skd 2 - hematologi imunologi - gangguan koagulasi

46
BAB I Pendahuluan Hemostasis adalah suatu proses kompleks yang berlangsung terus menerus untuk mencegah kehilangan darah secara spontan. Penting untuk memahami dasar fisiologi hemostasis untuk membantu dalam menegakkan diagnosis dan rencana terapi . Terdapat lima komponen yang penting dalam sistem hemostasis yang terdiri atas pembuluh darah, trombosit, kaskade koagulasi, inhibitor koagulasi dan fibrinolisis. Setiap komponen ini mempunyai peran yang saling berkait dalam mempertahankan hemostasis. Hemostasis sendiri dapat dibagi menjadi tiga tahap. Hemostasis primer melibatkan pembuluh darah dan trombosit. Terjadinya vasokonstriksi dan pembentukan plak trombosit. Hemostasis sekunder terdiri atas faktor pembekuan dan anti pembekuan. Termasuk dalam fase ini adalah kaskade koagulasi yang tujuannya akhirnya adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin untuk menguatkan plak trombosit yang terbentuk. Hemostasis tersier terdiri atas sistem fibrinolisis yang diaktifkan dan menyebabkan lisis dari fibrin dan endotel. Terdapat obat-obat yang mempengaruhi darah seterusnya terlibat dalam sistem hemostasis. Obat-obat ini terdiri dari beberapa golongan iaitu antikoagulan ,antiplatelet/thrombosis, fibrinolitik dan antifibrinolitik. Obat-obat ini mempunyai mekanisme kerja sendiri yang dapat mencegah pembentukan bekuan darah, melisiskan bekuan darah yang sudah terbentuk dan juga untuk mencegah lisis dari bekuan darah. 1

Upload: redy-rohmansyah

Post on 11-Nov-2015

66 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

gangguan koagulasi (hematologi)

TRANSCRIPT

BAB IPendahuluanHemostasis adalah suatu proses kompleks yang berlangsung terus menerus untuk mencegah kehilangan darah secara spontan. Penting untuk memahami dasar fisiologi hemostasis untuk membantu dalam menegakkan diagnosis dan rencana terapi .Terdapat lima komponen yang penting dalam sistem hemostasis yang terdiri atas pembuluh darah, trombosit, kaskade koagulasi, inhibitor koagulasi dan fibrinolisis. Setiap komponen ini mempunyai peran yang saling berkait dalam mempertahankan hemostasis. Hemostasis sendiri dapat dibagi menjadi tiga tahap. Hemostasis primer melibatkan pembuluh darah dan trombosit. Terjadinya vasokonstriksi dan pembentukan plak trombosit. Hemostasis sekunder terdiri atas faktor pembekuan dan anti pembekuan. Termasuk dalam fase ini adalah kaskade koagulasi yang tujuannya akhirnya adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin untuk menguatkan plak trombosit yang terbentuk. Hemostasis tersier terdiri atas sistem fibrinolisis yang diaktifkan dan menyebabkan lisis dari fibrin dan endotel. Terdapat obat-obat yang mempengaruhi darah seterusnya terlibat dalam sistem hemostasis. Obat-obat ini terdiri dari beberapa golongan iaitu antikoagulan ,antiplatelet/thrombosis, fibrinolitik dan antifibrinolitik. Obat-obat ini mempunyai mekanisme kerja sendiri yang dapat mencegah pembentukan bekuan darah, melisiskan bekuan darah yang sudah terbentuk dan juga untuk mencegah lisis dari bekuan darah. Kelainan koagulasi dapat dibagi kepada kelainan hemostasis dan kelainan thrombosis. Kelainan ini dapat dibagi lagi kepada yang didapat (acquired) dan yang didapat (inherited). Contoh dari kelainan koagulasi adalah Hemofilia A dan B, Penyakit Von Willebrand, Disseminated intravascular coagulation(DIC), trombositopenia , dan Intermediate coagulation disorder.

