sk direktur harga alat medis habis pakai

Upload: fajararf

Post on 21-Feb-2018

228 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai

    1/11

    PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRATON

    Jalan Veteran Nomor 31 Pekalongan 51116 Jawa Tengah

    Telp. (0285) 421621 423523, Faks : 423225 E-mail :[email protected]

    KEPUTUSAN

    DIREKTUR RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN

    NOMOR / TAHUN 2012

    TENTANG

    PENETAPAN HARGA ALAT MEDIS HABIS PAKAI (AMHP)

    PASIEN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN

    DIREKTUR RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN,

    Menimbang

    Mengingat

    :

    :

    a.bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutu pelayanan

    kesehatan bagi masyarakat miskin telah diselenggarakan

    program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas);

    b.bahwa untuk memperjelas mekanisme dalam pelaksanaan

    Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)

    mengenai Penggunaan Alat Medis Habis Pakai (AMHP) yang dapat

    diklaimkan terpisah ke Jamkesmas Pusat;

    c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

    huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur RSUD

    Kraton Kabupaten Pekalongan tentang Penetapan Harga Alat

    Medis Habis Pakai (AMHP) Pasien Jaminan Kesehatan

    Masyarakat (Jamkesmas) RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan.

    1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

    Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa

    Tengah;

    2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan

    Daerah Tingkat II Batang dengan mengubah Undang-Undang

    Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan daerah-daerah

    Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran

    Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 52, Tambahan

    Lembaran Negara Republik Indonesia 2757);

    3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

    mailto:[email protected]:[email protected]
  • 7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai

    2/11

    (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,

    Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 4286);

    4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan

    Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran

    Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan

    Lembaran Negara Republik Indonesia 4400);

    5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

    Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor

    125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

    4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan

    Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan

    Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

    Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

    Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik

    Indonesia 4844);

    6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

    Keuangan Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran

    Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan

    Lembaran Negara Republik Indonesia 3637);

    7. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

    Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

    2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik

    Indonesia 4456);

    8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

    (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,

    Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

    9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

    (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

    Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

    10.Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2011

    tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah,

    Satuan Polisi Pamong Praja dan Badan Penanggulangan Bencana

    Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2011

    Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan

    Nomor 22);

  • 7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai

    3/11

    11.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang

    Pedoman Tehnis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

    Daerah;

    12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/ MENKES/ PER/

    VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian

    Kesehatan;

    13.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang

    Pembentukan Produk Hukum Daerah;

    14.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 903/ MENKES/ PER/

    V/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan

    Kesehatan Masyarakat;

    15.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1097/ MENKES/ PER/

    VI/2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar

    Jamkesmas;

    16.Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 445/96 Tahun 2010

    tanggal 22 Maret 2010 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum

    Daerah Kraton Kabupaten Pekalongan sebagai Badan Layanan

    Umum Daerah (BLUD), sebagaimana telah diubah dengan

    Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 445/335 Tahun 2011

    tanggal 21 November 2011 tentang Perubahan Atas Keputusan

    Bupati Pekalongan Nomor 445/96 Tahun 2010 tanggal 22 Maret

    2010 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kraton

    Kabupaten Pekalongan sebagai Badan Layanan Umum Daerah

    (BLUD);

    MEMUTUSKAN :

    Menetapkan

    KESATU

    KEDUA

    :

    :

    :

    Harga Alat Medis Habis Pakai (AMHP) Pasien Jaminan Kesehatan

    Masyarakat (Jamkesmas) RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan

    sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian

    tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

    Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

    Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direktur

    RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan Nomor 039/016/2010 tanggal

    2 Juni 2010 tentang Harga Alat Medis Habis Pakai (AMHP) Pasien

  • 7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai

    4/11

    Jamkesmas tidak berlaku.

