SURAT EDARAN BERSAMA

DIREKTUR PELAYANAN DAN DIREKTUR KEUANGAN DAN INVESTASI

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

NOMOR 71 TAHUN 2014

TENTANG

PEMBAYARAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH

Yth.

1. Kepala Grup/SPI/Sekretaris Badan

2. Kepala Divisi Regional I XII

BPJS Kesehatan

di

Seluruh Indonesia

Merujuk kepada regulasi terkait pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi

Jaminan Kesehatan Nasional pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) milik

Pemerintah Daerah, sebagai berikut :

a. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana

Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik

Pemerintah Daerah.

b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana

Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan

Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.

c. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014 hal

Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, serta

Pertanggungjawaban Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.

bersama ini Direktur Pelayanan dan Direktur Keuangan dan Investasi Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial Kesehatan menyampaikan:

1. Pembayaran dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada fasilitas kesehatan tingkat

pertama milik Pemerintah Daerah yang belum menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan

BLUD mengacu pada regulasi diatas;

2. Sehubungan dengan hal sebagaimana poin 1, maka masing-masing Divisi Regional dan

Kantor Cabang agar melakukan tindak lanjut sebagai berikut :

a. Mengingatkan kepada Pemerintah Daerah untuk segera menerbitkan surat

Keputusan Kepala Daerah yang menetapkan Bendahara Dana Kapitasi JKN dan

menetapkan Rekening Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah Daerah,

mengingat :

Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 telah mulai berlaku pada 21 April

2014;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 telah mulai berlaku pada 1

Mei 2014; dan

Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ telah diterbitkan pada

tanggal 5 Mei 2014.

b. Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat terkait data nama Bendahara Dana

Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional yang ditetapkan oleh Kepala Daerah pada

FKTP milik Pemerintah Daerah yang belum menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan

BLUD.

c. Melakukan addendum PKS dengan Dinas Kesehatan terkait pembayaran dana

kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional yang mencantumkan nama dan nomor

rekening Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada masing-masing FKTP

dimana rekening dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional telah ditetapkan oleh

Kepala Daerah (format terlampir).

d. Pembayaran dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional ke rekening Dana Kapitasi

Jaminan Kesehatan Nasional pada FKTP dilakukan setelah ditetapkan oleh Kepala

Daerah sesuai ketentuan yang berlaku.

3. Untuk pembayaran dana kapitasi bulan Mei 2014 kepada FKTP milik Pemerintah Daerah

yang belum menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan BLUD dilakukan sebagai berikut :

a. Bagi Pemerintah Daerah yang sudah menetapkan Bendahara Dana Kapitasi JKN

dan sudah menetapkan Rekening Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah

Daerah dengan Keputusan Kepala Daerah maka pembayaran dapat dilakukan

kepada FKTP tersebut;

b. Bagi pemerintah daerah yang belum menetapkan Bendahara Dana Kapitasi JKN

dan belum menetapkan Rekening Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah

Daerah dengan keputusan Kepala Daerah maka pembayaran dana kapitasi dilakukan

sebagaimana mekanisme yang telah dilaksanakan selama ini dan tidak menunda

pembayaran kapitasi (dibayarkan ke nomor rekening yang selama ini dilakukan).

Demikian Surat Edaran ini dibuat untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan sebaik-

baiknya.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal 14 Mei 2014

DIREKTUR KEUANGAN DAN INVESTASI

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN

SOSIAL KESEHATAN,

RIDUAN

DIREKTUR PELAYANAN

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN

SOSIAL KESEHATAN,

FAJRIADINUR

AA/cn/PK.00

LAMPIRAN

SURAT EDARAN BERSAMA DIREKTUR PELAYANAN DAN

DIREKTUR KEUANGAN DAN INVESTASI

NOMOR 71 TAHUN 2014

TENTANG PEMBAYARAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH

ADDENDUM PERJANJIAN KERJA SAMA

antara

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN CABANG [____]

dengan

KEPALA DINAS KESEHATAN [____]

tentang

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN

PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : [___]/KTR/0414

Nomor : .............................

Addendum Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (selanjutnya disebut Addendum) ini

dibuat dan ditandatangani pada hari [___} tanggal [___] bulan [___] tahun Dua Ribu Empat

Belas oleh dan antara:

1. .............................. selaku Kepala ....................................... Cabang ...................... yang

berkedudukan dan berkantor di ...................., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya

tersebut berdasarkan Keputusan Direksi ......................... Nomor : ............................ tanggal

............... karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili ......................,

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

2. ..............................., selaku Kepala Dinas Kesehatan ............. berdasarkan ......................

Nomor....... yang berkedudukan dan beralamat praktek di ....,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama............................, selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebutPara

Pihak dan masing-masing disebut Pihak.

Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. Bahwa PARA PIHAK telah Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama Bagi Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, Nomor: [___] dan

Nomor: [___] tertanggal [___], selanjutnya disebut PERJANJIAN INDUK.

B. Bahwa berdasarkan Pasal 3 ayat (1) juncto Pasal 3 ayat (3) Peraturan Presiden Nomor 32

Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan

Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, BPJS

Kesehatan melakukan pembayaran dana kapitasi kepada Bendaharan Dana Kapitasi

JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah.

C. Bahwa berdasarkan Pasal 6 ayat (4) Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang

Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, Rekening Dana Kapitasi Jaminan

Kesehatan Nasional pada setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan oleh

Kepala Daerah.

D. Bahwa sehubungan dengan huruf B dan C di atas, Para Pihak sepakat untuk melakukan

perubahan atas PERJANJIAN INDUK.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak sepakat untuk mengadakan

perubahan atas PERJANJIAN INDUK, menjadi sebagai berikut :

1. Mengubah Tata Cara Pembayaran yang dimaksud dalam Lampiran II, PERJANJIAN

INDUK, II. Tata Cara Pembayaran, huruf F menjadi :

F. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor

rekening bank, yang akan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah, sesuai

dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

2. Pasalpasal lain yang tidak diubah dalam Addendum ini, tetap diberlakukan dan

mengikat Para Pihak sebagaimana yang tertuang dalam PERJANJIAN INDUK.

3. Addendum ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari

PERJANJIAN INDUK.

4. Addendum ini berlaku efektif sejak tanggal .....

Demikian Addendum ini dibuat dengan itikad baik dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli,

masingmasing sama bunyinya, bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang

sama setelah ditandatangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA

BADAN PENYELENGGARA

JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

CABANG [____]

PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN [___]

[_________________]

[_________________]