SURAT- SURAT KETERANGAN DOKTER

Pengertian

Surat keterangan dokter dapat didefinisikan sebagai surat keterangan yang diberikan oleh seorang dokter secara profesional mengenai keadaan tertentu yang diketahuinya dan dapat dibuktikan kebenarannya.

Macam-macam Surat Keterangan Dokter

Surat keterangan dokter yang biasa diberikan oleh dokter antara lain adalah:1.Surat keterangan sehat (untuk berbagai keperluan seperti memperoleh SIM, menikah, melamar pekerjaan, pendidikan, dll)

2.Surat keterangan sakit/istirahat sakit

3.Surat keterangan kelahiran

4.Surat keterangan kematian

5.Surat keterangan kesehatan untuk asuransi

6.Surat keterangan cacat

7.Surat keterangan ahli (Visum et Repertum) tentang kasus perkosaan

8.Surat keterangan ahli (Visum et Repertum) yang berkaitan dengan pemeriksaan forensik(bedah mayat )

9.Laporan mengenai penyakit menular

10.Kuitansi

Format Surat Keterangan Dokter

Format surat keterangan dokter terdiri dari beberapa unsur, yaitu:

Nama dan alamat instansi Judul surat keteranganIdentitas pasien yang diberi keteranganIsi keteranganTempat dan tanggal pembuatan surat keteranganNama lengkap dan tanda tangan dokter yang memberi surat keterangan

Hal-hal yang perlu diperhatikan oleh dokter pada waktu memberikan surat-surat keterangan tsb adalah sbb:1.SK Sehatmenikah: Ind ABRI/Polisi negara maju sipil utk premarital councellingbila dijumpai adanya kelainan,dokter wajib merahasiakan segala sesuatu ttg pasien tetapi tetap memberikan hasil pemeriksaannya kepada masing- masing.SIM -penting untuk mengetahui apakah ada menderita penyakit yang membahayakan mis: Epilepsi

Pekerjaan Pilot :penting untuk keselamatan penumpang selain pemeriksaan fisik, juga mental

2.SK Sakit -dokter harus waspada terhadap kemungkinan SK sakit disalahgunakan untuk tujuan lain misalnya untuk menghindari sidang pengadilan, memper panjang cuti, keluar kota.

3.SK Kelahiran -hendaknya diisi sesuai keadaan sebenarnya -mis : anak adopsi, anak hasil inseminasi donor, anak hasil bayi tabung berasal dari donor

4.SK Kematian -sebab kematian diisi sesuai dengan pengetahuan dokter secara klinis-penyakit menular harus diperhatikan

5.SK Kesehatan untuk asuransilaporan harus objektif, jangan dipengaruhi oleh kepentingan calon nasabah atau agen asuransi-sebaiknya jangan merupakan pasien sendiri sebaiknya doket keluarga menolak untuk mengui kesehatan pasiennya-jangan memberikan kesimpulan hasil pemeriksaan medis kepada calon nasabah

6.SK Cacat -dokter harus hati-hati dalam menentukan tingkat kecacatan seseorang yang diakibatkan kecelakaan kerja -tunjangan yang diberikan akan disesuaikan dengan keterangan dokter7.VER tentang kasus perkosaan -biasanya diberikan oleh dokter kebidanan dan penyakit kandungan -bila ahli ini tidak ada bisa juga oleh dokter Forensik atau dokter umum

8.VER tentang Bedah mayat -keterangan harus objektif tanpa pengaruh dari yang berkepentingan -keterangan dibuat teliti dan mudah dipahami, berdasarkan apa yang dilihat9.Laporan tentang penyakit menular -diatur dalam UU No. 6 thn 1962 tentang wabah -kepentingan umum harus diutamakan -mis: Kolera, DBD,Campak, Polio,Rabies,Antrax. Dll Penyakit akibat Hubungan Sexuil AIDS:identitas dirahasiakan

10. Kuitansi-Tidakmenimbulkan masalah bila sesuai keadaan sebenarnyaContoh: bermasalahPasien minta pada kuitansi ditulis biaya 2x lipat dari yg sebenarnya karena perusahaan hanya mengganti biaya 50 %Biaya jasa dokter di kuitansi dinaikkan, kemudian kelebihan biaya dibagi 2 untuk dokter dan pasiennyaBiaya transport dimasukkan ke dalam kuitansi berobat

Ketentuan dalam Pembuatan Surat Keterangan Dokter

Dalam membuat surat keterangan dokter, seorang dokter hendaknya hanya memberikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dapat dibuktikan kebenarannya.

Dokter yang membuat surat keterangan yang tidak benar dapat dikatakan melanggar Kode Etik Kedokteran Indonesia dan melanggar hukum.