BAB 22.0 FisiologiHemostasis berasal dari kata haima(darah) dan stasis (berhenti), suatu proses yang menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang cedera. Proses ini berlangsung terus menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan serta menghentikan perdarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Proses ini melibatkan pembentukan bekuan darah, lisis/penghancuran bekuan darah, diikuti dengan perbaikan pembuluh darah.(1)(7)(9)Terdapat beberapa mekanisme kontrol dari proses hemostasis iaitu : (1) sifat antikoagulan dari sel endotel normal, (2) Inhibitor faktor koagulan aktif dalam sirkulasi, (3) produksi enzim fibrinolitik. Lima komponen penting dari hemostasis adalah : (1)pembuluh darah, (2)trombosit, (3)kaskade faktor koagulasi, (4)Inhibitor koagulasi dan fibronolisis.(1)2,1Pembuluh darah.Anatomi dari pembuluh darah :Tunika Intima-Lapisan endotelium (non trombogenik)-Lapisan sub endotelium-Membran elastik interna

Tunika media-Otot polos

Tunika adventisia-Membran elastik eksterna-Jaringan ikat

Sifat pembuluh darah :i) Permeabilitas : Peningkatan dari permeabilitas akan menyebabkan darah keluar dari pembuluh darah.ii) Fragilitas : Peningkatan fragilitas, akan menyebabkan rupture pembuluh darah sehingga menimbulkan petekie, purpura dan ekimosis.iii) Vasokontriksi : Dimodulasi oleh faktor lokal(suhu, pH), neural(simpastis) dan humoral( epinefrin,norepinefrin, ADP, Kinin dan tromboksan)(1)(8)Peran sel endotel dalam hemostasis:i) Weibel PaladeApparatus dari sel endotel yang diduga derivat dari sel golgi berisi faktor von Willebrand (vW), antigen vW dan P-Selektin. FvW berfungsi untuk memediasi adhesi trombosit dan tekanan tinggi yang induksi oleh agregasi trombosit .IL 1, endotoksin , trauma mekanik dan komplemen dapat menginduksi pelepasan isi apparatus Weibel Palade.(1)(10)Sel endotel yang teraktivasi akan melepaskan FvW. FvW dapat membentuk jembatan antara trombosit melalui ikatan antara reseptor permukaan trombosit dengan glikoprotein 1b. Trombosit yang teraktivasi akan melepaskan pre formed FvW(11)

ii) Nitrogen Oksida dan ProstasiklinMerupakan vasodilator, inhibitor trombosit yang poten dan mengaktivasi monosit.(1)(10) iii) Endotelin 1Disekresi pada kerusakan vaskular dan menyebabkan vasokonstriksi. Di sirkulasi bekerja sebagai kemoatraktan yang menarik leukosit dan trombosit. Bersama dengan thrombin menginduksi sel endotel untuk mengekspresi berbagai molekul adhesi, termasuk integrin dan selektin yang memfasilitasi adhesi.(1)iv) TrombomodulinMerupakan proteoglikan pada sel endotel, berfungsi sebagai reseptor trombin untuk mengaktikan Protein C (PC) dan molekul seperti heparin, yang mana berfungsi sebagai kofaktor Antitrombin III (ATIII). Ikatan antara trombin dan trombomodulin akan menghilangkan kemampuan trombin untuk mengubah fibgrinogen menjadi fibrin, mengaktifkan trombosit dan faktor XIII. PC bersama Protein S(PS) akan menghambat FVa dan FVIIIa.(1)(10)v) Ecto- Adenosin DiphosphataseTerdapat pada permukaan sel endotelia normal dan berfungsi untuk inhibisi agregasi trombosit.vi) Tissue Plasminogen Activator(T-PA)Disekresi oleh sel endothelium untuk mengaktifkan sistem fibrinolisis.(10)

Fungsi EndotelKesan

ANTICOAGULANT

Sekresi Prostasiklin (PGI2) Vasodilatasi Inhibisi agregasi trombosit

Permukaan yang licin,cas negetifMenolak trombosit dan protein- darah mengalir.

