LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KLRumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

RHINOSINUSITIS MAKSILARIS AKUT DEXTRA

Pembimbing:dr. Andriana Citra D, Sp.THT-KL

Disusun oleh:Kharisma Bimo01.209.5937

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTANAGUNG SEMARANG2015

LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUSRhinoinusitis maksilaris dextraDisusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugasKepaniteraan Klinik Departemen THT Rumah Sakit Islam Sultan AgungSEMARANG

Oleh :

KHARISMA BIMO01.209.5937

Semarang, juli 2015Telah dibimbing dan disahkan oleh, Pembimbing,

dr, Andriana Citra D , Sp.THT-KL IDENTITAS PASIENNama: Ny. SHUmur: 45 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Kaligawe, semarang Agama: IslamNo. CM: 01243450

I. PEMERIKSAAN SUBJEKTIFKeluhan UtamaHidung kanan tersumbat.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli THT rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang dengan keluhan hidung tersumbat dan keluar cairan dari hidung yang sudah dirasakan selama 5 hari ini. Cairan tersebut keluar dari lubang hidung sebelah kanan. Cairan yang keluar berwarna kuning kehijauan, sangat kental, berbau busuk, namun tidak disertai darah. Cairan keluar dari hidung setiap kali pasien menundukkan kepala dan banyak. Pasien juga merasa ada ingus yang mengalir ke tenggorokan pada saat dalam posisi berbaring sehingga pasien juga mengeluh mulutnya berbau terutama setelah bangun tidur. Daya penciuman masih baik. Keluhan disertai pipi sebelah kanan nyeri yang dirasa semakin berat ketika pasien menunduk. pasien tidak mengeluhkan demam maupun batuk. Pasien baru kali ini berobat ke dokter spesialis THT-KL dan sebelumnya hanya mengonsumsi obat-obatan yang dibelinya di warung.Sudah 3 tahun ini pasien mengeluh gigi geraham ke-2 atas kanan berlubang besar, berwarna hitam dan busuk. Kadang dirasakan nyeri kambuh-kambuhan. Gigi lain masih baik. Pasien tidak pernah ke dokter gigi.Pasien memiliki riwayat hidung gatal, bersin-bersin, keluar ingus bening, dan terasa tersumbat terutama saat bersih-bersih rumah. Pasien tidak memiliki riwayat kemasukan benda asing pada hidung. Tidak ada riwayat trauma hidung dan mimisan. Tidak ada keluhan pada telinga seperti telinga sakit, telinga mengeluarkan cairan, pendengaran berkurang maupun telinga berdengung.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit gigi diakui. Gigi geraham atas ke ke-2 atas kanan berlubang besar, berwarna hitam dan busuk Riwayat hidung tersumbat, gatal, keluar ingus bening cair, bersin-bersin ketika terpapar debu diakui Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga Biaya pengobatan menggunakan biaya mandiri Kesan ekonomi cukup

II. PEMERIKSAAN OBJEKTIFStatus PresensKeadaan umum: BaikKesadaran: Kompos mentisStatus gizi: CukupNadi: 88 x/ menitTensi: 110/90 mmHg RR: 18 x/ menitSuhu: 36.1 CKepala Dan LeherKepalaMesocephal

WajahSimetris

Leher anteriorPembesaran KGB (-)

Leher lateralPembesaran KGB (-)

Status Lokalis1. TelingaPemeriksaan rutin umum telingaDextraSinistra

AurikulaBentuk normalBentuk normal

Nyeri tarik (-)Nyeri tarik (-)

Oedem (-)Oedem (-)

PreaurikulaTragus pain (-)Tragus pain (-)

Fistel (-)Fistel (-)

Oedem (-)Oedem (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Oedem (-)Hiperemis (-)Fistel (-)Oedem (-)Hiperemis (-)Fistel (-)

MastoidNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Oedem (-)Hiperemis (-)Oedem (-)Hiperemis (-)

CAEDischarge (-)Serumen (-)Discharge (-)Serumen (-)

Hiperemis (-)Hiperemis (-)

Oedem (-)Oedem (-)

