ARTICULATIO1. Jenis Jenis Sendi Sendi atau artikulatio merupakan tempat persambungan antara dua atau lebih komponen keras, misalnya tulang. Sendi-sendi ada yang movable atau dapat bergerak, ada yang lebih sedikit pergerakannya, dan bahkan ada yang tidak dapat bergerak atau immovable. Beberapa sendi berfungsi dalam menyokong tubuh dan melindungi organ yang lembut atau lunak.

Persendian

dapat

diklasifikasikan

berdasarkan

kemudahannya

dalam

pergerakan, antara lain : 1. Diarthrosis, merupakan movable joint. Contohnya adalah articulation cubiti. 2. Amphiarthrosis, merupakan sendi yang dapat terjadi sedikit pergerakan. Contohnya adalah intervertebralis joint atau intercarpal joint. 3. Synarthrosis, sendi yang hanya memungkinkan pergerakan kecil atau tidak ada pergerakan sama sekali. Contohnya adalah sutura pada os.cranium.

Selain klasifikasi di atas, terdapat klasifikasi lainnya berdasarkan cara atau jenis tulang saling bersendi. Sering terjadi overlaping pada kedua jenis system ini, berikut akan dijelaskan dalam bentuk bagan.

1

2

a. FIBROUS JOINT Pada sendi fibrosa, serat-serat fibrosa timbul dari matrix tulang kemudian akan merembes ke matrix tulang lainnya. Terdapat 3 jenis sendi fibrosa yaitu sutures, gomphoses, dan syndesmoses. Pada sutures dan gomphoses, seratserat kolagennya sangat pendek dan mengizinkan sedikit pergerakan. Pada syndesmoses, serat-seratnya lebih panjang dan lebih movable atau lebih memungkinkan pergerakan.

a. 1. Sutures Merupakan sendi fibrosa yang immovable atau terkadang dapat terjadi pergerakan kecil. Sutura mengikat tulang-tulang antar cranium. Sutura dapat diklasifikasikan menjadi serrate, lap (squamous), dan plane(butt) sutures. Serrate sutures, terlihat seperti garis bergelombang sepanjang tulang dimana antar tulang tersebut saling menyambung kuat. Termasuk didalamnya sutura coronal, sagittal, dan lambdoidea yang membatasi os. Parietal. Lap (squamous) sutures berada dimana dua tulang memiliki tepi miring yang tumpang tindih. Misalnya pada sutura squamosa antara os.temporal dan parietal. Plane (butt) sutures terdapat pada dua tulang yang memiliki tepi lurus dan tidak saling tumpang tindih. Jenis sutura ini terlihat pada processus palatine dari maxillae pada langit-langit mulut.

a. 2. Gomphoses Meskipun gigi bukanlah tulang, namun perlekatannya dengan rongganya diklasifikasikan sebagai sendi gomphosis. Gigi tetap berada pada tempatnya dengan kuat karena adanya ligamentum periodontal, yang terdiri dari serat-serat kolagen yang memanjang dari matriks tulang rahang (jaw) ke dalam jaringan gigi.

3

a. 3. Syndesmoses Sindesmosis adalah sendi dimana 2 tulang diikat hanya oleh suatu ligament. Sindesmosis merupakan sendi yang paling movable pada fibrous joint. Salah satu contohnya adalah os.ulna dan radius yang saling terikat oleh sebentuk ligament yang disebut membrana interosseus.

2. CARTILAGINOUS JOINT / SENDI KARTILAGINOSA Pada sendi kartilaginosa, antar tulang saling terikat oleh kartilago. Ada 2 jenis dari sendi ini yaitu Synchondroses dan symphyses, yang melibatkan kartilago hyaline serta fibrokartilago.

2. 1. Synchondrosis Pada sendi ini, tulang dihubungkan oleh kartilago hyaline. Pada anakanak, kartilago hyaline pada episial plate membentuk synchondrosis yang mengikat atau menghubungkan bersama-sama epifisis dan diafisis tulang panjang.

2. 2. Symphyses Pada simfisis, dua tulang dihubungkan oleh fibrokartilago. Salah satu contoh adalah simfisis pubis dimana antara os.pubic dextra dan sinistra dihubungkan oleh discus atau interpubic disc.

4

3. SYNOVIAL JOINT/SENDI SINOVIAL Tulang-tulang pada sendi sinovial dipisahkan oleh articular cavity yang mengandung cairan sinovial. Cairan synovial kaya akan albumin dan asam hyaluronat yang memberikannya viskositas. Cairan ini memberi nutrisi dan menghilangkan zat sisa. Selain itu, cairan sinovial mengandung fagosit yang membersihkan jaringan. Fibrous joint capsule menutupi joint cavity dan menahan cairan. Pada sendi sinovial terdapat membrane fibrousa bagian luar dan membrane sinovial bagian dalam yang mensekresikan cairan. Pada sendi rahang, sternoclavicular, dan knee joint, kartilago bertumbuh

meniscus diantara tulang yang bersendi. Meniscus menyerap guncangan dan tekanan, mengurangi kemungkinan terjadinya dislokasi, dll. Struktur tambahan yang sangat penting dari sendi sinovial adalah tendon, ligament, dan bursae. Bursae merupakan suatu kantong fibrosa yang terisi dengan cairan sinovial, terletak antara otot yang berdekatan atau dimana tendon melintasi tulang.

Sendi sinovial terbagi menjadi 6 jenis sendi. Pergerakan tulang pada sendi dapat dijelaskan melalui 3 bidang sumbu tegaklurus x, y, dan z. Apabila tulang dapat bergerak hanya pada 1 bidang, maka sendinya dikatakan monaxial. Jika pada dua bidang, sendi biaxial, dan jika pada 3 bidang maka disebut multiaxial. 1. Ball-and-socket joints. Termasuk di dalamnya adalah shoulder dan hip joint. Selain itu, juga sendi dimana caput femoris bertemu acetabulum dari os.coxae, caput humeri dengan cavitas glenoidalis. Hanya sendi-sendi tersebut yang merupakan sendi multiaxial dalam kerangka tubuh manusia. 2. Hinge joint. Merupakan sendi monoaxial yaitu hanya mampu bergerak pada satu bidang sumbu. Contohnya adalah elbow joint, knee joint, dan interphalangeal joints.