Sekresi Nitrogen OksidaNetralisir vasokontriksi

Sekresi Heparin SulfatAntikoagulan

Sekresi TFPIInhibisi aktivasi factor jaringan.

PROKOAGULAN

SekresivWFAdhesi trombosit

Sekresi molekul adhesiPengikatan trombosit dan laukosit

Pemaparan faktor jaringanInisiasi koagulasi

2.2 TrombositTrombosit merupakan fragmen-fragmen sel megakariosit yang diproduksi di sum-sum tulang. Berbentuk cakram dan tidak berinti ,diameter 1-4 meter, dengan siklus hidup kira-kira 10 hari dan hitung normal di dalam darah 130,000 hingga 400,000 /L.

Zona PeriferGlikokalik (membrane ekstra membran plasma sistem kanal terbuka

Zona Sol-gelMikrotubulus, mikrofilamen, sistem tubulus padat ( nukleotida adenin dan Ca2+), trombostenin

Zona OrganelaGranula padat, mitokondria, granula, lisosom, retikulum endoplasmik.

Granula padat : nukleotida adenin, serotonin, katekolamin, faktor trombosit(FT3;membrane fosfolipoprotein trombosit. FT4:antiheparin)Granula : fibrinogen, PDGF, lisosom.(1)(2)(3)Fungsi trombosit :1. Sekresi vasokontriktor: zat kimiawi yang akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah yang robek dan seterusnya mengurangkan kehilangan darah2. Sumbat trombosit: untuk menutup kebocoran pada pembuluh darah yang mengalami injuri3. Sekresi pro-koagulant atau faktor pembekuan4. Memulai pembentukan enzim yang melarutkan bekuan darah ( clot dissolving enzyme) untuk melarutkan bekuan darah yang sudah tidak diperlukan.5. Sekresi zat kimiawi yang dapat menarik neutrofil dan monosit ke kawasan inflamasi.6. Memfagositosis dan membunuh bakteri7. Sekresi growth factor yang akan menstimulasikan mitosis fibroblast dan jaringan otot.(2) Trombosit berkontraksi dan membentuk pseudopodia apabila aktif. Kontraksi akan menyebabkan granula organel yang berisi berbagai senyawa robek dan keluar melalui sistem kanal terbuka. Senyawa ini berinteraksi dengan reseptor membran trombosit dan mengaktifkan lebih banyak trombosit dan turut berinteraksi dengan sel endotel. Formasi pseudopodia akan meningkatkan adhesi dan agregasi trombosit. Setelah adhesi trombosit, ADP akan dilepaskan dan menyebabkan agregasi trombosit. Serotonin juga dilepaskan dan bersifat vasokonstriktor yang memberi kesempatan untuk meyiapkan sumbat primer hemostatik pertama. Setelah kadar ADP mencapai titik kritis, terjadi pengaktifan membran fosfolipid yang memfasilitasi pembentukan protein kompleks koagulasi yang terjadi secara berturutan. Granula selain melepaskan faktor prokoagulan dan produk yang mengaktifkan trombosit ,juga melepaskan PDGF, yang setelah berikatan dengan reseptor akan mengambat sekresi maupun agregasi tombosit yang diinduksi oleh thrombin.

AMP siklik adalah modulator bagi kunci fungsi trombosit.Senyawa ini mengabungkan protein yang tergantung AMP siklik , untuk membentuk aktivitas kinase. Kinase berfungsi untuk fosfolirasi protein reseptor , yang akhirnya mengikat kalsium. Apabila kalsium dari trombosit terikat , trombosit bersifat hipoagregasi dan hipoadhesi. Epinefrin, thrombin, kolagen dan serotonin menghambat enzim adenilat siklase yang mengubah ATP menjadi AMP sikllik. Hambatan ini akan mengakibatkan penurunan konsentrasi kinase, penurunan fosfolirasi protein reseptor, peningkatan ion kalsium dan berakibat hiperagregasi trombosit. Fosfodiesterase mengubah AMP siklik menjadi bentuk inaktif. Dipiridamol adalah obat antitrombosit yang menghambat fosfodiesterase.(1)Adhesi dan agregasi serta interaksi antara protein plasma terjadi pada permukaan membran trombosit dengan mediator glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit.GlikoproteinFungsi