    Ditetapkan di Pekalongan

    Pada tanggal

    DIREKTUR RSUD KRATON

    KABUPATEN PEKALONGAN

    dr. M. TEGUH IMANTO, Sp.B (K) Onk

    Pembina Utama Muda

    NIP. 19600314 198911 1 001

    Tembusan :

    1.Wadir Pelayanan RSUD Kraton Kab. Pekalongan;

    2.Wadir Administrasi Umum dan KeuanganRSUD Kraton Kab. Pekalongan;

    3. Para Kabag/Kabid RSUD Kraton Kab. Pekalongan;

    4. Ketua Komite Medik RSUD Kraton Kab. Pekalongan.

    DAFTAR HARGA ALAT MEDIS HABIS PAKAI (AMHP)

    PASIEN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)

    RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN

    NO NAMA ALATHARGA SATUAN

    (Rp)

    1 2 3

    I. IOL (Mata) 1.200.000

    II. J. Stent (Urologi) 925.000

    III. VP Shunt (Neurologi) 2.000.000

    IV. Kateter Double Lumen (Hemodialisa) 1.500.000

    V. Balloon (berbagai ukuran) 4.068.621VI. Bare Metal Stent (berbagai ukuran) 6.542.066

    VII. Drug Eluting Stent (DES) berbagai ukuran 21.604.550

    VIII. Pen & Screw :

    1/3 Tubular Plate

    1 2 holes 379.456

    2 4 holes 431.200

    3 5 holes 470.008

    4 6 holes 500.192

    5 7 holes 539.000

    6 8 holes 569.184

    Small DCP Plate1 3 holes 403.480

    2 4 holes 449.680

    3 5 holes 468.160

    4 6 holes 517.440

    5 7 holes 542.080

    6 8 holes 566.720

    7 9 holes 591.360

    Lampiran Keputusan Direktur RSUD Kraton

    Kabupaten Pekalongan

    Nomor :

    Tanggal :