5

3. Saddle joint. Satu-satunya saddle joint adalah sendi trapeziometacarpal. Merupakan sendi biaxial. 4. Pivot joints. Sendi monaxial. Contohnya adalah sendi atlantoaxial dan sendi radioulnar proximal. 5. Gliding (plane) joint. Contohnya adalah antara processus articularis vertebrae, dan pada artikulatio sternoclaviculare. 6. Condyloid (ellipsoid) joint. Sendi biaxial dan dapat bergerak ke dua arah. Contohnya adalah sendi pada wrist dan metacarpophalangeal.

# ARTICULATIO GENU / KNEE JOINT Knee joint merupakan diarthrosis yang terbesar dan paling kompleks dalam tubuh. Patella dan ligamentum patellae membentuk articulation

femoropatellaris atau gliding patellofemoral joint bersama femur. Kapsula pada persendian hanya menutupi aspek lateral serta posterior knee joint. Sedangkan pada bagian anterior ditutupi oleh ligamentum patellae medial serta retinaculum patellae laterale. Ketiganya merupakan perpanjangan dari musculus quadriceps femoris. Joint cavity atau rongga sendi mengandung 2 kartilago yaitu meniscus lateralis dan medialis, yang disambungkan oleh ligamentum transversum genus. Daerah poplitea didukung oleh kompleks lig. Intracapsular dan

ligamentum extracapsular. Knee joint memiliki sedikitnya 13 bursae. 4 terdapat di bagian anterior yaitu, Bursae infrapatellaris superficialis dan profunda. Bursae suprapatellaris, dan bursae subfascialis prepatellaris. Dan setidaknya terdapat 7 bursae lainnya pada bagian lateral dan medial persendian.

6

7

2. Histologi Sendi Sendi adalah tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Tulang-tulang ini dipadukan dengan berbagai cara, misalnya dengan kapsul sendi, pita fibrosa, ligamen, tendon, fasia, atau otot. Terdapat tiga tipe sendi: 1. sendi fibrosa (sinartrodial), merupakan sendi yang tidak dapat bergerak. 2. sendi kartilaginosa (amfiartrodial), merupakan sendi yang dapat bergerak sedikit. 3. sendi sinovial (diartrodial), merupakan sendi yang dapat digerakkan dengan bebas. Sendi Fibrosa Sendi fibrosa tidak memiliki lapisan tulang rawan, dan tulang yang satu dengan tulang yang lainnya dihubungkan dengan jaringan ikat fibrosa. Terdapat tiga tipe sendi fibrosa, yaitu: 1. sutura, yaitu diantara tulang-tulang tengkorak 2. sindesmosis, yang terdiri dari suatu membran interoseus atau ligamen di antara tulang. Contohnya sendi antara tibia dan fibula. 3. gomphosis, yang merupakan sendi khusus pada gigi dan mandibularis Sendi Kartilaginosa Sendi kartilaginosa adalah sendi yang ujung-ujung tulangnya dibungkus oleh rawan hialin, disokong oleh ligamen dan hanya dapat sedikit bergerak. Ada dua tipe sendi kartilaginosa, yaitu: 1. sinkondrosis adalah sendi-sendi yang seluruh persendiannya diliputi oleh rawan hialin. Contohnya adalah sendi-sendi

kostokondral. 2. simfisis adalah sendi yang tulang-tulangnya memiliki sesuatu hubungan fibrokartilago antara tulang dan selapis tipis rawan hialin yang menyelimuti permukaan sendi. Contohnya adalah simfisis dan diskus intervertebralis.

8

Sendi Sinovial Sendi sinovial adalah sendi-sendi tubuh yang dapat digerakkan. Sendisendi ini memiliki rongga sendi dan permukaan sendi dilapisi rawan hialin. Kapsul sendi terdiri dari suatu selaput penutup fibrosa padat, suatu lapisan dalam yang terbentuk dari jaringan ikat dengan pembukuh darah yang banyak, dan sinovium, yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh sendi, dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi. Sinovium (synovial membrane) tidak meluas melampuai permukaan sendi, tetapi terlipat sehingga memungkinkan pergerakan sendi secara penuh. Lapisan-lapisan bursa diselurh persendian membentuk sinovium, sedangkan periosteum tidak melewati kapsul sendi. Pada sinovium terdapat dua tipe sel, yaitu sel tipe A, yang menyerupai makofag. Sel ini kaya akan lisosom dan aparatus golgi namun sedikit retikulum endoplasma. Sel ini bertanggung jawab pada pemindahan unsur-unsur sampah pada sendi. Sel yang kedua adalah sel tipe B, yang menyerupai fibroblast, yang tersusun atas banyak retikulum endoplasma dan berperan dalam menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna atau berwarna kekuningan. Jumlah yang ditemukan pada tiap-tiap sendi normal relatif kecil (1 sampai 3 ml). hitung sel darah putih pada cairan ini normalnya kurang dari 200 sel/ml dan terutama adalah sel-sel mononuklear. Asam hialuronat adalah senyawa yang bertanggung jawab atas viskositas cairan sinovial dan sintesis oleh sel-sel pembungkus sinovial. Bagian cair dari cairan sinovial diperkirakan berasal dari transudat plasma. Cairan sinovial juga berperan sebagai sumber nutrisi bagi rawan sendi

9

Kartilago hialin menutupi bagian tulang yang menaggung beban pada sendi sinovial. Rawan ini mempunyai peran pentung dalam membagi beban tubuh. Rawan sendi terdiri dari sedikit sel dan sejumlah besar zat-zat dasar. Zatzat dasar ini terdiri dari kolagen tipe II dan proteoglikan yang dihasilkan oleh selsel rawan. Proteoglikan yang ditemukan pada rawan sendi sangan hidrofilik, sehingga memungkinkan rawan tersebut mampu menahan kerusakan sewaktu sendi menerima beban yang berat. Kartilago sendi pada orang dewasa tidak mendapat aliran darah, limfe dan persarafan. Oksigen dan bahan-bahan lain untuk metabolisme dibawa oleh cairan sendi yang membasahi rawan tersebut. Perubahan susunan kolagen dan pembentukan proteoglikan dapat terjadi saat cedera atau saat pertambahan usia. Beberapa kolagen baru pada tahap ini mulai membentuk kolagen tipe satu yang lebih fibrosa. Proteoglikan dapat kehilangan kemampuan hidrofiliknya. Perubahan-perubahan ini berarti rawan kehilangan kemampuannya untuk menahan kerusakan bila diberi beban berat.

