1. Knpa gusi mmbengkak dan sering berdarah?Terjadi pembesaran (banyaknya pasokan pembuluh drah pada daerah

yang terinfeksi ) sehingga sedikit saja terdapat rangsangan dan stimulus menyebabkan mudahnya terjadi inflamasi

Pembesaran gingiva adalah suatu keadaan di mana terjadi penambahan ukuran dari gingiva. Dalam keadaan ini, jaringan gingiva menggelembung secara berlebihan di antara gigi dan atau pada daerah leher gigi. Penambahan ukuran ini dapat terjadi secara hipertrofi, hiperplasia, ataupun kombinasi antara keduanya. Dalam penegakan diagnosis pembesaran gingiva, harus dilakukan anamnesis yang teliti dan melakukan pemeiksaan oral diagnosis. Pada beberapa kasus, diperlukan pemeriksaan penunjang berupa biopsi.

Pembesaran gingiva (gingival enlargement/overgrowth) adalah peningkatan ukuran gingiva sehingga menutupi sebagian dari mahkota gigi

Pembesaran gusi adalah suatu keadaan di mana terjadi penambahan ukuran dari gusi. Dalam keadaan ini, jaringan gusi menggelembung secara berlebihan di antara gigi dan atau pada daerah leher gigi. Penambahan ukuran ini dapat terjadi secara hipertrofi, hiperplasia ataupun kombinasi antara keduanya.

Hipertrofi dapat dibedakan dengan hiperplasia sebagai berikut, Hipertrofi (Inflammatory Gingival Enlargement) adalah penambahan ukuran pada sel-sel yang mengakibatkan penambahan ukuran pada suatu organ, sedangkan hiperplasia (Fibrotic Gingival Enlargement) adalah penambahan jumlah selnya. Hipertrofi dan hiperplasia gingiva dapat ditemukan lebih sering pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Pada anak-anak keduanya dapat timbul pada saat tumbuhnya gigi susu atau gigi tetap.

2. Apakah ada hubungan mengkonsumsi obat selama 5 tahun dg penyakit pada gusi?

- Ada, Fenitoin dg dosis lebih 300 mg dan dlm jangka waktu lebih 6 bulan stimulasi proliferasi sel2 dlm rongga mulut dan fibroblas (heni)Hiperplasia Gingiva Akibat Obat

1. Anti konvulsan, misal: phenytoinTidak berkaitan dengan durasi, dosis, atau iritasi lokalJarang terjadi di bagian gingiva yang tidak terdapat gigiMenghilang secara spontan setelah penghentian obat

- Gambaran klinis :Gambaran klinis dan mikroskopis dari pembesaran gingiva yang disebabkan oleh obat-obat yang berbeda mirip.Diawali oleh pembesaran menyerupai manik-manik yang tidak nyeri (di bagian margin gingiva bagian lingual dan papila interdental, yang kemudian menyatu dan membentuk jaringan masif yang menutupi sebagian mahkota gigi. Hiperplasia gingiva akibat obat yang tidak mengalami komplikasi oleh faktor lokal akan berbentuk seperti buah mulberry, batas tegas, berwarna pink

pucat. Permukaannya berbenjol-benjol dan tidak mudah berdarah. Jika mengalami komplikasi akibat faktor lokal akan terjadi pembesaran ukuran dengan warna yang kemerahan atau merah kebiruan dan cenderung mudah berdarah.

2. Obat imunosupresor, misal: cyclosporineMekanisme kerja yang pasti tidak diketahui. Pembesaran akibat obat-obatan imunosupresor terjadi pada 30% pasien, baik pemeberian obat secara peroral pembesaran gingiva akibat pemberian fenitoin, tetapi vaskularisasinya maupun intravena. Menurut penelitian, pemberian > 500 mg/hari dapat menginduksi terjadinya pemebesaran gingiva. Secara klinis, gambarannya mirip dengan lebih banyak dibanding akibat fenitoin. Pada beberapa kasus, dapat tampak gambaran inflamasi.

3. Calcium channel blocker, misal: nifedipineMekanisme kerja obat ini adalah menghambat masuknya ion kalsium melalui membran sel jantung dan otot polos sehingga menghambat mobilisasi kalsium intraseluler. Keadaan ini akan menyebabkan dilatasi arteri koronaria dan arteriol, sehinggan meningkatkan suplai oksigen ke otot jantung dan juga menurunkan hipertensi dengan mendilatasi vaskuler perifer. Nifedipine biasanya juga digunakan bersama cyclosporine pada pasien transplantasi ginjal dan kombinasi kedua obat ini dapat menginduksi pertumbuhan gingiva yang lebih besar.

3. Bagaimana patofisiologi pembesaran gingiva pada pasien epilepsy?PATOGENESIS HIPERPLASIA GINGIVA

Terjadinya pertambahan besar gingival yang diinduksi oleh obat-obatan ini tidak terlepas dari pengaruh faktor genetik sehingga hanya pada individu tertentu saja bisa terinduksi hiperplasia. Para pakar menghipotesakan bahwa terjadinya pertambahan besar gingival tersebut adalah karena obat atau metabolisme obat yang menyebabkan :

1. Peningkatan sintesa/produksi kolagen oleh fibroblast gingival.2. Pengurangan degradasi kolagen akibat diproduksinya enzim kolagenase yang

inaktif.3. Pertambahan matriks non-kolagen, sebagai contoh glikosaminoglikans dan