  • 7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai

    5/11

    8 10 holes 616.000

    Omnidirectional Small DCP Plate

    1 4 holes 316.932

    2 5 holes 325.556

    3 6 holes 334.180

    4 7 holes 342.804

    5 8 holes 353.5846 10 holes 370.832

    7 12 holes 390.236

    Small T- Shaft

    1 3 holes 579.425

    2 4 holes 637.368

    3 5 holes 695.310

    Cloverleaf Plate For Tibial Pylon

    1 3 holes 939.208

    2 5 holes 1.135.943

    T-Plate Humerus

    1 4 holes 660.2752 5 holes 753.253

    3 6 holes 846.230

    4 7 holes 939.208

    Humerus Proximal Plate Right/ Left

    1 4 holes 841.379

    2 5 holes 928.158

    3 6 holes 1.016.824

    4 7 holes 1.105.489

    5 8 holes 1.194.155

    6 9 holes 1.280.934

    1 2 3

    Humerus Distal Plate Right/ Left

    1 3 holes 642.919

    2 4 holes 753.091

    Semitubular

    1 2 holes 444.136

    2 4 holes 504.504

    3 5 holes 556.2484 6 holes 577.808

    5 7 holes 668.360

    6 8 holes 711.480

    Narrow DCP Plate

    1 4 holes 609.356

    2 5 holes 667.013

    3 6 holes 842.188

    4 7 holes 899.456

    5 8 holes 956.725

    6 9 holes 1.044.313

    7 10 holes 1.158.8508 11 holes 1.246.438

    9 12 holes 1.303.706

    10 13 holes 1.421.613

    11 14 holes 1.478.881

    12 15 holes 1.593.419

    13 16 holes 1.724.126

    Broad DCP Plate

  • 7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai

    6/11

    1 6 holes 857.010

    2 7 holes 951.335

    3 8 holes 1.042.965

    4 9 holes 1.137.290

    5 10 holes 1.228.920

    6 11 holes 1.298.990

    7 12 holes 1.369.0608 13 holes 1.460.690

    9 14 holes 1.506.505

    10 15 holes 1.598.135

    11 16 holes 1.692.460

    12 17 holes 1.784.090

    T-Plate 4,5mm

    1 3 holes 1.042.965

    2 4 holes 1.158.850

    3 5 holes 1.204.665

    4 6 holes 1.298.990

    5 7 holes 1.436.4356 8 holes 1.622.390

    L-Plate 4,5mm Right/ Left

    1 4 holes 2.085.930

    2 6 holes 2.085.930

    Angle Blade Plate (ABP) 95

    1 Length 60mm x 5 holes 2.201.815

    2 Length 60mm x 7 holes 2.363.515

    3 Length 60mm x 8 holes 2.479.400

    4 Length 60mm x 9 holes 2.595.285

    5 Length 60mm x 11 holes 2.872.870

    6 Length 70mm x 5 holes 2.223.3757 Length 70mm x 7 holes 2.387.770

    8 Length 70mm x 9 holes 2.619.540

    9 Length 70mm x 11 holes 2.897.125

    1 2 3

    Angle Blade Plate (ABP) 135

    1 Length 60mm x 6 holes 2.166.780

    2 Length 60mm x 8 holes 2.409.330

    3 Length 70mm x 6 holes 2.247.630

    4 Length 70mm x 8 holes 2.409.330

    5 Length 70mm x 10 holes 2.490.180

    6 Length 80mm x 6 holes 2.247.630

    7 Length 80mm x 8 holes 2.409.330

    8 Length 80mm x 10 holes 2.490.180MIPO Plate

    1 4 holes 510.703

    Acetabular Reconstruction Plate for 3,5mm

    Screw

    1 4 holes 789.635

    2 5 holes 1.021.405

    3 6 holes 1.183.105

  • 7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai

    7/11

    4 7 holes 1.390.620

    5 8 holes 1.622.390

    6 9 holes 1.808.345

    7 10 holes 1.970.045

    8 12 holes 2.131.745

    Gunded Acetabular Reconstruction Plate for

    3,5mm Screw1 6 holes 1.216.793

    2 7 holes 1.419.591

    3 8 holes 1.622.390

    4 9 holes 1.825.324

    5 10 holes 2.027.988

    Gibel Osteotomy Plate (For High Tibial

    Osteotomy)

    1 50mm Blade Length 2.259.758

    2 60mm Blade Length 2.433.585

    3 70mm Blade Length 2.607.413

    Condylar Buttress Plate, Asian Size (Right/

    Left)

    1 5 holes 2.296.140

    2 7 holes 2.358.799

    3 9 holes 2.419.436

    4 11 holes 2.482.095

    Tibial Lateral Condyle Plate (TLC Plate) -

    Right/ Left

    1 3 holes 939.881

    2 5 holes 1.105.624

    3 7 holes 1.273.388

    4 9 holes 1.439.130

    5 11 holes 1.606.894

    Trochanter Butteres Plate

    1 3 holes 1.230.941

    2 5 holes 1.396.684

    3 7 holes 1.564.448

    4 9 holes 1.730.190

    Maleolus Medialis Buttress Plate (MMB Plate)

