LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 23 TAHUN DENGAN DISPEPSIA MIXED TYPE,

KLINIS CKD STAGE V, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK,

HIPERTENSI STAGE I, HIPOALBUMINEMIA, DAN HIPERURESIMIA

Disusun oleh:

Pediana Rachmawati G0006212

Pembimbing:

Residen

dr. Yunia

Pembimbing

DR.dr. Sugiarto, Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2011

DAFTAR MASALAH

NO MASALAH

AKTIF

MASALAH

INAKTIF

TANGGAL KETERANGAN

1 Dispepsia mixed

type

10/06/2011

2 Klinis CKD stage V 10/06/2011

3 Anemia normositik

normokromik

10/06/2011

4 Hipertensi Stage I 10/06/2011

5 Hipoalbuminemia 11/06/2011

6 Hiperuresimia 11/06/2011

2

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal

13 Juni 2011 di Melati 3 kamar 7 bed B.

A. Identitas

Nama : Tn. P

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Bulurejo RT 2/7 Manjjung Wonogiri

No. RM : 01070871

Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2011

Tanggal Pemeriksaan : 13 Juni 2011

B. Keluhan Utama :

Mual muntah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual

muntah. Mual dirasakan hilang timbul. Awalnya hanya dirasakan kadang-

kadang namun kemudian mual dirasakan lebih sering dan semakin

memberat dari hari ke hari. Mual menyebabkan aktivitas pasien terganggu.

Mual disertai dengan keluhan nyeri perut di ulu hati, nafsu makan

menurun, keringat dingin, pusing, nggliyer terutama perubahan posisi dari

tidur ke duduk atau berdiri, kepala terasa berat, leher cengeng, lemas di

seluruh badan, dan mata berkunang-kunang. Nyeri perut dirasakan seperti

ditusuk-tusuk, terasa perih, panas, sebah, dan kembung. Nyeri juga tidak

berkurang dengan pemberian makanan. Mual dan nyeri sedikit berkurang

dengan pemberian promag. Mual disertai dengan muntah. Muntah ± 3 kali

3

perhari sebanyak @ ½-1 gelas belimbing, Isi dan warna muntahan sesuai

dengan makanan dan minuman yang dikonsumsi oleh pasien, tidak ada

darah. Mual dan muntah memberat jika mencium bau-bauan yang

merangsang. Mual dan muntah tidak berkurang dengan pemberian

makanan maupun minuman. Mual dan muntah berkurang dengan

pemberian promag. Tidak ada panas, tidak ada pilek, tidak ada batuk, tidak

ada sesak, tidak berdebar-debar, tidak ada nyeri dada, tidak ada nyeri

pinggang, dan tidak ada bengkak di wajah dan anggota gerak. Pasien juga

mengaku tidak pernah nyeri kepala hebat, kejang dan tidak sadarkan diri.

Pasien mengaku sering terlambat makan . Pasien adalah penyuka makanan

pedas. BAB lancar tidak ada keluhan sehari 1-2 kali @ ½ - ¾ gelas

belimbing, konsistensi padat warna coklat-kekuningan, tidak ada darah,

tidak ada lendir. BAK 5-6 kali sehari @ ½ - ¾ gelas belimbing, warna

kuning jernih, tidak nyeri, tidak ada anyang-anyangen, tidak ada darah,

tidak ada nanah, dan tidak keluar batu. Karena keluhan semakin memberat,

oleh keluarga pasien dibawa ke RS Medika Mulya. Di sana pasien dirawat

dan diberi obat-obatan. Pasien juga dicek laboratorium, hasilnya pasien

dikatakan sakit maag dan penyakit ginjal lalu dirujuk ke RSUD Dr.

Moewardi untuk mendapat penanganan lebih lanjut.

± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri

kepala, nyeri terasa berdenyut yang sifatnya hilang timbul. Nyeri semakin

bertambah jika pasien melakukan aktivitas seperti berjalan dan berkurang

sedikit dengan istirahat. Pasien juga merasa leher cengeng dan nggliyer.

Lalu pasien memeriksakan diri ke puskesmas dekat tempat tinggalnya,

pasien ditensi dan didiagnosa hipertensi. Pasien diberi obat, namun tidak

rutin minum obat tersebut dan tidak pernah kontrol rutin.

± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri di ulu

hati seperti ditusuk-tusuk, terasa perih, panas, sebah, dan kembung, dan

mudah kenyang bila diberi makanan. Nyeri berkurang dengan pemberian

promag, nyeri bertambah jika pasien makan makanan yang pedas dan

terlambat makan. Nyeri disertai dengan mual, muntah, dan nafsu makan

4

menurun. Badan terasa lemas, lungkrah. Diperiksakan ke dokter dan

dikatakan maag-nya kambuh diberi obat dan sembuh.

± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan nyeri

ulu hati yang sama seperti akhir-akhir ini, disertai dengan mual, tapi tidak

muntah. Pasien mengaku sering terlambat makan. Periksa ke dokter dan

dikatakan sakit maag.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi : Diakui sejak ±1 bulan lalu

- Riwayat DM : Disangkal

- Riwayat alergi : Disangkal

- Riwayat sakit ginjal : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

- Riwayat sakit liver : Disangkal

- Riwayat sakit maag : Diakui sejak ±1tahun lalu

- Riwayat mondok : (+) 4 hari di RS Medika

Mulya Wonogiri(sebelum

dirujuk ke RSDM)

E. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat hipertensi : Diakui (nenek pasien)

- Riwayat DM : Disangkal

- Riwayat alergi : Disangkal

- Riwayat sakit jantung : Disangkal

- Riwayat sakit liver : Disangkal

- Riwayat sakit serupa : Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat minum jamu : Disangkal

- Riwayat minum obat-obatan : Disangkal

5

- Riwayat minum-minuman suplemen : Diakui (kadang-kadang

jika pasien merasa lelah bekerja)

- Riwayat minum alkohol : Disangkal

- Riwayat merokok : Diakui (± sejak 5 tahun

lalu)

G.Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki – laki, belum menikah. Pasien tinggal

bersama bibi dan keluarganya. Pasien bekerja sebagai pedagang bakso..

Saat ini, pasien berobat dengan biaya sendiri.

H.Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien mempunyai kebiasaan makan tidak teratur.

Rata-rata tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang

daging,, telur dan ikan. Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Sehari-hari

pasien mengaku kurang minum air putih, terlebih jika sedang bekerja.

Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu makan pasien menurun.

I. Anamnesis Sistem

Kepala : Sakit kepala (+), pusing (-), nggliyer (+),

jejas (-), leher kaku (+)

Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang

(+).

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut

kering(-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

6

Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), perut mules (-), diare

(-), nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun

(+), BAB keras (-), BB turun (-).

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan lemas (+)

Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),

sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning keruh, anyang-anyangan (-), pekat (-),

berwarna seperti teh (-).

Ekstremitas: Atas : Luka (-), flapping tremor (-), kesemutan (-),

bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-),

berkeringat (-), palmar eritema (-)

Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),

kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),

bengkak (-) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Juni 2011. Di melati III kamar 7

bed B.

1. Keadaan Umum : sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan cukup.

2. Tanda vital : Tekanan darah : 150/90 mmHg

Frekuensi nafas : 20 x/menit, kussmaul (-), Cheyne

Stokes (-)

7

Nadi : Frekuensi 100x/menit, reguler, isi

dan tegangan cukup, equal

Suhu : 36,70C per axiller

3. Status Gizi : BB 65 kg

TB 170 cm

BMI 65 / (1,7)2 = 22,5 kg/m2 kesan normoweight

RBW 65/(170-100)x100%= 92,8% (normoweight)

Kebutuhan kalori 65x30 kal= 1950 kal

Lingkar pinggang = 82 cm

Lingkar perut = 85 cm

Lingkar panggul = 85 cm

4. Kulit : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (+) normal,

kulit kering (-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah

rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-)

7. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata

cowong (-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil

isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya

(+/+) normal, edema palpebra(-/-), strabismus (-/-),

arcus senilis (-/-)

8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-),

gangguan fungsi pendengaran (-/-)

9. Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),

fungsi pembau baik

10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir

kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi

lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi

(+), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-), pharyng

hiperemis (-), tonsil (T1/T1).

8

11. Leher : JVP normal (R+2 cm H2O); trakea di tengah, simetris;

pembesaran limfonodi (-), KGB tidak membesar.

12. Thoraks : Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus

pectoralis (-/-), retraksi interkostalis (-), retraksi

supraklavikula (-), spider nevi (-), pernafasan

thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran

kelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak rontok

(-/-).

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternal

kanan

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea

parasternal kanan

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal kiri

Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 cm medial

linea midclavicula kiri

Pinggang jantung : SIC III linea parastrenal kiri

→ kesan : batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR

96x/menit, bising (-), gallop (-).

Pulmo :

Depan

Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak melebar

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi interkostalis (-),

retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis : Simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri,

9

fremitus raba kiri = kanan

Perkusi kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC V linea medioclavicularis dextra

Pekak pada batas absolut paru hepar

Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI

linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).

Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).

Belakang

Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, retraksi (-)

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostalis (-)

Palpasi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri =

kanan

Perkusi Kanan

Kiri

:

:

Sonor

Sonor

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).

Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

wheezing(-), ronki basah kasar (-), ronki

basah halus (-).

13. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok

kostovertebra (-) bengkak (-).

10

14. Abdomen :

Inspeksi : dinding perut sama tinggi dari dinding dada, distended

(-), venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral

(-), hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : peristaltik (+), bising usus (+) normal

Perkusi : tympani, ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) region

epigastrium, hepar dan lien tidak teraba

15. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening inguinal : KGB inguinal tidak membesar

17. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra

*Edema - - - -*Sianosis - - - -*Pucat - - - -*Akral dingin - - - -*Luka - - - -*Deformitas - - - -*Ikterik - - - -*Petekie - - - -*Kuku pucat - - - -*Clubing finger - - - -*Hiperpigmentasi - - - -*Fungsi motorik 5 5 5 5*Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal*Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2*Reflek patologis - - - -

11

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah

HEMATOLOGI RUTIN

11/06/2011 12/06/2011SATUAN RUJUKAN

Hb 7,3 8,7 g/dl 13,5-17,5Ht 22 25,8 33-45AL 9,0 7,5 103/l 4,5-14.5AT 150 200 103/l 150-450AE 2,87 3,02 106/l 4,5-5,9Gol.darah ABINDEX ERITROSITMCV 76,4 /um 80,0-96,0MCH 25,3 Pg 28,0-33,0MCHC 33,1 g/dl 33,0-36,0RDW 14,4 % 11,6-14,6HDW 3,0 g/dl 2,2-3,2MPV 6,4 Fl 7,2-11,1PDW 60 % 25-65HITUNG JENISEosinofil 0,70 % 0,00-4,00Basofil 0,20 % 0,00-2,00Neutrofil 80,0 % 55,00-80,00Limfosit 9,60 % 22,00-44,00Monosit 4,80 % 0,00-7,00LUC 1,40 % -Retikulosit 1,09 % 0,50 – 1,50HEMOSTASISPT 14,1 Detik 10,0-15,0APTT 40 Detik 20,0-40,0INR 1,040KIMIA KLINIKGDS 128 mg/dl 60 – 140SGOT 19 U/L 0 – 35

SGPT 30 U/L 0 – 45

Gamma GT U/L <55Alkali Fosfatase u/l 53-128Bil. Total mg/dl 0-1.00

12

Bil. Direk mg/dl 0-0.30Bil. Indirek mg/dl 0 - 0.70Prot Total 5,60 g/dl 6.4 - 8.3Albumin 2,60 g/dl 3.5 - 5.2Globulin 3,0 g/dl -Kreatinin 13,2 14,6 mg/dL 0,9 - 1,3

Ureum 230 210 mg/dL < 50

Asam urat 11,5 mg/dl 2.4 - 6.1

Kolest. Total 131 mg/dl 50 – 200

HDL-Kolesterol 33 mg/dl 31 – 63

LDL-Kolesterol 61 mg/dl 70-165

Trigliserid 150 mg/dl <150

Saturasi transferin 10 % 15-45

ELEKTROLIT

Natrium 126 127 mmol/ L 136-145

Kalium 5,1 4,7 mmol/ L 3,3-5,1Klorida 104 98 mmol/ L 96-106Calsium ion mmol/ L 1.17-1.29SEROLOGI HEPATITISHBsAg - Negative

B. Pemeriksaan Urinalisa

Pemeriksaan 12/06/2011 Satuan Rujukan

Makroskopis

Warna Yellow - -

Kejernihan Sl.Cloudy - -

Kimia Urin

Berat Jenis 1,015 - 1,015-1,025

pH 5,0 - 4,5-8,0

Leukosit Negatif /µl Negatif

13

Nitrit Negatif Negatif

Protein 500 Mg/dl Negatif

Glukosa Normal Mg/dl Normal

Keton Negatif Mg/dl Negatif

Urobilinogen Normal Mg/dl Normal

Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif

Eritrosit 250 /µl Negatif

Mikroskopis

Leukosit 32,1 /µl 0-7,4

Leukosit 6 /lpb 0-12

Epitel

Epitel Squamosa 0-1 /lpb Negatif

Epitel

Transisional

- /lpb Negatif

Epitel Bulat - /lpb Negatif

Silinder

Hialin 0 /lpk 0-3

Granulated 0-2 /lpk Negatif

Leukosit - /lpk Negatif

Small round cell 7,1 /ul 0,0-0,0

Mucus 0,00 /ul 0.0-0.0

Sperma 0,0 /ul 0,0-0,0

Konduktivitas 4,9 Ms/cm 3,6-32,0

Lain-lain Eritrosit 27-

40/LPB

Bakteri (+)