proteoglikans dalam jumlah yang lebih banyak dari matriks kolagen. 4

PERANAN OBAT-OBATAN YANG BERPERAN SEBAGAI FAKTOR ETIOLOGI SISTEMIK MENGENAI a. Jenis obat Beberapa jenis obat dengan efek kerja yang berbeda dapat menginduksi hyperplasia gingival non-inflamasi dengan gambaran klinis yang tidak dapat dibedakan. Obat-obatan yang dimaksud adalah : • Fenitoin atau dilantin, suatu antikonvulsan yang digunakan dalam perawatan epilepsi • Siklosporin, suatu imunosupresif yang biasa digunakan untuk mencegah reaksi tubuh dalam pencangkokan anggota tubuh. • Nifedipin, diltiazem, dan verapamil, yaitu penghambat kalsium (calcium blocker) yang digunakan dalam perawatan hipertensi. b. Mekanisme berperannya Mekanisme penginduksian hyperplasia gingival oleh obat-obatan tersebut diatas atau oleh metabolitnya belumlah jelas betul, namun terlepas darimana yang paling berperan ada beberapa hipotesa yang dikemukakan : • Pengaruh obat atau metabolit secara tidak langsung Obat atau metabolit menstimulasi diproduksinya IL-2 oleh sel-T, atau diproduksinya metabolit testosterone oleh fibroblast gingiva, yang pada akhirnya akan menstimulasi proliferasi dan atau sintesa kolagen oleh fibroblast gingiva • Pengaruh obat atau metabolit secara langsung Obat/metabolit secara langsung menstimulasi proliferasi fibroblast gingival, sintesa protein, dan produksi kolagen • Penghambatan aktivitas kolagenase Obat/metabolit dapat menghambat aktivitas kolagenase hingga penghancuran matriks akan terhambat • Penghambatan degradasi kolagenase Obat/metabolit menstimulasi terbentuknya kolagenase fibroblastic inaktif, dengan akibat degradasi kolagen akan terhambat • Faktor estetis Akhir-akhir ini dihipotesakan adanya faktor genetis yang menentukan kecenderungan bisa terjadi hyperplasia yang diinduksikan obat-obatan pada seseorang.

4. Gambaran klinis apa yg ada pada oral penderita epilepsyGambaran klinis dan mikroskopis dari pembesaran gingiva yang disebabkan oleh obat-obat yang berbeda mirip.Diawali oleh pembesaran menyerupai manik-manik yang tidak nyeri (di bagian margin gingiva bagian lingual dan papila interdental, yang kemudian menyatu dan membentuk jaringan masif yang menutupi sebagian mahkota gigi. Hiperplasia gingiva akibat obat yang tidak mengalami komplikasi oleh faktor lokal akan berbentuk seperti buah mulberry, batas tegas, berwarna pink pucat. Permukaannya berbenjol-benjol dan tidak mudah berdarah. Jika mengalami komplikasi akibat faktor lokal akan terjadi pembesaran ukuran

dengan warna yang kemerahan atau merah kebiruan dan cenderung mudah berdarah.

5. Obat apa saja yg menyebabkan gingiva enlargementPembesaran Gingiva yang Diinduksi oleh Obat-obatana. AntikonvulsanDilantin adalah hydantoin untuk pengobatan semua jenis epilepsi, kecuali petit mal (kejangringan). Terdapat hubungan antara dilantin dengan pembesaran gingival. Hydantoin lain yang dikenal dapat menginduksi pembesaran gingival adalah ethotoin dan mephenytoin. Antikonvulsan lain yang efek sampingnya sama adalah succimides (ethosuximide, methusuxinimide, dan asam valproic). Phenytoin dapat menstimulasi proliferasi sel seperti fibroblas dan epithelium. Fibroblas yang berasal dari pembesaran gingival yang diinduksi oleh phenytoin menunjukkan peningkatan sintesis sulfat glikosaminoglikan in vitro. Phenytoin bisa menginduksi penurunan penghancuran kolagen sebagai hasil dari produksi kolagenase fibroblas yang tidak aktif.b. ImunosupresanSiklosforin merupakan imunosupresif poten yang digunakan untuk mencegah penolakan organ transplant dan untuk mengobati beberapa penyakit autoimun. Pada pemeriksaan mikroskopis banyak ditemukan sel plasma dan substansi ekstraselular yang amorf yang menandakan bahwa hypersensitivitas dan pembesaran gingival merupakan respon terhadap siklosforin.Siklosforin juga memiliki efek samping lain, sperti nefrotoksisitas, hipertensi, dan hipertrikosis.c. Calcium Channel BlockerCalcium channel blocker merupakan obat yang dikembangkan untuk pengobatan kardiovaskular, seperti hipertensi, angina pektoris, penyempitan arteri koroner, dan aritmia jantung. Obat ini menghambat ion kalsium masuk ke membrane sel jantung dan sel otot polos, memblok pergerakan kalsium ke intraselular. Obat ini dapat langsung menginduksi dilatasi ateri koronari dan arteriol, meningkatkan suplai oksigen ke dalam otot jantung; dan juga mengurangi hipertensi dengan cara mendilatasi vascular perifer. Obat ini merupakan turunan dihydropyridine (amlodipin, felodipin, nicardipin, nifedipin); turunan benzotiazin (diltiazem); dan turunan penilalkilamin (verapamil).Beberapa obat ini dapat menyebabkan pembesaran gingival. Nifedipine merupakan salah satu obat yang sering digunakan, dapat menginduksi pembesaran gingival 20 % pada pasien. Isradipidine merupakan turunan dyhidropidine yang pada beberapa kasus tidak mengakibatkan permbesaran gingiva dapat menggantikan nifedipine.

6. Jenis obat yang diminum apa (epilepsy)?- Fenitoin- Obat2 yg meningkatkan transmisi inhibitor GABA : benzodiazepin

- Penggolongan obat antiepilepsi

- (1)   Hidantoin

- Fenitoin

- Fenitoin merupakan obat pilihan pertama untuk kejang umum, kejang tonik-klonik, dan pencegahan kejang pada pasien trauma kepala/bedah saraf (11). Fenitoin memiliki range terapetik sempit sehingga pada beberapa pasien dibutuhkan pengukuran kadar obat dalam darah (12). Mekanisme aksi fenitoin adalah dengan menghambat kanal sodium (Na+) (13) yang mengakibatkan influk (pemasukan) ion Na+ kedalam membran sel berkurang (11). dan menghambat terjadinya potensial aksi oleh depolarisasi terus-menerus pada neuron (4). Dosis awal penggunaan fenitoin 5 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan 20 mg/kg/hari tiap 6  jam (10). Efek samping yang sering terjadi pada penggunaan fenitoin adalah depresi pada SSP, sehingga mengakibatkan lemah, kelelahan, gangguan penglihatan (penglihatan berganda), disfungsi korteks dan mengantuk. Pemberian fenitoin dosis tinggi dapat menyebabkan gangguan keseimbangan tubuh dan nystagmus. Salah satu efek samping kronis yang mungkin terjadi adalah gingival hyperplasia (pembesaran pada gusi). Menjaga kebersihan rongga mulut dapat mengurangi resiko gingival hyperplasia (14).

