1. Mm eritropoiesis- DefinisiEritropoiesi adalah proses pembentukan eritrosit. (Kamus saku kedokteran

Dorland edisi 28)

- Proses

- Faktor pembentukan

2. Mm HB- DefinisiHemoglobin merupakan suatu protein tetrameric eritrosit, mengangkut O2 ke

jaringan dan mengembalikan CO2 dan proton ke paru-paru. (Biokima Harper edisi 29)Hemoglobin adalah pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, dibentuk oleh

eritrosit yang sedang berkembang di dalam sumsum tulang. (Kamus saku kedokteran Dorland edisi 28)

- Struktur

- FungsiMenurut Depkes RI fungsi hemoglobin adalah1. Mengatur pertukaran O2 dengan CO2 dalam jaringan2. Mengambil O2 dalam paru-paru kemudian dibawa keseluruh jaringan-

jaringan tubuh untuk di ambil sebagai bahan bakar.3. Membawa CO2 dari jaringan-jaringan tubuh sebagai hasil metabolism ke

paru-paru untuk dibuang, untuk mengetahui apakah seseorang itu kekurangan darah apa tidak.

- Sintesis hemoglobin

3. Mm anemia- DefinisiAnemia merupakan penurunan jumlah eritrosit, kuantitas hemoglobin, atau

volume packed red cells dalam darah di bawah normal. ( Lamus saku Kedokteran Dorland edisi 28)

- KlasifikasiKlasifikasi anemia:

Berdasarkan morfologika. Anemia hipokromik mikrositer (MCV < 80 fl; MCH < 27 pg)

1. anemia defisiensi besi2. thalassemia3. anemia akibat penyakit kronik4. anemia sideroblastik

b. Anemia normokromik normositer (MCV 80-90 fl; MCH 27-34 pg)

1. anemia pascapendarahan akut2. anemia aplastik –hipoplastik3. anemia hemolitik4. anemia akibat penyakit kronik5. anemia mieloptisik6. anemia pada gagal ginjal kronik7. anemia pada sindrom mielodisplastik8. anemia pada mielofibrosis9. anemia pada leukimia akut

c. Anemia mikrositer (MCV >95 fl)1. megaloblastik

a. anemia defisiensi folatb. anemia defisiensi vit. B12

2. nonmegaloblastika. anemia pada penyakit hati kronikb. anemia pada hipertiroidc. anemia pada sindroma mielodisplastik

(Kapita Selekta Hematologi)Berdasarkan etiologi

1. kehilangan darah (akut, kronis)2. gangguan pembentukan eritrosit

- insufficient eritropoiesis (eritropoiesis tidak cukup)- ineffective eritropoiesis (eritropoiesis tidak efektif)

3. berdasarkan masa hidup eritrosit- kelainan kongenital : membrane, enzim, kelainan HB- kelainan didapat : malaria, obat, infeksi, proses imunologis

4. Mm anemia defisiensi besi- Definisi

Jenis anemia mikrositik hipokrom yang di sebabkan oleh rendahnya atau tidak adanya simpanan besi dan konsentrasi besi serum, terdapat peningkatan porfirin eritrosit bebas, saturasi transferrin rendah, transferrin meninggi, feritinin serum rendah dan kondisi hemoglobin rendah.

- EtiologiTerjadinya ADB sangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi, diit yang

mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang.Kekurangan besi dapat disebabkan:

Kebutuhan yang meningkat secara fisiologis Pertumbuhan

Pada periode pertumbuhan cepat yaitu pada umur 1 tahun pertama dan masa remaja kebutuhan besi akan meningkat, sehingga pada periode ini insiden ADB meningkat. Pada bayi umur 1 tahun, berat badannya meningkat 3 kali dan massa hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 2 kali lipat dibanding saat lahir. Bayi premature dengan pertumbuhan sangat cepat, pada umur 1 tahun berat badannya dapat mencapai 6 kali dan massa hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 3 kali dibanding saat lahir.

Menstruasi

Penyebab kurang besi yang sering terjadi pada perempuan adalah kehilangan darah lewat menstruasi.