10

3. Mekanisme Umum Kontraksi Otot Timbul dan berakhirnya kontraksi otot terjadi dalam tahapan-tahapan berikut : 1. Suatu potensial aksi berjalan di sepanjang sebuah saraf motorik sampai ke ujungnya pada serat otot. 2. Pada setiap ujung, saraf menyekresi substansi neurotransmitter, yaitu asetilkolin, dalam jumlah sedikit. 3. Asetilkolin bekerja pada area setempat pada membran serat otot untuk membuka banyak saluran bergerbang asetilkolin melalui molekul-molekul protein dalam membrane serat otot. 4. Terbukanya saluran asetilkolin memungkinkan sejumlah besar ion natrium untuk mengalir ke bagian dalam membrane serat otot pada titik terminal saraf. Peristiwa ini akan menimbulkan suatu potensial aksi dalam serat otot. 5. Potensial aksi akan berjalan di sepanjang membrane serat otot dalam cara yang sama seperti potensial aksi berjalan di sepanjang membrane saraf. 6. Potensial aksi akan menimbulkan depolarisasi membrane serat otot, dan juga berjalan secara dalam di dalam serat otot pada tempat di mana potensial aksi menyebabkan reticulum sarkoplasma melepaskan sejumlah besar ion kalsium, yang telah di simpan di dalam reticulum, ke dalam myofibril. 7. Ion-ion kalsium menimbulkan kekuatan menarik antara filament aktin dan myosin, yang menyebabkannya bergerak bersama-sama, dan

menghasilkan proses kontraksi 8. Setelah kurang dari satu detik, ion kalsium di pompa kembali ke dalam reticulum sarkoplasma, tempat ion-ion ini di simpan sampai potensial aksi otot yang baru datang lagi, penegluaran ion kalsium dari myofibril akan menyebabkan kontraksi otot terhenti.

11

Interaksi filament Miosin, Aktin, dan ion Kalsium untuk Menimbulkan Kontraksi Penghambatan Filamen Aktin Oleh Kompleks Troponin-Tropomiosin;

Pengaktifan oleh Ion Kalsium. Sebuah filamen aktin murni tanpa adanya kompleks troponin-tropomiosin, akan berikatan secara cepat dan kuat dengan kepala molekul myosin bila terdapat ion magnesium dan ATP, yang keduanya secara normal terdapat banyak sekali di dalam myofibril. Jika kompleks troponin-tropomiosisn ditambahkan pada filament aktin, ikatan ini tidak akan terjadi. Di duga, bagian aktif pada filament aktin normal dari otot yang sedang relaksasi akan dihambat atau secara fisik ditutupi oleh kompleks troponintropomiosin. Akibatnya, tempat ini tidak dapat melekat pada kepala filament myosin untuk menimbulkan kontraksi. Untuk melangsungkan kontraksi, efek penghambatan konpleks troponin-tropomiosin itu sendiri harus di hambat. Dengan adanya ion-ion kalsium dalam jumlah besar, efek penghambatan troponin-tropomiosin terhadap filament aktin itu sendiri di hambat. Bila ion-ion kalsium bergabung dengan troponin C, setiap molekul troponin C dapat berikatan secara kuat dengan empat ion kalsium, kompleks troponin ini di duga akan mengalami perubahan bentuk yang menarik molekul tropomiosin dan memindahkannya lebih dalam ke lekukan antara dua untai aktin. Keadaan ini tidak menutupi bagian aktif dari aktin, sehingga memungkinkan terjadinya kontraksi. Interaksi Antara Filament Aktin yang Teraktivasi dan Jembatan Penyebrangan Myosin-Teori Berjalan-Jalan dari kontraksi. Segera sesudah filament aktin menjadi teraktivasi oleh ion-ion kalsium, kepala jembatan penyebrangan dari filament myosin menjadi tertarik ke bagian aktif dari filament aktin, dan hal ini dalam beberapa cara, akan menimbulkan kontraksi. Mekanisme Berjalan-Jalan yang telah di dalilkan untuk kontraksi. Bila kepala melekat pada bagian yang aktif, pelekatan ini secara serentak menyebabkan perubahan besar pada kekuatan intramolekular antara kepala dan lengan jembatan penyebrangan. Kelompok kekuatan yang baru ini menyebabkan kepala miring kearah lengan dan menarik filament aktin

12

bersama dengannya. Miringnya kepala ini di sebut power stroke . Kemudian, segera sesudah miring, kepala secara otomatis terlepas dari bagian aktif, selanjutnya kepala kembali kea rah tegak lurusnya yang normal. Pada posisi ini, ia berkombinasi dengan bagian aktif yang baru berikutnya sepanjang filament aktin; kemudian kepala miring lagi untuk menimbulkan power stroke yang baru, dan filament aktin menggerakkan tahap lainnya. Jadi, kepala jembatan penyebrangan membelok ke depan dan belakang dan setapak demi setapak berjalan sepanjang filament aktin, menarik ujung-ujung filament aktin ke bagian tengah filament myosin. Setiap satu jembatan penyebrangan diduga kerka secara tidak

