SISTEMATIKA

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

1. Sampul/ Cover 2. Pengesahan 3. Kata Pengantar 4. Daftar Isi 5. Lampiran Copy NPHD 6. Lampiran Copy SK UPKu 7. Penyerapan Dana Lampiran RAB Lampiran Penerima Manfaat Lampiran Rincian Realisasi Keuangan Bukti Pengeluaran Lampiran Copy Rekening UPKu Lampiran Buku Kas Umum 8. Lampiran Penunjang Lainnya.

Catatatan :

a) Sampul berwarna(PKPKM= Hijau, PDM-BKP=Merah, P2MPP=Biru, P2-KPM=Kuning)

b) Kertas A4 c) Dijilid Terusan d) Dibuat Rangkap secukupnya e) Laporan Pertanggungjawaban dikonsultasikan ke PT sebelum dikirim ke

Bapemas)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN (REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

Oleh :

UPKu ..................

*(Berbasis.......................)

DESA .................. KECAMATAN ........................... KABUPATEN ...................................

Ketua UPKu : ..................... TELP./HP : ...............................

...........................................................................................................

.......................................................................................................................................................................(ditulis nama

Program/Kegiatan)

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2011

1. Sampul/ Cover Laporan Pertanggungjawaban keuangan

*Catatan : Berbasis (Ternak, Perikanan, Perempuan) pilih salah satu dan hanya dicantumkan khusus program PKPKM dan program yang lainnya tidak perlu.

LOGO UPKu

2. Pengesahan *Catatan: Waktu pelaksanaan disesuaikan dengan proposal

Halaman Pengesahan

KEGIATAN ................... PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011

1. Nama Kegiatan : . ...................................................................

2. Lokasi : Desa ................ Kec............... Kab ................

3. Pelaksana : UPKu .......................

4. Waktu Pelaksanaan : *Mei – Desember 2011

5. Anggaran : 1. APBD Provinsi Rp. ...............................

2. APBD Kab/Kota Rp. ..............................

3. Swadaya Rp. ..............................

TOTAL Rp. ..............................

( Jumlah nominal dalam kalimat )

.............., ....... Desember 2011

Mengetahui: Kepala Desa

......................

( ............... )

Ketua UPKu, ...................

(........................... )

Menyetujui, Pendamping

(..........................................)

KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan

karuniaNya akhirnya dapat menyelesaikan

............................................................................. di Provinsi Jawa Timur Tahun

2011.

Salah satu dari tujuan dari kegiatan ini adalah Membangun sinergi dengan

semua pihak yang peduli terhadap kemiskinan serta stakeholders yang akan

berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan ................ sehingga terjadi keterpaduan

gerak dalam upaya penanggulangan kemiskinan di Provinsi Jawa Timur.

Sehubungan dengan itu UPKu............... menyampaikan penghargaan dan

ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Bapak Gubernur Jawa Timur sebagai pendorong dan motivator penggerak

program penanggulangan kemiskinan.

2. Kepala BAPEMAS Propinsi Jawa Timur, sebagai penyandang dana kegiatan

program.

3. Ketua PIBLAM Universitas Brawijaya, sebagai pendamping program.

4. Kepala BAPEMAS, Pemerintah Kabupaten..........................

5. Kepala Desa......................sebagai pengarah dan pengawas.

6. Saudara pendamping program .......................

Demikian kami ucapan terima kasih atas kerjasamanya antara

UPKu........................ dan BAPEMAS Provinsi Jawa Timur

(Kab)................., Desember 2011

Ketua UPKu

3. Lampiran NPHD Dilampirkan copy NPHD seperti Contoh dibawah ini.

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

Pada hari ini .................., tanggal ……………… bulan ……………. tahun Dua Ribu Sebelas, yang bertanda-tangan dibawah ini : I. Nama : TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si NIP : 19531229 198002 1 002 Pangkat : Pembina Utama Muda Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Alamat : Jl. A. Yani 152 C Surabaya

Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : ……………………………………….. No.KTP : ……………………………………….. Jabatan : Ketua UPKu ”......... (tulis nama UPKu)..........” Alamat UPKP : ………………………………………..

Kegiatan : ....................................................................................

Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu ................. Desa/Kel......... Kec. ............... Kabupaten/Kota ................. selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang

sebesar Rp. .................. (...................................... rupiah);

(2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk biaya operasional dan kegiatan PKPKM sebagaimana Proposal/RAB terlampir, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini;

(3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat miskin di Jawa Timur.

Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH

(1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja

Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 dilakukan sekaligus sesuai dengan Proposal sebagaimana pasal 1 ayat (1);

(2) Untuk pencairan dana hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU dengan dilampiri :

a. Proposal / Rencana Anggaran Biaya;

b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;

c. Kwitansi ;

d. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ;

e. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKP;

f. Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKP;

g. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas

(3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;

Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan

kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK KESATU dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;

(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

(3) Membuat dan menyampaikan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU paling lama akhir masa kegiatan pada tahun bersangkutan;

(4) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB;

(5) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku;

(6) Menyimpan laporan realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah sesuai dengan proposal/RAB;

(7) Apabila dalam penggunaan dana hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak Kedua.

Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK

KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan;

(2) PIHAK KESATU berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah;

(3) PIHAK KESATU berkewajiban segera mencairkan dana hibah daerah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA, dan dinyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi Bapemas Propinsi Jawa Timur.

Pasal 5 ADDENDUM

(1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum

dalam lampiran, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU dengan tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah;

(2) Perubahan RAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal 6

LAIN-LAIN

(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama.

(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

_____________________ TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si (Nama Ketua UPKP, TT & stempel) Pembina Utama Muda

NIP. 19531229 198002 1 002

4. Lampiran Copy SK UPKu

(Contoh SK UPKu)

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO KECAMATAN MALO

KANTOR DESA SUKOREJO

KEPUTUSAN KEPALA DESA Nomor : 04/kep/512.51.15/3/2015/2011

TENTANG SUSUNAN KEPENGURUSAN

UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA SIDO LESTARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA SUKOREJO

MENIMBANG : 1. Bahwa desa sebagai suatu kesatuan masyarakat

hukum yang mempunyai organisasi pemerintah

memiliki kewenangan mengatur dan mengurus

kepentingan masyarakatnya sendiri.

2. Bahwa Unit Pengelola Keuangan dan Usaha

(UPKu) adalah merupakan bagian dari aset

Pemerintah Desa untuk meningkatkan

kesejahteraan masyarakat.

3. Bahwa UPKu diharapkan dapat menjadi badan

Usaha Milik Desa (BUMDes) yang berdaya saing.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999, tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara No.

60, Tambahan Lembaran Negara No. 3839);

2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun

2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)

sebagaimana telah diubah, terakhir dengan

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008

(Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844).

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor

76 tahun 2001 tentang pedoman umum

pengaturan mengenai desa

4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 64

Tahun 1999, tentang Pedoman Umum

Pengaturan Mengenai Desa.

MEMPERHATIKAN : Berdasarkan Hasil Musdes Sosialisasi yang

dilaksanakan pada hari Rabu tanggal .Tiga puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sebelas

sebagaimana termuat dalam Berita Acara Musdes

Sosialiasi

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Kesatu

Kedua

: :

:

Pengurus Upku yang namanya sebagaimana

terdapat dalam daftar di atas akan menjalankan

tugas, kewajiban, tanggung jawab serta hak – hak

yang melekat sebagaimana pengurus dengan masa

jabatan selama 3 (tiga) tahun, terhitung mulai tanggal

ditetapkannya keputusan ini .

Adapun Tugas dan tanggung jawab UPKu adalah :

a. Melakukan Klarifikasi Rumah Tangga Miskin

b. Bersama TPM melaksanakan pemetaan kondisi

awal Desa dan pengkajian potensi, masalh,

peluang dan ancaman di Desa.

c. Berdasarkan Musdes, menetapkan skala prioritas

program Pemberdayaan dan Peningkatan

Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan

d. Bersama dengan Pendamping menyusun

rencana kegiatan yang akan dibahas lebih lanjut

dalam forum Lokakarya Penyusunan Proposal

oleh bapemas Kabupaten

e. Memfasilitasi pelaksanaan musyawarah Desa

f. Memfasilitasi pembentukan Pokmas dan

melayani permohonan pinjaman modal usaha

g. Melakukan kelayakan usaha dan kelayakan

peminjam serta menetapkan persetujuan

pinjaman yang di usulkan oleh Pokmas Usaha

Ekonomi Produktif (UEP)

h. Menyusun dan menetapkan berbagai aturan,

terutama kegiatan Usaha Simpan Pinjam dan

kegiatan lainnya.

i. Melakukan Perjanjian dengan Pokmas UEP

maupun pihak lain dalam bentuk akad

j. Membuka rekening atas nama UPKu dengan

spicemen 2 (dua) orang pengurus UPKu (Ketua

dan bendahara UPKu)

k. Menerima,mengelola, dan

mempertanggungjawabkan dana kegiatan.

