7/21/2019 Sep

http://slidepdf.com/reader/full/sep5695cf3f1a28ab9b028d3fdd 1/1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.Kartu

Nama Peserta

Tgl.Lahir

Jns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

1302R00210150001907

0001299102074

MIDIANTO

12/10/2015

03/05/1947

L

Fisioterapi

Low back pain

 

RS PETROKIMIA GRESIK

Pasien/ Keluarga

 _______*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta 

Kls.Rawat

Jns.Rawat

Cetakan ke 2 - 10/12/2015 7:27:32 AM

COB

Asal Faskes Tk. I : INDUSTRI

Peserta