bergantung ke yang lain, masing-masing melekat dan menarik dalam suatu siklus yang berkesinambungan tetapi acak. Semkin banyak jumlah jembatan penyebrangan yang berhubungan dengan filament aktin pada suatu waktu, semakin besar kekuatan kontraksinya. ATP Sebagai Sunber Energi Untuk Kontraksi-Peristiwa Kimia Pada Pergerakan Kepala Miosin. Bila sebuah otot berkontraksi, timbul suatu kerja yang menimbulkan energy. Sejumlah besar ATP dipecah membentuk ADP selama proses kontraksi. Selanjutnya, semakin hebat kerja yang dilakukan oleh otot, semakin besar jumlah ATP yang dipecahkan, yang disebut efek Fenn. Berikut perkiraan bagaimana hal tersebut bisa terjadi : 1. Sebelum kontraksi mulai, kepala jembatan penyebrangan berikatan dengan ATP. Aktivasi ATPase dari kepala myosin segera memecah ATP tetapi meninggalkan hasil pemecahan, ADP dan Pi, terikat pada kepala. 2. Selanjutnya, bila kompleks troponin-tropomisoin berikatan dengan ion-ion kalsium, bagian aktif pada filament aktin menjadi tidak tertutup, dan kepala myosin kemudian berikatan dengan bagian ini. 3. Ikatan antara kepala jembatan penyeberangan dan bagian aktif filament aktin akan menyebabkan perubahan kedudukan kepala, yaitu kepal miring kea rah lengan jembatan penyebrangannya. Kedudukan ini memberikan power stroke untuk menarik filament

13

aktin. Energy yang mengaktifkan power stroke adalah energy yang di simpan oleh perubahan bentuk pada kepala bila molekul ATP telah dipecahkan sebelumnya. 4. Sekali kepala jembatan ini miring, keadaan ini menyebabkan pelepasan ADP dan Pi yang sebelumnya melekat pada kepala; pada tempat pelepasan ADP, terikat molekul ATP yang baru. Ikatan ini kemudian menyebabkan terlepasnya kepala aktin. 5. Setelah kepala terpisah dari aktin, sebuah molekul ATP yang baru di pecah untuk memulai siklus baru yang menimbulkan power stroke. Artinya, energy sekali lagi mengokang kepala kembali ke kedudukan tegak lurusnya dan siap untuk memulai siklus power stroke yang baru. 6. Kemudian, bila kepala yang terkokang disertai dengan energy simpanannya yang berasal dari pemecahan ATP berikatan dengan bagian aktif yang baru pada filament aktin, kepala menjadi tidak terkokang dan sekali lagi menyediakan power stroke. Jadi, proses akan berlangsung terus sampai filament aktin menarik membrane Z menyentuh ujung akhir filament myosin atau samapai beban pada otot menjadi terlalu besar untuk terjadinya tarikan lebih lanjut.

14

4.

Regenerasi Sendi Pada keadaan normal lapisan synovia berfungsi memberi nutrisi pada

cartilage yang dilalui oleh pembuluh darah. Di saat yang bersamaan, synovia juga mensintesa sel dan menghasilkan zat untuk lubrikasi sendi yakni asam hyaluronat yang berfungsi sebagai kolagen dan fibroblast yang menegakkan struktur rangka synovial interstitum. Pada saat inflamasi, produksi sintesa sel pada lapisan synovia menjadi lebih banyak. Akibatnya synovia mengikis tulang dan cartilage dengan membentuk jaringan serupa tumor. Khusus untuk kelainan pada persendian, perbaikannya banyak di gunakan dengan teknologi canggih seperti operasi bedah. Karena sebagian penyakit sendi seperti reumatoid arthritis, menyebabkan kerusakan permanen pada tendon, ligamen, tulang rawan. Dengan Arthroscopy, memindahkan cell kartilago dari bagian sel sendi yang cedera untuk tujuan regenerasi. Sel dikirim ke laboratorium dimana di sana sel-sel tersebut ditumbuhkan untuk beberapa minggu.. Atau dengan stem sell mesenkim (MSCs). MSCs mampu untuk beradaptasi dengan jaringan-jaringan ikat di dalam sendi. Untuk perbaikanperbaikannya biasanya berkaitan dengan jenis-jenis kelainan sendi.

15

5.

Artritis Empat pola patologi dasar perusakan sendi terlihat dalam artritis, yaitu:

1) Artritis peradangan secara primer adalah penyakit membrana sinovia. Proloferasi dan radang sinovia dengan pelepasan enzim lisosom kemudian mula-mula menimbulkan erosi pada tepi sendi yang terkena dan kemudian pada permukaan yang memikul berat badan. Artritis reumatoid merupakan contoh klasik dari artritis peradangan. Artritis psoriatik, artritis infeksi dan sindrom reitermerupakan contoh lainnya. a. ARTRITIS REUMATOID Artritis Reumatoid (AR) merupakan suatu penyakit autoimun yang ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya. Sebagian besar penderita menunjukkan gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang jika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan persendian dan deformitas sendi progresif yang menyebabkan disabilitas bahkan kematian dini. Walaupun faktor genetik, hormon sex, infeksi dan umur telah diketahui berpengaruh kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini, etiologi AR yang sebenarnya tetap belum dapat diketahui dengan pasti.

GEJALA KLINIS Gejala klinis utama AR adalah poliartritis yang mengakibatkan dan tulang di sekitarnya. Kerusakan ini terutama

kerusakan rawan sendi

mengenai sendi perifer tangan dan kaki yang umumnya bersifat simetris. Pada kasus AR yang jelas, diagnosis tidak begitu sulit untuk ditegakkan. Akan tetapi pada masa permulaan penyakit, seringkali gejala AR tidak bermanifestasi jelas, sehingga kadang-kadang timbul kesulitan dalam menegakkan diagnosis.

KRITERIA DIAGNOSIS AR 1987 Revised ARA. Criteria for Rheumatoid Arthritis 1. Kaku pagi hari

16

2. Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih 3. Artritis persendian tangan 4. Artritis simetris 5. Nodul reumatoid 6. Faktor reumatoid serum positif 7. Perubahan gambaran radiologis Penderita dikatakan menderita AR jika memenuhi sekurang-kurangnya kriteria 1 sampai 4 yang diderita sekurang-kurangnya 6 minggu.

