl Aksi panjang Sampai 12 jam : Oksimetazolin HCl , Xylometazolin HCl

Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala trauma sumbatan hidung akibat respons fase lambat berhasil diatasi dengan obat lain. Yang sering dipakai adalah kortikosteroid tropikal (beklometosa, budesonid, flusolid, flutikason, mometasonfuroat dan triamsinolon).

Sodium Kromolin (obat semprot hidung) Efeknya terbatas pada hidung dan tenggorokan bagian belakang- suatu penstabil sel mast mencegah degranulasi sel mast dan pelepasan mediator, termasuk histamin.- tersedia dalam bentuk semprotan hidung untuk mencegah dan mengobati rinitis alergi.- Efek sampingnya : iritasi lokal (bersin dan rasa perih pada membran mukosa hidung- Dosisnya untuk pasien di atas 6 tahun adalah 1 semprotan pada setiap lubang hidung 3-4 kali sehari pada interval yang teratur. - Untuk rinitis seasonal, gunakan obat ini pada saat awal musim alergi dan digunakan terus sepanjang musim.- Untuk rhinitis perennial, efeknya mungkin tidak terlihat dalam 2-4 minggu pertama, untuk itu dekongestan dan antihistamin mungkin diperlukan pada saat terapi dimulai.

Preparat antikolinergik topikal adalah ipratropium bromida, bermanfaat untuk mengatasi rinore, karena aktifitas inhibisi reseptor kolinergik permukaan sel efektor (Mulyarjo, 2006).

IPRATROPIUM BROMIDA- Merupakan agen antikolinergik berbentuk semprotan hidung- bermanfaat pada rinitis alergi yang persisten atau perenial- memiliki sifat antisekretori jika digunakan secara lokal dan bermanfaat untuk mengurangi hidung berair yang terjadi pada rinitis alergi.- tersedia dalam bentuk larutan dengan kadar 0,03%,diberikan dalam 2 semprotan (42 mg) 2- 3 kali sehari.- Efek sampingnya ringan, meliputi sakit kepala, epistaxis,dan hidung terasa kering.

b.) Operatif Tindakan konkotomi (pemotongan konka inferior) perlu dipikirkan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25 % atau troklor asetat

c.) Imunoterapi Jenisnya desensitasi, hiposensitasi & netralisasi. Desensitasi dan hiposensitasi membentuk blocking antibody. Keduanya untuk alergi inhalan yang gejalanya berat, berlangsung lama dan hasil pengobatan lain belum memuaskan Bersifat kausatif Imunoterapi merupakan proses yang lambat dan bertahap dengan menginjeksikan alergen yang diketahui memicu reaksi alergi pada pasien dengan dosis yang semakin meningkat. Tujuannya adalah agar pasien mencapai peningkatan toleransi terhadap alergen, sampai pasien tidak lagi menunjukkan reaksi alergi jika terpapar oleh senyawa tersebut

Caranya : Larutan alergen yang sangat encer (1:100.000 sampai 1:1000.000.000 b/v) diberikan 1 2 Kali seminggu.Konsentrasi kemudian ditingkatkan sampai tercapai dosis yang dapat ditoleransi. Dosis ini kemudian dipertahankan setiap 2-6 minggu,tergantung pada respon klinik. Terapi dilakukan sampai pasien dapat mentoleransi alergen pada dosis yang umumnya dijumpai pada paparan alergen. Parameter Efektifitas ditunjukkan dengan :berkurangnya produksi IgE,meningkatnya produksi IgG,perubahan pada limfosit T,berkurangnya pelepasan mediator dari sel yang tersensitisasi, danberkurangnya sensitivitas jaringan terhadap alergen. Namun, imunoterapi terbilang mahal dan butuh waktu lama, membutuhkan komitmen yang besar dari pasien

3.9 Komplikasi Polip Hidung: Inspisited mucous gland, akumulasi sel-sel inflamasi yangbanyak, hiperplasia epitel, hiperplasia sel goblet, dan metaplasia skuamosa. Otitis media: terutama pada anak-anak Sinusitis paranasal: Inflamasi mukosa satu atau lebih sinus paranasal akibat edema ostia sinus oleh proses alergis dalam mukosa yang menyebabkan sumbat anostia sehingga terjadi penurunan oksigenasi dan tekanan udara rongga sinus. Hal tersebut menyuburkan pertumbuhan bakteri aerob yang akan menyebabkan rusaknya fungsi barier epitel.

3.10 Prognosis Baik, banyak gejala rinitis alergi dapat dengan mudah diobati. Pada beberapa kasus (khususnya pada anak-anak), orang mungkin memperoleh alergi seiring dengan sistem imun yang menjadi kurang sensitif pada alergen.