Glikoprotein Ia/IIaReseptor adhesi dari trombosit (integrin)Peran untuk adhesi kurang dominan

Glikoprotein Ib/IX-VFaktor adhesi utamaReseptor untuk faktor vWReseptor untuk antibodi yang tergantung kinin atau kinidinBagian dari kompleks reseptor thrombin

Glikoprotein IIb/IIIaMediator agregasi penting Reseptor fibrinogenTempat ikatan antibody PLA1

GP VPengaktifan trombosit oleh thrombin

ThrombopoiesisPlatelet /trombosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat , yang jika ada permintaan dan dalam keadaan adanya faktor perangsang-trombosit ( Mk- CSF( faktor perangsang koloni megakariosit)), interleukin dan TPO ( factor perkembangan dan pertumbuhan megakariosit) , berdiferensiasi menjadi kelompok sel induk terikat untuk membentuk megakarioblas. Sel ini melalui serangkaian proses maturasi menjadi megakariosit raksasa. Megakariosit mengalami endomitosis, terjadi pembelahan inti di dalam sel tetapi sel itu sendiri tidak membelah. Sel dapat membesar kerana sintesis DNA meningkat. Sitoplasma sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit-tombosit.Sel induk pluripotent tidak terikat Sel induk pluripotent terikat Megakarioblas Megakariosit Trombosit

Kebanyakan megakariosit berada didalam sum-sum tulang tetapi terdapat beberapa yang mengkolonisasi paru dan menghasilkan platelet diparu. Sekitar 25-40% dari trombosit disimpan didalam lien dan dikeluarkan apabila diperlukan.(3)Protein PlasmaFungsi protein plasma dalam hemostasis meliputi protein koagulasi, enzim fibrinolisis, inhibitor, komplemen dan kinin.Protein koagulasi terdiri dari faktor :Nomer FaktorNamaBentuk aktif

IFibrinogenFibrin

IIProtrombinProtease Serin

IIIFaktor jaringanReseptor/kofaktor

VProaselarinKofaktor

VIIProkonvertinProtease serin

VIIICFaktor antihemofiliKofaktor

IXFaktor ChrismasProtease serin

XFaktor Stuart-ProwerProtease serin

XIPlasma tromboplastin antecedentProtease serin

XIIFaktor HagemanProtease serin

XIIIFaktor yang menstabilkan fibrinTransgulataminase

FitzgeraldKininogen berat molekul tinggiKofaktor

FletcherPrekalikreinProtease serin

Enzim fibrinolisis:Plasmin mempunyai afinitas yang sama terhadap fibrin maupun fibrinogen,memecah keduanya menjadi produk degradasi fibrin/fibrinogen (FDP). Plasmin juga memecah F V, FVIII, FIX, FXI, ACTH,GH dan Insulin. Terdapat dua jalur pengaktifan plasminogen, pertama melibatkan aktivator plasminogen (t-pa) dan kedua melibatkan FXIIa yang mengubah prakalikrein menjadi kalikrein selanjutnya mengubah plasminogen menjadi plasmin. Sistem inhibitor :Sistem inhibitor penting supaya pembentukan fibrin terbatas didaerah injuri sahaja. Inhibitor penting dalam sistem koagulasi termasuk antitrombin III(ATIII), protein c (PC) dan protein S (PS).(1)(3)InhibitorSintesis dan SifatFungsi

ATIIIHeparGlikoproteinInhibitor koagulasi fisiologik.Hambat aktivitas Trombin (IIa), FXa,Dalam tingkat lebih rendah juga menghambat F.IXa, XIa, XIIaSemakin kuat dengan adanya heparin