l. Bertanggung jawab terhadap pengembalian dana

pinjaman dari Pokmas sesuai akad pinjaman

m. Membukukan secara teratur, tertib dan rapi

semua transaksi UPKu sesuai kaidah pencatatan

yang diterima umum.

n. Memfasilitasi Pengembangan kelompok usaha

produktif/Pokmas

o. Bertanggung jawab terhadap keberlanjutan dan

pelestarian program

p. Mendokumentasikan kegiatan

q. Melaporkan proses pelaksanaan, hasil kegiatan

dan realisasi penggunaan dana maupun

perkembangan usaha kepada ke Pemerintah

Desa/kelurahan dan bapemas kabupaten secara

berkala

r. Menjalin koordinasi secara optimal dengan

Perguruan Tinggi (PT) Pendamping maupun

segenap pengelola program.

DITETAPKAN DI : Sukorejo PADA TANGGAL : 30 Maret 2011 Kepala Desa Sukorejo

Tembusan : MUNAWAROH

1. Sekretariat Tetap Pokjanal PPKM Kab Bojonegoro

2. Camat Malo

Lampiran SK Kepala Desa No : 04/kep/512.51.15/3/2015/2011 tentang Susunan Kepengurusan UPKu SIDO LESTARI Provinsi jawa Timur

NO NAMA JABATAN L/P

Status

Umur (th)

Pendidikan Pekerjaan

1. Munawaroh Ketua Pengawas P K 42 SLTA KADES

2. Sahal Anggota Pengawas

L K 35 SD TANI

3. Sarem Anggota Pengawas

L K 46 SD TANI

4. Sus Endang Indratik

Ketua UPKu P BK 36 SLTA TANI

5. Sabri Sekretaris L K 31 SD TANI

6. Riyanto Bendahara L K 33 SLTP TANI

Kepala Desa Sukorejo

MUNAWAROH

5. Lampiran RAB

(Contoh RAB dibawah) RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Program............................................................................................ Provinsi Jawa Timur Tahun 2011

Nama UPKu : SAMUDERA Desa : MEDDELAN Kecamatan : LENTENG Kabupaten : SUMENEP No. Uraian Volume Satuan Harga

Satuan Jml. Dana

A. Biaya Operasional UPKu 1. Honor Pengurus UPKu 2 bln - Ketual 1 Orang 300.000,- 300.000,- - Skretaris 1 Orang 200.000,- 200.000,- - Bendahara 1 Orang 200.000,- 200.000,- 2. Biaya Pembelian ATK - Kertas HVS 80 gr 1 Rem 35.000,- 35.000,- - Balpoin 5 Buah 2.000,- 10.000,- - Bantalan Stempel 1 Buah 10.000,- 10.000,- - Stempel UPKu 1 Buah 30.000,- 30.000,- 3. Biaya penggandaan proposal 6 Eks 20.000,- 120.000,- 4. Biaya Penggandaan laporan &

pertanggung jawaban 6 Eks 57.500,- 345.000,-

Sub Total (A) 1.250.000,- B. Pengembangan Kambing Boer 1. Beli Induk lokal 30 Ekor 900.000,- 27.000.000,- 2. Beli F1 Jantan 1 Ekor 3.000.000,- 3.000.000,- 3. Beli Vitamin danObat-obatan 10 Paket 200.000,- 2.000.000,- 4. Biaya Kandang untuk masing-

masing anggota Pokmas 25 Kdg 540.000,- 13.500.000,-

Sub Total (B) 45.500.000,- C. Pngembangan SDM 1. Biaya Magang Kader 1 Orang 1.500.000,- 1.500.000,- 2. Bantuan Transport Kader 1 Orang 200.000,- 200.000,- 3. Bantuan Uang Saku Kader 1 Orang 300.000,- 300.000,- Sub Total (C) 2.000.000,- D. Biaya Operasional BPMP & KB Kab. 1.250.000,-

Jumlah Total 50.000.000,-

6. Lampiran Penerima Manfaat

Contoh Daftar Penerima Manfaat

DAFTAR PENERIMA MANFAAT Program....................................................................

No.

