KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS BRAWJAYA

KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA

NOMOR 3l1rsKr2fl3TENTANG

TARIF PELAYANAN UIUTT MEDIK GIGI DAN MULUT DI INSTALASI GIGI DAN MULUTRUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelayanan pada Instalasi Gigi dan Mulut di Rumah SakitUnivs€itas Brawijaya, pedu monetapkan Tarif Pelayanan Umum Medik Gigi dan Mulut diInstalasi Gigi dan Mulut Rumah Sakit Universitas Brawiiaye;

b. bahwa berdasarkan pedimbangan sobagaimana yang dimaksud dalam hunt a, perlu

ditetapkan Keputusan Rektor tentang Tarif Pelayanan Umum Medik Gigi dan Mulut diInstalasi Gigi dan Mulut Rumah Sakit Universitas Brawiiaya;

M€ngingat : 1. Undang-Undang Republik Indon$ia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem PendidikanNasional;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;3. Peraturan Pemerintah Republik Indon€sia Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan

dan Penyelenggaraan Pendidikan sebagaimana telah diubeh dengan PeraturanPemerintah Nomor 66 Tahun 2010;

4. Keputusen Presiden Republik Indonesia Nomor 7ZM Tahun 2010 tentangPengangkatan ReKor Universitas Brawijaya Perioda 201G2014;

5. Keoutusin Menteri Pendidikan NasionEl Republik lndon6sia Nomor 080/0/2002 tentangStatuta Universilas Brawijaya:

6. Keputusan ReKor Universitas Brawiaya Nomor O74|S|(J2O06 tenlang organisasi danTata Kerja Universitas Erawijayai

MEMUTUSKAN:

M€netEPKAN : KEPUTUSAN REKTOR TENTANG TARIF PELAYANAN UMUM MEDIK GIGI DAN MULUTDI INSTALASI GIGI DAN MULUT RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BMWJAYA.

KESATU i Men€tapkan Tarif Pelayanan Umum Medik Gigi dan Mulut di Instalasi Gigi dan MulutRumah Sakit Universitas Brawijaya, sebagaimana tercanlum dalam Lampiran KeputusenReKor ini.

KEDUA

KETIGA

ttd.

Prof.Or.lr. YOGI SUGITONtP. 195101221979031002

: Keputusan ini mulai bedaku pada langgal ditetapkan.

: Apabila di kemudian hari temyata terdepat kekeliruan dalam koputusan ini akan diadakanperbaikan sebagaimana mestinYa.

Oltetapkan di MalangPada tanggal 2 Juli 2013

REKTOR,

Tembusan1. Pembantu Rektor UB:2. Dekan Fakultas/Dir. Pascasarjana di lingkungan UB;3. Ketua Program dilingkungan UB;4. Direktur Rumah Sakit UB;5. Ka. Lembaga,/Ka. Biro di lingkungan UB;6. Kabag. K€pegawaianuB;7. Kabag Anggaran & PerbendsharaanuB.skr-201 3-323-tarif umum-tk

, Salinan 86suai dengan aslinya

,{.a,;Hi'i{4.m Umum dan KepegawaianB'lawiiaya,

LAMPIMN : KEPUTUSAN REKTOFUNIVERSITAS BRAWIJAYANOMOR : 311/S1V2013TANGGAL : 2JULI 2013

TARIF PELAYANAN UMUM l\ilEDlK GlGl DAN MULUT Dl INSTALASI GlGl DAN MULUTRUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA

KODE NAI\4A TINDAKANTARIF LAYANAN

TARIF LAB TOTALKGK OO1 ALVEOLEKTOMI (PER REGIO) Ro. 50.000KGK OO2 ALVEOLOPTASTI (PER REGIO) RD. 200.000KGK OO3 AMALGAM KLAS I (PER GIGI) Ro. 50.000KGK OO4 AMALGAM KLAS IPADA PASIEN HANOCAPPEO CHILDREN Ro. 30.000KGK OO5 AIVALGAM KLAS II DO/MO (PER GIGI) Rp. 60.000KGK 006 AMALGAM KLAS II OO/MO PADA PASIEN HANDCAPPED