Protein CHeparZimogenTergantung vitamin KMenghambat F.Va dan F.VIIICMenghambat inhibitor aktivator plasminogen (PAI-I)Aktivitas memerlukan Ca2+, Fosfolipid dan ditingkatkan Protein S

Protein SHeparTergantung vitamin KKofaktor protein C

KininKinin dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, mengakibatkan dilatasi pembuluh darah, syok serta kerusakan organ. Pembentukan kinin berpusat pada F.XII. FXIIa mengubah prakalikrein menjadi kalikrein yang mengubah kininogen menjadi kinin. FXIIa juga diubah menjadi fragmen FXIIa oleh plasmin. Fragmen ini mengaktifkan prekalikrein menjadi kalikrein sehingga meningkatkan pembentukan kinin.(1)2.3 HemostasisTerdapat daftar pustaka yang membagikan hemostasis menjadi tiga tahapan dan ada yang membagi menjadi empat tahapan. Pada dasarnya, tahapan berikut dibagi menurut peristiwa terbentuknya bekuan darah.Hemostasis primerVasokontriksi dan pembentukan plak trombosit

Hemostasis SekunderKoagulasi faktor pembekuan

Hemostasis TersierFibrinolisis

Tahap 1Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami perdarahan.

Tahap

2Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran darah ke daerah yang luka.

Tahap 3Trombositmelekat dan menyebar pada dinding pembuluh darah yang rusak. Ini disebutadesi trombosit.Trombosityang menyebar melepaskan zat yang mengaktifkantrombositlain didekatnya sehingga akan menggumpal membentuk sumbattrombositpada tempat yang terluka. Ini disebut agregasitrombosit.

Tahap 4Permukaantrombosityang teraktivasi menjadi permukaan tempat terjadinya bekuan darah. Protein pembekuan darah yang beredar dalam darah diaktifkan pada permukaantrombositmembentuk jaringan bekuanfibrin

Fase VaskularCedera pembuluh darah dan vasokontriksi.

Fase TrombositAdhesi dan agregasi trombosit membentuk sumbatan trombosit.

Fase KoagulasiProtein-protein koagulasi melalui jalur intrinsik dan ekstrinsik.