Kelompok Masyarakat

Nama RTM Anggota Pokmas

NO ID Alamat (Dusun, RT,RW)

A Pokmas Mawar

1 Ketua Kudori 351716001100081 Jombatan Rt 03/Rw 01 2 Sekretaris Tuwi 351716001100120 Jombatan Rt03/Rw03 3 Bendahara Ngatari 351716001100114 Jombatan I Rt02/Rw03 4 Mardi 351716001100112 Jombatan I Rt01/Rw03 5 Ali 351716001100111 Jombatan I Rt01/Rw03 6 Bibit/Sujoni 351716001100054 Jombatan I Rt01/Rw03 7 Imam Mulyo 351716001100065 Jombatan I Rt01/Rw03 8 Murgianto 351716001100072 Jombatan I Rt04/Rw01 9 Sumadi 351716001100079 Jombatan I Rt01/Rw02 10 Bayadi 351716991100091 Jombatan I Rt04/Rw02 B Pokmas

Melati

1 Ketua Ngatimo 351716001100145 Jombatan II RT 04/01 2 Sekretaris Timan 351716001100129 Jombatn 2 RT 04 /01 3 Bendahara Maedi 351716001100135 Jombatn II RT 02/01 4 Priyo 351716001100151 Jombatan II Rt 05/ 01 5 Matnur 351716001100150 Jombatan II RT 05/01 6 Orip 351716001100126 Jombatn II Rt 01/01 7 Lina

novianah 351716001100128 Jombatan II Rt 01/01

8 Jupri 351716001100136 Jombatan II Rt03/01 9 Mansyur 351716001100162 Jombatan II Rt01/02 10 Paseanih 351716001100147 Jombatan II RT 04 / 01 C Pokmas

anggrek

1 Ketua Satuji 351716001100237 Jombatan 3 Rt 04/01 2 Sekretaris Fatkul

Karim 351716001100059 Jombatan I Rt 02/01

3 Bendahara Timar 351716001100106 Jombatan I Rt 01/03

4 Suwari 351716001100196 Jombatan II Rt 04/02 5 Rasilan 351716001100137 Jombatan II Rt 03/01 6 Sunandri 351716001100223 Jombatan III Rt 02/01 7 Sukarti 351716001100185 Jombatan II Rt 03/02 8 Benu 351716001100184 Jombatan II Rt 03/02 9 Kuwat 351716001100200 Jombatan II Rt 04/02 10 Yakut 351716001100176 Jombatan II Rt 02/02 D Pokmas

Tulipe

1 Ketua Wakiman 51716001100166 Jombatan II Rt 01/02 2 Sekretaris Kowim 351716001100167 Jombatan II Rt01/02 3 Bendahara Sanik 351716001100142 Jombatan II Rt 04/01 4 Tomin/solik

atin 351716001100089 Jombatan I Rt 03/02

5 Glendang 351716001100225 Jombatan III Rt03/01 6 Nurmawati 351716001100116 Jombatan I Rt 02/03 7 Sareh 351716001100195 Jombatan II Rt 04/02 8 M Solik 351716001100228 Jombatan III Rt03/01 9 Waras 351716001100219 Jombatan III RT02/01 10 Kutiani 351716001100134 Jombatan II Rt 02/01

7. Lampiran Rincian Realisasi Keuangan yang dilengkapi dengan bukti bukti Kwitansi seperti Contoh dibawah ini.

RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN BIAYA Program.....................................................................

Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nama UPKu : SAMUDERA Desa : MEDDELAN Kecamatan : LENTENG Kabupaten : SUMENEP No. Uraian Volume Satuan Harga

Satuan Jml. Dana

A. Biaya Operasional UPKu 1. Honor Pengurus UPKu 2 bln - Ketual 1 Orang 300.000,- 300.000,- - Skretaris 1 Orang 200.000,- 200.000,- - Bendahara 1 Orang 200.000,- 200.000,- 2. Biaya Pembelian ATK - Kertas HVS 80 gr 1 Rem 35.000,- 35.000,- - Balpoin 5 Buah 2.000,- 10.000,- - Bantalan Stempel 1 Buah 10.000,- 10.000,- - Stempel UPKu 1 Buah 30.000,- 30.000,- 3. Biaya penggandaan proposal 6 Eks 20.000,- 120.000,- 4. Biaya Penggandaan laporan &

pertanggung jawaban 6 Eks 57.500,- 345.000,-

Sub Total (A) 1.250.000,- B. Pengembangan Kambing Boer 1. Beli Induk lokal 30 Ekor 900.000,- 27.000.000,- 2. Beli F1 Jantan 1 Ekor 3.000.000,- 3.000.000,- 3. Beli Vitamin danObat-obatan 10 Paket 200.000,- 2.000.000,- 4. Biaya Kandang untuk masing-

masing anggota Pokmas 25 Kdg 540.000,- 13.500.000,-

Sub Total (B) 45.500.000,- C. Pngembangan SDM 1. Biaya Magang Kader 1 Orang 1.500.000,- 1.500.000,- 2. Bantuan Transport Kader 1 Orang 200.000,- 200.000,- 3. Bantuan Uang Saku Kader 1 Orang 300.000,- 300.000,- Sub Total (C) 2.000.000,- D. Biaya Operasional BPMP & KB Kab. 1.250.000,- Jumlah Total 50.000.000,-