Aturan yang terkait dengan pembuatan surat keterangan dokter adalah:

Kode Etik Kedokteran Indonesia, Bab I mengenai kewajiban umum dokter, pasal 7:

Seorang dokter hanya memberi keterangan atau pendapat yang dapat dibuktikan kebenarannya

Pasal 267 KUHP

Seorang dokter yang sengaja memberikan surat keterangan palsu tentang ada atau tidaknya penyakit, kelemahan atau kecacatan diancam dengan hukuman penjara paling lama empat tahun.

Jika keterangan diberikan dengan maksud untuk memasukkan seseorang dalam rumah sakit jiwa atau untuk menahannya di situ, dijatuhi hukuman penjara paling lama delapan tahun enam bulan.

3.Diancam dengan pidana yang sama, barang siapa dengan sengaja memberikan surat keterangan palsu seolah-olah isinya sesuai dengan kebenaran.

Pasal 179 KUHAP tercantum sbb:Setiap orang yang diminta pendapatnya sebagai ahli kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya wajib memberikan keterangan ahli demi keadilanSemua ketentuan tersebut diatas untuk saksi berlaku juga bagi mereka yang memberikan keterangan ahli, dengan ketentuan bahwa mereka mengucapkan sumpah atau janji akan memberikan keterangan yang sebaik-baiknya dan sebenar-benarnya menurut pengetahuan dalam bidang keahliannya

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIAJln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584 Telp. (0274) 896448No. ____________________SURAT KETERANGAN DOKTERYang bertanda tangan di bawah ini dokter dari Rumah Sakit Islam Indonesia, Jl. Kaliurang Km. 14,5 Yogyakarta, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:Nama: __________________________No. RM: _____________________Umur: ______________________________________________________Jenis Kelamin: ______________________________________________________Alamat: ______________________________________________________Pekerjaan: ______________________________________________________Pada pemeriksaan kami:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Surat Keterangan ini diberikan untuk:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Yogyakarta,______________________20__ Dokter yang memeriksa

(______________________)

Surat Keterangan Sehat

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIAJln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584 Telp. (0274) 896448No. _____________________SURAT KETERANGAN SEHATYang bertanda tangan di bawah ini dokter dari Rumah Sakit Islam Indonesia, Jl. Kaliurang Km. 14,5 Yogyakarta, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:Nama: _________________________ No. RM : ___________________Umur : _________________________________Jenis Kelamin: _________________________________Alamat: _________________________________Pekerjaan : _________________________________Pada waktu kami periksa dalam keadaan: SEHAT____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Surat Keterangan ini dibuat untuk:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Yogyakarta, ______________20____BB: _________ Dokter yang memeriksaTB: _________ (_____________________) Nama Lengkap

No. ________________SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKITYang bertanda tangan di bawah ini dokter dari Rumah Sakit Islam Indonesia, Jl. Kaliurang Km. 14,5 Yogyakarta, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:Nama:__________________________ No.RM : ____________________Umur:___________________________Jenis Kelamin:______________________________Alamat: __________________________________Pekerjaan : ___________________________________Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan: SAKIT__________________________________________________________________________Dan perlu istirahat selama _____ (_______)hari, mulai tanggal ________________________

Sampaidengan ______________________________________________________________Yogyakarta, ____________________20____ Dokter yang memeriksa

(______________________) Nama Lengkap

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIAJln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584 Telp. (0274) 896448No. ____________________SURAT KETERANGAN DOKTERYang bertanda tangan di bawah ini dokter dari Rumah Sakit Islam Indonesia, Jl. Kaliurang Km. 14,5 Yogyakarta, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:Nama: __________________________No. RM: _____________________Umur: ______________________________________________________Jenis Kelamin: ______________________________________________________Alamat: ______________________________________________________Pekerjaan: ______________________________________________________Pada pemeriksaan kami:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Surat Keterangan ini diberikan untuk:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Yogyakarta,______________________20__Dokter yang memeriksa (______________________)

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIAJln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584 Telp. (0274) 896448No. _____________________SURAT KETERANGAN SEHATYang bertanda tangan di bawah ini dokter dari Rumah Sakit Islam Indonesia, Jl. Kaliurang Km. 14,5 Yogyakarta, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:Nama: ____________________________No. RM: ___________________Umur: ______________________________________________________Jenis Kelamin: ______________________________________________________Alamat: ______________________________________________________Pekerjaan: ______________________________________________________Pada waktu kami periksa dalam keadaan: SEHAT____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Surat Keterangan ini dibuat untuk:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Yogyakarta, ___________________20____BB: _________Dokter yang memeriksaTB: _________ (_____________________) Nama Lengkap