- (2)   Barbiturat

- Fenobarbital

- Fenobarbital merupakan obat yang efektif untuk kejang parsial dan kejang tonik-klonik (11). Efikasi, toksisitas yang rendah, serta harga yang murah menjadikan fenobarbital obat yang penting utnuk tipe-tipe epilepsi ini. Namun, efek sedasinya serta kecenderungannya menimbulkan gangguan perilaku pada anak-anak telah mengurangi penggunaannya sebagai obat utama (15). Aksi utama fenobarbital terletak pada kemampuannya untuk menurunkan konduktan Na dan K. Fenobarbital menurunkan influks kalsium dan mempunyai efek langsung terhadap reseptor GABA (16) (aktivasi reseptor barbiturat akan meningkatkan durasi pembukaan reseptor GABAA (7) dan meningkatkan konduktan post-sinap klorida). Selain itu, fenobarbital juga menekan glutamate excitability dan meningkatkan postsynaptic GABAergic inhibition (16). Dosis awal penggunaan fenobarbital 1-3 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan 10-20 mg/kg 1kali sehari (14). Efek samping SSP merupakan hal yang umum terjadi pada penggunaan fenobarbital. Efek samping lain yang mungkin terjadi adalah kelelahan, mengantuk, sedasi, dan depresi. Penggunaan fenobarbital pada anak-anak dapat menyebabkan hiperaktivitas.

Fenobarbital juga dapat menyebabkan kemerahan kulit, dan Stevens-Johnson syndrome (10).

- (3)   Deoksibarbiturat

- Primidon

- Primidon digunakan untuk terapi kejang parsial dan kejang tonik-klonik (4). Primidon mempunyai efek penurunan pada neuron eksitatori (11). Efek anti kejang primidon hampir sama dengan fenobarbital, namun kurang poten. Didalam tubuh primidon dirubah menjadi metabolit aktif yaitu fenobarbital dan feniletilmalonamid (PEMA) (4). PEMA dapat meningkatkan aktifitas fenobarbotal (11). Dosis primidon 100-125 mg 3 kali sehari (7). Efek samping yang sering terjadi antara lain adalah pusing, mengantuk, kehilangan keseimbangan, perubahan perilaku, kemerahan dikulit, dan impotensi (11).

- (4)   Iminostilben

- (a)    Karbamazepin

- Karbamazepin secara kimia merupakan golongan antidepresan trisiklik (4). Karbamazepin digunakan sebagai pilihan pertama pada terapi kejang parsial dan tonik-klonik (11). Karbamazepin menghambat kanal Na+ (7), yang mengakibatkan influk (pemasukan) ion Na+ kedalam membran sel berkurang (11) dan menghambat terjadinya potensial aksi oleh depolarisasi terus-menerus pada neuron (4). Dosis pada anak  dengan usia kurang dari 6 tahun 10-20 mg/kg 3 kali sehari, anak usia 6-12 tahun dosis awal 200 mg 2 kali sehari dan dosis pemeliharaan 400-800 mg. Sedangkan pada  anak usia lebih dari 12 tahun dan dewasa 400 mg 2 kali sehari (8). Efek samping yang sering terjadi pada penggunaan karbamazepin adalah gangguan penglihatan (penglihatan berganda), pusing, lemah, mengantuk, mual, goyah (tidak dapat berdiri tegak) dan Hyponatremia. Resiko terjadinya efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan usia (10).

- (b)   Okskarbazepin

- Okskarbazepin  merupakan analog keto karbamazepin. Okskarbazepin merupakan prodrug yang didalam tubuh akan segera dirubah menjadi bentuk aktifnya, yaitu suatu turunan 10-monohidroksi dan dieliminasi melalui ekskresi ginjal (4). Okskarbazepin digunakan untuk pengobatan kejang parsial (10). Mekanisme aksi okskarbazepin mirip dengan mekanisme kerja karbamazepin (4). Dosis penggunaan okskarbazepin pada anak usia 4-16 tahun 8-10mg/kg 2 kali sehari sedangkan pada dewasa, 300 mg 2 kali sehari (11). Efek samping penggunaan okskarbazepin adalah pusing, mual, muntah, sakit kepala, diare, konstipasi, dispepsia, ketidak seimbangan tubuh, dan

kecemasan. Okskarbazepin memiliki efek samping lebih ringan dibanding dengan fenitoin, asam valproat, dan karbamazepin (10). Okskarbazepin dapat menginduksi enzim CYP450 (4).

- (5)   Suksimid

- Etosuksimid

- Etosuksimid digunakan pada terapi kejang absens (11). Kanal kalsium merupakan target dari beberapa obat antiepilepsi. Etosuksimid menghambat pada kanal Ca2+ tipe T. Talamus berperan dalam pembentukan ritme sentakan yang diperantarai oleh ion Ca2+ tipe T pada kejang absens, sehingga penghambatan pada kanal tersebut akan mengurangi sentakan pada kejang absens (4). Dosis etosuksimid pada anak usia 3-6 tahun 250 mg/hari untuk dosis awal dan 20 mg/kg/hari untuk dosis pemeliharaan. Sedangkan dosis pada anak dengan usia lebih dari 6 tahun dan dewasa 500 mg/hari (11). Efek samping penggunaan etosuksimid adalah mual dan muntah, efek samping penggunaan etosuksimid yang lain adalah ketidakseimbangan tubuh, mengantuk, gangguan pencernaan, goyah (tidak dapat berdiri tegak), pusing dan cegukan (10).

- (6)   Asam valproat

- Asam valproat merupakan pilihan pertama untuk terapi kejang parsial, kejang absens, kejang mioklonik, dan kejang tonik-klonik (11). Asam valproat dapat meningkatkan GABA dengan menghambat degradasi nya atau mengaktivasi sintesis GABA. Asam valproat juga  berpotensi terhadap respon GABA post sinaptik yang langsung menstabilkan membran serta mempengaruhi kanal kalium (10). Dosis penggunaan asam valproat 10-15 mg/kg/hari (11). Efek samping yang sering terjadi adalah gangguan pencernaan (>20%), termasuk mual, muntah, anorexia, dan peningkatan berat badan. Efek samping lain yang mungkin ditimbulkan adalah pusing, gangguan keseimbangan tubuh, tremor, dan kebotakan. Asam valproat mempunyai efek gangguan kognitif yang ringan. Efek samping yang berat dari penggunaan asam valproat adalah hepatotoksik. Hyperammonemia (gangguan metabolisme yang ditandai dengan peningkatan kadar amonia dalam darah) umumnya terjadi 50%, tetapi tidak sampai menyebabkan kerusakan hati (10).