2) Artritis degeneratif secara primer adalah penyakit rawan sendi. Kehilangan ruangan sendi akibat erosi rawan dan pembentukkan osteofit pada tepi sendi merupakan tanda radiografi. Artritis degeneratif bisa bersifat herediter (osteoartritis) atau mengikuti cedera sendi (artritis pasca trauma) atau bisa terlihat setelah penyakit sendi peradangan sebelumnya. b. OSTEOARTRITIS Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi yang karakteristik dengan menipisnya rawan sendi secara progresif, disertai dengan pembentukan tulang baru pada trabekula subkondral dan terbentuknya rawan sendi dan tulang baru pada tepi sendi (osteofit). Secara histopatologik proses OA ditandai dengan menipisnya rawan sekitarnya sekitarnya. sendi disertai pertumbuhan dan remodelling tulang di

(bony overgrowth)

diikuti dengan atrofi dan destruksi tulang di

PATOGENESIS Walaupun insidens OA meningkat dengan bertambahnya usia, ternyata proses OA bukan sekedar sautu proses wear and tear yang terjadi pada sendi di sepanjang kehidupan. Dikatakan demikian karena beberapa hal.

17

1) Perubahan biokimiawi rawan sendi pada tingkat molekuler yang terjadi akibat proses menua berbeda dengan yang terjadi pada rawan sendi akibat OA. 2) Perubahan menyerupai OA dapat terjadi pada rawan sendi percobaan berusia muda yang dirangsang dengan berbagai trauma seperti tekanan

mekanik dan zat kimia. Penyebab OA bukan tunggal, OA merupakan gangguan yang

disebabkan oleh multifaktor, antara lain usia, mekanik, genetik, humoral dan faktor kebudayaan. Menipisnya rawan sendi diawali retak dan terbelahnya

permukaan sendi di beberapa tempat yang kemudian menyatu dan disebut sebagai fibrilasi. Di lain pihak pada tulang akan terjadi pula perubahan sebagai reaksi tubuh untuk memperbaiki kerusakan. Perubahan itu adalah penebalan tulang subkondral dan pembentukan osteofit marginal, disusul kemudian dengan

perubahan komposisi molekular dan struktur tulang .

Perubahan-perubahan yang terjadi yaitu : a) Kerusakan tulang rawan sendi Dalam keadaan normal matrix tulang rawan berisi lebih kurang 80% air, 3,6% proteoglikan, 15% kolagen dan sisanya mineral dan zat-zat organik lain serta kondrosit yang berfungsi membentuk kolagen dan proteoglikan. Kadar

18

kolagen dan proteoglikan ini yang menentukan agar matrix tulang rawan berfungsi baik yaitu sebagai penahan beban dan peredam kejut. Pada tahap awal kerusakan tulang rawan, terjadi penurunan kadar proteoglikan sedangkan kadar kolagen masih normal. Hal ini terjadi karena proses destruksi melebihi proses produksinya sehingga permukaan tulang rawan menjadi lunak secara lokal. Juga kadar air menurun sehingga warna matrix menjadi kekuningan dan timbul retakan dan mulai terbentuk celah. Tahap kedua, celah makin dalam tetapi belum sampai ke perbatasan daerah subkondral. Jumlah sel rawan mulai menurun, begitu juga kadar kolagen. Tahap ketiga, celah makin dalam sampai ke daerah subkondral. Kista dapat menjadi sangat besar dan pecah sehingga permukaannya menjadi tidak teratur. Tahap keempat, serpihan rawan sendi yang terapung dalam cairan sendi akan difagosit oleh sel-sel membran sinovia dan terjadilah reaksi radang. Sementara itu kondrosit mati, proteoglikan dan kolagen tidak diproduksi lagi. b) Pembentukan osteofit Ada beberapa hipotesis mengenai pembentukan osteofit : 1) Akibat proliferasi pembuluh darah di tempat rawan sendi berdegenerasi. 2) Akibat kongesti vena yang disebabkan perubahan sinusoid sumsum yang tertekan oleh kista subkondral. 3) Akibat rangsangan serpihan rawan sendi, maka akan timbul sinovitis sehingga tumbuh osteofit pada tepi sendi, pada perlekatan ligamen atau tendon dengan tulang

ETIOPATOGENESIS Etiopatogenesis osteoartritis sampai saat ini belum dapat dijelaskan melalui satu teori yang pasti. Telah diketahui bahwa tidak ada satupun pemeriksaan tunggal yang dapat menjelaskan proses kerusakan rawan sendi

19

pada OA . Etiopatogenesis OA diduga merupakan interaksi antara intrinsik

faktor

dan ekstrinsik dan OA merupakan keseimbangan di antara faktor

etiologik dan proses jaringan.

FAKTOR RISIKO Faktor risiko yang berperan pada osteoartritis dapat dibedakan atas dua golongan besar, yaitu : 1) Faktor predisposisi umum : antara lain umur, jenis kelamin, kegemukan, hereditas; hipermobilitas, merokok, densitas tulang, hormonal dam penyakit reumatik kronik lainnya. 2) Faktor mekanik : antara lain trauma, bentuk sendi, penggunaan sendi yang berlebihan karena pekerjaan/aktivitas. Dengan penjelasan sebagai berikut: a. Umur Dari semua faktor resiko untuk timbulnya OA, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Oa hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun. Akan tetapi harus diingat bahwa OA bukan akibat ketuaan saja. Perubahan tulang rawan sendi pada ketuaan berbeda dengan perubahan pada OA. b. Jenis Kelamin Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih sering terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher. Secara

