sep
DESCRIPTION
bpjsTRANSCRIPT
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEP
Tgl. SEP
No.KartuNama Peserta
Tgl.Lahir
Jns.Kelamin
Poli Tujuan
Diagnosa Awal
Catatan
:
:
::
:
:
:
:
:
0192R00211150000654
0001542683441Qurratul Ayun
12/11/2015
23/11/1995
P
Pneumonia. unspecified
Rawat Inap
RS ELIZABETH SITUBONDO
Petugas BPJS Kesehatan
Pasien/Keluarga Pasien
_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :
Jns.Rawat :
Kelas II
Cetakan ke 1
COB :
Asal Faskes Tk. I : RS ELIZABETH SITUBONDO
Peserta : PEGAWAI BUMN