- Interaksi valproat dengan obat antiepilepsi lain merupakan salah satu masalah terkait penggunaannya pada pasien epilepsi.  Penggunaan fenitoin dan valproat secara bersamaan dapat meningkatkan kadar fenobarbital dan dapat memperparah efek sedasi yang dihasilkan. Valproat sendiri juga dapat menghambat metabolisme lamotrigin, fenitoin, dan karbamazepin.  Obat yang dapat menginduksi enzim dapat meningkatkan metabolisme valproat.  Hampir

1/3 pasien mengalami efek samping obat walaupun hanya kurang dari 5% saja yang menghentikan penggunaan obat terkait efek samping tersebut (12).

- (7)   Benzodiazepin

- Benzodiazepin digunakan dalam terapi kejang (11). Benzodiazepin merupakan agonis GABAA, sehingga aktivasi reseptor benzodiazepin akan meningkatkan frekuensi pembukaan reseptor GABAA (7). Dosis benzodiazepin untuk anak usia 2-5 tahun 0,5 mg/kg, anak usia 6-11 tahun 0,3 mg/kg, anak usia 12 tahun atau lebih 0,2 mg/kg (11), dan dewasa 4-40 mg/hari (7). Efek samping yang mungkin terjadi pada penggunaan benzodiazepin adalah cemas, kehilangan kesadaran, pusing, depresi, mengantuk, kemerahan dikulit, konstipasi, dan mual (11).

- (8)   Obat antiepilepsi lain

- (a)    Gabapentin

- Gabapentin merupakan obat pilihan kedua untuk penanganan parsial epilepsi walaupun kegunaan utamanya adalah untuk pengobatan nyeri neuropati (12). Uji double-blind dengan kontrol plasebo pada penderita seizure parsial yang sulit diobati menunjukkan bahwa penambahan gabapentin pada obat antiseizure lain leibh unggul dari pada plasebo.  Penurunan nilai median seizure yang diinduksi oleh gabapentin sekitar 27% dibandingkan dengan 12% pada plasebo.  Penelitian double-blind monoterapi gabapentin (900 atau 1800 mg/hari) mengungkapkan bahwa efikasi gabapentin mirip dengan efikasi karbamazepin (600 mg/hari) (15). Gabapentin dapat meningkatkan pelepasan GABA nonvesikel melalui mekanisme yang belum diketahui. Gabapentin mengikat protein pada membran korteks saluran Ca2+ tipe L. Namun gabapentin tidak mempengaruhi arus Ca2+ pada saluran Ca2+ tipe T, N, atau L. Gabapentin tidak selalu mengurangi perangsangan potensial aksi berulang terus-menerus (4). Dosis gabapentin untuk anak usia 3-4 tahun 40 mg/kg 3 kali sehari, anak usia 5-12 tahun 25-35 mg/kg 3 kali sehari, anak usia 12 tahun atau lebih dan dewasa 300 mg 3 kali sehari (11). Efek samping yang sering dilaporkan adalah pusing, kelelahan, mengantuk, dan ketidakseimbangan tubuh. Perilaku yang agresif umumnya terjadi pada anak-anak. Beberapa pasien yang menggunakan gabapentin mengalami peningkatan berat badan (10).

- (b)   Lamotrigin

- Lamotrigin merupakan obat antiepilepsi generasi baru dengan spektrum luas yang memiliki efikasi pada parsial dan epilepsi umum (10). Lamotrigin tidak menginduksi atau menghambat metabolisme obat anti epilepsi lain. 

Mekanisme aksi utama lamotrigin adalah blokade kanal Na, menghambat aktivasi arus Ca2+ serta memblok pelepasan eksitasi neurotransmiter asam amino seperti glutamat dan aspartat.  Dosis lamotrigin 25-50 mg/hari (11). Penggunaan lamotrigin umumnya dapat ditoleransi pada pasien anak, dewasa, maupun pada pasien geriatri. Efek samping yang sering dilaporkan adalah gangguan penglihatan (penglihatan berganda), sakit kepala, pusing, dan goyah (tidak dapat berdiri tegak). Lamotrigin dapat menyebabkan kemerahan kulit terutama pada penggunaan awal terapi 3-4 minggu. Stevens-Johnson syndrome juga dilaporkan setelah menggunakan lamotrigin (10).

- (c)    Levetirasetam

- Levetiracetam mudah larut dalam air dan merupakan derifat pyrrolidone ((S)-ethyl-2-oxo-pyrrolidine acetamide) (31). Levetirasetam digunakan dalam terapi kejang parsial, kejang absens, kejang mioklonik, kejang tonik-klonik (10). Mekanisme levetirasetam dalam mengobati epilepsi belum diketahui. Namun pada suatu studi penelitian disimpulkan levetirasetam dapat menghambat kanal Ca2+ tipe N (11) dan mengikat protein sinaptik yang menyebabkan penurunan eksitatori (atau meningkatkan inhibitori). Proses pengikatan levetiracetam dengan protein sinaptik belum diketahui. Dosis levetirasetam 500-1000 mg 2 kali sehari (7). Efek samping yang umum terjadi adalah sedasi, gangguan perilaku, dan efek pada SSP. Gangguan perilaku seperti agitasi, dan depresi juga dilaporkan akibat penggunaan levetirasetam (10).

- (d)   Topiramat

- Topiramat digunakan tunggal atau tambahan pada terapi kejang parsial, kejang mioklonik, dan kejang tonik-klonik. Topiramat mengobati kejang dengan menghambat kanal sodium (Na+), meningkatkan aktivitas GABAA, antagonis reseptor glutamat AMPA/kainate, dan menghambat karbonat anhidrase yang lemah (11). Dosis topiramat 25-50 mg 2 kali sehari (7). Efek samping utama yang mungkin terjadi adalah gangguan keseimbangan tubuh, sulit berkonsentrasi, sulit mengingat, pusing, kelelahan, paresthesias (rasa tidak enak atau abnormal). Topiramat dapat menyebabkan asidosis metabolik sehingga terjadi anorexia dan penurunan berat badan (10).