20

keseluruhan, dibawah 45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita, tetapi diatas 50 tahun (setelah ponopause) frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada peria. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis OA. c. Suku Bangsa Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada OA nampaknya terdapat perbedaan diantara masing-masing suku bangsa. Misalnya OA paha lebih jarang di antara orang-orang kulit hitam dan Asia daripada Kaukasia. OA lebih sering dijumpai pada orang-orang Amerika asli (indian) dari pada orang-orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan dan kengenital dan pertumbuhan. d. Genetik Faktor heredite juga berperan pada timbulnya OA misalnya, pada ibu dan seorang wanita dengan OA pada sendi-sendi interfalang distal (nodus Heberden) terdapat 2 kali lebih sering OA pada sendi-sendi tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai 3 kali lebih sering, daripada ibu dan anak perempuan-perempuan dari wanita tanpa OA tersebut. Adanya mutasi dalam gen prokolagen II atau gen-gen struktur lain untuk unsur-unsur tulang sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengingat atau proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada OA tertentu (terutama OA banyak sendi). e. Kegemukan dan Penyakit Metabolik Berat badan yang berlebih nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko untuk timbulnya OA baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan dengan OA pada sendi yang menanggung beban, tetapi juga dengan OA sendi lain (tangan atas sternoklavikula). Oleh karena itu disamping faktor mekanis yang berperan (karena meningkatnya beban mekanis), diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut. Peran faktor mtabolik dan hormonal pada kaitan antara OA dan kegemukan juga disokong oleh adanya kaitan antara OA dengan penyakit

21

jantung koroner, diabetes mellitus dan hipertensi. Pasien-pasien osteoartritis ternyata mempunyai resiko penyakit jantung koroner dan hipertensi yang lebih tinggi daripada orang-orang tanpa osteoartritis. f. Cedera Sendi, Pekerjaan dan Olah Raga Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus menerus (misalnya tukang pahat, pemetik kapas) berkaitan dengan peningkatan risiko OA tertentu. Demikian juga cedera sendi dan olah ragayang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan dengan resiko OA yang lebih tinggi. Peran beban benturan yang berulang pada timbulnya OA masih menjadi pertentangan. Aktivitas-aktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA cedera traumatik (misalnya robeknya meniskus, ketidakstabilan ligamen) yang dapat mengenai sendi. Akan tetapi selain cedera yang nyata, hasil-hasil penelitian tak menyokong pemakainan yang berlebihan sebagai suatu faktor untuk timbulnya OA. Meskipun demikian, beban benturan yang berulang dapat menjadi suatu faktor penentu lokasi pada orang-orang yang mempunyai predisposisi OA dan dapat berkaitan dengan perkembangan dan beratnya OA. g. Kelainan Pertumbuhan Kelainan kongenital dan pertumbuhan paha (misalnya penyakit Phartes dan dislokasi congenital paha) telah dikaitkan dengan timnulnya OA paha pada usia muda. Mekanisme ini juga diduga berperan pada lebih banyak OA paha pada laki-laki dan ras tertentu. h. Faktor-Faktor lain Tingginya kepadatan tulang dikaitkan dapat meningkatkan resiko timbulnya OA. Hal ini mungkin timbul karena tulang yang lebih padat (keras) tak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi. Akibatnya tulang rawan sendi mrnjadi lebih mudah robek. Faktor ini diduga berperan pada lebih tingginya OA pada orang gemuk dan pelari (yang umumnya mempunyai tulang yang lebih padat) dan kaitan negatif antara osteoporosis dan OA. Merokok dilaporkan menjadi faktor yang melindungi untuk timbulnya OA, meskipun mekanismenya belum jelas.

22

i. Faktor-faktor untuk Timbulnya Keluhan Bagaimana timbulnya rasa nyeri pada OA sampai sekarang masih belum jelas.demikian juga faktor-faktor apa yang membedakan OA radiografik saja (asimtomatik) dan OA simtomatik masih belum diketahui. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dan orang yang gemuk cenderung lebih sering mempunyai keluhan daripada orang-orang dengan perubahan yang lebih ringan. Faktor-faktor lain yang diduga meningkatkan timbulnya keluhan ialah hipertensi, kulit putih dan psikologis yang tak baik.

Beberapa faktor

risiko tersebut mungkin saja ditemukan pada satu

individu dan saling menguatkan. Dua mekanisme utama OA ialah gangguan biomekanik serta gangguan biokimia. Pada mekanisme pertama faktor beban tubuh serta friksi dan kemampuan rawan sendi sebagai bantalan tekanan

23

mekanik

yang

memegang

peranan

utama.

Mekanisme kedua adalah terjadinya mungkin dapat menjelaskan terjadinya OA

perubahan pada

biokimiawi, hal ini yang bukan

persendian

tergolong sendi penopang berat badan. Agaknya kedua mekanisme tersebut saling berinteraksi.

24

Sendi-Sendi yang Terkena Adanya predileksi OA pada sendi-sendi tertentu (carpometacarpal I, metattarsophalangeal I, sendi apofiseal tulang belakang, lutut belakang, lutut dan paha) adalah nyata sekali. Sebagai perbandingan, OA siku, pergelangan tangan, glenohumeral atau pergelangan kaki jarang sekli dan terutama terbatas pada orang tua. Distribusi yang selektif seperti itu sampai sekarang masih sulit dijelaskan. Salah satu teori mengatakan bahwa sendi-sendi yang paling akhir mengalami perubahan-perubahan evolusi, khususnya dalam kaitan dengan gerakan mencengkram dan berdiri dua kaki. Sendi-sendi tersebut mungkin mempunyai rancang bangun yang sub optimal untuk gerakan-gerakan yang mereka lakukan, mempunyai cadangan mekanis yang tak mencukupi, dan dengan demikian lebih sering gagal daripada sendi-sendi yang sudah mengalami adaptasi lebih lama. Riwayat penyakit Pada umumnya psien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara berlahan-lahan. 1. Nyeri Sendi Keluhan ini merupakan keluhan utama yangs eringkali membawa pasien ke dokter (meskipun mungkin sebelumnya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya). Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikut berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih dibanding gerakan yang lain. Nyeri pada OA juga dapat berupa penjalaran atau akibat radikulopati, misalnya pada OA servikal dan lumbal. OA lumbal yang menimbulkan stenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di betis, yang biasa disebut dengan claudicatio intermitten. 2. Hambatan Gerakan Sendi Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan pelan-pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri. 3. Kaku Pagi

25

Pada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi dapat timbul setelah imobilitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur. 4. Krepitasi Rasa gemetar (kadang-kadang dapat terdengar) pad sendi yang skait) 5. Pembesaran Sendi (deformitas) Pasien mungkin menunjukkan bahwa salah satu sendinya (seringkali terlihat di lutut atau tangan) secara pelan-pelan membesar. 6. Perubahan gaya berjalan Gejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien. Hampir semua pasien OA pergelangan kaki, tumit, lutut atau panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan berjalan dan gangguan fungsi sendi yang lain merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA yang umumnya tua.