Kurangnya besi yang diserapa. Masukan besi dari makanan yang tidak adekuatb. Malabsorpsi besi

Keadaan ini sering dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa ususnya mengalami perubahan secara histology dan fungsional. Pada orang yang telah mengalami gastrektomi parsial atau total sering disertai ADB walaupun penderita mendapat makanan yang cukup besi. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah asam lambung dan makanan lebih cepat melalui bagian atas usus halus, tempat utama penyerapan besi heme dan non heme

PerdarahanMerupakan penyebab penting terjadinya ADB. Kehilangan darah akan mempengaruhi keseimbangan status besi. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5 mg, sehingga kehilangan darah 3-4 ml/ hari (1,5-2 mg besi) dapat mengakibatkan keseimbangan negative besi.

Perdarahan dapat berupa perdarahan saluran cerna, milk induced enteropathy, ulkus peptikum, karena obat-obatan (asam asetil salisilat, kortikosteroid, indometasin, obat anti inflamasi non steroid) dan infestasi cacing (Ancylostoma duodenale dan Necaor americanus) yang menyerang usus halus bagian proksimal dan menghisap darah dari pembuluh darah submukosa usus.

Transfuse feto-maternalKebocoran darah yang kronis ke dalam sirkulasi ibu akan menyebabkan ADB pada akhir masa fetus dan pada awal masa neonates.

HemoglobinuriaDijumpai pada anak yang memakai katup jantung buatan. Pada Paroxismal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) kehilangan besi melalui urin rata-rata 1,8-7,8 mg/hari.

Iatrogenic blood lossPada saat pengambilan darah vena (yang banyak) untuk pemeriksaan laboratorium.

Idiopathic pulmonary hemosiderosisJarang terjadi. Ditandai dengan perdarahan paru yang hebat dan berulang serta adanya infiltrate pada paru yang hilang timbul. Keadaan ini dapat menyebabkan kadar Hb menurun drastic hingga 1,5-3g/dl dalam 24 jam.

Latihan yang berlebihanPada atlit yang berolahraga berat, sekitar 40% remaja perempuan dan 17% remaja laki-laki kadar feritin serumnya < 10ug/dl. Perdarahan saluran cerna yang tidak tampak sebagai akibat iskemia yang hilang timbul pada usus selama latihan berat terjadi pada 50% pelari.

Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang berasal dari : Saluran cerna: kanker lambung, kanker colon, infeksi cacing tambang Saluran genital: menorhagia / metiorhagia Saluran kemih: hematuria Saluran nafas: hemoptoe

Faktor nutrisi: kurangnya jumlah besi di makanan / kualitas besi Kebutuhan besi meningkat: anak pada pertumbuhan, kehamilan, dan

prematuritas Gangguan absorbsi besi: gastroektomi, tropical sprue / kolitis kronis

- PatofisiologiPerdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi semakin menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini di sebut iron depletestate atau negative iron balan. Keadaan ini di tandai oleh penurunan kadar feritinin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negative. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoiesis berkurang hingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini di sebut sebagai :iron defeifient erythropoiesis. a. Kegagalan sintesis hemoglobin

(Hoffbrand AV, Petit TE, Moss PAH. Essential Haematology 4 th ed. London : Blackwell

Scientific Publication. 2001; 1-97.)

b. Berkurangnya masa hidup eritrosit, biasanya pada anemia berat• Kekurangan besi Hb turun adanya penurunan formabilitas dan fleksibilitas membran mudah didestruksi oleh limpa sel pensil, ovalosit, sel target

Bentuk dan fleksibilitas membran eritrosit dipertahankan oleh O2 dan Co2.

- ManifestasiGejala umum anemia yang di sebut sebagai sindrom anemia di jumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dl. Gejala

ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang kunang, serta telinga mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan.

Ciri khas : Pucat Koilonychias

Kuku sendok, kuku menjadi rapuh, bergaris garis vertical mejadi cekung sehingga mirip seperti sendok

Athrofipapil lidahPermukaan lidah mejadi licin dan mengkilat di karnakan papil lidah menghilang

Satomatitis angularisAdanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak bercak berwarna pucat keputihan

DisfalgiaNyeri menelan di karnakan kerusakan hipofaring

Atrofi mukosa gaster Pica

Keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti tanah liat, es, lem, dan lain lain

http://medicalpicturesinfo.com/wp-content/uploads/2011/11/Koilonychia-1.jpg

- Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang

1.Pemeriksaan Darah Tepi Lengkap

Hb, Ht, MCV, MCH, dan MCHC

Kadar besi tubuh (Serum iron, TIBC, Saturasi Transferin), kadar feritin

serum, sTfR (soluble Transferin Reseptor)

N: serum Iron 70-180 mg/dl dan TIBC 250-400 mg/dl.