- (e)    Tiagabin

- Tiagabin digunakan untuk terapi kejang parsial pada dewasa dan anak ≥16 tahun. Tiagabin meningkatkan aktivitas GABA (11), antagonis neuron atau menghambat reuptake GABA (7). Dosis tiagabin 4 mg 1-2 kali sehari (11). Efek samping yang sering terjadi adalah pusing, asthenia (kekurangan atau kehilangan energi), kecemasan, tremor, diare dan depresi (17). Penggunaan

tiagabin bersamaan dengan makanan dapat mengurangi efek samping SSP (10).

- (f)    Felbamat

- Felbamat bukan merupakan pilihan pertama untuk terapi kejang, felbamat hanya digunakan bila terapi sebelumnya tidak efektif dan pasien epilepsi berat yang mempunyai resiko anemia aplastik (11). Mekanisme aksi felbamat menghambat kerja NMDA dan meningkatkan respon GABA (4). Dosis felbamat untuk anak usia lebih dari 14 tahun dan dewasa 1200 mg 3-4 kali sehari (11). Efek samping yang sering dilaporkan terkait dengan penggunaan felbamat adalah anorexia, mual, muntah, gangguan tidur, sakit kepala dan penurunan berat badan. Anorexia dan penurunan berat badan umumnya terjadi pada anak-anak dan pasien dengan konsumsi kalori yang rendah. Resiko terjadinya anemia aplastik akan meningkat pada wanita yang mempunyai riwayat penyakit cytopenia (10).

- (g)   Zonisamid

- Zonisamid merupakan suatu turunan sulfonamid (4) yang digunakan sebagai terapi tambahan kejang parsial pada anak lebih dari 16 tahun dan dewasa (11). Mekanisme aksi zonisamid adalah dengan menghambat kanal kalsium (Ca2+) tipe T. Dosis zonisamid 100 mg 2 kali sehari (7). Efek samping yang umum terjadi adalah mengantuk, pusing, anorexia, sakit kepala, mual, dan agitasi. Di United Stated 26% pasien mengalami gejala batu ginjal (10).

7. Klasifikasi dan etiologi gingiva enlargement?GINGIVAL ENLARGEMENTINFLAMATORY ENLARGEMENT·        Merupakan komplikasi sekunder dari enlargement tipe lainnya·        Kronis·        Akut

INFLAMATORY ENLARGEMENT KRONISTanda-tanda klinis:·        Pembesaran pada papila interdental dan marginal gingiva·        Terlokalisir/menyebar·        Bisa berupa massa tumor yg berdiri sendiri (discrete) dan bertangkai·        Berkembang secara lambat·        Tidak sakit (kecuali disertai trauma/inf akut)Gambaran Histopatologi:·        Adanya eksudatif dan proliferatif yg menandakan adanya inflamasi kronis

·        Lesi lunak·        Berwarna merah tua/ merah kebiruan·        Permukaan halus dan mengkilap·        Mudah berdarah·        Terdapat sejumlah sel dan cairan inflamasi·        Terjadi pembentukan kapiler baruEtiologi:·        Pemaparan dental plak yg berlangsung lamaFaktor-faktor yg meningkatkan akumulasi plak:•         OH yg buruk•         Ketidaknormalan anatomis•         Restorasi yg tidak baik•         Alat orthodonsi yg tidak pas

Perubahan Gingiva ok bernafas melalui mulut·        Dpt tjd gingivitis dan gingiva enlargement·        Gingiva berwarna merah dan edematous·        Permukaan mengkilap·        Biasanya terjadi pd regio maksila anterior·        Perubahan tsb berkaitan dgn iritasi ok dehidrasi permukaan

INFLAMATORY ENLARGEMENT AKUTABSES GINGIVATanda-tanda klinis·         Terlokalisir·        Terasa sakit·        Onsetnya cepat dan meluas scr cepat·        Tdp pd marginal/ papila interdental·        Berwarna merah·        Permukaan halus dan mengkilap·        Dlm waktu 24 s/d 48 jam terlihat eksudat purulen·        Gigi didekatnya peka thd perkusi·        Lesi bisa pecah scr spontanEtiologi:·        Bakteri yang ikut masuk bersama substansi asing ke dlm gingiva·        Substansi asing: bulu sikat gigi, potongan kulit apel, serpihan tusuk gigi,dll

DRUG-INDUCED ENLARGEMENT·        Disebabkan ok penggunaan obat;* Antikonvulsant* Immunosuppressant* Bloker channel kalsium

·        Dapat menimbulkan permasalahan dalam berbicara, mastikasi/ pengunyahan, erupsi gigi dan estetik.Tanda-Tanda Klinis·        Pembesarannya dimulai pada papila interdental, tidak terasa sakit, kemudian meluas ke gingiva margin fasial dan lingual.·        Jika terus berlanjut, pembesaran pada papila dan marginal bisa bergabung, dan berkembang sampai menutupi mahkota gigi dan mengganggu oklusi·        Bila tidak disertai inflamasi, lesi berbentuk mulberry, padat/kenyal,berwarna merah muda pucat, tidak mudah berdarah.·        Adanya pembesaran gingiva mempersulit plak kontrol shg sering menyebabkan tjdnya proses inflamasi sekunder              kombinasi pembesaran ok obat-obatan dan pembesaran ok bakteri/plak.·        Bila disertai inflamasi, ukuran lesi bertambah, warna merah/merah kebiruan, mudah berdarah.·        Hiperplasi menyebar pd RM, paling sering pd RA dan anterior RB·        Hiperplasi tjd pd rahang yg bergigi, tidak terjadi pd adentulous ridge. Hiperplasi hilang bila gigi bersangkutan diekstraksi·        Timbulnya hiperplasi ok obat-obatan tidak dipengaruhi oleh ada/tdknya plak, namun perkembangan hiperplasi dan pencegahan komplikasinya dpt dicegah dgn plak kontrol dan OH yg baik.·        Hiperplasi ok obat-obatan bersifat rekuren walaupun sudah dihilangkan dgn tindakan pembedahan. Hilangnya hiperplasi scr spontan dpt terjadi dlm bbrp bulan stlh menghentikan pemakaian obat tsb.