RAWAN SENDI OSTEOARTRITIS Pada Osteoartritis hilangnya rawan sendi merupakan titik sentral, rawan sendi secara bertahap akan mengalami degradasi dengan penurunan progresif jumlah proteoglikan. Oleh karena sintesis proteoglikan kolagen dan hialuronan meningkat pada OA, berarti aktivitas kataboliknya sangat tinggi. Walaupun mungkin penggunaan sendi berlebih merupakan faktor terjadinya kehilangan rawan sendi tetapi peranan lysozom protease (Cathepsin) dan metalloprotease seperti stromelisin, kolagenase dan gelatinase cukup besar. Banyak berpendapat bahwa interleukin-1 sangat berperan peneliti

pada progresivitas

kerusakan rawan sendi. Sitokin ini diproduksi oleh sel mononuklear termasuk sel sinovia. IL-1 akan menstimulasi sintesis dan sekresi dan stromelisin, kolagenase, gelatinase dan tissue plasminogen activator. Diduga jumlah reseptor II-1 pada kondrosit sangat meningkat, sehingga meningkatkan sensitivitas terhadap IL-1. Growth factor berperan pada proses perbaikan, faktor pertumbuhan ini akan memodulasi metabolisme kondrosit baik pada faktor katabolik maupun pada faktor anabolik. Growth factor tidak hanya meningkatkan sintesa proteoglikan,

26

tetapi

juga

mengurangi

reseptor II-1

pada kondrosit dan

menurunkan

degradasi proteoglikan. Kualitas rawan sendi yang diperbaiki umumnya tidak sebagus rawan sendi normal dalam menghadapi tekanan mekanik dan akhirya sintesis proteoglikan akan merosot, kondrosit tidak mampu lagi memelihara rawan sendi dan terjadilah stadium akhir dari OA yang disertai dengan hilangnya seluruh rawan sendi.

3) Artritis metabolik timbul dalam respon terhadap penibunan kristal dalam rawan sendi dari sinovium. Perubahan radiografi mempunyai gambaran penyakit peradangan dan degeneratif ditambah penimbunan mineral di dalam rawan sendi. Gout, pseudogout dan okronosis merupakan contoh terlazim artritis metabolik. ARTRITIS PIRAI (GOUT) Artritis pirai (gout) adalah jenis artropati kristal. Secara klinis, artritis pirai merupakan penyakit heterogen meliputi hiperurikemia, serangan artritis akut yang biasanya mono-artikuler. Terjadi deposisi kristal urat di dalam dan sekitar sendi, parenkim ginjal dan dapat menimbulkan batu saluran kemih. Kelainan ini dipengaruhi banyak faktor antara lain gangguan kinetik asam urat misalhya hiperurikemia. Artritis pirai akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Tidak semua orang dengan hiperurikemia adalah artritis pirai. penderita artritis pirai atau sedang menderita dengan

Akan tetapi risiko terjadi artritis pirai lebih besar

meningkatnya konsentrasi asam urat darah. Serangan artritis akut berlangsung cepat yang dapat mencapai peak of severity dalam waktu 24 jam.

Etiologi Penyebab timbulnya gejala artritis akut adalah reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosium urat monohidrat. Sehingga dari penyebabnya, penyakit ini digolongan sebagai kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena:

27

1.

Pembentukan asam urat yang berlebihan. a. Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambah. b. Gout sekunder metabolik, disebabkan oleh pembentukan asam urat yang berlebihan karena penyakit lain seperti leukemia, terutama bila diobati dengan sitostatika,

psoriasis,polisitemia vera, dan mielofibrosis. 2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal. a. Gout primer renal, terjadi karena gangguan ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal yang sehat. b. Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal, misalnya gagal ginjal kronik. 3. Perombakan dalam usus yang berkurang, namun secara klinis hal ini tidak begitu penting.

Gejala Klinik Manifestasi klinik dibagi atas dua jenis yaitu artritis gout tipikal dan artritis gout atipikal. Artritis Gout Tipikal Gambaran klinik sangat khas dengan sifat-sifat sebagai berikut : 1) Beratnya serangan artritis mempunyai sifat tidak bisa berjalan, tidak dapat memakai sepatu dan mengganggu tidur. Rasa nyeri digambarkan sebagai excruciating pain dan mencapai puncak dalam 24 jam. Tanpa pengobatan pada serangan permulaan dapat sembuh dalam 3-4 hari. 2) Serangan biasanya bersifat monoartikuler dengan tanda inflamasi yang jelas seperti merah, bengkak, nyeri, terasa panas dan sakit kalau digerakkan. Predileksi pada meta-tarsophalangeal pertama (MTP-1). 3) Remisi sempurna antara serangan akut. An athlete was able to win a race at the Olympic between his acute attack of gout (Hipokrates).

28

4) Hiperurikemia Biasanya berhubungan dengan serangan artritis gout akut, tetapi diagnosis artritis tidak harus disertai hiperurikemia. Fluktuasi asam urat serum dapat mempresipitasi serangan gout. 5) Faktor pencetus Faktor pencetus adalah trauma sendi, alkohol, obat-obatan dan tindakan pembedahan. Biasanya faktor-faktor ini sudah diketahui penderita.