CHILDREN (PER GIGI)Rp. 60.000

KGK OO7 AMALGAM KLAS II MOO (PER GIGI) Rp. 69.0q0KGK OO8 AMALGAM KLAS II MOD PADA PASIEN HANDCAPPED

CHILDREN (PER GIGI)Rp. 71 500

KGK OO9 ANGKAT INTER DENTALWIRING (DW EER MHANG) Rp. 25.000KGK 01O ANGKAT INTER OS€USWIRING (lOW) (PER RA|-|IANG) Rq. 199.500KGK 011 ANGKAT JAHITAN POST OPERASI TPER RAHANG) Ro. 19.000KGK 012 APEK RESEKSI(PER GIGD RD. 15e.000KGK 013 APEKSIFIKASI (PER GIGD RD 100.000KGK 0,14 ASPEKSIFIKASI PADAPASIEN HANDCAPPEDCHILDREN

IPER GIGI)Rp. 1i9.000

KGK 015 APIKOEfiOMI (PER GIGI) RD. 62.500KGK 016 BLEACHING EKSTERNAL RD. '1.100.000

KGK 017 BLEACH!NG INTERNAL Rp. 227.0@KGK 018 BRIDGE (GTJ) RETAINER PFM Rp. 50.000 RD. 145.000 Ro 195.000

Ro. 400.000 Ro. 450.000KGK 019 BRIDGE (GTJ) PONTIK PFM Rp. 2L000 Ro. 1,15.000 RD 167.000

Ro. 40O-00O RD. 422.000KGK O2O BONGKAR OENTURE (GTC) (PER RAHANG) Ro. 20.000KGK 021 BONGKAR CROWN N ARIOGE (PER GIGI) Rp. 15.000KGKO22 BONGKAR RESTORASI (PER GIGI} Rp. 20.000KGK 023 AONGKAR RESTORASI PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

(PER GIGI)Rp. 48.000

KGK 024 CEMENTING (CROWN & BRIDGE & PIN & RESTORASIYANGLEPAS)

Rp. 20 000

KGK 025 CETAK (ALGINAT) RD. 25.000KGK 026 DEVITAL PULPOTOMI/MUMII-IXASI (PER GIG|) Rp. 48.000KGK 027 DEVITAL PULPOTOMI/MUMIFIKASI PASIEN HANDCAPPED

CHILDREN {PER GIGI)Rp. e0.000

KGK 028 DIRECT PULP CAPPING (PER GIGI) RD. 30.000KGK 029 DIRECT PULP CAPPING PASIEN HANDCAPPED CHILOREN

(PER GIGI)Rp. 37.500

KGK O3O DRAINASE Rp. 18,000KGK 03'1 EKSISI OPERKULUI'/OPERKULEKTOIVI (PER GIGD RD. 22.500KGK 032 EKSTIRPASI EPULIS (PER REGIO) Rp. 37.500KGK 033 EKSTIRPASI FIBROMA (PER GIGI) Ro. 37.500KGK 034 rKS IIRPASI KISTA RADIKULARIS (PER REGIO) Ro. 158.000KGK 035 EKSTIRPASI MUKOKEL (PER MUKOKEL) Rp. 100.000KGK 036 EKSTIRPASI ODONTOMA,/OSTEOMA/TORUS (PER REGIO) Rp. 100.000KGK 037 EKSTRAKSI GIGI SULUNG DENGAN INFILTRASI ANASTESI

