SEPSIS NEONATAL

Dr. Indra Saputa SpA,M.Kes

2

Definisi Sepsis Pada Bayi Baru Lahir

• Penyakit pada bayi yang berusia kurang dari 1 bulan

• Secara klinis terlihat sakit parah dan • Kultur darah positif (atau kultur positif di

tempat lain yang biasanya steril)

3

Kejadian Sepsis Pada BBL

• Asia: 7,1 sampai 38 per 1.000 kelahiran hidup

• Afrika: 6,5 - 23 per 1.000 kelahiran hidup

• Amerika Selatan: 3,5 sampai 8,9 per 1.000 kelahiran hidup

• Amerika Serikat: 6 - 9 per 1.000 kelahiran hidup

4

Penyebab Langsung Kematian BBL

Infeksi 32% Asfiksia 29% Komplikasi prematuritas 24% Kelainan bawaan 10% Lain-lain 5%

5

Angka kematian karena sepsis BBL adalah 12 - 68% di negara berkembang

Mengapa fatalitas kasus ini demikian tinggi?

6

Morbiditas Bagi BBL Yang Bertahan Hidup

• Kerusakan otak disebabkan oleh meningitis, syok septik, atau hipoksemia

• Kerusakan organ lainnya - paru, hati, tungkai, sendi

7

Sepsis Pada BBLAwitan Dini• usia bayi < 72 jam• Didapat saat persalinan• Penularan vertikal dari

ibu ke bayi

Awitan Lambat• usia bayi > 72 jam • Didapat dari lingkungan• Didapatkan secara

nosokomial atau dari rumah sakit

Perbedaan antara sepsi tahap awal dan tahap lanjut di negara berkembang tidak jelas:• bayi lahir di rumah dan dibawa ke RS pada usia 3 hari• bayi dirujuk dari RS lain

8

Sepsis Awitan Dini – Faktor Risiko

•Ketuban Pecah Dini >18 jam•Korioamnionitis maternal •Cairan ketuban berbau •Penanganan oleh bidan yang tidak terlatih•Infeksi saluran kemih ibu•Persalinan prematur

9

Korioamnionitis

Ibu demam selama persalinan 38ºC ± nyeri pada uterus ± lekositosis ± Denyut jantung janin meningkat

Risiko tinggi sepsis bayi baru lahir

10

Sepsis Awitan Lambat – faktor risiko

• Prematuritas/BBLR• Di RS • Prosedur invasif - ventilator, alat infus, akses

vena sentral, kateter urine, pipa torakal• Kontak dengan penyakit infeksi - dokter,

perawat, bayi dengan infeksi,• Tidak diberi ASI • Buruknya kebersihan di NICU

11

Bakteri Patogen Penyebab Sepsis Di Negara Berkembang

• Sepsis Awitan Dini– Baksil gram negatif

• E.coli• Klebsiella

– Enterococcus– Group B streptococcus

• Sepsis Awitan Lambat– Baksil gram negatif

• Pseudomonas• Klebsiella

– Staph aureus– Coagulase negative

staphylococci

12

Organisme yang berkaitan dengan sepsis di negara berkembang (Stoll BJ Clin Perinatol 1997)

% Gram negatif % Group B Streptococcus

India / Pakistan/ Asia Tenggara

46- 85 % 0- 5%

Afrika Sub - Sahara 16 –68 % 0- 30%

Amerika / Karibia 43- 71 % 2- 35%

13

Sepsis pada BBL di Asia Tenggara: Isolasi bakteri

Negara Isolasi paling umum Negara Isolasi paling umum

Malaysia Acinetobacter, Klebsiella India Klebsiella, Enterobacter

India Staph aureus, Klebsiella Pakistan E.coli, Staph aureus

India Klebsiella, Pseudomonas Papua Nugini

Strep pyogenes

India E.Coli, Enterobacter

14

Meningitis BBL

Organisme: Gram negatif pada minggu 1 Strep pneumoniae > 1 minggu

15

Diagnosis Sepsis Pada BBL

• Tanda dan gejala klinis • Pemeriksaan laboratorium

– Kultur bakteri patogen– Pemeriksaan laboratorium lain

16

Diagnosis Sepsis BBL - Tanda dan gejala klinis

Tanda klinis: tanda awal tidak spesifik, mungkin samar• Gawat nafas - 90%• Apnea • Suhu tidak stabil- suhu lebih sering • Menurunnya aktivitas • Rewel• Asupan yang buruk • Distensi abdomen • Hipotensi, syok, purpura, kejang- tanda lanjut

17

Kriteria Klinis Infeksi Bakteri Yang ParahBuku Pedoman WHO ‘Integrated Management of Childhood Illnesses’, 2000