ANTIKONVULSANT·        GE ok antikonvulsant pertamakali ditemukan pd pengguna Phenytoin (Dilantin) untuk perawatan epilepsi (kecuali petitmal)·        Phenytoin merupakan kelompok Hydantoin yg dpt menyebabkan GE·        Hydantoin lainnya yg dilaporkan dpt mengakibatkan GE: ethotoin(Paganone), dan mephenytoin (Mesantoin)·        Antikonvulsant lain yg menyebabkan GE: succinimides (ethosuximiae [Zerontin], methsuxinimide [Celontin]) dan asam valproat ([Depakenel])·        GE terjadi pd + 50% pasien pengguna obat2 tsb·        Lebih sering tjd pada pasien yg usianya lebih muda·        Beberapa laporan mengindikasi adanya hubungan antara dosis obat dengan pertumbuhan gingiva yg berlebih tsb.·        Walaupun phenytoin terdapat pada saliva dan plasma, namun tidak ada laporan yg mengatakan adanya hubungan tingkat keparahan GE dengan tingkat phenytoin dalam plasma/saliva·        Phenytoin merangsang proliferasi sel2 fibroblast dan ephitelium·        Terjadinya GE dipengaruhi oleh faktor genetis host dalam memberikan respon thd penggunaan phenytoin·        Phenytoin dpt menginduksi penurunan kolagen

·        Kesimpulan: Patogenesis GE ok phenytoin tdk diketahui scr pasti, ttp bbrp bukti menghubungkannya dgn peningkatan subpopulasi fibroblast yg ditentukan sebelumnya oleg genetis, inaktivasi kolagenase, dan inflamasi ok plak.Immunosuppressant·        Immunosuppressant yg dpt menyebabkan GE: Cyclosporine à u/ mencegah penolakan tubuh thd organ yg ditransplantasikan, dan u/ pengobatan penyakit autoimun·        Vaskularisasi lebih banyak drpd GE ok phenytoin·        Lebih sering tjd pd anak2·        Selain GE, efek samping penggunaan cyclosporine lainnya: nefrotoksisitas, hipertensi, hipertrichosis·        Immonossuppressant lainnya yg menyebabkan GE: tacrolimus (namun lbh sedikit drpd cyclosporine)Bloker Channel Kalsium·        Digunakan untuk perawatan kardiovaskular: hipertensi, angina pektoris, spasmus arteri koroner, dan aritmia kardiac·        Cara kerja:* Menghambat influx ion kalsium melewati membran sel hati dan sel otot halus* Mencegah mobilisasi kalsium intra seluler* Menyebabkan dilatasi arteri koroner dan arteriol => meningkatkan suplay oksigen => menurunkan hipertensi·        Obat gol ini yg menginduksi GE: Nifedipine·        Contoh lainnya : Diltiazem, Felodipine, Nitredipine, Verapamil (menyebabkan GE namun lbh sedikit)

GINGIVAL ENLARGEMENT IDIOPATIK·        Mrpk kondisi GE yg belum diketahui penyebabnya dan jarang terjadi·        Pd bbrp kasus di hub dgn faktor herediter·        Istilah lain:* Gingivomatosis* Elephantiasis* fibromatosis idopatik* hiperplasia gingiva herediter* fibromatosis familial kongenitalTanda-tanda klinis·        Pembesaran melibatkan gingiva cekat, gingiva margin, dan papila interdental·        Melibatkan permukaan fasial, lingual, mandibula dan maksila·        Warna merah muda, padat, konsistensi kenyal, permukaan berbatu2·        Pada kasus yg parah GE menutupi gigi hampir seluruhnya dan menutupi vestibulum

GINGIVA ENLARGEMENT OK KONDISI TERTENTU·        3 Tipe:# Hormonal : kehamilan, pubertas# Nutrisi       : defisiensi vit C# Alergi·        Ada juga GE ok kondisi tertentu yg tdk spesifik

GINGIVA ENLARGEMENT OK KEHAMILAN·        Pembesaran bisa pd marginal dan menyebar, atau berupa massa spt tumor (tunggal/multipel)·        Selama kehaminan tjd peningkatan progesteron dan estrogen (pd akhir trisemester ketiga meningkat 10 s/d 30x dibanding menstruasi) => perubahan permeabilitas vaskular => edema gingival => peningkatan respon inflamasi thd plak·        Tjd perubahan mikrobiota subgingiva termasuk peningkatan jumlah provotella intermedia·        GE ok kehamilan disebut juga: angiogranuloma

Pembesaran marginal·        Disebabkan oleh bertambah parahnya inflamasi yg sudah ada sebelumnya·        Gambaran klinis: biasanya menyebar dan cenderung lbh jelas pd interproksimal drpd fasial/lingualWarna merah terang/magenta,Konsistensi lunak,permukaan halus dan mengkilap.Mudah berdarah scr spontan atau sedikit rangsangan

Pembesaran gingiva seperti tumor·        Bukan suatu neoplasma·        Merupakan respon inflamasi oleh bakterial plak dan dimodifikasi o/ keadaan px·        Muncul setelah usia kehamilan diatas 3 bulan, atau bs lbh awal·        Gejala klinis:* Berbentuk spt jamur, discrete, bulat pipih (flattened spherical),menonjol dari tepi gingiva / dari interproksimal dan dilekatkan o/ dasar yg bertangkai* warna: merah tua/merah kehitaman/magenta* permukaan halus dan mengkilap* tidak melibatkan tulang dibawahnya* konsistensi bervariasi: semi padat dgn variasi derajat kelunakan* tidak terasa sakit, kecuali bila mengganggu oklusi dan terjadi ulserasi => sakit·        Pembesaran gingiva selama kehamilan dapat dicegah dengan menghilangkan plak dan kalkulus serta penjagaan Oh yg baik sesudahnya

·        Perawatan: penghilangan jaringan dan diikuti penghilangan iritan lokal·        Hilangnya GE pd kehamilan bisa terjadi secara spontan setelah kehamilan berakhir, namun harus tetap diikuti pembersihan dental deposit

GINGIVA ENLARGEMENT OK PUBERTAS·        Bisa pd pria/wanita·        Ok hormonal=> peningkatan proporsi provotella intermedia, dan provotella nigrescens·        Berhubungan dengan faktor lokal => biasanya muncul pd daerah yg tdp akumulasi plak·        Terjadi pembesaran pd marginal dan interdental, disertai tonjolan membulat pd papila interdental yg terlihat jelas·        Lbh sering tjd ps fasial drpd lingual ok mekanisme aksi lidah dan pergerakan selama makan, mencegah akumulasi iritan lokal pd lingual·        Gejala klinis GE ok pubertas relatif sama dgn inflamasi gingiva kronis, namun yg membedakan GE pubertas dgn GE inflamasi kronis adalah, pd GE pubertas bersifat rekurent walaupun deposit plak relatif sedikit.·        Setelah masa pubertas GE akan menghilang dan harus diikuti pembersihan plak/kalkulus