IPERGIGJ)Rp. 25.000

KGK 038 EKSTRAKSI GIGI SULUNG DENGAN INFILTRASI AMSTESIrPER CIGD PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

Rp. 31.500

KGK 039 EKSTMKSI GIGI SULUNG DENGAN TOPIKAL AMSTESI (PERGIGO

Rp. 19.000

KGK O4O EKSIRAKSI GIGI SULUNG DENGAN TOPIMLANASTESI (PERGIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN

Rp. 25.000

KGK 041 EKSTRAKSI GIGI PERMANEN DENGAN PENYULIT (PER GIGI) Ro. 50.000KGK 042 EKSTRAKSI GIGI PERMANEN TANPA PENYULIT (PER GIGI) Rp. 25.000KGK 043 EKSTRAKSI PREMATUR GIGI SULUNG (DIRUANG BAYD (PER

GIGI)Rp. 119.000

KGK 044 ENDO INTRAKANAL ANTERIOR (PER GIGD PER VISIT Ro. 25.000KGK 045 ENDO INTRAKANAL ANTERIOR PASIEN HANDCAPPED

CHILDREN (PER GIGD PER VISITRp. 50.000

KGK 046 ENDO INTRAKANAL POSTERIOR (PER GIGD PER VISIT Ro. 30.000

KODE NAI\4A TINDAKANTARIF LAYANAN

TARIF LAB TOTAL

KGK 047 ENDO INTMKANAL POSTERIOR PASIEN HANDCAPPEDCHILDREN (PER GIGD

Rp. 60.000

KGK 048 ENUKLEASIKISTA RAHANG GER REGIO) R! 199.500

KGK 049 FULL OENTURE 1 RAHANG RIJRB Rp. 60.000 Ro. 195.000 Ro. 255.000Rp.340.000 RD. 340 000

KGK O5O FULLOENTI.JRE2 RAHANG RA& RB Rp, 80.000 RD.390.000 RD. 470.000Ro.540.000 Rp.620.000

KGK 051_FUII.

DE-Ii-URE IVIOTSA FTABB'RI DGEDATAR Rp. 110.000 Ro. 195.000 RD 305.000Rp.340.000 Ro. 450.000

KGK 052 FISSURE SEALANT (PER GIGI) Ro. 33.000

KGK 053 FISSURE SEALANT PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER Rp. 36.000

KGK 054 FRAKTUR PROS. DENTOALV DENGAN IDW (PER RAHANG) Ro. 100.000

KGK 055 FfiAKTUR RAHANG REDUKSI TERBUKA+IOW+IDW+I[4W(RA & RB) (PER MHANG)

Rp. 488.000

KGK 056 FMKTUR RAHANG REDUKSI TERBUKA+IOW+IDW (PERRAHANG}

Rp. 385.000

KGK 057 FRAfiUR MHANG REDUKSI TERTUTUP+IDW+IMIV (PER

RAHANG)Rp. 275.000

KGK 058 FMKTUR RAHANG REDUKSI TERTUTUP+IMW (PER

RAHANG)Rp. 247.500

KGK 059 FRAKTUR SENDI REDUKSI TERTUTUP+IMW+PESAWATI\IONOBLO( (PER RAHANG)

Rp. 357.500

KGK 060 FRENEKTOMI (PER FRENULUM) Ro. 100.000

KGK 06,1 FULL CAST CROWN €ER GIGI) Ro. 136.000

KGK 062 FULL cAsr cRowN (pER GtGD PASTEN HANDCAPPEoCHILDREN

Rp. 148.500

KGK 063 GANTI DRAIN POST PERAWATAN ABSES Ro. 19.000

KGK 064 GANTI HAS POST EKTIRPASI KISTA./TUMOR Rp. 1S.000

KGK 065 GINGIVEKTOMI (PER REGIO) RD. 22.500KGK 066 GINGIVOPLASTI {PER REGIO) RD. 100.000KGK 067 GTSL,IGIGI PERTAMA Rp. 45.000 Rp. 40.000 RD. 85.000

RD.'100.000 RD. 145.000

KGK 068 GTSL OENGAN RIDGE ALVEOLAR DATARA,IUKOSA FLABAY(GIGI PERTAMA}

Rp.