• Laju nafas > 60 kali per menit• Lekukan dada yang dalam• Cuping hidung kembang kempis• Ngorok• Fontanel menonjol• Kejang• Nanah dari telinga• Kemerahkan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit• Suhu > 37,7 C (atau teraba hangat) atau < 35,5C (atau teraba

dingin)• Letargis atau tidak sadar• Penurunan gerakan• Tidak bisa minum• Tidak melekat pada payudara ibu• Tidak mau menyusu

Bila dijumpai satu atau lebih gejala ini:

Curigai Kemungkinan Sepsis Berat

18

Uji Laboratorium

• Kultur untuk mengidentifikasi bakteri patogen– darah, csf, urine, lain-lain

• Uji hematologis– Hitung leukosit– Hitung platelet– Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)

• Pengujian lainnya– C- reactive protein

19

Kultur Darah

Baku emas diagnosis bakteremia• Tambahkan sedikitnya 0,5 -1,0 ml darah yang didapat

melalui venipuncture steril ke dalam botol kultur• Sebagian besar bakteria akan tumbuh dalam waktu

24 sampai 48 jam• Lakukan komunikasi dengan petugas lab mikrobiologi

setiap hari – jangan menunggu laporan tertulis.

20

Bayi dengan faktor risiko tetapi tidak menunjukkan gejala klinis dan

hasil kultur darah negatif Kultur darah positif hanya pada 2 sampai 25%

bayi yang dicurigai sepsis secara klinis.• Kemungkinan ibu mendapatkan antibiotik selama

peralinan • Bayi mungkin sudah mendapatkan antibiotik

sebelum dilakukan kultur darah• Volume darah yang diambil untuk kultur darah

terlalu kecil

21

Pungsi Lumbal

• Kemungkinan meningitis 1-10% • Bayi dengan meningitis mungkin tidak

menunjukkan gejala yang spesifik

• 15% bayi dengan meningitis akan menunjukkan kultur darah negatif

22

Nilai CSS normal pada BBL

Jumlah leukosit: 0 - 32 wbc / mm3

Kadar glukose : 24 - 119 mg / dlKadar Protein: 20 - 170 mg / dl

23

Kultur Urine

• Berguna bagi BBL yang mengalami sepsis awitan lambat

• Spesimen steril didapat melalui kateterisasi steril atau melalui aspirasi suprapubik kandung kemih.

24

Kultur Lainnya

• Kultur permukaan• Kultur endotrakea• Kultur cairan lambungMenunjukkan hasil sensitivitas dan

spesifisitas yang kurang baik

25

Jumlah sel darah putih abnormal• Total jumlah WBC < 5.000 /L, > 25.000/L• Hitung neutrophil absolut: <1500/L• Rasio netrofil imatur terhadap total neutrofil > 0.2• Rasio netrofil matur dan imatur > 0.2

bandform

neutrophil

26

Tidak ada Pengganti untuk Perbedaan Klinis

• Jumlah leukosit mungkin normal pada bayi dengan sepsis

• Jumlah leukosit yang tinggi pada saat lahir tidak terlalu spesifik- mungkin disebabkan oleh stres, asfiksia

• Prediktor Sepsis Yang Lebih BaikTotal jumlah leukosit < 5000 /L Hitungan neutrofil absolut : <1500/L

Rasio IT abnormal pada usia 12 sampai 24 jam

27

C- Reaktive Protein

• Reaktan fase akut: sintesis dalam waktu 6 sampai 12 jam• Normal: < 1,6 mg/ dl pada hari ke-1, dan < 1,0 mg/ dl • Peningkatan palsu dengan adanya asfiksia, aspirasi

mekonium, KPD • Mungkin tidak positif pada awalnya (sensitivitasnya hanya

60%)• Tes berulang akan lebih berguna (sensitivitasnya hingga 84%) • Nilai Prediktif Negatif: 90%

28

Mikro-Laju Endap Darah• Mengukur Laju Endap Darah pada selang kapiler yang

ditempatkan vertikal selama 1 jam• Nilai normal meningkat sesuai usia (karena

meningkatnya fibrinogen dan menurunnya hematokrit) • Normal: usia dalam hari ditambah 3 mm/ jam, sampai

maksimum 14 mm/ jam• Sensitivitas dan spesifisitas yang buruk

– Tes positif palsu dengan hemolysis– Tes positif palsu dengan DIC

29

Jika jumlah leukosit, CRP, mikro-laju endap darah tidak bisa diandalkan, mengapa kita melakukan tes tersebut?