GINGIVA ENLARGEMENT OK DEFISIENSI VIT C·        Istilah lain: “Scurvy”·        Defisiensi vit. C akut menyebabkan: hemorrhage, perdarahan gingiva,degenerasi kolagen, dan edema jar. Ikat gingiva => hal ini menyebabkan respon gingiva thd dental plak menurun => shg tjd inflamasi berlebihan => pembesaran gingiva yg parah ‘scurvy’·        Tjd pembesaran pd marginal·        Berwarna merah kebiruan·        Konsistensi lunak·        Permukaan halus dan mengkilap·        Tjd perdarahan spontan/ sedikit rangsangan·        Permukaan nekrosis·        Tdp pembentukan pseudomembran

GINGIVITIS SEL PLASMA·        Pembesaran dari gingiva margin sampai gingiva cekat·        Terdapat lesi yg terlokalisasi ( granuloma sel plasma)·        Berwarna merah, terkadang bergranular·        Mudah berdarah·        Istilah lain: gingivitis atypical, dan gingivostomatitis sel plasma·        Berawal dari alergi, kemungkinan berhubungan dgn komponen2 dalam permen karet, pasta gigi, atau makanan·        Perbaikan lesi dapat dilakukan dengan menghentikan pemaparan alergen

GE OK KONDISI TERTENTU YG TDK SPESIFIK  (GRANULOMA PYOGENIK)·        Merupakan pembesaran gingiva seperti tumor => respon berlebihan thd trauma yg kecil·        DD: GE ok kehamilan·        Bentuk bervariasi dari massa spt tumor yg spherical discrete dgn perlekatan pedunculated, sampai bentuk keloid yg datar/pipih dgn dasar yg luas·        Warna merah terang atau ungu·        Konsistensi lunak/padat·        Pd bbrp kasus disertai ulserasi dan eksudasi purulent·        Lesi tsbberkurang scr spontan mjd: papiloma fibroepital atau bisa tetap tanpa mengalami perubahan selama bertahun2·        Perawatan: menghilangkan lesi dan faktor iritan

GINGIVA ENLARGEMENT OK PENYAKIT SISTEMIKLEUKEMIA·        Bisa terlokalisasi/ menyeluruh·        Tjd perluasan gingiva margin yg melebihi ukuran normal atau bisa terbentuk massa seperti tumor yg mempunyai ciri2 tersendiri pada interproksimal·        Berwarna merah kebiruan·        Permukaan mengkilap·        Konsistensi agak padat dan ada kecenderungan menjadi lunak dan mengalami perdarahan·        Lebih sering terjadi pd leukimia akut drpd leukemia kronis/subakut

8. Diagnosis dari skenarioGingival enlargement karena di induksi obat obatan

9. Perawatan pada pasien?Gingivektomi dan gingivoplasti merupakan salah satu teknik bedah yang digunakan untuk menghilangkan gingiva poket yang disebabkan oleh penambahan jaringan fibrotik gingiva, memperbaiki kontur permukaan gingiva guna mengembalikan fungsi estetik maupun fisiologis dari gingiva yang mengalami pertumbuhan berlebih. Pada laporan kasus ini pengambilan jaringan gingiva berlebih dilakukan pada pasien pasca perawatan ortodonsia dengan menggunakan electrosurgery. Gingivektomi dan gingivoplasti yang dilakukan dengan menggunakan electrosurgery akan mengurangi terjadinya perdarahan selama dan setelah tindakan operasi, memudahkan pembentukan kontur gingiva dan nyaman bagi pasien. Maj Ked Gi; Juni 2008; 15(1): 31-36

10. Indikasi dan kontra indikasi pemotongan gusi (gingivektomi)?Gingivektomi

DefinisiGingivektomi adalah eksisi dari gingival

TujuanMenyingkirkan dinding saku terinflamasi untuk menciptakan lingkungan yg

menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan restorasi kontur gingiva yang fisiologisIndikasi- Penyingkiran saku supraboni, tanpa melihat kedalamannya, bila konsistensi

dinding sakunya fibrous dan padat serta zona gingiva cekatnya adekuat- Penyingkiran pembesaran gingival- Penyingkiran abses periodontal dgn saku supraboniKontra Indikasi- Terdapat cacat tulang yg memerlukan koreksi atau memerlukan pemeriksaan

bentuk dan morfologi tulang alveolar- Dasar saku berada dekat, pada atau apikal batas mukosa gingival- Pembesarn ggv yg terlalu besar seperti hiperplasia gingival diinduksi obat-

obatan- Pertimbangan estetis khususnya pd saku di sisi vestibular gigi anterior rahang

atasTahapan Prosedur1) Anastesi

Anastesi yg diberikan adalah anastesi local2) Penandaan Dasar Saku

Dilakukan dgn alat penanda dasar saku (pocket marker)Caranya :- Alat dipegang dengan ujung penanda dasar saku sejajar dengan poros

panjang gigi- Ujung alat yang lurus diselipkan kedalam saku sampai menyentuh dasar

saku- Kedua ujung alat dijepitkan sehingga menimbulkan titik- titik perdarahan

pada permukaan luar gingiva setentang dengan dasar saku.- Penandaan dilakukan sistematis pada sisi mesial, tengah, distal dari gigi yg

akan dilakukan gingivektomi

Gambar Penandaan Dasar Saku

A. Penanda dasar saku ditempatkan pada dasar sakuB. Titik perdarahan dan rencana garis insisi3) Mereseksi Gingiva

Reseksi gingiva dpt dilakukan dgn alat :- Pisau gingivektomi- Pisau bedah (skalpel)- Gunting- Alat bedah