Artritis Gout Atipikal Gambaran klinik yang khas seperti artritis berat, monoartikuler dan remisi

sempurna tidak ditemukan. Tofi yang biasanya timbul beberapa tahun sesudah serangan pertama ternyata ditemukan bersama dengan serangan akut. Tofi merupakan penimbunan asam urat yang dikelilingi reaksi radang pada sinovia, tulang rawan, bursa, dan jaringan lunak. Sering timbul di tulang rawan telinga sebagai benjolan keras. Tofi ini merupakan manifestasi lanjut dari gout yang timbul 5-10 tahun setelah serangan arthritis pertama. Tofi ini sering pecah dan agak sulit disembuhkan dengan obat sehingga dapat menyebabkan infeksi sekunder. Jenis atipikal ini jarang ditemukan. Dalam menghadapi kasus gout yang atipikal, diagnosis harus dilakukan secara cermat. Untuk hal ini diagnosis dapat dipastikan dengan melakukan punksi cairan sendi dan selanjutnya secara mikroskopis dilihat kristal urat. Dalam evolusi artritis gout didapatkan 4 fase. 1) Artritis gout akut Manifestasi serangan akut memberikan gambaran yang khas dan dapat

langsung menegakkan diagnosis. Sendi yang paling sering terkena adalah sendi MTP-1 (75%). Pada sendi yang terkena jelas terlihat gejaia inflamasi yang lengkap. 2) Artritis gout interkritikal Fase ini adalah fase antara dua serangan akut tanpa gejala klinik. Walaupun tanpa gejala kristal monosodium dapat di temukan pada cairan yang

29

diaspirasi dari sendi. Kristal ini dapat ditemukan pada sel sinovia dan pada vakuola sel sinovia dan pada vakuola sel mononuklear lekosit. 3) Hiperurikemia asimptomatis Fase ini tidak identik dengan artritis gout. Pada penderita dengan keadaan ini sebaiknya diperiksa juga kadar kholesterol darah, karena peninggian

asam urat darah hampir selalu disertai peninggian kholesterol. 4) Artritis gout menahun dengan tofi. Tofi adalah penimbunan kristal urat subkutan sendi dan terjadi pada artritis gout menahun, yang biasanya sudah berlangsung lama kurang lebih antara 5-10 tahun.

4) Artritis neurotrofik timbul dalam respon terhadap hilangnya sensasi di dalam sendi. Neurosifilis merupakan contoh klasik yang digambarkan Charcot.saat ini diabetes melitus dan neuropati alkhohol lebih sering menjadi etiologi. Perusakan sendi yang tak nyeri tekan dengan fragmentasi jelas pada tulang dan rawan sendi yang hebat dan subluksasi atau dislokasi merupakan gambaran radiografi dan klinis artropati neurotrofik.

PENATALAKSANAAN OSTEOARTHRITIS

Penatalaksanaan Osteoarthritis haruslah bersifat multifokal dan individual. Tujuan dari penatalaksanaan adalah untuk mencegah atau menahan kerusakan yang lebih lanjut pada sendi trsebut dan untuk mengatasi nyeri dan kaku sendi guna mempertahankan mobilitas sehingga melindungi sendi dari trauma tambahan dan penting untuk memperlambat perjalanan penyakit ini. Evaluasi pola bekerja dan aktivitas sehari-hari membantu untuk menghilangkan segala kegiatan yang meningkatkan tegangan berat badan pada sendi yang sakit. Tongkat atau alat pembantu berjalan dapat mengurangi berat

30

badan bila pasien memiliki badan yang gemuk, dapat sangat menurukan beban yang harus dipikul oleh sendi lutut dan sendi panggul. Suntikan dalam sendi dapat membantu menghilangkan sinovitis. Bila dipaksa terlalu sering, obat-obat ini dapat menekan substansi dasar cartilago dengan demikian meningkatkan progresivitas artritis. Pentalaksanaan osteoartritis dengan operasi dirancang untuk membuang badan-badan yang lepas, memprbaiki jaringan penyokong yang rusak, atau untuk mengantikan seluruh send. Bedah artroskopi memungkinkan pelaksnaan berbagai macam prosedur operasi dengan mordibitas yang lebih kecil daripada operasi biasa. Partikel-partikel cartilago dapat juga dibuang dengan efisiensi yang sama bila dibandingkan dengan cara opersi biasa. Bentuk operasi yang dipakai untuk mengatasi oseoatritis adalah osteonomi angulasi. Hal ini dipakai untuk mengobati osteoartritis lutut yang hanya memengaruhi satu kompartemen sja. Nyeri sendi dapat dihilangkan denan memperbaiki deformitas varus atau valgus dengan ara menyambungkan satu bagian rawan sendi yang sehatdengan rawan sendi lain yang uga masih sehat. Penggantian sendi panggul dan lutut secara total telah berhasil mempertahankan fungsi sendi sehingga mendekati fungsi normal, pada banyak oang yang menderita osteoartritis. Osteoartritis adalah bentuk hipertrofik dari artritis yang berarti bahwa tulang yang berdekatan dengan sendi buatan itu masih kuat, membentuk suatu dasar yang sangat baik untuk melekat. Ada beberapa komplikasi penggantian sendi yang dapat terjadi dan hal ini perlu dipertimbangkan walaupun terdapat keuntungan yang bisa dicapai. Evaluasi jangka panjang sendi buatan pada jari dan sendi-sendi lain masih sedang berlangsung. Fusi tulang-tulang pada sendi mungkn diperlukan untuk menghilngkan nyei pada kasus-kasus osteoartritis yang berat. Tulang leher adalah daerah tempat fusi sendi yang dapat menghilangkan nyeri secara dramatis.

31

DAFTAR PUSTAKA Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology, Unit XI, Chapter 54, 55, 56. available in server. fkunram.edu/ fisiologi Kenneth S. Saladin. 2007. Anatomy & Physiology, the Unity of Form and Function. Fourth Edition. available in server.fkunram.edu/anatomi fisiologi Keith L. Moore, Athur F. Dalley. 5thEd. 2006.Clinically Oriented Anatomy. Leeson dan Leeson. 2000. Buku Ajar Histologi. Penerbit EGC : Jakarta Robbins and Cotranz. 2005. Bone, Joint and Soft Tissue in Pathologic Basic of Disease, 2nd ed. Elsevier Sanders. Sjamsuhidayat. 2003. Ilmu Bedah. EGC, Jakarta Springfield, D.2005. Orthopaedies. in Schwartzs Principle of Surgery. *th ed. McGrawHill Sobotta. 2005. Atlas Anatomy Manusia ed 25, EGC Jakarta Sudoyo, Aru, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed.4. Penerbit FKUI. Jakarta.

32