KGK 069 GTSL GIGIAERIKUTNYA (PER GIGD Ro. 14.000KGK O7O GTSL FRAME METAL 1 GIGI PERTAMA Rp. 45.000 Ro. 495.000 Ro. 540.000

Rp. 625.000 RP.870.000KGK 071 GTSL FRAME METAL OENGAN RIOGE ALVEOLAR

DATAR/MUKOSA FLABBY (GIGI PERTAMA)Rp. 7A7.500

KCK072 GTSL FRAI\,IE I.IETAL GIGIBERIKUTNYA (PER GIG|) AKRILIK RD. 50.000KGK 073 GTSL FRAltilE METAL (4 GlGl PERTAMA) VALPLAST Ro. 900.000KGK 074 GTSL FRAIJE METAL DENGAN RIDGE ALVEOLAR

DATAR/MUKOSA FLABBY (4 OIGI PERTAIVIA) VALPLASTRp. 1.125.000

KGK 075 GTSL FMME METAL GIGIBERIKUTNYA (PER GIGI)VALPLAST

Rp. 78.000

KGK 076

-cLAss

toNoMER CEMENT KLs I Ro. 30.000KGK 077 GLASS IONOMER CEMENT KLS IPASIEN HANDCAPPED

CHILDREN (PER GIGI)Rp. 37.500

KGK 078 GLASS IONOMER CEMENT KLS II MESIAUDISTAL Ro. 48.000KGK 079 GLASS IONOMER CEMENT KLS IIMESIAUDISTAL PASIEN

HANDCAPPEO CHILDREN (PER GIGI)Rp. 60.000

KGK O8O GLASS IONOMER CEMENIKLS III MESIAI,-/DISTAL RD. 37.500

KGK 081 GLAss toNoMER cE'tEttrKLs t MEsnuDtsrAL PASIENHANDCAPPEO CHILDREN (PER GIGI)

Rp. 48.000

KGK 082 GLASS IONOMER CEMENT KLS IV MESIAUDISTAL Ro. 48.000KGK 083 GLASS IONOMER CEMENT KLS IV MESIAUDISTAL PASIEN

HANDCAPPED CHILDREN {PER GIGI)Rp. 60.000

KGK 084 GLASS IONOMER CEMENf KLS VBUKAUPALATAULI NGUAL]I-ABIAL

Rp. 37.500

KGK 085 GLASS IONOMER CEIVIENT KLS V BUKAUPATATAULINGUAULABIAL PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER GIGD

Rp. 48.000

KGK 086 HEMISEKSI DENTAL (PER GIGD Ro. 100.000

KGK 087 IVMEDIATE DENTURE RD. 68.000KGK 088 IMMEDIATE OVER DENTURE Ro. 68.000KGK 089 GIC UNTUK OVERDENTURE Ro. 20.000KGK O9O INCLII''E BITE PLAI.IE fELEPASAN INCLINE AITE PLANE Ro. 19.000

KGK 091 ll'tC.LINE ArE PLANE . PEITASANGAN INCLINE BITE PLANE Ro. 168.000

KGK 092 INODIRECT PULP CAPPING (PER GIGD RD. 26.500

KGK 093 INDDIREE- PULP CAPPING (PERGIGIJ PASIENHANDCAPPED CHILDREN (PER GIGI)

Rp. 82.500

KGK 094 INLAY KOMPOSIT DOiMO (PER GIGD RD. 110.000

KODE NAMA TINDAKANTARIF LAYANAN

TARIF tAB TOTAL

KGK 095 INLAY KOMPOSIT OO/MO (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPEDCHILDREN

Rp. 107.000

KGK 096 INLAY KOMPOSIT MOD (PER GIGI) Ro. 179.000KGK OS7 INLAY KOMPOSIT MOD (PER GIGD PASIEN HANOCAPPED

CHILORENRp. 19S.500

KGK 098 NLAY LOGAM DO/MO (PER GIGI) Ro. 179,000KGK 099 INLAY LOGAM DO/MO (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPEO

CHILDRENRp. 199.500

KGK l OO INLAY LOGAM MOD (PER GIGI) Rp. 199.500KGK 101 INLAY LOCAM MOD (PER GIGD PASIEN HANDCAPPED

CHILDRENRp 227.000

KGK 102 INLAY PORCELAIN DO/MO/ (PER GIGI) Ro. 41S.500KGK 103 INLAY PORCELAIN DOiIMO/ (PER GIGD PASIEN HANDCAPPED

CHILDRENRp. 454.000

KGK 104 INTAY PORCELAIN MOO (PER GIGI) Ro. 419.500KGK 105 INLAY PORCELAIN MOD IPER GIGD PASIEN HANDCAPPED

CHILDRENRp. 454.000

KGK 106 INSISI ABSES EKSTRA/INTRA ORAL Ro. 25.000KGK 107 INSISUEKSISI BIOPSI INTRAJEXTRA ORAL Ro. 25.000KGK 108 KOMPLIKASI EKTRAKSI GIGI DENGAN OBAT.OBATAN (PER

GrGr)Rp. 50.000

KGK 109 KOMPLIKASI EKTRAKSI GIGI DENGAN TINOAKAN BEOAH{PER GIGI)

Rp. 100.000

KGK 110 KOMPOSIT LC KLS I (PER GIGD Ro. 75.000KGK 111 KOMPOSIT LC KLS I (PER GIGD PASIEN TIANDCAPPEO

CHILDRENRp. 60.000

KGK 1.12 KoMPOSIT LC KLS ll Do/lvlo (PER GlGl) Rp. 85.000KGK .113 KOMPOSIT LC KLS II DO/MO (PER GIGI) PASIEN

HANDCAPPED CHILORENRp. 70.000

KGK.114 KOMPOSIT LC KLS IIMOD (PER GIGI) Rp. 85.000KGK 1'I5 KOI\4POSIT LC KLS IIMOD (PER GIGD ) PASIEN

HANDCAPPED CHILDRENRp. 100.000

KGK 116 KOIVPOSIT LC XLS III DISTAUMESIAL (PER GIGD Ro. 75.000KGK 1'17 KOMPOSTT LC KLS Il DTSTAUMESTAL (PER 6lGD PASTEN

HANDCAPPED CHILDRENRp, 60.000

KGK 118 KOMPOSIT LC KLS IV DISTAUMESIAL (PER GIGD Ro. 85.000KGK ,119 KOMPOSIT LC KLS IV DISTAL/MESIAL (PER 6IGD PASIEN

HANDCAPPED CHILDRENRp. 72.000

KGK 120 KOMPOSIT LC I(!S V EUKAL/LABIAULINGUAL]PALATAL (PERGIGI)

Rp. 50.000

KGK 121 KOMPOSIT LC KLS V SUKAULABIAULINGUAUPALATAL (PER

GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDRENRp. 60.000

KGK 122 KOMPOSIT LC KfS VI(PER GIGI) Rp. 50.000KGK 123 KOMPOSIT LC KlS VI (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPED

CHILDRENRp. 80.000

KGK I24 KURETASE PERIODONTAL < 1/4 RAHANG Ro. 35.000

KGK 125 KURETASE PERIOOONTAL > 1/4 S/d T RAHANG Rp. 50.000KGK 126 KURETASE PERIODONTAL > 1I2 MHANG RD. 75.000KGK 127 LABIAL VENEER/KOMPOSIT (PER GIGI) RD. 180.000

KGK 128 LABIAL VENEER/KOMPOSIT (PER GIGD PASIENHANDCAPPED CHILOREN

Rp. 200.000

KGK 129 MAHKOTA AKRILIK 'I GIGI RD. 120.000

KGK 130 MAHKOTAAKRILIK 1 GIOI PASIEN HANDCAPPED CHILDREN Rp. 135.000

KGK 131 IVAHKOTA LOGAM 1 GIGI Rp. 23.500 Rp.95.000 Rp. 1'18.500RD.298.000 RD.321.500

KGK 132 MAHKOTA LOGAI/I 1 GIGIPASIEN HANDCAPPED CHILDREN Ro. 150.000KGK 133 MAHKOTA PIGUM 1 GIGI Rp. 50.000 Ro. 145.000 RD. 195.000

