SEKOLAH TINGGI EKONOMI ISLAM TAZKIAJL. Ir H. Juanda No. 78 Sentul City Bogor 16810 Telp: (021) 87962291-93 Fax : (021) 87962294

Jl. Darmaga Km 7, Bogor 16680 Telp : (0251) 421076, 421309, (021) 70790316 Fax : (0251) 421077

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARUPROGRAM STUDI :

S1 BISNIS MANAJEMEN ISLAM

1. NAMA LENGKAP* :

3. TEMPAT TGL. LAHIR : -BLN : THN

NO. KTP :

3. ALAMAT LENGKAP : NO. RUMAH :

KOTA : RT : RW :

KODE POS : TELP :

4. JENIS KELAMIN : PRIA WANITA

5. STATUS SIPIL : BELUM MENIKAH MENIKAH

6. AGAMA : ISLAM LAIN-LAIN

WNA

8. ASAL SEKOLAH : SMU SMK

7. KEWARGANEGARAAN : WNI

MA

- NAMA SEKOLAH :

PROVINSI_______________________________ KAB/KODYA/KOTIP__________________________

STEI/FM/HMS/1.1

PESANTREN

10. NAMA ORANG TUA :

No. HP : HP lainnya :

- ALAMAT SEKOLAH :

Ayah

Ibu

HP. Ayah

HP.Ibu

E-Mail :

S1 AKUNTANSI ISLAM EKONOMI ISLAM

* KEUANGAN DAN PERBANKAN ISLAM

* PEMASARAN & KEWIRAUSAHAAN ISLAM

* SISTEM INFORMASI AKUNTANSI

* PENGAUDITAN

(.....................................)

2. NAMA PANGGILAN :

TGL :

BOARDING

9. NO. IJAZAH : TAHUN :

* EKONOMI PEMBANGUNAN

* KEUANGAN DAN MONETER ISLAM* ASURANSI ISLAM

12. ALAMAT LENGKAP NO. RUMAH :

KOTA : RT : RW :

KODE POS : TELP :

13. PENDIDIKAN AYAH : TIDAK TAMAT SD TAMAT SD

DIPLOMA SARJANA PASCA SARAJANA

TAMAT SMTP TAMAT SMTA

14. PENDIDIKAN IBU : TIDAK TAMAT SD TAMAT SD

DIPLOMA SARJANA PASCA SARAJANA

TAMAT SMTP TAMAT SMTA

15. PEKERJAAN AYAH : PEGAWAI NEGERI ABRI

USAHA SENDIRI PENSIUNAN LAIN-LAIN

PETANI PEGAWAI SWASTA

16. PEKERJAAN IBU : PEGAWAI NEGERI TNI/POLRI

USAHA SENDIRI PENSIUNAN LAIN-LAIN

PETANI PEGAWAI SWASTA

17. PENGHASILAN : ORANG TUA /BULAN

RP. 1.000.000 – RP. 2.500.000

RP. 2.500.000 - RP. 5.000.000

RP. 7.500.000 – RP. 10.000.000

RP. 5.000.000 - RP. 7.500.000

18. TEMPAT TINGGAL : ASRAMA INDEKOST/SEWA SENDIRI/KELUARGA LAIN-LAIN

19. KERJA / KULIAH : YA TIDAK

20. PERNAH KULIAH : YA TIDAK S 1 D3 TIDAK LULUS

21. BIAYA STUDI : IKATAN DINAS

TUGAS BELAJAR

BEASISWAORANG TUA/WALI

LAIN-LAIN

TIDAK22. MENDAFTAR UMPTN : YA

23. MEMPEROLEH INFORMASI MENGENAI STEI TAZKIA DARI :

SEKOLAH :……………………...………..

MEDIA MASSA :…………………………….…. BIMBINGAN BELAJAR :…………………………………....

STAFF / MAHASISWA / ALUMNI :..............................................

PERNYATAAN :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar/palsu, maka bersedia menerima sanksi apapun yang dikenakan oleh STEI - TAZKIA

Foto3x4

Bogor, ………………………………………

diisi dengan sebenarnya oleh yang bersangkutan

( …………………………………….)

Petugas Pendaftaran

( ………………………………………)

STEI/FM/HMS/1.1

*(Harus Sesuai Ijazah)

AGEN :……………….………………..

-

ORANG TUA :

(...............................)

(...............................)SENDIRI

(...............................)

(...............................)

11. KEADAAN AYAH : MASIH HIDUP MENINGGAL

KEADAAN IBU : MASIH HIDUP MENINGGAL

LAIN-LAIN :..............................................

> RP. 10.000.000