C. EKG 10 Juni 2011

Kesan: Sinus ritme 100x/menit

14

IV. RESUME

± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual

muntah. Mual dirasakan hilang timbul dan mendadak. Mual disertai

dengan keluhan nyeri perut di ulu hati, nafsu makan menurun, keringat

dingin, pusing, nggliyer terutama perubahan posisi dari tidur ke duduk

atau berdiri, kepala terasa berat, leher cengeng, lemas di seluruh badan,

dan mata berkunang-kunang. Nyeri perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk,

terasa perih, panas, sebah, dan kembung. Nyeri juga tidak berkurang

dengan pemberian makanan. Mual disertai dengan muntah. Muntah ± 3

kali perhari sebanyak @ ½-1 gelas belimbing, Isi dan warna muntahan

sesuai dengan makanan dan minuman yang dikonsumsi oleh pasien. Mual

dan muntah memberat jika mencium bau-bauan yang merangsang. Mual

dan muntah tidak berkurang dengan pemberian makanan maupun

minuman. Mual dan muntah berkurang dengan pemberian promag. Pasien

mengaku sering terlambat makan . Karena keluhan semakin memberat,

oleh keluarga pasien dibawa ke RS Medika Mulya. Di sana pasien dirawat

dan diberi obat-obatan. Pasien juga dicek laboratorium, hasilnya pasien

didiagnosa dyspepsia dan penyakit ginjal lalu dirujuk ke RSUD Dr.

Moewardi untuk mendapat penanganan lebih lanjut.

± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri

kepala, nyeri terasa berdenyut yang sifatnya hilang timbul. Nyeri semakin

bertambah jika pasien melakukan aktivitas seperti berjalan dan berkurang

sedikit dengan istirahat. Pasien juga merasa leher cengeng dan nggliyer.

Lalu pasien memeriksakan diri ke puskesmas dekat tempat tinggalnya,

pasien ditensi dan didiagnosa hipertensi. Pasien diberi obat, namun tidak

rutin minum obat tersebut dan tidak pernah kontrol rutin.

± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri di ulu

hati seperti ditusuk-tusuk, terasa perih, panas, sebah, dan kembung, dan

mudah kenyang bila diberi makanan. Nyeri berkurang dengan pemberian

promag, nyeri bertambah jika pasien makan makanan yang pedas dan

terlambat makan. Nyeri disertai dengan mual, muntah, dan nafsu makan

15

menurun. Badan terasa lemas, lungkrah. Diperiksakan ke dokter dan

dikatakan maag-nya kambuh diberi obat dan sembuh.

± 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan nyeri

ulu hati yang sama seperti akhir-akhir ini, disertai dengan mual, tapi tidak

muntah. Pasien mengaku sering terlambat makan. Periksa ke dokter dan

dikatakan sakit maag.

Pada pemeriksaan fisik 12 Juni 2011 didapatkan tekanan darah=

150/90 mmHg ; conjungtiva pucat ; papil lidah atrofi ; nyeri tekan regio

epigastrium.

Pada pemeriksaan laboratorium 11 Juni 2011 didapatkan

didapatkan : Hb = 7,3 g/dl ; Ht = 22 % ; AE = 2,87. 106/l ; Protein total =

5,60 g/dl ; Albumin = 2,60 g/dl ; Ureum = 230 mg/dl ; Creatinin = 13,2

mg/dl ; Asam urat = 11,5 mg/dl. Pada pemeriksaan laboratorium 12 Juni

2011 didapatkan didapatkan : Hb = 8,7 g/dl ; Ht = 25,8 % ; AE = 3,02.

106/l ; Ureum = 210 mg/dl ; Creatinin = 14,6 mg/dl.

Pada pemeriksaan urinalisa 11 Juni 2011 didapatkan : protein 500

mg/dl ; Eritrosit = 250/ul ; Leukosit = 32,1/ul.