RD. 400.000 Rp.450.000KGK 134 MAHKOTA PIGURA 1 GIGI PASIEN MNDCAPPED CHILDREN Ro. 180.000KGK 135 MAHKOTA SEMENTAM 1 GIGI (DIREK) Rp. 37.000KGK 136 MAHKOTA SEMENTAM 'I GIGI (INDIREK) Rp. 12.000 Ro. 20.000 RD.32.000

Re. 40.000 Ro.52.000KGK 137 MAHKOTA SEMENTARA 1 GIGI PASIEN HANOCAPPED

CHILDRENRp. 37.000

KGK .1 38 MARSUPIALISASI KISTA/MNULA (WINDOW (PER GIGD RD. 81.500KGK 139 NEKROTOMI (PER REGIO) RD. 62.500KGK 140 OBTURATOR EAYI (AKRILIK) Ro. 114.600

KGK 141 OBTUMTOR BAYI (SILIKON) Ro. 185.500

KGK 142 OBTUMTOR TANPA GIGI Ro. 135.000

KGK 143 OCCLUSAL ADJUSMENT Ro. 30.000KGK 144 ODONTEKTOMI RINGAN OENGAN ANAESTESI LOKAL (PER

GIGI)Rp. 100.000

KODE NAMATINDAKANTARIF LAYANAN

TARir-T-Utr--f-roT4KGK 145 oDoNTEKToM KLASIFIKASI LAIN DENGAN ANAESTESI

LOKAL {PER GIGDRp. 350.000

KGK 146 oNE vtstr ENDoDoNTIK ANTERIoR (PER GIGD Ro. 148.500

KGK 147 ONE VISIT ENDODONTIK ANTERIOR (PER GIGD PASIENHANDCAPPED CHII DREN

Rp. 16s.000

KGK 148'-ojmE vstr ENDoDoNTtK PosrERtoR (PER clGD Ro. 231.000

KGK 149 oI.iE VISIT ENDODONTIK POSTERIOR (PER GIGD PASIENIIANDCAPPED CHILDREN

Rp. 251.500

KGK 150 ONLAY/UPLAY (PER GIGI) Ro. 130.000

KGK 151 -NLAY/UPLAY EER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN Rp. 136.000

KGK 152 ORTODONTIK : KONTROL ORTODONTIK CEKAT RD. 100.000

KGK ,153 ORTODONTIK : KONTROL ORTODONTIK LEPASAN Ro. 50.000

KGK 154 ORTOOONTIK : KoNTRoL oRTOoONTIK REMOFX RD. 80.000KGK 155 ORTODONTII(: ORTODONTIK LEPASAN (PER MHANG) Ro. 150.000

KGK 156 ORTODONTI(: ORTOOONTIK RIMOI-lX (PER MHANG) Ro. 600.000KGK 157 .RToDoNTIK : PASANG BREKET GIGI IMPAKSI (PER

RAHANG)Rp. 200.000

KGK 158 oRToDbNnK : PASANG MtNtscREw(PER RAHANG) Ro 200.0Ot)

KGK 159 ORTODONTIK : PASANG WAFER (PER RAHANG) Ro. 250.000

KGK 160 ORTOOONTIK : PELEPASAN ALAT ORTODONTIK CEKAT (PERRAHANG]

Rp. 200.000

KGK 161 oRTODOi.ITIK: PELEPASAN ALAT oRTODONTIK REMOFIX(PER RAHANG)

Rp. 100.000

KGK 162 ORTODONTIK : PEMBUATAN ALAT ORTOOONTIK LEPASAN(PER RAHANG)