Saturasi Transferin: SI / TIBC x 100%

Normal: 25-40% Anemia def. besi: < 5%

N: kadar feritin serum: wanita 14-148 µg/L dan pria 40-340 µg/L. Kadar

feritin serum < 10µg/L menunjukkan cadangan besi tubuh berkurang.

2. Evaluasi Sediaan Hapus Darah Tepi

Eritrosit

- Mikrositik hipokrom anisopoikilositosis: sel pensil, sel target, dan ovalosit/eliptosit

- Mikrositik ringan Ht < 34% atau Hb < 10 g/dl.

- Mikrositik hipokrom Ht < 27% atau Hb < 9 g/dl.

Trombosit

- Normal/ meningkat, jumlah trombosit meningkat pada anemia defisiensi Fe karena

perdarahan

Leukosit

- jumlahnya biasanya normal

3. Pemeriksaan dan evaluasi sumsum tulang

Hiperseluler dengan eritropoiesis yang hiperaktif,

Hemosiderin sumsum tulang berkurang.

4. Pemeriksaan khusus untuk mencari etiologi: misalnya analisa makanan, tumor marker,

pemeriksaan tinja untuk mencari darah samar dan parasit, serta pemeriksaan terhadap adanya

hemoglobinuria dan hemosiderinuria.

(Lee GR, Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia. In: Lee GR et al. (eds). Wintrobe’s

clinical hematology. Philadelphia : Lee&Febiger. 1999: 979-1010)

- Diagnosis dan diagnosis bandingDiagnosis anemia defisiensi besi:

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil temuan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat mendukung sehubungan dengan gejala klinis yang sering tidak khas. Ada beberapa kriteria diagnosis yang dipakai untuk menentukan ADB:

Kriteria diagnosis ADB menurut WHO:

1. Kadar HB kurang dari normal sesuai usia.2. Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata < 31% (N:32-25%)3. Kadar Fe serum < 50 ug/dl (N:80-180ug/dl)4. Saturasi Transferin < 15% (N:20-50%)

Dasar diagnosis ADB menurut Cook dan Monsen1. Anemia hipokrom mikrositik2. Saturasi transferin < 16%3. Nilai FEP > 100% Ug/dl eritrosit4. Kadar feritin serum < 12 ug/dl

Untuk kepentingan diagnosis minimal 2 dari 3 kriteria (ST, feritin serum dan FEP) harus dipenuhi.

Lanzkowsky menyimpulkan ADB dapat diketahui melalui:

1. Pemeriksaan apus darah tepi hipokrom mikrositer yang dikonfirmasi dengan kadar MCV, MCH, dan MCHC yang menurun Red cell distribution width (RDW) > 17%

2. FEP meingkat3. Feritin serum menurun4. Fe serum menurun, TIBC meningkat, ST < 16%5. Respon terhadap pemberian preparat besi

Retikulosis mencapai puncak pada hari ke 5-10 setelah pemberian besi Kadar hemoglobin meningkat rata-rata 0,25-0,4 g/dl/hari atau PCV

meningkat 1%/hari6. Sumsum tulang

Tertundanya maturasi sitoplasma Pada pewarnaan sumsum tulang tidak ditemukan besi atau besi berkurang

Cara lain untuk menentukan adanya ADB adalah dengan trial pemberian preparat besi. Penentuan ini penting untuk mengetahui adanya ADB subklinis dengan melihat respons hemoglobin terhadap pemberian preparat besi. Bila dengan pemberian preparat besi dosis 6 mg/kgBB/hari selama 3-4 minggu terjadi peningkatan kadar Hb 1-2 g/dl maka dapat dipastikan bahwa yang bersangkutan menderita ADB

DIAGNOSIS BANDING

- Tata laksana1. Terapi kausal: tergantung penyebab penyakitnya, misalnya: pengobatan

cacing tambang, pengobatan hematoid. Terapi ini harus dilakukan, apabila tidak dilakukan maka anemia akan kambuh kembali.