    1 3 holes 814.564

    2 5 holes 980.306

    3 7 holes 1.148.0704 9 holes 1.273.388

    1 2 3

    Dynamic Hip Screw (DHS), Tube Plate,

    Europian Type

    1 4 holes 2.502.308

    2 5 holes 2.502.308

    3 6 holes 2.502.308

    4 7 holes 2.502.308

    5 9 holes 2.502.308

  • 7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai

    8/11

    6 11 holes 2.502.308

    Dynamic Hip Screw (DHS), Lag Screw

    1 60 mm 1.111.688

    2 65 mm 1.111.688

    3 70 mm 1.111.688

    4 75 mm 1.111.688

    5 80 mm 1.111.6886 85 mm 1.111.688

    7 90mm 1.111.688

    8 95 mm 1.111.688

    9 100 mm 1.111.688

    10 105 mm 1.111.688

    11 110 mm 1.111.688

    Dynamic Hop Screw (DHS), Compression

    Screw

    1 20 mm 349.676

    2 25 mm 349.676

    3 30 mm 349.6765,0 mm Schanz Screw

    1 Length 120mm x 3mm 266.805

    2 Length 130mm x 4mm 266.805

    3 Length 150mm x 5mm 266.805

    4 Length 180mm x 5mm 266.805

    5 Length 200mm x 5mm 266.805

    5,0mm Steinmann Pin

    1 Length 180mm x 5mm 266.805

    2 Length 180mm x 4,5mm 266.805

    3 Length 200mm x 5mm 266.805

    K-Wire

    1 1,0mm 90.552

    2 1,2mm 90.552

    3 1,4mm 90.552

    4 1,6mm 90.552

    5 1,8mm 90.552

    6 2,0mm 90.552

    7 2,2mm 90.552

    8 2,5mm 90.552

    4,5mm Cortical Screw

    1 Length 14mm 72.315

    2 Length 16mm 72.315

    3 Length 18mm 72.315

    4 Length 20mm 72.315

    5 Length 22mm 72.315

    6 Length 24mm 72.315

    7 Length 26mm 72.315

    8 Length 28mm 72.315

    9 Length 30mm 72.315

    10 Length 32mm 72.315

    11 Length 34mm 72.315

    12 Length 36mm 72.315

    13 Length 38mm 72.315

    14 Length 40mm 72.315

    15 Length 42mm 72.315

    16 Length 44mm 100.613

  • 7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai

    9/11

    1 2 3

    17 Length 46mm 100.613

    18 Length 48mm 100.613

    19 Length 50mm 110.045

    20 Length 52mm 110.045

    3,5mm Cortical Screw

    1 Length 12mm 66.0282 Length 14mm 66.028

    3 Length 16mm 66.028

    4 Length 18mm 66.028

    5 Length 20mm 66.028

    6 Length 22mm 66.028

    7 Length 24mm 66.028

    8 Length 26mm 66.028

    9 Length 28mm 66.028

    10 Length 30mm 66.028

    11 Length 32mm 66.028

    4,5mm Maleolar Screw 1 Length 20mm 132.055

    2 Length 25mm 132.055

    3 Length 30mm 132.055

    4 Length 35mm 132.055

    5 Length 40mm 132.055

    6 Length 45mm 132.055

    7 Length 50mm 132.055

    8 Length 55mm 132.055

    9 Length 60mm 132.055

    6,5mm Concellous Screw

    1 Length 45mm 132.0552 Length 50mm 132.055

    3 Length 55mm 132.055

    4 Length 60mm 132.055

    5 Length 65mm 132.055

    6 Length 70mm 132.055

    7 Length 75mm 132.055

    8 Length 80mm 132.055

    9 Length 85mm 132.055

    10 Length 90mm 132.055

    11 Length 95mm 132.055

    12 Length 100mm 172.93013 Length 105mm 172.930

    6,5mm Concellous Screw (Half Thread)

    1 Length 45mm 132.055

    2 Length 50mm 132.055

    3 Length 55mm 132.055

    4 Length 60mm 132.055

    5 Length 65mm 132.055

    6 Length 70mm 132.055

    7 Length 75mm 132.055

    8 Length 80mm 132.055

    9 Length 85mm 132.05510 Length 90mm 132.055

    11 Length 95mm 132.055

    12 Length 100mm 172.930

    13 Length 105mm 172.930

    4,0mm Concellous Screw (Half Thread)

    1 Length 12mm 132.055

    2 Length 14mm 132.055

  • 7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai

    10/11

    3 Length 16mm 132.055

    4 Length 18mm 132.055

    5 Length 20mm 132.055

    1 2 3

    6 Length 22mm 132.055

    7 Length 24mm 132.055

    8 Length 26mm 132.055

    9 Length 28mm 132.055

    10 Length 30mm 132.055

    11 Length 35mm 132.055

    12 Length 40mm 132.055

    13 Length 45mm 132.055

    14 Length 50mm 132.055

    4,0mm Concellous Screw

    1 Length 12mm 132.055

    2 Length 14mm 132.055

    3 Length 16mm 132.055

    4 Length 18mm 132.055

    5 Length 20mm 132.055

    6 Length 22mm 132.055

    7 Length 24mm 132.055

    8 Length 26mm 132.055

    9 Length 28mm 132.055

    10 Length 30mm 132.055

    11 Length 32mm 132.055

    12 Length 34mm 132.055

    13 Length 36mm 132.055

    14 Length 38mm 132.055

    15 Length 40mm 132.055

    Ring Washer

    1 Small Washer 93.427

    2 Large Washer 93.427

    Marthys Rib Hooked Plate

    1 Length 40 x 12mm 1.412.180

    2 Length 40 x 14mm 1.412.1803 Length 40 x 16mm 1.412.180

    4 Length 40 x 18mm 1.412.180

    5 Length 40 x 20mm 1.412.180

    Cement Acrylic

    1 Hill On Powder 188.650

    2 Hill On Liquid 156.310

    DIREKTUR RSUD KRATON

    KABUPATEN PEKALONGAN

    dr. M. TEGUH IMANTO, Sp.B (K) Onk

  • 7/24/2019 SK Direktur Harga Alat Medis Habis Pakai

    11/11

    Pembina Utama Muda

    NIP. 19600314 198911 1 001