Bila dilakukan dengan pisau gingivektomi atau pisau bedah caranya :- Dilakukan insisi berupa insisi kontiniu (continuous incision) dan insisi

diskontiniu (discontinuous incision)- Insisi kontiniu dimulai dari daerah paling distal yang akan digingivektomi

tanpa terputus-putus mengikuti tanda dasar saku ke arah mesial- Insisi diskontiniu dimulai dari sudut distal gigi paling distal mengikuti

tanda dasar saku menuju sudut distal dari gigi di sebelah mesialnya.- Insisi selanjutnya dimulai pada posisi dimana insisi yang pertama

menyilang ruang interdental dan diarahkan ke sudut distal gigi berikutnya- Prosedur diulangi sampai insisi pada semua daerah yg dibedah

diselesaikan

Gambar Insisi GingivektomiA. Insisi KontiniuB. Insisi Diskontiniu

Pisau yg biasa digunakan adalah pisau gingivektomi (pisau Kirkland) untuk sisi vestibular – oral dan pisau interdental (pisau Orban) dengan memenuhi syarat sebagai berikut :- Insisi dimulai dari tanda dasar saku dan diarahkan ke koronal menuju ke

satu titik khayal di antara dasar saku dengan krista tulang alveolar- Gunanya untuk menghindari tersingkapnya tulamg alveolar. Bila tulang.

alveolar tersingkap harus ditutup dengan pembalut periodontal

- Insisi dibuat dengan membentuk sudut (dibevel) 45º terhadap permukaan gigi

- Insisi harus mengembalikan bentuk festoon gingival- Adanya festoon/ scalloped merupakan kontur normal gingiva, tetapi yg

tetap dipentingkan adalah penyingkiran sakunya- Insisi harus menembus jaringan lunak sampai menyentuh permukaan saku- Insisi yang tidak sempurna menyukarkan penyingkiran jaringan Lunak

4) Menyingkirkan gingiva bebas & gingiva interdentalGingiva yang telah direseksi disingkirkan dengan kuret yang diselipkan

sedalam mungkin ke daerah yg diinsisi sampai berkontak ke permukaan gigi, lalu dengan sapuan ke arah koronal jaringan yang telah direseksi disingkirkan

5) Penyingkiran jaringan granulasi & kalkulusSetelah gingiva bebas dan gingiva interdental disingkirkan jaringan

granulasi yang terinflamasi dan kalkulus yg belum tersingkirkan pada terapi fase inisial akan tersingkap. Jaringan granulasi disingkirkan lebih dulu engan pengkuretan sebelum penskeleran agar perdarahan dari jaringan granulasi tidak menghalangi pandangan waktu penskeleran

6) Pembersihan lapangan kerjaDaerah yang digingivektomi dibilas dengan akuades atau larutan garam

fisiologis, kemudian dikeringkan dgn menekankan gulungan kain kasa yg dibentuk seperti huruf U ke daerah luka.

Gambar Daerah lapangan kerja sesaat setelah penyingkiran dinding saku(1). Jaringan granulasi(2). Kalkulus & deposit lainnya(3). Daerah yang tadinya merupakan dasar saku7) Pemasangan pembalut periodontal

Setelah bekuan darah terbentuk, luka bedah ditutup dgn pembalut periodontal, pembalut dibuka 1 minggu kemudian.

Gingivektomi dengan alat gunting prinsip kerjanya sama hanya tahap reseksi dan penyingkiran gingiva bebas dan gingiva interdental dilakukan sekaligus pada waktu gingiva digunting dengan mengikuti tanda dasar saku.

Bila dilakukan dengan alat bedah elektro reseksi dilakukan dengan elektroda bentuk batang/ jarum (needle electrode) sedang untuk pengembalian

bentuk festoon gingiva dilakukan dengan elektroda bentuk oval (ovoid electrode).

Hal yang perlu diperhatikan dalam menggunakan elektroda :- Elektroda digerakkan dengan sapuan seperti mencukur- Sapuan dilakukan berselang seling dengan interval waktu 5-10 detik untuk

mencegah timbulnya panas yang berlebihan- Elektroda harus senantiasa bergerak, tidak dibiarkan berhenti waktu

menyentuh ujung gingival- Ujung elektroda jangan sampai menyentuh tulang

Kelebihan gingivektomi dengan alat elektroda dimungkinkannya konturing gingiva secara adekuat.

Kekurangannya- Tidak dapat digunakan pada pasien dengan alat pacu jantung tanpa

pelindung yang baik- Menimbulkan bau yang menyengat- Bila tidak hati-hati dalam penggunaannya bisa timbul kerusakan jaringanGingivektomi dapat dilakukan dengan alat laser :- laser CO2 (karbon dioksida) dgn panjang gelombang 10.600 nm- Laser Nd : YAG (neodymium: yttrium-alumunium-garnet) dgnPerbedaan Gingivektomi dan GingivoplastyTeknik TujuanGingivektomi Menyingkirkan saku periodontal dan dalam

prosedurnya tercakup pembentukan kembali (reshaping) ginigva

Gingivoplasty Pembentukan kembali gingiva dengan tujuan semata-mata untuk pengembalian kontur gingiva yg fisiologis tanpa tujuan menyingkirkan saku. Pengembalian kontur gingival bertujuan untuk memperbaiki estetisserta mencegah kambuhnya penyakit

11. Prognosis dari gingivektomi pada pasien yg mengkonsumsi obat epilepsipada jaringan periodontal adalah bakteri plak, tanpa kontrol plak kesehatan periodontal tidak akan pernah tercapai. Sebenarnya aspek keberhasilan perawatan dokter gigi tergantung pada kontrol plak.2 Tidak optimalnya kontrol plak yang berhubungan dengan penumpukan bakteri plak setelah perawatan gingivektomi telah menimbulkan kekambuhan, meskipun telah dilakukan DHE, scaling dan root planing terhadap setiap sampel penderita pada terapi awal atau 2 minggu sebelum gingivektomi. Kontrol plak dikategorikan ke dalam kontrol plak yang dikerjakan oleh dokter gigi dan kontrol plak yang dilakukan oleh penderita. Kontrol plak yang dikerjakan oleh dokter gigi memang penting, tapi kontrol plak yang dilakukan oleh penderita sendiri sehari hari untuk pemeliharaan merupakan faktor yang lebih penting terhadap keberhasilan perawatan.3 Berdasarkan pembahasan awal

kekambuhan hiperplastik gingivitis dapat terjadi pada 45 hari setelah gingivektomi dan kemudian meningkat sampai hari ke 90. Mengingat bahwa semua sampel pada penelitian ini jumlah monositnya normal, maka dapat disimpulkan pula bahwa kontrol plak memegang peranan penting, sehingga apabila pelaksanaan menjaga kebersihan mulut kurang bagus, maka masih terjadi kekambuhan hiperplastik gingivitis.

12. Faktor2 yg mempengaruhi keberhasilan gingivektomi?- OH pasien baik- kontur gingiva kondusif bagi kesehatan