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Mual

2. Muntah

3. Nyeri ulu hati

4. Nafsu makan turun

5. Keringat dingin

6. Nggliyer

7. Kepala berat

8. Leher cengeng

9. Lemas

10. Mata berkunang-kunang

16

Pemeriksaan Fisik

11. Tekanan darah = 150/90

12. Conjungtiva pucat

13. Papil lidah atrofi

14. Nyeri tekan epigastrium

Pemeriksaan Penunjang

15. Hb = 7,3 g/dl ; 8,7 g/dl

16. Ht = 22 % ; 25,8 %

17. AE = 2,87. 106/l ; 3,02. 106/l

18. Protein total = 5,60 g/dl

19. Albumin = 2,60 g/dl

20. Creatinin = 13,2 mg/dl ; 14,6 mg/dl

21. Ureum = 230 mg/dl ; 210 mg/dl

22. Asam urat = 11,5 mg/dl

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas1,2,3,4,5,9,14 dispepsia mixed type

2. Abnormalitas1,2,4, 7,8,10,11,13,18,19,20,21klinis CKD stage V

3. Abnormalitas 5,6,9,10,12,13,15,16,17 anemia normositik

normokromik

4. Abnormalitas 11 hipertensi stage I

5. Abnormalitas 18,19 hipoalbuminemia

6. Abnormalitas 22 hiperuresimia

17

VII. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH

1. Problem I : Dispepsia mixed type

Ass : Mencari etiologi DD:

- Sindrom uremicum

- Gastritis ulceratif

- Ulkus peptikum

- GERD

IpDx : Endoskopi

IpTx : - Inj ondancentron 1amp/12 jam

- Inj ranitidine 1 amp/12 jam

- Antasida syrup 3xCI

- Sukralfat tab 3x1

IpMx : KUVS per hari

IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang

penyakitnya, mengurangi makanan yang merangsang

Prognosis :

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad vitam : dubia ad bonam

2. Problem II : Klinis CKD Stage V

Ass : etiologi DD: - AKI

- Acute on CKD

- CKD

Ip.Dx : foto polos BNO, USG ginjal, renogram

Ip.Tx :

Bed rest tidak total

O2 3 liter/menit

Diet ginjal nasi tim 1900 kkal, diet rendah protein

40 g/hari

IVFD D5% 16 tpm mikro

18

Inj furosemid 1amp/24 jam

CaCO3 3x1

Asam folat 3x1

Hemodialisa

Ip.Mx : vital sign/24 jam; diet hanya dari rumah sakit; balance

cairan seimbang/24jam; cek DR3 (Hb,Ht,AE,AL,AT),

elektrolit, ureum, kreatinin post HD.

Ip.Ex : Penjelasan pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan

komplikasi yang mungkin terjadi

Prognosis :

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad vitam : dubia ad malam

3. Problem III : Anemia Normositik Normokromik

Ass : Morfologi

Etiologi DD

- Defisiensi eritropoeitin et causa kelainan ginjal

- On Chronic Dissease

- Perdarahan

IpDx : GDT, Pemeriksaan feses, SI, TIBC, ferritin

IpTx : Trasnfusi PRC 1 kolf, premed lasix 1 ampul

IpMx : KUVS per hari, cek DR 3 (Hb,Ht,AE,AL,AT) post

transfusi

IpEx : Edukasi tentang penyakit dan komplikasinya

Prognosis :

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad vitam : dubia ad bonam

19

4. Problem IV : Hipertensi Stage I

Ass  : Komplikasi

- retinopati hipertensi

- HHD

IpDx  : Funduskopi, foto thoraks PA

Ip Tx  : - diet rendah garam <5 g/hari

- captopril 3x25 mg

Ip Mx  : KUVS per hari

Ip Ex  : penjelasan tentang penyakit pasien, tidak mengkonsumsi

makanan dari luar RS.

Prognosis :

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad vitam : dubia ad bonam

5. Problem V : Hipoalbuminemia

Ass : Etiologi

- Intake kurang

- Albuminuria

- Penyakit kronis

IpDx : USG abdomen, SPE

IpTx : Diet ekstra putih telur

IpMx : Cek albumin, awasi terjadinya odema, KUVS perhari

IpEx : Edukasi tentang komplikasi penyakitnya

Prognosis :

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad vitam : dubia ad bonam

20

6. Problem V : Hiperurisemia

Ass : etiologi

- Eksresi kurang

- Produksi berlebih

IpDx : asam urat urin 24 jam

IpTx : - diet rendah purin

- Allopurinol 100 mg 0-0-0-1

IpMx : cek asam urat

IpEx : kurangi makanan mengandung asam urat (jeroan, kacang-

kacangan), Edukasi tentang penyakit dan komplikasinya

Prognosis :

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad vitam : dubia ad bonam

21