Rp. 150.000

KGK 163 oRTODONTIK : REPARASI ALAT oRTODONTIK LEPASAN(PER RAHANG)

Rp. 70.000

KGK 164 OVER DENTURE DENGAN MAGNET RD. 1.237.500

KGK 165 PASAK RICHMOND (MAHKOTA PORSELEN) RD. 522.500KGK 168 PASAK TUANG LOGAM Rp. 22.5OO Rp. 50.000 RD.72.500

Ro. 120.000 Re. 142.500

KGK167 PASAK TUANG LOGAM GANDA Rp. 137.500

KGK 168 PASAK/POST TUNGGAL GABRICATED) Rp- 81.500KGK 169 PASAK/POST GANDA (FABRICATED) RD. 119.000

KGK 170 PEMASANGAN SCEW IMPLANT (PER GIGI) RD. 81.500KGK 171 PEMBUATAN WINDOW ERUPSI Ro. 81.500KGK 172 PENUTUPAN PERFORASI SINUS MAKSILARIS: FISTULA

OROANTRALRp. 100.000

KGK 173 PERAWATAN LUKATRAUMA JAR. LUNAK OEBRIDEMENOENGAN JAHITAN {PFR REGIO)

Rp. 62.500

KGK 174 PERAWATAN LUKA TMUMA JAR. LUNAK DEBRIOEMENTANPAJAHITAN

Rp. 19.000

KGK 175 PERAWATAN TRISMUS DENGAN RETRAKSI Rp. 21.500

KGK 176 PERAWATAN TRIIIIUS DENGAN SOLUKS Ro. 21.500KGK 177 PERAWATAN PERDAMHAN DENGAN MEDIKAMENTOSA Ro. 18.000

KGK 178

-ERAWATAN

PERDAMHAN DENGAN TINDAKAN BEDAH(PER REGIO)

Rp. 62.500

KGK 179 PIN RETAINED Ro. 37.500KGK 180 ptN RETAINEo pAsrEN HANDcAPPED cHILDREN Ro. ,14.000

KGK 18I PULPEKTOMI ANTERIOR (PER VISIT) RD. 30.000KGK 182 PULPEKTOMI ANTERIOR PASIEN HANDCAPPED CHILOREN

(PERVIS|IlRp. 60.000

KGK 183 PULPEKTOMI POSTERIOR (PER VISIT) Rp. 35 000KGK 184 PULPEKTOM POSTERIOR PASIEN HANDCAPPEO CHILDREN

(PERVISInRp. 70.000

KGK 185 @vtsn) RD. 30.000KGK 186 PULPEKTOMI GIGI SULUNG ANTERIOR PASIEN

HANDCAPPED CHILDREN (PER VISIT)Rp. 60.000

KGK 1E7 PULPEKIOMI GIGI SULUNG POSTERIOR (PER VISIT) Ro 35.000

KGK 188 PULPEICTOMI G|GI SULUNG POSTERIOR PASIENHANDCAPPED CHILDREN (PER VISIT)

Rp. 70.000

KGK 189 PUNGSI Ro. 25.000

KGK 190 REBASING FULL DENTURE Ro. 84.000

KGK ,I91 RELIEF OF PAIN Ro. 32.500

KGK 192 RELINING AKRILIK Ro. 45.000

KGK 193 RELINING Gofr Lin€r) Ro. 54.000

KGK 194 REPOSISI DISLOKASI DENGAN INJEKSI ANAESTESI INTMKONDILAR

Rp. 100.000

KGK 195 REPOSISI DISLOKASI MANOUBUTA SECARA MANUAL Rp. 50.000

KGK 196 RFTREATMENT GIGI ANTERIOR (PER GIGD RD. 119.000

KGK 197 RFTREATMENT GIGI POSTERIOR (PER GIGD Ro, 199.500

KODE NAMA TINOAKANTARIF LAYANAN

TARIF LAB TOTAL

KGK 198 REPAMSI PLAT AKRILIK RD. 35.000KGK 199 REPARASI KTAMER Ro. 48.000KGK 2OO RONTGEN FOTO IMTRA ORAL (PER GIGD Rp. 16.000