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIAJln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584 Telp. (0274) 896448No. __________________SURAT KEMATIANYang bertanda tangan di bawah ini dokter dari Rumah Sakit Islam Indonesia, Jl. Kaliurang Km. 14,5 Yogyakarta, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:Nama: ____________________________ No.RM:___________________Umur: ______________________________________________________Jenis Kelamin: ______________________________________________________Alamat: ______________________________________________________Pekerjaan: ______________________________________________________Mulai dirawat: ________________________ di Unit: _______________________Pada hari: __________________.tanggal: _____________________ jam: _______________TELAH MENINGGAL DUNIA,karena penyakit yang tidak termasuk dalam Undang-Undang Penyakit Menular.Yogyakarta, ____________________20__Dokter yang merawat (_____________________) Nama Lengkap

PT ASURANSI SEJAHTERACabang YogyakartaJl. Keadilan No 16 YogyakartaTelp. (0274) 544166

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIAJln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584 Telp. (0274) 896448No. _____________________SURAT KETERANGAN DOKTER TENTANG SEBAB KEMATIANTanggal Kematian:_______________Bulan _______________Tahun ______________Tempat Kematian:_______________________________________________________Rumah Sakit:_______________________________________________________Di Kota/Kabupaten*:_______________________________________________________Nama: _______________________________ No.RM: ________________ Umur dalam: _______tahun________ bulan_________ hari _______ jam/menit**Jenis Kelamin: Laki-laki/Perempuan*Alamat: ______________________________________________________Di Kota/Kabupaten*: ______________________________________________________SEBAB KEMATIANPenyakit yang langsung mengakibatkan kematian ____________________________________________________________________Lamanya dari sakit hingga meninggal dunia (kira-kira)____________________________________________________________________Penyakit-penyakit yang menjadi lantaran timbulnya sebab kematian pada a (bila ada)____________________________________________________________________Lamanya dari sakit hingga meninggal dunia (kira-kira)____________________________________________________________________Di samping penyakit-penyakit tersebut di atas terdapat pula penyakit:____________________________________________________________________Lamanya dari sakit hingga meninggal dunia (kira-kira)____________________________________________________________________MATI KARENA RUDAPAKSA (violent death)Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan *________________________________________________________________________________________________________________________________________Keterangan khusus untuk:Macam-macam rudapaksa __________________________________________________________________________________________________________________Cara kejadian rudapaksa ___________________________________________________________________________________________________________________Sifat jejas (kerusakan tubuh)_________________________________________________________________________________________________________________KELAHIRAN MATI (Stillbirth)Sebab kelahiran mati ______________________________________________________ Yogyakarta, ________________________20___ Dokter yang memberi keterangan sebab kematian* Coret yang tidak dikehendaki** Umur< 1 tahun ditulis dalam bulan Umur

SURAT KETERANGAN DOKTERDengan ini saya, dokter: Nama: _____________________________________________________________Jabatan: _____________________________________________________________Instansi: _____________________________________________________________Menerangkan dengan sesungguhnya:Nama: ______________________________________________________Jenis Kelamin: ______________________________________________________Tempat/tanggal lahir: ______________________________________________________Alamat: ______________________________________________________Pekerjaan/Jabatan: ______________________________________________________Instansi/Perusahaan: ______________________________________________________AlamatInstansi: ______________________________________________________ KecelakaanTanggal& Waktu: ______________________________________________________Tempat: ______________________________________________________Kejadian: ______________________________________________________Tanggal dan waktu pemeriksaan: _______________________________________________Dari hasil pemeriksaan didapatkan:______________________________________________Diagnosis:______________________________________________________Perlu: a. Dirawat inap b. Berobat jalan sambil bekerja c. berobat jalan tidak bekerjaTindakan medis yang diberikan:_________________________________________________Tindakan operasi/bedah yang dilakukan: __________________________________________Obat-obat yang diberikan: _____________________________________________________Hasil pengobatan: a. Sembuh tanpa cacat b. Kehilangan anggota tubuh, jelaskan: c. Terdapat cacat atau hilangnya fungsi anggota tubuh ______________%Memerlukan prothese/orthese: __________________________________________________Setelah sembuh dapat melakukan pekerjaan: a. Biasa b. Ringan c. Tidak dapat bekerja sama sekaliTerhitung tanggal ____________________________________________________________Lamanya perawatan/pengobatan _________dari tanggal _______ sampai tanggal_________Diberikan istitahat _____________________dari tanggal________ sampai tanggal ________Tanggal meninggal dunia: _____________________________________________________Dibuat oleh dokter: a. Rumah Sakit b. Puskesmas c. Poliklinik d. Dokter swastaDokter yang merawatNama: _________________________Keahlian/Spesialisasi:________________________Alamat: ___________________________________________________________________