LI 4. Memahami dan Menjelaskan Manfaat Wudhu bagi Kesehatan1. Berkumur kumurHadist riwayat Muslim dari Amru bin Yahya mengatakan bahwa, Rosulullah Shallallohu alaihi wa salam berkumur dan membersihkan hidung masing-masing dengan tiga ciduk air.Berkumur adalah kegiatan membersihkan rongga mulut dengan air sehingga akan menghindarkan dari penularan berbagai penyakit. Seringkali terjadi sisa-sisa makanan mengendap atau tersangkut antara sela-sela gigi, apabila tidak dibersihkan akan digunakan sebagai tempat pertumbuhan dan perkembangan kuman-kuman. Dengan melakukan berkumur-kumur berarti tanpa disadari kita telah mencegah pertumbuhan penyakit yang menyebabkan infeksi pada gigi dan mulut. Hasil analisa para ilmuwan modern telah membuktikan bahwa dengan berkumur dapat menjaga mulut dan tenggorokan dari penyakit radang dan menjaga gusi dari luka. Dengan berkumur berarti kita menjaga kesehatan gigi dan mulut karena akan menghilangkan sisa makanan yang tersangkut pada sela-sela gigi setelah makan. Manfaat lainnya adalah dapat menguatkan sebagian otot-otot wajah dan menjaga kesegarannya dan menjadikan jiwa seseorang menjadi tenang.2. IstinsyaqHadist riwayat Muslim dari Abu Hurairah radhiyallohu berkata, Rosulullah Shallallohu alaihi wa salam bersabda : apabila salah seorang dari kamu berwudhu, maka hiruplah air dengan lubang hidung, kemudian hembuskanlah. Istinsyaq adalah menghirup air melalui lubang hidung lalu ke rongga hidung sampei ke tenggorokan hidung (nasofaring). Berfungsi untuk membersihkan selaput dan lendir hidung yang telah tercemar oleh udara kotor dan kuman. Kita tahu bahwa selaput dan lendir hidung merupakan pertahanan pertama dalam system pernapasan kita (ISPA), jadi harus selalu menjaga kebersihannnya agar terhindar dari penyakit yang mengganggu pernapasan. Karena dari hidung bisa saja penyakit tersebut menular sampai ke paru-paru. Sehingga akan semakin tinggi tingkat kebahayaannya. Menurut penelitian yang dilakukan oleh tim kedokteran Universitas Alexandria membuktikan bahwa orang yang berwudhu secara rutin, akan membuat hidung mereka bersih dari debu, bakteri dan mikroba. Lubang hidung adalah tempat yang mudah dihinggapi bakteri, virus dan mikroba. Dengan membasuh hidung secara rutin dan melakukan istinsyaq, maka lubang hidung akan bersih sehingga dapat terhindar dari radang dan bakteri dan mencerminkan kesehatan tubuh. Karena istinsyaq dapat menjaga kesehatan dari bahaya pemindahan mikroba dari hidung ke bagian tubuh lainnya. Hasil penelitian salah satu komite kongres antar Negara-negar Islam di Kairo bahwa membersihkan hisung sebanyak 5x dalam setiap wudhu dapat menjaga kenyamanan rongga-rongga hidung dari penyakit infeksi peradangan, sehingga organ-organ tubuh terlindungu dari serangan kuman yang bersarang di dalam rongga hidung.3. Membasuh wajahDengan membasuh wajah berarti kita membersihkan wajah dari debu-debu yang mengandung kuman/ bakteri penyebab masalah kulit wajah, seperti jerawat, komedo, dll. selain itu dapat membuat wajah selalu segar setiap saat dan dapat menghilangkan rasa kantuk. Dan dapat mengurangi depresi pada wajah, membantu peremajaan kulit, serta membantu kulit untuk bernafas. Kulit yang sebelumnya tertutup oleh debu atau balutan make up ketika dibasuh akan bersih sehingga dapat bernafas lagi. Pada saat malam hari, kulit bekerja lebih keras dan terjadi hal khusus dalam kulit. Aliran darahpun meningkat, kebutuhan oksigen semakin banyak dan metabolisme kulit ikut meningkat pula. Karena pada saat itu merupakan tanda-tanda bahwa kulit telah mempersiapkan untuk memperbaiki diri. Dan secara alami kulit akan memperbaiki kerusakan karena akibat dari aktifitas pada siang hari dan mempersiapkan dirinya untuk menyambut esok hari. Jadi membasuh wajah dalam 5 waktu begitu penting manfaatnya bagi diri kita sendiri. 4. Membasuh kedua tanganMembasuh kedua tangan dari telapak tangan sampai siku-siku berarti menghilangkan debu dan kuman yang biasanya menempel pada bagian tersebut. Selain itu bisa juga menghilangkan keringat yang menyebabkan bau badan dan menjaga kesegaran kulit agar tidak kering sehingga selalu terlihat segar dan cerah. Menurut para pakar kesehatan, membasuh kedua tangan dapat membuang energi buruk yang ada di dalam tubuh dengan cara mengaliri air pada ujung jari. Dari telapak tangan sampai siku-siku terdapat banyak titik akupuntur yang bisa menyembuhkan penyakit yang berhubungan dengan dada, paru-paru, jantung, lambung, tenggorokan, dan organ-organ gerak bagian atas, serta terdapat titik yang menghilangkan rasa cemas.Menurut para pakar ilmuwan , membasuh kedua tangan dapat membuang energi buruk yang ada di dalam tubuh melalui ujung jari yang dialiri air. Pada tangan sampai siku juga terdapat titik akupuntur yang menyembuhkan penyakit pada dada, paru-paru, tenggorokan, lambung, jantung dan organ gerak bagian atas. Titik-titik yang dapat menghilangkan rasa cemas pun terdapat pada bagian ini5. Membasuh sebagian rambutMembasuh sebagian rambut berarti mengusap sebagian kepala dengan air terutama pada ubun-ubun. Dengan mengusap sebagian kepala dapat membuat otak kita menjadi jernih dalam berpikir, mempertajam ingatan, mencegah kerontokan rambut dan terhindar dari penyakit pikun. Karena pada area tersebut terdapat titik-titik yang berhubungan dengan otak dan syaraf manusia.

http://www.pathmo.com/2014/08/manfaat-wudhu-bagi-kesehatan-tubuh.html#ixzz3RpI34JyjSherwood, Lauralee (2001). Fisiologi Manusia : Dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : EGC

10