KGK 20'I SPACE MAINTAINER CEKAT RD. 4'19.500KGK 202 SPACE MAINTAINER LEPASAN RD. 385.000KGK 203 SPACE MAINTAINER LEPASAN FUNCTIONALGIGI PERTAMA Ro. 454.000KGK 204 SPACE MAINTAINER LEPASAN FUNCTIONAL GIGI

BERIKUTNYA (PER GIGI)Rp. 50.000

KGK 205 SPACE REGAINER CEKAT RD. 811.500KGK 206 SPACE REGAINER LEPASAN RD. 715.000KGK 207 VENEER PORCELAIN Ro. 715.000KGK 2OE PEMWATAN ORTO CEKAT (PER PAKET) RD. 750.000KGK 209 PEMWATAN ORTO CEKAT (PER TINDAMN) Ro. 250.000KGK 210 GIGITIRUAN CEKAT PORSELEN (FUSE MENTAL) PER GIGI Ro. 325.000KGK211 GTGITIRUAN CEKAT PORSELEN ALL CERAMIC (POSTERIOR) Rp. 900.000KGK 212 GIGITIRUAN CEKAT PORSELEN ALL CERAMIC (ANTERIOR) Ro. 1.050.000

KGK 213 GIGITIRUAN VALPLAST PLUS 1 GIGI RD. 250.000

KGK 214 GIGI TIRUAN BERIKI.JTNYA Ro. 32.500

KGK 215 SADOLE Rp. 200.000KGK 216 REINSERTEN BRACKET ORTO Ro. 35.000KGK 217 REINSERTEN MOLAR TUBE ORTO Ro. 47.500KGK 218 REINSERTEN wlRE ORTO Rp. 37.500KGK 219 OESENSITISASI GIGI CTERAPI HIPERSENSITIF OENTIN) PER Rp. 35.500

KGK22O SPLINTING BMCKET (bm) Ro. 100.000

KGK221 SPLINTING WIRE KOMPOSIT (PERIO) PER GIGI Rp. 20.000KGK222 SPLINTING WIRE (PER REGIO) BM Ro. 50.000

KGK 223 SPLINIING FIBER (PERIO) Ro. 100.000

KGK224 SKELING KLAS 1 (PER MHANG) Ro. 30.000

KGK225 SKELING KLAS 1 (PER MHANG) Sp€sialiE Ro. 200.000KGK 226 SKELING KLAS 2 (PER RAMNG) Ro. 40.000KGK227 SKEUNG KLAS 2 (PER MHANG) Spesilalis RD. 300.000

KGK22S SKELING KLAS 3 (PER RAHANG) RD. 80.000KGK229 SKELING KLAS 3 (PER MHANG) SPES|AI|S Ro. 400.000KGK 230 BEOAH FLAP (PER REGIO) PERIO Re. 200.000

KGK 231 BEDAH FLAP (PER REGIO) PERIO SPESIALIS Ro. 500.000

KGK 232 CURETTAGE PER REGIO Ro. 30.000

KGK 233 OCCLUSAL ADJUSMENT LENGKAP Ro. 30.000

KGK 234 UPPERKULEKTOMI GI\4) Ro. 60.000

KGK 235 IPM SEDERHANA Ro. 10.000

KGK 236 BtoPst EKstsl Ro. 150.000

KGK 237 BIOPSI PUNCH RD. 150.000

KGK 238 BIOPSI CYTO Ro. 150.000

KGK 239 Ro. '100.000

KGK 240 STAINLESS STEEL CROWN Ro. 150.000

KGK241 PRR Ro. 50.000KCK242 KONSUL POLIGIGIS MULUT RD. 5.000

REKTOR,

ttd.

Prof.Dr.lr. YOGI SUGITONtP. 195101221979031002