Catatan : Bila Pengeluaran tidak sama dengan RAB dilengkapi dengan Berita Acara (BA) yang ditanda tangani oleh Kepala Desa, Sektab dan pendamping.

8. Contoh-contoh Bukti Pengeluaran

a) Contoh KWITANSI Catatan : 1. Kwitansi tanda terima perguliran dana ditandatangani oleh masing-masing

penerima hibah/anggota pokmas. 2. Kwitansi dapat dibuat masing-masing per anggota RTM atau satu kwitansi diwakili

oleh Ketua Pokmas dengan dilampiri tanda terima masing-masing penerima hibah/anggota pokmas sebagaimana contoh terlampir).

3. * Pilih salah satu Kegiatan (hanya untuk PKPKM)

KWITANSI No : ................................. TERIMA DARI : KETUA UPKu “.............”

Desa ................... Kecamatan ............... Kabupaten ................

SEBESAR : (............................................. )

UNTUK PEMBAYARAN : PERGULIRAN DANA KEPADA ANGGOTA POKMAS ................... UNTUK PENGEMBANGAN KEGIATAN ....................... (Peternakan, Perikanan, Perempuan) *

TERBILANG :

....................., ...................... 2011

Mengetahui: Ketua UPKu

............................. (Nama Terang & Stempel)

Lunas Dibayar Tgl .............. Bendahara UPKu

..................................... (Nama Terang)

Yang Menerima

.............................. (Nama Terang )

Rp. ............................,-

Materai

b) Contoh : DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN DANA PKPKM POKMAS

DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN DANA PKPKM POKMAS ..................

UPKu.....................

No. Nama Anggota Pokmas Nama Pokmas Alamat Jumlah Dana Tanda Tangan

1. Rp.

2. Rp.

3. Rp.

4. Rp.

5. Rp.

Jumlah Seluruhnya : Rp.

c) Contoh : Kwitansi Untuk Toko Non BLM/BOP

d) DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN Catatan : 1. Kwitansi tanda terima pembelian/pengadaan barang dan jasa, pihak Yang

Menerima ditanda-tangani oleh lembaga penyedia barang dan jasa (toko, UD, CV, dll) dilampiri dengan rincian pembelian pada nota.

2. Kwitansi tanda terima Transport, pihak Yang Menerima ditandatangani oleh orang yang menerima uang dan melakukan perjalanan.

KWITANSI No : ................................. TERIMA DARI : KETUA UPKu “………..” Desa .............. Kecamatan ............... Kabupaten

................

SEBESAR :.............................................

UNTUK PEMBAYARAN : PEMBELIAN ALAT TULIS KANTOR dll (dengan rincian sebagaimana nota terlampir) ......................................................................................................................................................................................................................................................................

TERBILANG :

....................., ...................... 2011

Mengetahui: Ketua UPKP

............................. (Nama Terang & Stempel)

Lunas Dibayar Tgl .............. Bendahara UPKu

..................................... (Nama Terang)

Yang Menerima

.............................. (Nama Terang & Stempel

Toko)

d) NOTA PEMBELIAN NON BLM/ BOP

NOTA TOKO (BERSTEMPEL)

9. COPY Rekening UPKu

Rekening UPKu

10. Contoh BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM Program..........................................................................................

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011

NAMA UPKu : ........................................................ DESA/KEL : .......................................................... KECAMATAN : ......................................................... KAB/KOTA : ......................................................... BULAN :............................. 20........

NO TANGGAL

No. BUKTI URAIAN

PENERIMAAN

(Rp)

PENGELUARAN

(Rp) SISA (Rp)

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah

.................................

Ketua UPKu

...................................

....................., ................... 20....... Bendahara UPKu

..........................................................

11. Lampiran. Penunjang Lainnya a) Perjanjian-Perjanjian UPKu dengan POKMAS/KEMITRAAN

b) Daftar Hadir Realisasi Kegiatan

c) Daftar Hadir MUSDES Pertanggungjawaban