PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

KECAMATAN JUJUHAN

DUSUN TANJUNG BELIT

Tanjung Belit, ……………..2014 Kepada, Yth.

Bapak Kapolsek Jujuhan Di –

Rantau Ikil Nomor : 300/ / pem Sifat : Penting

Lampiran : - Perihal : Permohonan SKCK

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Bapak, kiranya berkenan menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) kepada warga/ penduduk Dusun Tanjung

Belit dengan identitas sebagai berikut :

Nama Lengkap : ……………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………….

Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………….

Agama : ……………………………….

Suku Bangsa : ……………………………….

Pekerjaan : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

Selanjutnya nama tersebut di atas berdasarkan sepengetahuan dan Penelitian kami bahwa

yang bersangkutan berkelakuan baik serta tidak Pernah terlibat dalam perkara pidana dan atau dalam gerakan yang Menentang pemerintah Negara Republik Indonesia dan UUD 1945.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh :

CAMAT JUJUHAN An. RIO TANJUNG BELIT Rio Tanjung Belit

Drs. TOTO TOHIRUDIN MAHYUDIN Pembina NIP. 196612071994031006