sesi 4 jenis-jenis askes
TRANSCRIPT
MANAJEMEN ASKES dan
JPKM
Supriadi.SKM.MARSVOKASI -Perumahsakitan
Jenis-jenis Asuransi KesehatanAsuransi Kesehatan merupakan cara untuk
mengatasi risiko dan ketidakpastian peristiwa sakit
serta implikasi biaya-biaya yang diakibatkannya.
Asuransi kesehatan mengubah peristiwa tak pasti
dan sulit diramalkan menjadi peristiwa yang pasti
dan terencana.
Asuransi Kesehatan membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling)
Manfaat yang diperoleh anggota adalah ketika mengalami kecelakaan atau sakit, ia akan mendapatkan konpensasi yang dibutuhkan untuk mengatasi kerugian finansial, berupa pengurangan harga keseluruhan atau sebagian pelayanan kesehatan pada saat peristiwa sakit terjadi
Agar risiko dapat disebarkan secara luas dan direduksi dengan efektif, maka asuransi membutuhkan jumlah besar peserta.
Dapat dikatakan makin besar jumlah peserta, makin besar risiko kerugian yang dapat di reduksi.
Hukum jumlah besar (law of large number)
4 Komponen dalam sistem pelayanan Askes
1. Perorangan, keluarga dan
masyarakat
2. Perusahan/badan penyelengara
asuransi
3. Pemberi pelayanan kesehatan
4. Pemerintah
Komponen pelayanan Askes
Individu, Masyara
kat
Pemerintah
Pemberi Pelayana
n Kesehat
an
Perusahaan
Pengelola
Asuransi
Tripartit
Pada pola pelayanan Tripartit di sebut
juga sebagai pola tak langsung.
Dimana perusahaan asuransi hanya
membiayai pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh pelayanan kesehatan
swasta dan fasilitas-fasilitas yang
bukan milik perusahan asuransi.
TripartitPerusahaan asuransi tidak
memiliki kewenangan langsung terhadap kedua pihak lainnya, yaitu pemberi pelayanan kesehatan dan individu atau masyarakat.
Sistem pembiayaan itu disebut pembayaran pihak ketiga (third party payment system)
Tripartit
Individu, Masyara
kat
Pemberi Pelayana
n Kesehat
an
Perusahaan
Pengelola
Asuransi
TripartitPada sistem ini perusahaan
asuransi hanya bertanggung jawab menggembalikan uang tanggungan yang jumlahnya ditetapkan di muka untuk melindungi peserta dari peristiwa.
Sistem pembayaran ini disebut Indemnitas.
TripartitPada sistem Indemnitas
perusahaan asuransi tidak berurusan dengan penyediaan pelayanan kesehatan.
Perusahaan asuransi tidak mempekerjakan dokter atau memiliki pelayanan kesehatan.
Peserta bebas memilih dokter dan pelayanan kesehatan.
Semua biaya akan di ganti sesuai dengan perjanjian dimuka.
Tripartit
Premi peserta ditentukan
berdasarkan probabilitas kejadian
sakit peserta.
Penentuan premi juga
berdasarkan kondisi peserta,
misalnya umur, jenis kelamin,
lingkungan dll
TripartitDalam sistem Indemnitas maka
pengendalian pembiayaan bisa tidak terkontrol….akan menyebabkan moral hazard dan fraud.
Instrumen pengendalian biaya dapat dilakukan dengan sistem deduktibel dan Ko payment.
TripartitMoral Hazard
Perilaku peserta asuransi yang
menggunakan pelayanan
kesehatan secara berlebih-
lebihan dan tanpa indikasi sesuai
penyakitnya.
TripartitFraud
Perilaku pemberi pelayanan
kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan secara
berlebih-lebihan dan tanpa
indikasi sesuai penyakit peserta
asuransi.
TripartitDeduktibel.
Pembayaran sebagian biaya yang
harus di bayarkan dulu oleh
peserta ke pelayanan kesehatan
sebelum perusahaan asuransi
membayar sisa pelayanan
tersebut.
Tripartit
Misalnya:Si A berobat ke pelayanan kesehatan.Biaya pengobatan Rp 200 rb.Deduktibel sebesar Rp 50 rb, maka si A membayar semuanya, kemudian mendapat penggantian sebesar Rp 150 rb.Atau si A hanya membayar Rp 50rb, sisanya pelayanan kesehatan akan meng-klaim ke perusahaan asuransi.
TripartitKo Payment
Pembayaran sebagian biaya
(persentase) yang harus di
bayarkan dulu oleh peserta ke
pelayanan kesehatan sebelum
perusahaan asuransi membayar
sisa pelayanan tersebut.
TripartitMisalnya:
Si A berobat ke pelayanan kesehatan.Biaya pengobatan Rp 200 rb.Ko payment sebesar 10%, maka si A membayar semuanya, kemudian mendapat penggantian sebesar Rp 180 rb.Atau si A hanya membayar Rp 20rb, sisanya pelayanan kesehatan akan meng-klaim ke perusahaan asuransi.
Tripartit
Sistem pembayaran oleh
perusahaan asuransi kepada
pihak pemberi pelayanan
kesehatan model Tripartit ini,
dimana pembayaran berdasarkan
jenis pelayanan kesehatan di
sebut sebagai Fee For Service
Bipartit
Individu, Masyara
kat
Perusahaan
Pengelola
Asuransi/ PPK
Tugas kelompok.Buat Makalah tentang asuransi kesehatan dengan sistem Bipartit dan dikumpulkan minggu depan Kamis tanggal 10 Maret 2011.Kelompok mhs di bagi menjadi 10 kelompok.
TERIMA KASIH