2. Pemberian preparat besi untuk pengganti kekurangan besi dalam tubuh:a) Besi peroral

ferrous sulphat → dosis 3 x 200 mg (murah) ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferros succinate

(lebih mahal)Sebaiknya diberikan pada saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih

banyak dibanding setelah makan. Efek sampingnya yaitu mual, muntah, serta konstipasi. Pengobatan diberikan selama 6 bulan setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Kalau tidak, maka akan kembali kambuh.

b) Besi parenteralEfek sampingnya lebih berbahaya, dan harganya lebih mahal, indikasi: Intoleransi oral berat Kepatuhan berobat kurang Kolitis ulserativa Perlu peningkatan Hb secara cepat

Preparat yang tersedia: iron dextran complex, iron sorbital citric acid complex → diberikan secara intramuskuler atau intravena pelan.Efek samping: reaksi anafilaksis, flebitis, sakit kepala, flushing, mual, muntah, nyeri perut, dan sinkop.

c) Pengobatan lain Diet: makanan bergizi dengan tinggi protein (protein hewani) Vitamin c: diberikan 3 x 100 mg perhari untuk meningkatan absorpsi besi Transfusi darah: jarang dilakukan Teraphy

Dengan memberikan preparat besi iron dextran complex mengandung 50 mg besi/ml, iron sorbitol critic acid dan iron sucrose yang lebih aman. Besi parenteral dapat di berikan secara intramuscular dalam atau intravena pelan. Pemberian secara intramuscular memberikan rasa nyeri dan memberikan warna hitam pada kulit. Efek saming yang dapat timbul adalah reaksi anafilaksis, meskipun jarang.Kebutuhan besi (mg) = (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mgPengobatan lainnya : Diet : pemberian makanan bergizi seperti protein hewani Vitamin c 3x100mg/hari Transfuse darah

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam

- PrognosisDalam pengobatan dengan preparat besi, seorang pasien dinyatakan memberikan respon baik bila retikulosit naik pada minggu pertam, mencapai puncak pada hari ke 10 dan normal lagi setelah hari ke 14 di ikuti kenaikan Hb 0,15 g/hari atau 2 g/dl setelah 3-4 minggu. Hemoglobin menjadi normal setelah 4-10 minggu.

Jika respon terhadap teraphy tidak baik, maka perlu di pikirkan : Pasien tidak patuh hingga obat yang di berikan tidak di minum Dosis besi kurang Masih ada perdarahan cukup banyak Ada penyakit lain seperti penyakit kronik, keradangan menahun atau pada saat

yang sama ada defisiensi asam folat Diagnosis defisinsi besi salah

- KomplikasiGagal jantung.Kematian.Gangguan fungsi ginjal menahun.Abortus pada trimester utama pada ibu hamil.

Anemia kekurangan zat besi ringan biasanya tidak menimbulkan komplikasi.Namun, tidak diobati, anemia kekurangan zat besi dapat menjadi parah dan menyebabkan masalah kesehatan, termasuk yang berikut:

Masalah jantung.anemia besi dapat menyebabkan denyut jantung yang cepat atau tidak teratur. Jantung anda harus memompa darah lebih banyak untuk mengkompensasi kekurangan oksigen yang dibawa dalam darah Anda ketika Anda anemia. Hal ini dapat menyebabkan hatiyang diperbesar atau gagal jantung.

Masalah selama kehamilan.Hamil Pada wanita anemia berat kekurangan zat besi telah dikaitkan dengan kelahiran prematur dan berat lahir bayi rendah. Tetapi kondisi ini mudah dicegah pada wanita hamil yang menerima suplemen zat besi sebagai bagian dari perawatan pralahir mereka.

Masalah pertumbuhan.Pada bayi dan anak-anak, kekurangan zat besi berat dapat menyebabkan anemia serta pertumbuhan tertunda dan pembangunan. Selain itu, anemia kekurangan zat besi dikaitkan dengan peningkatan kerentanan terhadap infeksi.

- epidemiologi