Corpus alienum (-)Corpus alienum (-)

Membran TimpaniDextraSinistra

Perforasi(-)(-)

Cone of light(+) arah jam 5(+) arah jam 7

WarnaPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiaraPutih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara

BentukCekungCekung

2. Hidung dan Sinus ParanasalPemeriksaan rutin umum hidungDextraSinistra

HidungBentuk normalBentuk normal

MukosaMerah mudaMerah muda

Konka

InferiorHiperemis Pembesaran (-)Secret mukopurulen (+)Hiperemis Pembesaran (-)Secret serous (+)

Septum,Deviasi (-)

massa(-)(-)

Tes Proyeksi Nyeri Sinus ParanasalDextraSinistra

InfraorbitaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (+)Nyeri ketuk (-)

SupraorbitaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)Nyeri ketuk (-)

GlabellaNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)Nyeri ketuk (-)

Kesan: Proyeksi nyeri sinus maksilaris dextra3. TenggorokPemeriksaan rutin umum tenggorokMukosa buccalGingivaMerah mudaMerah muda

Gigi geligiGangren radiks M2 superior dextra

Palatum durum & molleProstesis (-)Merah muda

Lidah 2/3 anteriorTidak ada kelainan

TonsilDextraSinistra

UkuranT1T1

PermukaanRataRata

WarnaMerah mudaMerah muda

KriptaMelebar (-)Melebar (-)

Detritus(-)(-)

Fiksatif(+)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

OrofaringArkus faringPalatumSimetrisMerah muda

MukosaDinding posterior orofaringMerah mudaGranulasi (-)Post nasal drip (+)Hiperemis (-)

NasofaringDischargeMukosaAdenoidMassa

Tidak dilakukan pemeriksaanLaringofaringMukosaMassaLaringEpiglotisPlica vocalisMassa

III. USULAN PEMERKSAAN PENUNJANG1. Diafanoskopi 2. X-foto SPN: posisi Waters & Caldwell 3. CT Scan SPN4. X-foto panoramic gigi

IV. RESUMETelah diperiksa seorang wanita 45 tahun , Ny.SH, dengan keluhan utama hidung tersumbat sejak 5 hari yang lalu. Dari anamnesis didapatkan keluhan hidung kanan tersumbat dan keluar cairan dari hidung yang sudah dirasakan selama 5 hari ini. Cairan yang keluar berwarna kuning kehijauan, sangat kental, berbau busuk tidak disertai darah, pipi sebelah kanan nyeri yang dirasa semakin berat ketika pasien menunduk. Juga di dapatkan ingus yang mengalir ke tenggorokan pada saat dalam posisi berbaring sehingga pasien juga mengeluh mulutnya berbau terutama setelah bangun tidur.Dari pemeriksaan fisik didapatkan kepala, leher, telinga luar dan dalam, dalam batas normal. Pada pemeriksaan hidung didapatkan konka inferior kanan hiperemis , secret mucopurulen dan nyeri ketok pada daerah infra orbita. Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan gangren radiks M2 superior dextra. Pada pemeriksaan orofaring didapatkan post nasal drip (+).

V. DIAGNOSIS BANDING1. Rhinosinusitis Maksilaris Akut Dextra2. Sinusitis maksilaris dextra3. Rhinitis alergika

VI. DIAGNOSIS SEMENTARARhinosinusitis Maksilaris Akut Dextra

VII. DIAGNOSIS PASTIBelum ada

VIII. PROGNOSISDubia ad bonam

IX. PENATALAKSANAAN1. Medikamentosa: Antibiotik adekuat Antiinflamasi Dekongestan Mukolitik2. Irigasi sinus maksilaris dextra3. Operatif (bila perlu) Functional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Caldwell Luc (CWL)4. Terapi faktor predisposisi Ekstraksi M2 superior dextra (konsul ke dokter gigi - bedah mulut) Hindari allergen 5. Edukasi

X. KOMPLIKASI1. Orbital Selulitis orbita Abses orbita Trombosis sinus kavernosus2. Intrakranial Meningitis Encephalitis Abses otak3. Sistemik: Sepsis