Fase FibrinolisisMemecahkan bekuan yang terbentuk

a)VasokonstriksiReseptor nyeri pada pembuluh darah di stimulasi apabila terdapat cedera pada vaskular yang seterusnya akan menyebabkan vasokonstriksi. Vasokonstiksi ini bertahan selama beberapa menit dan mekanisme lain akan mengambil alih untuk mencegah kehilangan darah. Sel endotel yang rusak akan melepaskan endotelin yang bersifat vasokontriksi. Endotelin bersama trombin dapat menginduksi endotel untuk mengeluarkan substansi adhesi seperti integrin dan selektin. Endotelin juga dapat menarik leukosit dan trombosit ke tempat yang cedera.b)Adhesi dan agregasi trombosit Trombosit tidak akan menempel pada endothelium pembuluh darah yang tidak cedera. Normalnya endothelium dilapisi oleh prostasiklin, zat yang menolak adhesi trombosit. Endotelin akan menarik trombosit untuk adhesi pada pembuluh darah yang rusak.Di subendotel,trombosit akan beradhesi pada molekul adhesi seperti kolagen, FvW dan fibronektin. FvW akan menyebabkan ikatan trombosit dengan reseptor GIb . Trombosit yang diaktifkan akan membentuk pseudopodia sehingga melepaskan ADP , menyebabkan agregasi trombosit.Trombin akan menghambat sintesis AMP siklik yang akan meningkatkan ion kalsium dan menyebabkan hiperagregasi. Sejumlah kecil thrombin juga merangsang sekresi trombosit, berkerja memperkuat reaksi. Faktor. Dengan cara ini , terbentuklah sumbatan trombosit , kemudian segera diperkuat oleh protein filamentosa yang dikenal sebagai fibrin. Sekresi ADP yang berlebihan akan mengaktifkan membrane fosfolipid (faktor 3 trombosit) sehingga terjadi aktivasi sistem koagulasi.c)KoagulasiObjektif dari proses koagulasi adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X dan Xa(aktif). Faktor X teraktivasi melalui dua rangkaian reaksi. Rangkaian pertama memerlukan faktor jaringan, atau tromboplastin jaringan, yang dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat cedera. Kerana faktor jaringan tidak terdapat di dalam darah, maka faktor ini merupakan faktor ekstrinsik koagulasi, yang juga disebut jalaur ekstrinsik untuk rangkaian ini.Faktor jaringan(tromboplastin) bersama ion kalsium membentuk kompleks dengan F.VII menjadi F.VIIa. F.VIIa mengaktifkan F.IX maupun F.X. Pengaktifan F.X mengakibatkan pembentukan trombin dalam jumlah kecil. Trombin yang terbentuk akan meningkatkan proses koagulasi dengan mengaktifkan kofaktor V dan VIII, Jalur amplifikasi melibatkan faktor VIII dan faktor IX dengan sebagai suatu peranan yang dominan dalam meningkatkan faktor Xa. Trombin juga dapat mengaktifkan faktor XI, yang meningkatkan produksi faktor IXa.Pengaktifan lewat jalur intrisik diawali dengan pengaktifan dengan pengaktifan faktor XII( Hageman) Fosfolipid,kolagen subendotel, dan kalikrein mampu mengubah F.XII menjadi F.XIIa. F.XIIa merupakan serin protease yang dapat mengubah F.XI menjadi faktor F.XIa. Reaksi ini akan terjadi dengan cepat apabila terdapat kinnnogen dengan molekul tinggi, tanpa kinnogen reaksi terjadi lambat. . F.IXa bersama ion kalsium mengubah F.IX menjadi F.IXa , F.IXa merupakan enzim yag berfungsi untuk pembentukan F.Xa. Perlu ditambahkan bahawa F.XIIa dapat mengubah prakalikrein menjadi kalikrein , sehingga dapat mengubah lebih banyak F.XII menjadi F.XIIa. Langkah berikutnya pada pembentukan fibrin berlangsung jika faktor Xa, dibantu oleh fosfolipid dari trombosit yang diaktivasi, memecah protrombin menjadi thrombin.Selanjutnya thrombin memecahkan fibrinogen membentuk fibrin.(sejumlah kecil thrombin dicadangkan untuk memperkuat agregasi trombosit). Fibrin ini, yang awalnya merupakan jeli yang dapat larut , distabilkan oleh factor XIIa dan mengalami polimerasi menjadi jalinan fibrin yang kuat, trombosit, dan memerangkap sel darah merah. Untaian fibrin kemudian memendek, mendekatkan tepi-tepi pembuluh darah yang cedera dan menutup daerah tersebut.(1)(2)(3)