30

Gejala KlinisBerat

Hasil kultur darah (Hasil Kultur CSS, jika mungkin)

Segera mulai antibiotik

31

Bayi dengan faktor risiko tapi bayi klinis baik

• Jumlah leukosit / CRP mungkin berguna untuk menghilangkan kecurigaan sepsis

• Bayi masih memerlukan observasi ketat selama sedikitnya 48 jam

• Jika ibu mengalami korioamnionitis, lakukan kultur darah untuk menguji CSF dan mulai pemberian antibiotik.

32

Pemberian: antibiotik

Pilihan: disesuaikan dengan organisme yang prevalen di wilayah tersebut

AS: • Sepsis tahap awal: Group B strep / E.Coli• Ampicillin and Gentamicin Indonesia?

33

Antibiotika pilihan pertama di RS/Puskesmas:(WHO 2003)

• Ampicillin 50 mg/ kg – Setiap 12 jam pada minggu pertama

kehidupan bayi– Setiap 8 jam pada usia 2- 4 minggu

PLUS• Gentamicin satu kali sehari.

34

Gentamicin: dosis sekali sehari

• > usia kehamilan 35 minggu: 4 mg / kg setiap 24 jam

• usia kehamilan 30 - 34 minggu: 0 - 7 hari: 4.5 mg/kg setiap 36 jam > 8 hari: 4 mg/kg setiap 24 jam

• Infus IV selama 30 menit• Suntikan IM: absorpsi bervariasi, terutama pada bayi BBLSR

35

Gentamicin: dosis sekali sehari IM untuk bayi kurang dari 3 bulan. (Arch Dis Child 2004)

Dosis awal dosis 8 mg/ kg diikuti dengan

2 mg/ kg/ hari ( jika beratnya kurang dari 2 kg)4 mg/ kg/ hari (jika beratnya lebih dari 2 kg)

4 mg/ kg/ hari (jika beratnya kurang dari 2 kg)6 mg/ kg/ hari (jika beratnya lebih dari 2 kg)

kurang dari 1 minggu

1 minggu sampai 3 bulan

36

Dugaan Infeksi Staphylococcus

• Gunakan Cloxacillin atau flucloxacillin sebagai pengganti Ampicillin.

• Plus gentamicin

37

Bayi tidak bereaksi terhadap antibiotik pilihan pertama atau diduga terkena infeksi rumah sakit

• Cephalosporin generasi ke-3– cefotaxime– ceftazidime

• Untuk infeksi nosocomial: – vancomycin plus gentamicin/ amikacin atau

ceftazidime

38

Perawatan Infeksi Jamur

• Amphotericin B Infus intravena selama

14 sampai 21 hari

39

Regimen Untuk Perawatan Oleh Masyarakat

• Kombinasi Parenteral atau Oral- Parenteral– Procaine Penicillin o.d.IM plus Gentamicin o.d. IM – Amoxicillin b.I.d per oral plus Gentamicin o.d.– Cotrimoxazole b.I.d. nosocomial plus gentamicin IM o.d. – Ceftriaxone IM (sebagai dosis pertama sebelum tiba di

rumah sakit) • Terapi oral

– Amoxicillin bid– Cotrimoxazole bid– Cefuroxime bid

40

Pola resistensi antibiotik di negara berkembang

(Sumber: Vergnano S, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005) Klebsiella spp E.coli

Ampicillin 65 – 100% 69 – 100%

Gentamicin 16 – 85% 30- 93%

Amikacin 0 – 74% 0 – 67%

Cefotaxime 0 – 86% 0 – 75%

Imipenem 0 – 6% 0%

41

Terapi Suportif

• Suhu lingkungan yang mendukung

• Perbaiki gejala GI - muntah, ileus• Antisipasi kardiorespirasi

– hypoxia, apnea, ARDS, syok

• Perbaiki kelainan hematologis: anemia, thrombocytopenia, DIC

• Dukungan neurologis - kejang

42

Jangka waktu terapi antibiotik Septicemia

•Septicemia gram negatif: 14 hari•Septicemia group B Strep: 10-14 hari

Ulangi kultur darah dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan untuk memastikan bahwa organisme sudah hilang.

43

Jangka waktu pemberian antibiotik Meningitis

• Meningitis gram negatif : minimal 21 hari• Meningitis group B Strep : 14 - 21 hari

Memastikan bahwa hasil kultur negatif dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan Pertimbangkan untuk uji pencitraan sus syaraf pusat

44

Pencegahan Infeksi Nosokomial

• Cuci tangan• Pemberian asupan dini• ASI• Kurangi penggunaan antibiotik spektrum luas• Kurangi tindakan invasif• Prosedur sterilisasi yang sesuai

45