d)Penghentian Pembentukan BekuanTrombin dan sel endothelial mensekresi PDGF( platelet derived growth factor). PDGF menstimulasi fibroblast dan otot polos untuk melipatgandakan dan membaiki pembuluh darah yang cedera.Fibroblas juga menginvasi bekuan darah dan menghasilkan jaringan ikat fibrosa yang akan menguatkan dan menutup bekuan pembuluh darah. Setelah proses perbaikan jaringan pembuluh darah selesai, bekuan darah yang terbentuk perlu dihentikan dan dihancurkan.Antikoagulan yang terjadi secara alami meliputi antitrombin III (ko faktor heparin) , Protein C dan Protein S. Antitrombin III bersirkulasi secara bebas di dalam plasma dan menghambat sistem prokoagulan, dengan mengikat thrombin serta menginaktivasi faktor Xa , IXa dan XIa , menetralisirkan aktivitasnya dan menghambat pembekuan. Protein C suatu polipeptida juga merupakan antikoagulan fisiologik yang dihasilkan oleh hati, dan beredar secara bebas dalam bentuk inaktif dan diaktivasi menjadi protein Ca. Protein C yang diaktivasi menginaktivasikan protrombin dan jalur intrinsik dengan membelah dan menginaktivasikan faktor Va dan VIIIa. Protein S mempercepat inaktivasi factor-faktor itu oleh protein c. Trombomodulin, suatu zat yang dihasilkan oleh dinding pembuluh darah, diperlukan untuk menimbulkan pengaruh netralisasi yang tecatat sebelumnya. Defisiensi Protein S dan C menyebabkan episod trombotik. Individu dengan faktor V yang abnormal cenderung untuk mengalami thrombosis vena, kerana faktor V resisten terhadap degradasi oleh protein c yang diaktivasi.e) Resolusi bekuanSistem fibrinolitik atau fibronolisis adalah rangkaian yang fibrinnya dipecahkan oleh plasmin menjadi produk-produk degradasi fibrin, menyebabkan hancurnya bekuan darah. Diperlukan beberapa interaksi untuk mengubah protein plasma spesifik inaktif di dalam sirkulasi menjadi enzim fibrinolitik plasmin aktif. Proaktivator plasminogen, dengan adanya enzim-enzim kinase seperti streptokinase, stafilokinase , kinase jaringan , serta faktor XIIa , dikatalisasi menjadi activator plasminogen . dengan adanya enzim-enzim tambahan seperti urokinase, maka aktivator-aktivator mengubah plasminogen plasma yang sudah bergabung dalam bekuan fibrin, menjadi plasmin. Faktor XII mengkatalisa pembentukan enzim plasma yang disebut kallikrein . Kallikrein kemudiannya akan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Trombin juga mengaktifkan plasmin dan plasmin secara tidak langsung meningkatkan pembentukan kallikrein.Plasmin memecahkan fibrin dan fibrinogen menjadi fragmen-fragmen, yang menganggu aktivitas trombin, fungsi trombosit dan polimerasi fibrin, menyebabkan hancurnya bekuan. Makrofag dan neutrofil juge berperan dalam fibrinolisis melalu aktivitas fagositiknya.(3)

2.3 Pendekatan diagnostikAnamnesis dilakukan dengan cermat dan dinilai riwayat keluarga, masalah-masalah medis yang menyertai, riwayat pengobatan , episod perdarahan sebelumnya dan kebutuhan akan terapi komponen darah.Pada pemeriksaan fisik, diperhatikan kelainan dan lesi pada kulit dan membran mukosa. Telengiektasia adalah pelebaran kapiler dan venula berukuran 2 hingga 3 mm, berupa bercak macula berwarna ungu, memucat jika ditekan dan berdarah jika terkena trauma ringan. Telengiektasia dapat ditemukan pada gangguan hemoragik herediter,penyakit Osler-Weber-Rendu atau sebagai tanda lahir. Arterial spider merupakan lesi merah-terang yang pusatnya berdenyut dan memancar luas kearah luar seperti benang, dengan panjang 5-10mm. Lesi ini memucat apabila ditekan ditengahnya dan sering ditemukan pada kelainan hati. Petekie adalah lesi hemorragik keunguan, datar, bulat, tidak memucat, berdiameter 1-4mm, dan dapat bergabung menjadi lesi lebih besar, purpura. Lesi-lesi ini menggambarkan kelainan jumlah dan fungsi trombosit. Ekimosis adalah daerah ekstravasasi darah yang luas di dalam jaringan subkutan dan kulit. Perdarahan baru berwarna biru- hitam berubah menjadi hijau-coklat dan kuning pasa pemyembuhan. Ekimosis sering terjadi pada trauma dan dapat mencerminkan kelainan trombosit dan gangguan koagulasi.(3)Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaanCara pemeriksaan TujuanNilai normalKelainan

Waktu perdarahanInsisi pada lobus telinga yang menggantung bebas (cara Duke) atau permukaan voler lengan bawah (cara ivy)

Menguji keadaan vaskular dan fungsi/jumlah trombosit3-7 menit>10 menit- trombositopenia (